Развивается чаще всего постепенно. В клинике доминирует рвота, которая носит упорный характер. При нарастании степени эксикоза и потери солей (главным образом калия) рвота становиться неукротимой, не связана с приемом пищи и питья, с примесью желчи иногда – крови. Потеря солей сопровождается снижением осмолярности плазмы и переходом воды и натрия из сосудистого русла в клетку. Развивается внутриклеточная гипергидратация и гипернатриемия с гипокалиемией. Быстро развивается декомпенсация кровообращения и снижение ОЦК, а внешние признаки эксикоза могут отсутствовать
У ребенка отмечается:
кожа бледная, холодная, «мраморная», умеренной влажности, акроцианоз;
отмечается пастозность тканей;
тургор тканей снижен;
кожная складка напоминает воск, расправляется медленно, остаются пальцевые вдавления; б/р западает;
б/р западает;
дети отказываются от питья;
Т0 снижена;
вялость, адинамия, заторможенность. В тяжелых случаях развивается сопор и кома;
сухожильные рефлексы снижены;
АД снижено или нормальное;
тахикардия, глухость сердечных тонов;
олигурия;
парез кишечника;
при нарастании эксикоза, гипокалиемия с внутриклеточной гипернатриемией развивается отек мозга и судороги тонического характера, менингеальные симптомы отрицательные.
3. Изотонический эксикоз (смешанный, внутри- и внеклеточный)
Развивается при равномерной потере воды и солей. Наиболее частый вид обезвоживания. Характерных черт не имеет. Ведущим в патогенезе является воспалительный процесс+эндотоксикоз, что приводит к нарушению всасывания в кишечнике воды и электролитов. Наблюдается повреждение слизистой оболочки кишечника с воспалением и изъязвлением, что приводит к усилению секреции в просвет кишечника воды и электролитов за счет простогландинов.
Клиническая картина соответствует клинике соледефицитного эксикоза:
слабость, вялость, сонливость;
периодически возникает двигательное возбуждение;
тургор тканей и эластичность кожи снижены;
слизистые оболочки влажные;
Регидратационная терапия.
Независимо от этиологического фактора ОДЗ основную угрозу жизни больного ребенка представляет синдром дегидратации. В его основе лежат глубокие сдвиги в гомеостазе, обусловленные потерями воды и важнейших солей. Своевременная и правильная регидратационная терапия является первостепенной и наиболее значимой мерой борьбы за спасение больного.
Регидратационные мероприятия при ОДЗ могут быть осуществлены как проведением оральной (первичной), так и парентеральной регидратации. Приоритет отдается первой, т.к. он у 90-95% больных позволяет купировать процесс с легкими и среднетяжелыми проявлениями болезни амбулаторно.
Парентеральная регидратация является необходимым методом терапии лишь в тяжелых случаях болезни, а также у тех больных, у которых не получено эффекта от проведенной оральной регидратации.
Определение степени дегидратации при острых диарейных заболеваниях
При ОДЗ потеря жидкости в результате поноса и рвоты, лихорадки, тахипноэ почти полностью происходит за счет внеклеточной жидкости. Это приводит к нарастающему уменьшению объема циркулирующей крови.
При потере жидкости до 5% массы тела (легкая степень дегидратации) единственным признаком обезвоживания является жажда. Если потеря жидкости превышает 5% массы тела (средняя степень дегидратации), то появляется беспокойство или заторможенность, неутолимая жажда, снижение тургора кожи, олигурия, гипотония. При потере во время диареи и рвоты 10% и более массы тела (тяжелая степень дегидратации) развивается коматозное состояние, жажда при этом, как правило, отсутствует.
Оральная регидратация при острых диарейных заболеваниях
Широкое распространение в терапии ОДЗ нашли порошки регидратационных солей (ПРС) под различными названиями: оралит, регидрон, глюкосолан и др. Навески растворяют в 1 л кипяченой воды комнатной температуры. Раствор ПРС можно хранить не более 24 часов. Раствор для проведения оральной регидратации можно приготовить в домашних условиях: 1 чайную ложку поваренной соли, 8 чайных ложек сахара (соль и сахар берутся до краев ложки), растворяют в 1 л кипяченой воды. Раствор по вкусу должен напоминать слезы.
Методика проведения оральной регидратации
При возникновении ОДЗ необходимо сразу же приступить к проведению оральной регидратации, используя ПРС, чай, рисовый отвар, каротиновую смесь, соки, отвары изюма, кураги, чернослива. При сохранении аппетита ребенка необходимо продолжать кормить привычной для него пищей: грудным молоком, молочными смесями, кашами, овощными пюре, супами, мясом, яйцами. Однако насильно кормить ребенка недопустимо.
Оральная регидратация проводится в два этапа. Первичная регидратация направлена на ликвидацию водо- и соледефицита.
При легкой степени обезвоживания раствор ПРС назначается в количестве 40-50 мл/кг массы тела больного. Этот объем ребенок получает малыми порциями в течение 4 часов. При средней степени обезвоживания раствор ПРС назначается в количестве 60-90 мл/кг в течение 6 часов.
Если у ребенка сильная жажда, то объем жидкости при средней степени обезвоживания может быть увеличен до 100 мл/кг массы тела. В течение любого двадцатиминутного интервала времени не следует давать более 100 мл раствора, т.к. это может спровоцировать рвоту. При возникновении рвоты прием жидкости можно повторить через 10-15 минут.
При появлении отечности век следует прекратить прием ПРС и перейти на введение бессолевых жидкостей (рисовый отвар, кипяченая вода). После исчезновения отека вновь продолжать прием раствора ПРС. Если ребенок плохо пьет, жидкость можно вводить через назогастральный катетер.
Таблица № 1
Оценка тяжести дегидратации и дефицита жидкости у детей
Симптом
или признак
|
Степень обезвоживания (% потери массы тела)
|
Легкая
(4-5%)
I ст.
|
Средней тяжести
(6-9%)
II ст.
|
Тяжелая
(с шоком или без него, >9%)
III ст.
|
Внешний вид
|
возбуждение,
беспокойство
|
беспокойство или заторможенность; состояние напряженности, тревоги; реакция на прикосновение сохранена
|
сонливость; холодные, влажные и часто цианотичные конечности; ребенок может быть в коматозном состоянии
|
Жажда
|
умеренная
|
выраженная
|
отсутствует
|
Эластичность
кожи
|
нормальная
|
снижена
|
резко снижена
|
Глаза
|
нормальные
|
запавшие
|
сильно запавшие
|
Слезная жидкость
|
есть
|
отсутствует
|
отсутствует
|
Большой родничок (у грудных детей)
|
нормальный
|
западает
|
резко западает
|
Слизистые оболочки полости рта, язык
|
влажные
или сухие
|
сухие
|
очень сухие
|
Пульс на лучевой артерии
|
нормальный или слегка учащен, хорошего наполнения
|
быстрый, слабый
|
частый, нитевидный, иногда не пальпируется
|
Диурез
|
нормальный
|
отсутствует в течение нескольких часов или выделяется небольшое количество темной мочи
|
отсутствует в течение 6 часов и более
|
Дыхание
|
нормальное
|
учащенное
|
глубокое, учащенное
|
Состояние сердца
|
нормальное
|
тахикардия
|
тахикардия, тоны сердца глухие
|
Расчетный дефицит жидкости
|
40-50 мл/кг
|
60-90 мл/кг
|
100-120 мл/кг
|
После первых 4-6 часов регидратации необходимо обследовать ребенка с целью оценки эффективности оральной терапии и определения дальнейшей тактики лечения. При этом возможны различные клинические варианты:
признаков обезвоживания нет, но диарея продолжается, больного переводят на поддерживающую регидратационную терапию;
признаки обезвоживания уменьшились, но еще сохраняются – первичная регидратация продолжается в течение 4-6 часов. По мере исчезновения признаков обезвоживания переходят на поддерживающую регидратацию;
дегидратация сохраняется или нарастает, оральная регидратация невозможна из-за частой рвоты – больному назначается парентеральная регидратация.
Поддерживающая регидратация направлена на возмещение текущих патологических потерь и обеспечение физиологической потребности в жидкости и солях. Ее продолжают до прекращения диареи путем назначения больному по желанию кипяченой воды, отвара шиповника, риса, изюма, раствора ПРС. После каждой дефекации детям до 2 лет следует давать по 50-100 мл, а детям старше 2 лет – по 100-200 мл раствора ПРС.
Парентеральная регидратация
Показания к проведению парентеральной регидратации:
Отсутствие эффекта от проведенной оральной регидратации (переход средней степени обезвоживания в тяжелую степень).
Частая рвота, затрудняющая проведение оральной регидратации.
Нарастание объема стула во время проведения оральной регидратации в течение 2-х дней лечения.
Тяжелая степень обезвоживания.
Наличие у ребенка выраженной интоксикации.
Затяжная, более 6-8 часов олиго - или анурия.
Инфекционно токсический шок.
Диетотерапия острых диарейных заболеваний
В настоящее время водно-чайные паузы и голодные диеты не рекомендуются, т.к. доказано, что даже при тяжелых ОДЗ пищеварительная функция большей части кишечника сохранена.
Оптимальным видом питания грудных детей является грудное молоко. Детям, находящимся на искусственном или смешанном вскармливании, назначают привычные для них молочные смеси. Детям старше года назначается протертый стол и дополнительное введение кисломолочных смесей, обогащенных нормальной микрофлорой. В первый день лечения рекомендуется уменьшение суточного объема кормлений на 15-20% при легкой форме заболевания и на 30-50% – при среднетяжелой и тяжелой формах ОДЗ с увеличением кратности кормлений до 8-10 раз в сутки. Начиная со 2-х суток, объем разового питания может быть увеличен на 20-30 мл и, соответственно, удлиняется интервал между кормлениями. Нормальный объем питания восстанавливается на 2-3 день при легкой форме болезни и на 5-7 день – при среднетяжелой и тяжелой формах ОДЗ. В качестве прикормов рекомендуются каши на воде или овощных отварах, овощные пюре с растительным маслом, мясное пюре, отмытый от сыворотки творог, печеное яблоко.
Антибактериальная терапия. ОДЗ в 70% случаев вызываются вирусами, в 30% - микроорганизмами и простейшими, большинство из которых устойчивы к антибиотикам. Использование химиопрепаратов ведет к развитию дисбактериоза, удлинению периода носительства патогенной флоры и повышенной восприимчивости к суперинфекциям.
Экспертный комитет ВОЗ определил следующие показания к антимикробной терапии:
Температура более 38,5о С;
Колитический синдром (кровь или сгустки крови в кале);
Тяжелый токсикоэксикоз;
Подозрение на холеру.
Все антибиотики и химиопрепараты для эмпирической терапии ОДЗ у детей условно разделены на 3 группы:
Препараты I ряда («стартовые») назначаются эмпирически в амбулаторных условиях, реже – при поступлении в стационар в первые часы болезни. К ним относятся широко распространенные недорогие препараты, которые при приеме внутрь мало всасываются в кишечнике и оказывают бактериостатическое или бактерицидное действие в просвете кишечника. К ним относятся:
эрцефурил (до 2,5 лет – 100 мг/сут, после 2,5 лет – 200 мг/сут);
нитрофураны (фуразолидон 6-7 мг/кг);
сульфаниламиды (Ко-тримоксазол 10-20 мг/кг/сут);
левомицетин (до 1 мес. – 25 мг/кг/сут, старше 1 мес. – 30-40 мг/кг/сут);
макролиды I поколения (эритромицин 40-50 мг/кг/сут);
аминогликозиды (амикацин 10-15 мг/кг/сут, гентамицин 3-5 мг/кг/сут) следует назначать с осторожностью из-за ото-, нефро- и гепатотоксического действия;
Препараты II ряда («альтернативные») назначаются обычно в стационарных условиях при:
а) неэффективности препаратов I ряда;
б) при среднетяжелых и тяжелых формах болезни;
в) в случаях поступления в поздние сроки болезни в качестве «стартовых», т.к. в эту фазу «инвазивных» ОДЗ возбудитель уже проникает за пределы кишечника.
В качестве альтернативных препаратов рекомендуются:
хинолоны (> 3 мес. неграм 60 мг/кг/сут);
современные аминогликозиды (амикацин 20-30 мг/кг/сут, нетромицин 10-15 мг/кг/сут);
ингибиторозащищенные пенициллины (амоксицилин клавунат 40-60 мг/кг/сут, аугментин 30-60 мг/кг/сут, амоксиклав 30 мг/кг/сут);
рифампицин 10-30 мг/кг/сут;
Препараты III ряда («резервные») рекомендуются применять только в стационарных условиях преимущественно в отделениях реанимации и интенсивной терапии:
а) при тяжелых и генерализованных формах ОДЗ у детей из «группы риска», как «стартовые»;
б) при среднетяжелых и тяжелых формах ОДЗ в случае неэффективности препаратов II ряда;
в) при сочетании ОДЗ с бактериальными осложнениями ОРВИ.
В качестве «резервных» препаратов обычно используются антибиотики широкого спектра действия с высокой биодоступностью, проникающие в ткани, оказывающие бактерицидное действие на внутриклеточно расположенные микроорганизмы. К ним относятся:
цефалоспорины III и IV поколения (цефтибутен 9 мг/кг/сут, цефтазидим до 2-х мес – 25-60 мг/кг/сут, после 2- мес –30-100 мг/кг/сут);
фторхинолоны (ципролет 25 мг/кг/сут);
карбопенемы (тиенам 15 мг/кг/сут, >3 мес меронем 10-20 мг/кг/сут);
макролиды II поколения (азитромицин в 1-е сут–10 мг/кг/сут, затем 5 мг/кг/сут, сумамед в 1-е сут–20 мг/кг/сут, затем 10 мг/кг/сут, зимакс, азивок).
Наиболее рациональным путем введения антибиотиков при диарее является оральный. Тяжелые «инвазивные» диареи требуют парентерального введения антибактериальных препаратов, при генерализованном течении ОДЗ («сухая» диарея) – пероральное введение целесообразно сочетать с парентеральным. При этом лучше всего использовать один и тот же препарат. Продолжительность курса антибактериальной терапии при ОДЗ не должна превышать 5-7 дней, при тяжелых заболеваниях – до стойкой нормализации температуры. Показанием для смены препарата является отсутствие эффективности от лечения в течение 3 суток.
Одним из видов этиотропного лечения, особенно при ОДЗ «инвазивного» типа, является фаготерапия. Специфические бактериофаги используются при бессимптомном бактерионосительстве, стертых и легких формах ОДЗ, при неэффективности проведенного курса антибиотиков и химиопрепаратов, а так же при лечении дисбактериоза. Фаги назначаются за 1-2 часа до еды 5-7-дневным курсом, при необходимости фаготерапию можно повторить с интервалом 4-5 дней.
Основным путем введения бактериофагов является оральный, но наиболее эффективным – комбинация орального и ректального. Нельзя сочетать фаготерапию с приемом биопрепаратов. Фаготерапия не назначается в период выраженной интоксикации.
Специфические бактериофаги, используемые в лечение ОДЗ:
Дизентерийный поливалентный бактериофаг (шигеллы Зонне и Флекснера)
с 6 мес. до3 лет–1 т.´2 раза;
3-8 лет–2 т.´3 раза;
>8 лет–2 т.´4 раза;
Сальмонеллезный поливалентный бактериофаг (сальмонеллы группы А, В, С, Д, Е)
до 6 мес. – 10 мл внутрь+20 мл в клизме;
с 6 мес. до 3 лет – 1 таб. внутрь +30-40 мл в клизме;
с 3 лет – 2 таб. внутрь +40-50 мл в клизме;
Колипротейный бактериофаг (эшерихии 010, 025, 033, 044, 055, 0111, 0119, 0124, 015; протей)
до 6 мес.–10 мл´3 раза;
с 6 мес. до 3 лет–10-15 мл´3 раза;
>3 лет–20 мл´3 раза;
Стафилококковый бактериофаг (разные виды стафилококка)
до 6 мес.–2 мл ´3 раза внутрь+20 мл´1 раз в клизме;
6-12 мес.–5 мл´3 раза внутрь+30 мл´1 раз в клизме;
1-3 года–10 мл´3 раза внутрь+40 мл´1 раз в клизме;
>3 лет–15-20 мл´3 раза внутрь+50 мл´1 раз в клизме;
Интести-бактериофаг (шигеллы Зонне и Флекснера; сальмонеллы группы А, В; энтеропатогенные эшерихии (ЭПЭ) 0111, 055, 026, 0125, 0119, 0128, 018, 044, 025, 020; стафилококки, протей, энтерококки, синегнойная палочка)
до 3 лет–3-5 мл´4 раза внутрь;
>3 лет–5-10 мл´1 раз внутрь+10 мл´1 раз в клизме;
Пиобактериофаг (стафило- и стрептококки, клебсиелла, протей, синегнойная палочка, эшерихии)
до 3 лет–3-5 мл´4 раза внутрь;
>3 лет–5-10 мл´1 раз внутрь+10 мл´1 раз в клизме;
Клебсиеллезный поливалентный бактриофаг (фильтрат фаголизатов клебсиелл озены, риносклеромы, пневмонии) 20 мл ´2-3 раза внутрь;
Иерсиниозный поливалентный бактриофаг (иерсинии знтероколитика и псевдотуберкулезис)
до 3 лет–20 мл´2-3 раза внутрь;
3-8 лет–40 мл´3 раза внутрь;
>8 лет–50-60 мл´2-3 раза внутрь;
В комплексном лечении ОДЗ широко используются энтеросорбенты, которые оказывают санирующее, дезинтоксикационное, противоаллергическое и энтеропротективное действие. Среди множества сорбентов (активированный уголь, микросорб, билигнин, полифепан, энтегнин, энтеродез, энтеросорб, каолин, холистерамин) препаратом выбора, особенно у детей раннего возраста является смекта. Назначаются как можно в более ранние сроки болезни (с первых часов) на 5-7 дней. Промежуток времени между приемом энтеросорбентов и других препаратов должен быть не менее 2 часов.
При наличии клинических и копрологических признаков нарушения пищеварения рекомендуется проводить заместительную ферментотерапию на 3-4 день болезни в период расширения диеты. Продолжительность курса ферментотерапии 2-4 недели, при необходимости курс можно повторить со сменой препарата.
ОДЗ сами по себе, применение антибактериальных препаратов в их лечении, характер вскармливания приводят к нарушениям нормальной микрофлоры кишечника и требуют коррекции дисбактериоза. На сегодняшний день выбор биопрепаратов достаточно велик (бифидумбактерин, биовестин, лактобактерин, линекс, колибактерин, энтерол, бактисубтил, бифидум-форте, бифилиз, лактулоза, хилак-форте, амбен и др.). Среди адаптированных молочных смесей, обогащенных пребиотиками, широкое применение нашли «Нутрилон Омнео» (содержит галакто-олигосахариды), «Семпер-бифидус» (содержит лактолактулозу). Применяют биопрепараты за 30-40 минут до еды курсом не более 2-3 недель. Не следует сочетать их с антибиотиками и бактериофагами (за исключением энтерола).
Симптоматическая терапия
Жаропонижающие средства (см. «Гипертермический синдром»).
Противорвотная терапия назначается при нечастой, но упорной рвоте (центрального генеза) в более позднюю фазу болезни: церукал, мотилиум, пипольфен, 0,25% раствор новокаина).
Применение антидиарейных препаратов, особенно опиатной группы (лоперамид (иммодиум)), при ОДЗ противопоказаны.
|
