Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
О.М. Урясьев, Л.В. Твердова
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ
Методические рекомендации для ординаторов-терапевтов
Рязань
2016 год
Стенокардия - клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут.
Чаще всего стенокардия является проявлением ишемической болезни сердца (ИБС), т. е. связана с атеросклеротическим поражением коронарных сосудов, однако может наблюдаться и при других заболеваниях - гипертрофической кардиомиопатии, аортальных пороках сердца, системных васкулитах и др. В данном случае речь пойдет о стенокардии как клинической форме ИБС. Как известно, именно ИБС является главной причиной смерти в экономически развитых странах. Смертность от болезней сердечно-сосудистой системы в России составляет более 50% смертности от всех причин, из них около половины приходится на ИБС. В большинстве развитых стран мира в течение последних десятилетий отмечается устойчивое снижение смертности от ИБС, между тем как в России до последнего времени этот показатель неуклонно повышался, и лишь сейчас наметилась тенденция к некоторому его снижению. Стенокардия напряжения служит первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7%, а у женщин - в 56,5% случаев. Смертность больных стабильной стенокардией составляет около 2% в год, у 2-3% больных ежегодно возникает нефатальный инфаркт миокарда. Больные стабильной стенокардией умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем лица, не имеющие этого заболевания. Следует признать, что в нашей стране значительную часть больных стенокардией составляют пациенты с высокими функциональными классами заболевания. Более трех четвертей больных в России получают комбинированную терапию антиангинальными средствами, при этом у 63% из них сохраняется более 5 приступов стенокардии в неделю. При этом крайне редко используются хирургические методы лечения стенокардии.
Факторы риска.
Риск развития атеросклероза как патоанатомического субстрата стабильной стенокардии существенно увеличивается при наличии таких факторов риска, как мужской пол, возраст, дислипопротеинемия, артериальная гипертензия, табакокурение, сахарный диабет, повышенная частота сердечных сокращений, нарушения в системе гемостаза, низкая физическая активность, избыточная масса тела, злоупотребление алкоголем.
Большинство из факторов риска связаны с образом жизни, один из важнейших компонентов которого – питание. Влияние питания на развитие атеросклероза многообразно: изменение липидного спектра крови, влияние на процессы тромбообразования, сосудистую стенку и т.д.
Значение повышенного артериального давления как фактора риска сердечно-сосудистых осложнений доказано, особенно у больных стабильной стенокардией, многочисленными исследованиями. Большинство работ убедительно показали, что путем активной диагностики и регулярного лечения артериальной гипертензии можно существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
Между повышенным содержанием в плазме крови общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности и риском развития атеросклероза существует четкая положительная связь, тогда как с показателями концентрации холестерина липопротеинов высокой плотности выявлена обратная связь, т.е. высокий его показатель можно рассматривать как фактор антириска. Коррекцию дислипопротеинемии у больных стенокардией следует проводить даже при небольших нарушениях в липидном спектре крови.
Связь курения с развитием и прогрессированием атеросклероза хорошо известна. Курение отличается высокой распространенностью среди российских мужчин (60%), наблюдают быстрый рост доли курильщиков среди женщин - 20%.
Сахарный диабет повышает риск развития и прогрессирования атеросклероза, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин.
Ожирение часто сочетается с повышением риска развития артериальной гипертензии, гиперлипопротеинемии, сахарного диабета, подагры и стабильной стенокардии. Особенно неблагоприятно влияет ожирение по андроидному типу, когда жир откладывается в области живота (абдоминальное ожирение).
При гиподинамии ИБС встречается в 2 раза чаще, чем у физически активных лиц.
Семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, развившихся по мужской линии до 55 лет, по женской до 65 лет у родственников первой линии (родители, родные братья и сестры), относится к факторам риска заболевания.
У женщин развитию коронарной недостаточности и стабильной стенокардии могут способствовать менопауза, в том числе преждевременная, прием контрацептивных гормональных препаратов.
Врачу часто приходится иметь дело с пациентами, у которых присутствуют два и более фактора риска одновременно. Поэтому, даже если каждый из факторов риска будет выражен умеренно, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний может быть высоким из-за сочетанного влияния факторов риска. В связи с этим, оценивая риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, следует учитывать все имеющиеся основные факторы риска по суммарному риску и сопутствующим состояниям.
Патогенез стенокардии.
У абсолютного большинства больных стенокардией обнаруживается атеросклероз коронарных артерий. Примечательно, что сужение просвета артерии до 50% обычно протекает бессимптомно, гемодинамически значимым считается обструктивное поражение, достигающее 75%, а для главного ствола левой коронарной артерии значимо сужение на 50%. И хотя значительное число случаев инфаркта миокарда и даже внезапной смерти наблюдается у лиц, изначально не имеющих гемодинамически значимого атеросклеротического поражения, именно тяжесть коронарной обструкции является наиболее важным фактором, определяющим клиническую картину и прогноз у пациентов со стенокардией.
В основе стабильной стенокардии напряжения лежит недостаточное кровоснабжение миокарда из-за поражения одной или нескольких коронарных артерий (фиксированная коронарная обструкция). При этом в покое перфузия миокарда может быть вполне достаточной, а ишемия развивается лишь при возрастании работы сердца, когда возникает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой из-за неспособности атеросклеротически измененного участка коронарной артерии к адекватной вазодилатации, что отражает снижение коронарного резерва. Коронарный резерв представляет собой способность коронарного русла увеличивать кровоток за счет максимальной вазодилатации. С увеличением степени обструкции и числа пораженных артерий происходит снижение порога появления ишемии миокарда. В определенной мере симптоматика смягчается при достаточном развитии коллатеральных сосудов, стимулируемом повторными эпизодами ишемии. Следует иметь в виду, что не существует жесткого параллелизма между выраженностью коронарной обструкции и тяжестью клинических проявлений стенокардии, особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда.
У больных стенокардией напряжения признаки ишемии миокарда возникают при достижении определенного (порогового) уровня физической нагрузки, который при стабильном течении заболевания достаточно постоянен. Провоцируют стенокардию факторы, увеличивающие потребность миокарда в кислороде. Главные среди них - это частота сердечных сокращений, систолическое артериальное давление (постнагрузка), сократимость миокарда и степень напряжения стенок левого желудочка в диастолу, которая зависит от венозного возврата (преднагрузка).
Все основные механизмы патогенеза стенокардии могут быть объектом воздействий в процессе лечения больного. Чаще всего у нелеченных больных с ИБС отмечается тахикардия. При увеличении частоты сокращений сердца не только возрастает потребление миокардом кислорода, но и за счет укорочения диастолы уменьшается коронарный кровоток. Поэтому медикаментозная коррекция тахикардии как важная часть фармакотерапии ИБС направлена как на снижение потребности миокарда в кислороде, так и на увеличение его кровоснабжения.
Развитие атеросклероза: 1 – нормальная коронарная артерия; 2 – начальная стадия атеросклероза (симптомов может не быть); 3 – закрытие коронарного сосуда на 75 % (стенокардия); 4 – тромбоз сосуда (кровоток полностью прекращен; инфаркт).
В патогенезе стенокардии покоя следует различать два различных механизма. В том случае, если приступ развивается при эмоциональном напряжении, в его основе лежит повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений, а также усиление сократимости миокарда под влиянием катехоламинов. Развитию приступов в ночное время (стенокардия decubitus) способствует увеличение возврата венозной крови в горизонтальном положении, что приводит к повышению конечного диастолического объема и давления в левом желудочке. В обоих случаях приступы возникают из-за повышения потребности в кислороде при сниженном коронарном резерве и, по сути, не отличаются от стенокардии напряжения. Другой причиной приступов в покое (спонтанных приступов) является снижение коронарной перфузии без повышения потребности миокарда в кислороде. Транзиторное ухудшение коронарного кровотока в этом случае происходит в результате динамической коронарной обструкции, включающей локальный спазм коронарной артерии, повышение ее тонуса или формирование нестойких тромбоцитарных агрегатов. Как правило, динамическая обструкция развивается в месте локализации атеросклеротической бляшки, но может наблюдаться и в практически неизмененных сосудах, являясь проявлением эндотелиальной дисфункции. В этом случае спазм может иметь генерализованный характер. Степень сужения может быть раз личной - от минимальных изменений просвета до полного прекращения кровотока в месте сужения коронарной артерии с развитием трансмуральной ишемии (стенокардия Принцметала). У одного и того же больного одновременно могут возникать приступы стенокардии, обусловленные как фиксированной, так и динамической коронарной обструкцией. Появление признаков динамической обструкции чаще всего свидетельствует о нестабильности атеросклеротической бляшки и представляет угрозу в отношении развития коронарных осложнений. Между тем, у некоторых пациентов элементы динамической обструкции выявляются и при стабильном течении заболевания, проявляясь колебанием толерантности к физическим нагрузкам, кратковременными спонтанными приступами, «феноменом прохождения через боль», когда приступ, индуцированный нагрузкой, проходит самостоятельно при ее продолжении. Эти особенности клиники стенокардии могут сохраняться при стабильном течении заболевания в течение длительного времени без каких-либо неблагоприятных последствий. Другое дело, если динамическая обструкция развивается на фоне дестабилизации атеросклеротической бляшки. Чаще всего дестабилизируются мягкие бляшки с жидким липидным ядром, имеющие тонкую покрышку с небольшим количеством соединительнотканных элементов и зачастую не вызывающие значительного сужения просвета артерии. Быстрый рост липидного ядра, локальное воспаление, высокая концентрация провоспалительных цитокинов и металлопротеиназ в области бляшки определяют высокую вероятность ее дестабилизации, для которой характерно образование эрозий и разрывов покрышки, приводящих к контакту содержимого атеромы с кровью и, как следствие, к тромбообразованию в просвете коронарной артерии вплоть до ее полной закупорки. Клинически эти процессы проявляются возникновением острого коронарного синдрома или внезапной смертью больного. При сохранении целостности покрышки со временем увеличивается ее соединительнотканная основа, происходит отложение кальция, уменьшается объем бляшки, что может даже приводить к увеличению кровотока в пораженной артерии. Между тем, постепенно степень обструкции нарастает, в процесс вовлекаются новые сосуды и появляются клинические проявления, ассоциированные с новой симптом-связанной артерией.
В последние годы в патогенезе стенокардии большое значение придается нарушению функции эндотелия. Эндотелий участвует в формировании тонуса коронарных артерий за счет способности под воздействием механических и химических стимулов секретировать вазоактивные вещества. Прежде всего, это вазодилататоры, такие как эндотелиальный релаксирующий фактор (оксид азота), эндотелиальный гиперполяризующий фактор, большинство простагландинов. Эндотелий секретирует и сосудосуживающие агенты (эндотелин, тромбоксан А2). Особое значение имеет механочувствительность эндотелия, выражающаяся в способности эндотелия секретировать вазодилататоры при увеличении напряжения сдвига на его поверхности. При атеросклеротическом поражении коронарных артерий дистальнее места сужения перфузионное давление и, соответственно, напряжение сдвига значительно снижается, поэтому в ответ на физическую нагрузку в этом участке с локальной эндотелиальной дисфункцией не происходит адекватной вазодилатации.
Следует отметить, что и коронароспазм, и извращенные реакции эндотелия наблюдаются чаще всего у больных с выраженным коронарным атеросклерозом. Тем не менее, существует форма стенокардии, патогенез которой связан, в основном, с дисфункцией эндотелия. Это так называемый коронарный синдром X, для которого характерны типичные ангинозные боли с объективными признаками ишемии при проведении стресс-тестов и отсутствие признаков патологии коронарных артерий на ангиограммах. У большей части больных с синдромом X в ответ на внутрикоронарное введение ацетилхолина, вызывающего у здоровых людей вазодилатацию, возникает спазм коронарных артерий и приступ стенокардии. Причины эндотелиальной дисфункции при синдроме X неизвестны, хотя установлено, что в его происхождении имеют значение курение и дефицит эстрогенов.
Классификация и клиническая картина стенокардии.
Выделяют следующие клинические формы стенокардии:
1. Стенокардия напряжения:
1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.
1.2. Стабильная стенокардия напряжения
(с указанием функционального класса от I до IV).
1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная).
2. Спонтанная (вариантная, «особая») стенокардия.
Из числа больных стенокардией важно выделить пациентов с острым коронарным синдромом, который включает следующие состояния:
• затяжной (более 15 минут) ангинозный приступ в покое;
• впервые возникшая (в предшествующие 28-30 дней) тяжелая стенокардия (не менее III ФК);
• дестабилизация стабильной стенокардии с утяжелением более чем на один функциональный класс и появлением критериев стенокардии напряжения как минимум III ФК и/или появлением приступов стенокардии в покое.
Такие пациенты нуждаются в срочной госпитализации и проведении активного лечения, направленного на предотвращение инфаркта миокарда и внезапной смерти.
Классическая стенокардия напряжения («грудная жаба») у большинства пациентов проявляется болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая чаще всего локализуется за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область, межлопаточную область. В некоторых случаях боли возникают лишь в местах иррадиации. Стенокардия напряжения провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, эмоциональным стрессом, приемом пищи и другими факторами, повышающими потребность миокарда в кислороде. У больных стенокардией высоких функциональных классов приступы могут возникать и в покое, особенно в горизонтальном положении. Боли проходят или существенно уменьшаются после прекращения физической нагрузки или воздействия фактора, непосредственно спровоцировавшего приступ. Характерно уменьшение или полное прекращение болей в течение 1-3 минут после приема нитроглицерина. У ряда больных стенокардия сопровождается головокружением, слабостью, одышкой, нарушениями ритма. Продолжительность болей обычно не превышает 10, редко 15 минут.
В зависимости от степени ограничения физической активности стабильную стенокардию напряжения разделяют на функциональные классы (ФК). Наиболее часто используют классификацию, предложенную Канадским кардиоваскулярным обществом.
|
