Российское респираторное общество
Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии
и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)
Внебольничная пневмония у взрослых:
практические рекомендации по диагностике,
лечению и профилактике
пособие для врачей
Москва, 2010 г.
Коллектив авторов:
Чучалин А. Г.
Академик РАМН, профессор, директор НИИ пульмонологии
Федерального медико-биологического агентства России, глав-
ный терапевт Минздравсоцразвития РФ
Синопальников А. И.
Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой
пульмонологии Государственного института усовершенствова-
ния врачей Министерства обороны РФ
Козлов Р. С.
Д.м.н., профессор, директор НИИ антимикробной химиотера-
пии Смоленской государственной медицинской академии
Тюрин И. Е.
Д.м.н. профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и
медицинской физики Российской медицинской академии после-
дипломного образования, главный специалист по лучевой диа-
гностике Минздравсоцразвития РФ
Рачина С. А.
К.м.н., ассистент кафедры клинической фармакологии Смолен-
ской государственной медицинской академии
Список использованных сокращений:
АМП антимикробный препарат
АБТ антибактериальный препарат
ВП внебольничная пневмония
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИВЛ искусственная вентиляция легких
КИ клиническое исследование
ЛС лекарственное средство
ЛФ лекарственная форма
НПВС нестероидное противовоспалительное средство
ОИТ отделение интенсивной терапии
ПРП пенициллинорезистентный S.pneumoniae
ПЧП пенициллиночувствительный S.pneumoniae
СОЭ скорость оседания эритроцитов
ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких
Список сокращений микроорганизмов
cepacia - Burkholderia cepacia
Candida spp. - род Candida
pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila spp. - род Chlamydophila
Enterobacteriaceae - семейство Enterobacteriaceae
Enterococcus spp. - род Enterococcus
influenzae - Haemophilus influenzae
K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae
Klebsiella spp. - род Klebsiella
L. pneumophila - Legionella pneumophila
Legionella spp. - род Legionella
M. catarrhalis - Moraxella catarrhalis
M. pneumoniae - pneumoniae
MSSA - метициллиночувствигпельный Staphylococcus aureus
MRS A - метициллинорезистентный Staphylococcus aureus
Mycoplasma spp. - род Mycoplasma
Neisseria spp. - род Neisseria
P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa
S. aureus - Staphylococcus aureus
Staphylococcus spp. - род Staphylococcus
S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae
S. pyogenes - Streptococcus pyogenes
Введение
Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее частым
заболеваниям у человека и является одной из ведущих причин
смерти от инфекционных болезней.
Настоящие рекомендации является результатом согласованно-
го мнения экспертов, выработанного на основании тщательного
анализа всех опубликованных за последние 15 лет исследований в
этой области в отечественной и зарубежной литературе, включая
многочисленные зарубежные рекомендации по ведению взрос-
лых пациентов с BI1 - рекомендации Британского торакального
общества (BTS, 2004, 2009 гг.), Европейского респираторного об-
щества (ERS, 2005 г.), согласительные рекомендации Американ-
ского общества инфекционных болезней и Американского тора-
кального общества (IDSA/ATS, 2007 г.).
Первое издание согласительных национальных рекомендаций
но ведению взрослых пациентов с ВП, подготовленное экспер-
тами Российского респираторного общества, Межрегиональной
ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной
химиотерапии (МАКМАХ) и Альянса клинических химиотера-
певтов и микробиологов, вышло в свет в 2003 г. Однако авторы
рекомендаций отчетливо осознавали, что в силу стремительно
меняющихся представлений о ВП (углубление и расширение со-
временных представлений об эпидемиологии респираторных ин-
фекций, появление новых методов диагностики и др.), необходимо регулярного пересматривать и обновлять этот документ.
Второе издание, опубликованное в 2006 г., включало более под-
робное описание российских данных но эпидемиологии ВП, но-
вые данные о резистентности ключевых респираторных возбуди-
телей (.Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae) в России,
расширенные и дополненные разделы по этиологии, диагности-
ке и антибактериальной терапии ВП, а также новые главы, посвя-
щенные анализу реальной практики лечения ВП в РФ.
Представляемое третье издание рекомендаций помимо тра-
диционного обновления разделов но эпидемиологии BII в РФ,
антибиотикорезистентности наиболее актуальных возбудителей
и практики ведения пациентов с ВП включает результаты иссле-
дований этиологии ВП в РФ у госпитализированных пациентов,
анализ первой крупной вспышки легионеллеза в РФ. В настоящем
издании существенно расширена и дополнена глава по ведению
пациентов с “неразрешающейся” пневмонией, появились новые
разделы, посвященные рентгенологической диагностике ВП.
Категории доказательства для обоснования применения в
клинических рекомендациях
Категория
|
Источник
доказательства
|
Определение
|
А
|
Рандомизирован-
ные контролируе-
мые исследования
|
Доказательства основаны
на хорошо спланированных
рандомизированных ис-
следованиях, проведенных
на достаточном количестве
пациентов, необходимом
для получения достоверных
результатов. Могут быть
обоснованно рекомендованы
для широкого применения.
|
В
|
Рандомизирован-
ные контролируе-
мые исследования
|
Доказательства основаны на
рандомизированных контро-
лируемых исследованиях,
однако количество включен-
ных пациентов недостаточно
для достоверного статисти-
ческого анализа. Рекомен-
дации могут быть распро-
странены на ограниченную
популяцию.
|
С
|
Нерандомизирован-
ные клинические
исследования
|
Доказательства основаны на
нерандомизированных кли-
нических исследованиях или
исследованиях, проведенных
на ограниченном количестве
пациентов.
|
D
|
Мнение экспертов
|
Доказательства основаны на
выработанном группой экс-
пертов консенсусе по опреде-
ленной проблеме.
|
Летальность при ВП оказывается наименьшей (1-3%) у лиц
молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний.
Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии серьезной
сопутствующей патологии (хроническая обструктивная болезнь
легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахар-
ный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой
системы и др.), а также в случаях тяжелого течения ВП (мультило-
барная инфильтрация, вторичная бактериемия, частота дыхания
30/мин, гипотензия, острая почечная недостаточность), этот по-
казатель достигает 15-30%.
Анализ российских данных в отдельных регионах свидетель-
ствует, что наиболее высокая смертность от ВП регистрируется у
мужчин трудоспособного возраста.
Таблица 1. Вероятность летального исхода больных ВП
в зависимости от данных анамнеза, физического обследования
и лабораторных показателей [J.P. Mctlay, M.J.Fine, 2003]
Исследуемый критерий
|
Отношение шансов
|
Демография
|
|
мужской пол
|
1,3 (1,2-1,4)
|
История настоящего заболевания
|
|
переохлаждение
|
0,4 (0,2-0,7)
|
изменение психического статуса
|
2,0 (1,7-2,3)
|
одышка
|
2,9 (1,9-3,8)
|
Сопутствующие заболевания
|
2,4 (2,2-2,5)
|
- хроническая сердечная недостаточность
|
- иммунодефицитные состояния
|
1,6 (1,3-1,8)
|
- сахарный диабет
|
1,2 (1,1-1,4)
|
- поражение коронарных сосудов
|
1,5 (1,3-1,6)
|
- онкологические заболевания
|
2,7 (2,5-2,9)
|
- неврологические заболевания
|
4,4 (3,8-4,9)
|
- заболевания почек
|
2,7 (2,5-2,9)
|
Физическое исследование
|
|
- тахипноэ (ЧДД 28 в мин)
|
2,5 (2,2-2,8)
|
- гипотермия (t тела 37°С)
|
2,6 (2,1-3,2)
|
- гипотензия (СД 100 мм Hg)
|
5,4 (5,0-5,9)
|
Лабораторные исследования
|
|
- азот мочевины крови (7,14 ммоль/л)
|
2,7 (2,3-3,0)
|
- лейкопения (4 109/л)
|
5,1 (3,8-6,4)
|
- лейкоцитоз (10 109/л)
|
4,1 (3,5-4,8)
|
- гипоксемия (Ра02 50 мм Hg)
|
2,2 (1,8-2,7)
|
- наличие инфильтрации на
|
3,1 (1,9-5,1)
|
рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле
|
|
-
Определение и классификация
Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, мор-
фологической характеристике острых инфекционных (преимуще-
ственно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаго-
вым поражением респираторных отделов легких с обязательным
наличием внутриальвеолярной экссудации.
Поскольку ВП - острое инфекционное заболевание, то опреде-
ление «острая» перед диагнозом «пневмония» является излиш-
ним, тем более, что диагноз «хроническая пневмония» является
патогенетически не обоснованным, а соответствующий термин -
устаревшим.
В Международной классификации болезней, травм и причин
смерти X пересмотра (МКБ-Х, 1992 г.) ВП четко обособлены от
других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекци-
онного происхождения. Так, из рубрики «Пневмония» исключе-
ны заболевания, вызываемые физическими (лучевой пневмонит)
или химическими («бензиновая» пневмония) факторами, а так-
же имеющие аллергическое («эозинофильная пневмония») или
сосудистое (инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии ветвей
легочной артерии) происхождение. Воспалительные процессы в
легких при ряде высококонтагиозных заболеваний, вызываемых
облигатными патогенами бактериальной или вирусной приро-
ды, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических
форм (Ку-лихорадка, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и
др.) и также исключены из рубрики «Пневмония».
Не вызывает сомнений, что классификация, наиболее полно
отражающая особенности течения пневмонии и позволяющая
обосновать этиотропную терапию, должна быть построена по
этиологическому принципу. Этот принцип положен в основу
классификации пневмонии, представленной в МКБ-Х (табл. 2).
Однако недостаточная информативность и значительнаяпродолжительность традиционных микробиологических иссле-
дований (отсутствие у 20-30% пациентов продуктивного кашля,
невозможность выделения внутриклеточных возбудителей при
использовании стандартных диагностических подходов, иденти-
фикация возбудителя лишь спустя 48-72 ч с момента получения
материала, трудности в разграничении «микроба-свидетеля»
и «микроба-возбудителя», распространенная практика приема
антибактериальных препаратов до обращения за медицинской
помощью) являются причиной отсутствия этиологического диа-
гноза у 50-70% пациентов, что делает невозможным широкое
практическое использование этиологической классификации ВП.
Таблица 2. Классификация пневмонии в соответствии с
Международной классификацией болезней, травм и причин
смерти X пересмотра (1992 г.)
Рубрика
|
Нозологическая форма
|
J13
|
Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
|
J14
|
Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
|
J15
|
Бактериальная пневмония, не классифицированная в других
рубриках (исключены: пневмония, вызванная Chlamydia spp. -
J16.0 и «болезнь легионеров» - А48.1)
|
J15.0
|
Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
|
J5.1
|
Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.
|
J15.2
|
Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.
|
J15.3
|
Пневмония, вызванная стрептококками группы В
|
J15.4
|
Пневмония, вызванная другими стрептококками
|
J15.5
|
Пневмония, вызванная Escherichia coli
|
J15.6
|
Пневмония, вызванная другими аэробными
грамотрицательными бактериями
|
J 15.7
|
Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
|
J15.8
|
Другие бактериальные пневмонии
|
J 15.9
|
Бактериальная пневмония неуточненной этиологии
|
J16
|
Пневмония, вызванная возбудителями, не
классифицированными в других рубриках (исключены:
орнитоз - А70, пнсвмоцистная пневмония - В59)
|
J16.0
|
Пневмония, вызванная Chlamydia spp.
|
J16.8
|
Пневмония, вызванная другими установленными
возбудителями
|
J17*
|
Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других
рубриках
|
J 17.0*
|
Пневмония при заболеваниях бактериальной природы,
классифицированных в других рубриках (пневмония при:
актиномикозе - А42.0, сибирской язве - А22.1, гонорее
- А54.8, нокардиозе - А43.0, сальмонеллезе - А022.2,
туляремии - А721.2, брюшном тифе - А031.), коклюше - А37.)
|
J17.1*
|
Пневмония при вирусных заболеваниях,
классифицированных в других рубриках (пневмония при:
цитомегаловирусной болезни - В25.0, кори - В05.2, краснухе
- В06.8, ветряной оспе - В01.2)
|
J17.2*
|
Пневмония при микозах
|
J17.3*
|
Пневмония при паразитозах
|
J17.8*
|
Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других
рубриках (пневмония при: орнитозе - А70, Ку-лихорадке -
А78, острой ревматической лихорадке - 100, спирохитозе -
А69.8)
|
J18
|
Пневмония без уточнения возбудителя
|
* Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других
рубриках и не входящие в рубрику «Пневмония»
В настоящее время наибольшее распространение получила
классификация, учитывающая условия, в которых развилось за-
болевание; при этом также предлагается учитывать особенности
инфицирования легочной ткани и состояние иммунологической
реактивности организма пациента (табл. 3). Подобный подход по-
зволяет со значительной долей вероятности предсказать этиоло-
гию заболевания.
|
