Рекомендательный протокол ведения пациентов в вегетативном состоянии и состоянии малого сознания травматического и нетравматического генеза Авторы: Кондратьева Е. А., Кондратьев А. Н

Тест считается положительным, если на фоне внутривенного введения бензодиазепинов наблюдается перестройка паттерна ЭЭГ: низкоамплитудная ЭЭГ перестраивалась с появлением активности альфа-, бета-диапазона; на фоне исходно регистрируемой медленноволновой активности тэта- и дельта-диапазона появляются устойчивые быстрые формы; на фоне исходного паттерна полиморфной биоэлектрической активности регистрируется преобладание альфа-активности, и (или) альфа-ритма (рис.2). Для того чтобы подтвердить причинно – следственную связь между действием препаратов бензодиазепинового ряда и перестройкой паттерна ЭЭГ, вводится конкурентный антагонист бензодиазепинов – флумазенил (анексат) по 0,1 мг каждые 1-2 минуты до возвращения первоначальной картины ЭЭГ. Если введение флумазенила восстанавливает исходный паттерн ЭЭГ, считается, что именно бензодиазепин вызывает перестройку биоэлектрической активности головного мозга с появлением новой формы активности. Исходный паттерн ЭЭГ, по-видимому, являлся отражением функциональной активности устойчивой патологической системы. Тест считается отрицательным, если при введении бензодиазепинов до максимальной дозы перестроек паттерна ЭЭГ не происходило. В нашей практике осложнений при проведении исследования не наблюдалось. Избыточное действие бензодиазепинов легко купируется введением флумазенила. Тест с инстеноном Показаниями к назначению инстенона и пирацетама могут быть различные варианты ареактивных состояний ̶ акинетический мутизм, апато-абулический синдром. В нашем отделении у пациентов в ВС пирацетам и инстенон используются только после проведения следующего теста. Перед назначением инстенона проводится запись стандартной ЭЭГ (рис. 1, А) с последующим внутривенным медленным введением 1 мл инстенона. Запись ЭЭГ продолжается во время введения препарата и через 10 мин после введения (рис. 1, Б). У части пациентов на фоне введения препарата наблюдается реакция в виде расширения зрачка, тахипноэ, повышения тонуса, сопровождающаяся появлением пароксизмальной активности или нарастанием генерализованной медленноволновой активности на ЭЭГ (рис. 2, А,Б). При возникновении подобных реакций от дальнейшего введения препарата рекомендовано отказаться. Если патологических реакций на препарат не наблюдается, вводится дополнительно 1,0 мл инстенона и вновь регистрируется ЭЭГ. При отсутствии патологических реакций на суммарную дозу 4 мл препарат назначается планово в виде внутривенных инъекций в разведении ( по 1 мл 2 раза в сутки). А Б Рис. 1. А − исходная ЭЭГ, низкоамплитудная, дезорганизованная с преобладанием быстрых форм активности. Б− ЭЭГ того же пациента после введения 4,0 мл инстенона. Асимметричная регистрация альфа-активности с акцентом в передних отделах правого полушария большого мозга (очевидно свидетельствует о большей функциональной сохранности этой области). ЭЭГ пациента Т. 20 лет. ЧМТ, 4 мес в малом сознании А Б Рис. 2. А − исходная ЭЭГ: дезорганизованная низкоамплитудная активность с отсутствием α-диапазона, умеренная межполушарная асимметрия с акцентом по тета-индексу в отведениях от правой височной области. Б − десинхронизация ЭЭГ с появлением ЭМГ-потенциалов как проявление аналептического действия после введения инстенона, что клинически сопровождалось развитием диэнцефального криза ЭЭГ больного З. 19 лет Медикаментозный подход к лечению, направленному на восстановление сознания у пациентов в вегетативном состоянии Мы считает целесообразным и обоснованным использовать следующее положения (отчасти ориентиры) 5.1.Постоянная в течение нескольких дней, недель (сколько потребуется) организация функциональной активности ЦНС (формирование лечебной доминанты). Основными проявлениями патологической организации функций головного мозга у пациентов с нарушением сознания являются признаки вегетативной нестабильности с преобладанием симпатотонии: тахикардии, повышения артериального давления, гиперемии и гипергидроза кожных покровов, повышения тонуса. В зависимости от выраженности вегетативной нестабильности требуются различные варианты создания лечебной доминанты. Если у пациента при проведении бензодиазепинового теста во время записи ЭЭГ получены отчетливые перестройки паттерна ЭЭГ, то начаются в плановом порядке препараты бензодизепинового ряда иазепам, мидазолам). Одним из первых признаков успешного создания лечебной доминанты с использованием бензодиазепинов являются купирование проявлений симпатикотонии при сохранности реакции бодрствования у пациента в ВС. В случаях если бензодиазепиновый тест отрицательный и бензодиазепины планово не используются, а также если при плановом назначении бензодиазепинов эффект недостаточен, т.е. сохраняются признаки симпатотонии, используются следующие схемы лечения. При умеренной от (ЧСС 100-120) тахикардии, периодическом не выраженном гипердрозе возможно использование β-блокаторов (конкор 2,5- 5 мг) в сочетании с дифенином (1-3 таблетки в сутки), при периодическом повышении мышечного тонуса эффективен клоназепам (1-2 мг в сутки). У части пациентов признаки вегетативной нестабильности проявляются ежедневно в виде длительного (более 1 часа) сочетания следующих симптомов: повышения мышечного тонуса, гипергидроза, тахикардии и т.д. Все эти симптомы свидетельствуют о формировании диэнцефально-катаболического синдрома. Мы рекомендуем комбинацию β-блокатора (конкор 5 мг) и микроструйного медленного введения клофелина (0,5 мкг/кг/ч), или дексдора (0,5-1 мкг/кг/ч). При неэффективности данной схемы лечебная доминанта достигается сочетанным использованием опиоидного анальгетика (фентанил) 1-2 мкг кг ч и α2- адреноагониста (клофелин, дексдор). 5.2. Использование препаратов биологического ряда на фоне сформированной лечебной доминанты. В течение первых нед─ мес после повреждения мозга на наш взгляд следует отдавать предпочтение препаратам биологического ряда − естественным субстратам, прекурсорам, метаболитам, модифицированным тканям и органам. Эти препараты являются удачными находками, тропными к саногенетическим процессам, запускаемым в ответ на повреждение мозга. Организм человека располагает многоуровневыми системами контроля за этими препаратами, что существенно снижает потенциальную возможность неблагоприятных эффектов. Цитиколин (цераксон) ̶ предшественник ключевых ультраструктурных компонентов клеточной мембраны (преимущественно фосфолипидов). Холина альфосцерат (глиатилин, церепро). Холин участвует в биосинтезе ацетилхолина ̶ одного из основных медиаторов нервного возбуждения; глицерофосфат является предшественником фосфолипидов (фосфатдихолина) мембраны нейронов. Цераксон или Церепро (Глиатилин) 3- 5 грамм в сутки в разведении на 250 мл в (введение течение 3-4 часов). Курс 14 суток Актовегин ̶ депротеинизированный гемодериват крови телят. Используется в дозе 1 г /сут у пациентов с трофическими нарушениями кожи, слизистых. Продолжительность курса может достигать несколько месяцев при выраженных трофических нарушениях. Церебролизин ̶ комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи. В экспериментальных работах показано, что церебролизин способствует дифференцировке и росту стволовых клеток. На наш взгляд, этот препарат займет свою нишу в протоколах проведения терапии стволовыми клетками у неврологических больных. Мы рекомендуем 10-ти дневный курс терапии церебролизином в дозе 50-60 мл/сут внутривенно. 5.3. Препараты, моделирующие активность нейромедиаторных систем применяются на этапе восстановительного лечения после стабилизации вегетативных показателей Агонисты дофаминовых рецепторов Амантадин (ПК-Мерц) ̶ увеличивает пресинаптическое образование дофамина, подавляет обратный захват дофамина, увеличивает плотность постсинаптических рецепторов дофамина, увеличивает доступность дофамина в стриатуме. Неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов. Роль антагонизма по отношению к NMDA-рецепторам в поддержании бодрствования до конца не ясна. Возможно, таким образом предотвращается нейротоксический эффект глутамата, а также происходит увеличение содержания ацетилхолина в стриатуме. Рекомендуем следующую схему назначения ПК-Мерц ̶ по 500 мл внутривенно 7 ̶ 14 дней, затем по 1 таблетке 2 раза в сутки 2 ̶ 3 мес. Бромкриптин ̶ препарат является полусинтетическим производным алкалоида спорыньи эргокриптина, относится к стимуляторам дофаминовых рецепторов в ЦНС. Постсинаптический агонист D2- рецепторов, стимуляция которых, как считается, способствует переходу из ВС в состояние «малого сознания» (Passler M., Riggs R., 2001). На наш взгляд, показанием к назначению бромкриптина у пациентов в ВС является повышение уровня пролактина, а также гипертермия неинфекционного или смешанного генеза. Рекомендуемая доза бромкриптина: 2,5 мг дважды в день. Предшественники дофамина Показаниями к назначению препаратов леводопы у пациентов в ВС мы считаем следующие ситуации: ДАП различной степени, постгипоксическое поражение мозга с преобладанием экстрапирамидной симптоматики. Возможно использование как комбинации карбидопы (ингибитора декарбоксилазы ароматических аминокиcлот) и леводопы (метаболического предшественника допамина) ̶ накома, так и комбинации леводопы и  бенсеразида ̶ мадопара. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы Ривастигмин- начальная доза ривастигмина составляет 1,5 мг 2 раза в сут. Средняя доза ривастигмина, по данным S. Potkin и соавт. (2006), составляет 6 мг/сут, если препарат применяется в виде капсул. При превышении данной суточной дозы часто наблюдаются побочные эффекты в виде рвоты, диспепсии. Начальная доза для формы в виде пластыря составляет 4,6 мг в сутки, терапевтическая доза ̶ 9,5 мг в сутки. Рекомендуемая начальная доза галантамина составляет 8 мг в сут, поддерживающая доза составляет 16 мг в сут. Отмена препаратов этой группы должна проводиться постепенно. Не рекомендуется одновременное назначение препаратов других фармакологический групп, активизирующих холинергическую систему. Ипидакрин (нейромидин) ̶ обратимый ингибитор холинэстеразы, оказывает непосредственное стимулирующее влияние на проведение импульса в нервно-мышечном синапсе и в ЦНС вследствие блокады калиевых каналов возбудимой мембраны. Мы проводим терапию этим препаратом пациентам с признаками полинейропатии критических состояний. При поражениях периферической нервной системы препарат назначают внутрь по 10-20 мг (0,01–0,02 г) 1̶ 3 раза в день, возможно увеличение разовой дозы до 20-40 мг (0,02–0,04 г) внутрь (1–2 таблетки) 5 ̶ 6 раз в день. Антидепрессанты Наиболее эффективны антидепрессанты у пациентов в состоянии «малого сознания». На фоне назначения ингибиторов обратного захвата серотонина расширяется палитра положительных эмоциональных реакций, увеличивается период активного бодрствования. Эсциталопрам (ципралекс) ̶ является антидепрессантом, селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС). Ингибирование обратного захвата серотонина приводит к повышению концентрации этого нейромедиатора в синаптической щели, усиливает и пролонгирует его действие на постсинаптические рецепторные участки. Суточная доза составляет 10 ̶ 20 мг. Дулоксетин (симбалта) является антидепрессантом, ингибитором обратного захвата серотонина и норэпинефрина, и слабо подавляет захват дофамина, не обладая значимым сродством к гистаминергическим, дофаминергическим, холинергическим и адренергическим рецепторам. Механизм действия дулоксетина при лечении депрессии заключается в подавлении обратного захвата серотонина и норэпинефрина, в результате чего повышается серотонинергическая и норадренергическая нейротрансмиссия в ЦНС. Дулоксетин обладает центральным механизмом подавления болевого синдрома, что, в первую очередь, проявляется повышением порога болевой чувствительности при болевом синдроме нейропатической этиологии. Начальная доза составляет 30 мг, через неделю дозу препарата увеличивают до 60 мг в сут. Препараты, модулирующие активность NMDA-рецепторов Мемантин, являясь неконкурентным антагонистом  N-метил-D-аспартат (NMDA)-рецепторов, оказывает модулирующее действие на глутаматергическую систему. Регулирует ионный транспорт, блокирует кальциевые каналы, нормализует мембранный потенциал, улучшает процесс передачи нервного импульса, улучшает когнитивные процессы, память и способность к обучению, повышает повседневную активность, оказывает центральный миорелаксирующий эффект. Акатинол-мемантин назначается по схеме: с постепенным повышением дозы от 5 до 20 мг в сутки в течение 3 нед. Психостимуляторы Пирацетам является производным ГАМК и принадлежит к классу рацетамов. Механизм действия препарата окончательно неясен, препарат увеличивает энергетический потенциал организма за счет ускорения цикла образования АТФ, повышения активности аденилатциклазы и ингибирования нуклеотидфосфатазы. Инстенон ̶ комбинированный препарат (сочетание этамивана и гексобендина). Этамиван за счет активации ретикулярной формации мозга нормализует функциональное состояние нейронных комплексов коры и подкорково-стволовых структур, гексобендин повышает утилизацию глюкозы и кислорода за счет активации анаэробного гликолиза и пентозных циклов (реализуются только в условиях ишемии и гипоксии, когда нарушается цикл аэробного окислительного фосфорилирования). У пациентов с тяжелыми вариантами поражения головного мозга, в большинстве случаев, применение этих препаратов сопровождается акцентированием адренергических реакций, а также увеличением симптомов раздражения диэнцефальных отделов мозга по данным ЭЭГ (см.пробы с инстеноном). Активная нейромедиаторная терапия должна проводится на фоне отсутствия выраженных признаков симпатотонии. По нашим данным, важными критериями перехода больного в саногенетический статус является купирование воспалительных процессов (бактериальных и асептических), нормализация синтеза альбумина, заживление трофических изменений кожи. Все это не может происходить на фоне устойчивой симпатотонии. . Если методика «больших переключений» функциональной активности ЦНС не эффективна, то акцент следует сделать на интенсивном уходе и мерах, облегчающих такой уход (в основном снятие спастичности). Лечение спастичности у пациентов в ВС и состоянии малого сознания Периферические феномены, например спастичность, целесообразно лечить «периферическими воздействиями» – инъекциями ботулинического токсина, введение баклофена (лиозарал) в субарахноидальное пространство спинного мозга, ЛФК, физиотерапия. При появлении признаков спастичности рекомендованы ранние инъекции ботулинического токсина (начиная с 1 мес после возникновения острого эпизода-травмы, гипоксии, кровоизлияния и т.д.). Наиболее эффективно использование ботулинотерапии у пациентов в ВС и состоянии малого сознания при формировании спастической кривошеи, тризма и бруксизма, спастичности в руках (коррекция позы децеребрационной или декортикационной ригидности). Ранее применение ботулинотерапии позволяет избежать формирование контрактур, облегчает уход за пациентом, уменьшает выраженность патологической афферентации со спастичных мышц, болевых ощущений, которые препятсвуют максимальной реализации реабилитационных методик. Таблетированные формы периферических миорелаксантов, как правило мало эффективны, однако могут быть использованы при недоступности препаратов ботулинического токсина. Баклофен Показания ̶ спинальная и церебральная спастичность различной этиологии, включая острый полиомиелит. Наиболее часто используемый препарат, имеет две точки приложения – действует на спинальном и супраспинальном уровне, подавляет активность спинальных интернейронов с помощью постсинаптической гиперполяризации. Взрослым назначается изначально по 5 мг 3 раза в день с едой, запивая водой. Увеличивать дозу можно каждый 3-й день на 5 мг до максимальной дозы 100 мг в день. Оптимальная доза 30-75 мг.Снижение дозы в течение 3 нед. Детям: 1-2 лет по 10-20 мг в день, 3-10 лет по 30-60 мг в день. При нарушении функции почек по 5 мг в день. Диазепам (реланиум, сибазон,седуксен,зантак,флюанксол ) Показания: генерализованное повышение тонуса, в том числе в структуре ДКС. Взаимодействует со специфическими бензодиазепиновыми рецепторами, расположенными в постсинаптическом ГАМК-рецепторном комплексе в лимбической системе мозга, таламусе, гипоталамусе, восходящей активирующей ретикулярной формации ствола мозга и вставочных нейронах боковых рогов спинного мозга. Повышает чувствительность ГАМК-рецепторов к медиатору (ГАМК), что обусловливает повышение частоты открытия в цитоплазматической мембране нейронов каналов для входящих токов ионов хлора. В результате происходит усиление тормозного влияния ГАМК и торможение межнейронной передачи в соответствующих отделах ЦНС. Центральный миорелаксирующий эффект связан с торможением полисинаптических спинальных рефлексов. Начальная доза составляет 10 -20 мг в сутки, максимальная разовая ̶ 20 мг , максимальная суточная ̶ 60 мг. Комбинации антиспастических средств обычно не применяются. Но при выраженной спастичности возможны комбинации с бензодиазепинами (диазепам, клоназепам), которые обладают самостоятельным влиянием на повышенный мышечный тонус и в европейских рекомендациях часто отнесены к группе миорелаксантов. Клоназепам Показания: миоклонические припадки, повышение тонуса в структуре диэнцефально-катаболическкого синдрома, мышечные экстензорные и флексорные спазмы. Производное бензодиазепина, оказывает также седативно-снотворное и центральное миорелаксирующее действие. Усиливает ингибирующее действие ГАМК (медиатор пре- и постсинаптического торможения во всех отделах ЦНС) на передачу нервных импульсов. Стимулирует бензодиазепиновые рецепторы, расположенные в аллостерическом центре постсинаптических ГАМК-рецепторов восходящей активирующей ретикулярной формации ствола мозга и вставочных нейронов боковых рогов спинного мозга; уменьшает возбудимость подкорковых структур головного мозга (лимбическая система, таламус, гипоталамус), тормозит полисинаптические спинальные рефлексы. Центральное миорелаксирующее действие обусловлено торможением полисинаптических спинальных афферентных тормозных путей (в меньшей степени и моносинаптических). Возможно и прямое торможение двигательных нервов и функции мышц. Взрослые: начальная доза составляет 1,5 мг/сут разделенная на 3 приёма. Дозу необходимо постепенно увеличивать на 0,5-1 мг через каждые 3 дня. Поддерживающая доза устанавливается индивидуально для каждого больного в зависимости от терапевтического эффекта (обычно 4-8 мг/сут в 3-4 приема). Максимальная суточная доза составляет 20 мг. Дети: начальная доза – 1 мг/сут (2 раза по 0,5 мг). Дозу можно постепенно повышать на 0,5 мг через каждые 3 дня до получения удовлетворительного терапевтического эффекта. Поддерживающая суточная доза составляет: у грудных детей до 1 года – 0,5−1мг, у детей от 1 года до 5 лет – 1−3 мг у детей от 5–12 лет  – 3−6 мг. Максимальная суточная доза для детей составляет 0,2 мг/кг массы тела/сутки. Тетразепам (миоластан) Показания: спастический синдром любой этиологии. Стимулирует бензодиазепиновые рецепторы, повышает чувствительность ГАМК-рецепторов к медиатору и усиливает тормозное влияние ГАМК в ЦНС. Уменьшает возбудимость подкорковых структур головного мозга (противосудорожное действие), тормозит полисинаптические спинальные рефлексы. Действует на спинальном и супраспинальном уровне. Взрослым: начальная доза 50 мг на ночь; постепенно дозу увеличивают на 25 мг, распределяя ее на несколько приемов. Обычная доза 50 ̶ 200 мг в сутки в 3 приема; при необходимости  ̶ до 400 мг/сут. Детям:  старше 4 лет ̶ 4 мг/кг/сут в несколько приемов. Пожилым пациентам ̶ 1/2 дозы. Отмена препарата должна происходить постепенно. Кинезогидротерапия ̶ 50 мг за 1 ч до сеанса. Тизанидин (сирдалуд) Показания: мышечные спазмы и спастичность любой этиологии. По химической формуле близок к клонидину, имеет α- 2-адренергический эффект, обладает воздействием на спинальный и супраспинальный уровни. В клинических исследованиях уменьшает мышечный тонус и спазмы при спинальной спастичности без существенного улучшения функции. Эффективен при спастичности легкой и средней тяжести. Дозы: изначально 2 мг вечером, медленно наращивать дозу по 2 мг каждые 5 дней до 2 мг 3 раза в день, максимальная доза достигается медленно ̶ составляет 32 мг в день. Возможна комбинация с баклофеном, но тогда нужны меньшие дозы. Толперизон (мидокалм) Миорелаксант центрального механизма действия. Оказывает мембраностабилизирующее, местноанестезирующее действие, тормозит проведение нервных импульсов в первичных афферентных волокнах и двигательных нейронах, что приводит к блокированию спинномозговых моно- и полисинаптических рефлексов. Вероятно, опосредует блокирование выделения медиаторов путем торможения поступления Са2+ в синапсы. Тормозит проведение возбуждения по ретикулоспинальному пути в стволе мозга. Независимо от влияния ЦНС усиливает периферический кровоток. В развитии этого эффекта может играть роль слабый спазмолитический и антиадренергический эффект толперизона. Показал свою эффективность при спастических гемипарезах, при парапарезах эффект клинически не доказан. Взрослым: внутрь в дозе 150–450 мг/сут в 3 приема с учетом индивидуальной потребности и переносимости. Парентерально  ̶ 2 раза в сутки по 100 мг в/м или по 100 мг 1 раз в сутки в/в медленно. Детям в возрасте от 1 года до 6 лет ̶ внутрь в дозе 5 мг на 1 кг массы тела в 3 приема, 6–14 лет ̶ 2–4 мг/кг/сут в 3 приема. Таблетку рекомендуется разделить и принимать во время еды. Продолжительность курса лечения зависит от тяжести и характера течения заболевания. Парентерально детям не назначают. Мемантин (акатинол-мемантин, аксура) Показания ̶ сосудистая деменция, смешанная деменция, нарушение моторных функций центрального генеза. Неконкурентный антагонист N-метил-D-аспартат (NMDA)-рецепторов, оказывает модулирующее действие на глутаматергическую систему, возможно со спинальным эффектом. Доказан миорелаксирующий эффект при спастичности, сравнимый с другими миорелаксантами. Препарат улучшает бодрствование, концентрацию внимания, поэтому применяется у детей с ДЦП. Дозы: последняя доза препарата принимается до двух часов дня, учитывая стимулирующий эффект. Начальная доза для взрослых 10 мг с постепенным увеличением до 20-30 мг. У детей ̶ 0,5 мг / кг.

Похожие:

	Руководство пользователя 6 1 Операция «Запрос сведений о состоянии... Руководство пользователя информирования граждан о состоянии их индивидуальных лицевых счетов в системе опс		Состоянии возлагается на заведующего доу, в оперативном управлении... Целью осмотров является получение информации о фактическом техническом состоянии здания и сооружений, их отдельных конструктивных...
	Доклад о состоянии окружающей природной среды на территории города... ...		О содержании тепло- и электроустановок образовательных учреждений в безопасном состоянии Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору (Ростехнадзор) и в соответствии с решениями Правительственной...
	Физический принцип действия холодильников Холодильники обеспечивают хранение пищевых продуктов в охла­жденном и замороженном состоянии, а морозильники — заморажива­ние и хранение...		Отчет перед населением об организации работы ууп и пдн обслуживающим... Сход граждан о состоянии оперативной обстановки на территории мо рождественского с/с Купинского района Новосибирской области
	Отчет перед населением об организации работы ууп и пдн обслуживающим... Сход граждан о состоянии оперативной обстановки на территории мо новониколаевского с/с Купинского района Новосибирской области		Доклад подготовлен в соответствии с методическими рекомендациями... Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в городе Лангепасе в 2015 году»
	В исправном состоянии Кция должна содержать: основные указания настоящей Типовой инструкции; дополнительные требования, вытекающие из местных условий эксплуатации...		Кировской области о состоянии окружа ющей среды Кировской обла сти... О 11 о состоянии окружающей среды Кировской области в 2009 году. (Региональный доклад)
	Правила использования служебного автотранспорта Управления по обеспечению... Управлять транспортным средством в состоянии опьянения (алкогольного, наркотического или иного), под воздействием лекарственных препаратов,...		Типовая инструкция для инженерно-технических работников, ответственных... На основании настоящей Типовой инструкции каждая организация, эксплуатирующая краны-трубоукладчики, обязана разработать и утвердить...
	Мониторинг сми РФ по пенсионной тематике 2 декабря 2013 года Андрея Исаева о том, что каждый третий нпф находится в «очень сложном состоянии». Накануне Андрей Исаев заявил в прессе о том, что...		Проектинформаци и о состоянии пожарной безопасности на территории... Почти все причины пожаров были связаны с человеческим фактором: нарушение правил ведения огневых работ, неосторожное обращение с...
	Тезисы участников VIII международной Кондратьевской конференции,... Цикличность глобальных процессов, циклы Кондратьева и долгосрочная концепция развития России и глобального мира		Включая день получения наличных денег с банковского счета на указанные... О порядке ведения кассовых операций юридическими лицами и упрощенном порядке ведения кассовых операций индивидуальными предпринимателями...