Методические рекомендации для ординаторов-терапевтов
|
Скачать 0.77 Mb.
|
|
Дифференциальная диагностика стенокардии. Эзофагит и эзофагоспазм сопровождаются жжением или сжимающими болями за грудиной, напоминающими ангинозные приступы, причем они могут купироваться нитроглицерином. Следует учесть связь болей с приемом пищи, наличие сопутствующих симптомов болезней пищевода, положительный эффект антацидов, результаты эндоскопии и отсутствие признаков ишемии при проведении стресс-тестов и мониторирования ЭКГ. Вертеброгенная торакалгия может проявляться колющими, «стреляющими» или длительными ноющими болями в области сердца, усиливающимися при движении и при пальпации. Характерна связь болей с положением тела, движением или дыханием. При пальпации паравертеб-ральных зон отмечается локальная болезненность и изменение болевых ощущений в области сердца. Помогает прием анальгетиков и физиотерапевтическое лечение. Опоясывающий лишай проявляется сильными болями в груди, появляющимися еще до характерных кожных высыпаний. От стенокардии такие боли отличаются длительностью, сопутствующими признаками интоксикации, гиперестезией кожи межреберных областей, отсутствием эффекта от нитроглицерина. Плеврит нередко приводит к возникновению интенсивных болей в груди, усиливающихся при глубоком вдохе. Боли, как правило, не локализуются за грудиной. Наличие шума трения плевры, признаков инфекционно-воспалительного процесса, нормальная ЭКГ при длительном болевом синдроме позволят исключить коронарный синдром. Перикардит вызывает загрудинную боль, которая усиливается при глубоком вдохе и кашле, меняется в зависимости от положения тела и уменьшается в положении сидя с наклоном вперед. Она может быть постоянной и очень похожей на боль при инфаркте миокарда, тем более что на ЭКГ в обоих случаях появляется элевация сегмента ST. Следует учесть, что при перикардите отмечается конкордантный подъем сегмента SТ (нет снижения SТ в противоположных отведениях), есть признаки основного заболевания, а при эхокардиографии выявляется расхождение листков перикарда и не обнаруживается локальных нарушений сократимости миокарда. Спонтанный пневмоторакс может осложнять буллезную эмфизему легких и другие заболевания. Сильная боль в грудной клетке появляется внезапно, сопровождается выраженной одышкой, сухим кашлем. Обращает внимание отставание движения грудной клетки на стороне болей при дыхании, здесь же определяется тимпанический перкуторный тон и резкое ослабление дыхательных шумов, иногда появляется подкожная эмфизема. Кардиалгии при артериальной гипертензии отличаются длительностью, как правило, небольшой интенсивностью, связью с подъемом давления, локализацией в левой половине грудной клетки. Иногда трудно исключить их коронарный генез, так как на ЭКГ в левых грудных отведениях появляются или усиливаются исходные изменения ЭКГ, которые отражают систолическую перегрузку миокарда. Несмотря на длительность болей, признаков повреждения миокарда не выявляется, а стресс-эхокардиография или нагрузочная сцинтиграфия миокарда признаков ишемии не индуцирует. Надо иметь в виду частое сочетание у таких больных кардиалгии и стенокардии, которые проявляется разными типами болей. Иногда для исключения атеросклероза коронарных артерий требуется их визуализация. Кардиалгии на фоне психиатрической патологии или функциональных расстройств нервной системы могут красочно описываться как самые различные ощущения, но объективных признаков ишемии при обследовании не выявляется. Лечение. Лечение стенокардии преследует две основные цели. Первая – улучшить прогноз и предупредить развитие инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти, и, соответственно, улучшить продолжительность жизни. Вторая – уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить качество жизни пациента. Для развития стенокардии имеют значение все основные факторы риска - возраст, пол, наследственность, повышенная масса тела, курение, пониженная физическая активность, артериальная гипертензия, сахарный диабет. Таким образом, воздействие на модифицируемые факторы риска должно быть неотъемлемым компонентом лечебной тактики. Необходимо настоятельно добиваться прекращения курения, нормализации массы тела и комплексного изменения характера питания с включением в рацион жирной рыбы или омега-3-полиненасыщенных жирных кислот, с контролем калорийности, снижением потребления холестерина, жиров животного происхождения и легкоусваиваемых углеводов, с достаточным количеством овощей и фруктов в рационе. При наличии артериальной гипертензии важно достижение целевого уровня артериального давления, но гипотензивная терапия не должна ухудшать коронарного кровотока. Необходима коррекция дислипидемии, компенсация сахарного диабета, адекватная физическая активность. Больные со стабильным течением стенокардии лечатся амбулаторно. Показанием к госпитализации является необходимость решения вопроса о возможности оперативного вмешательства, а также дестабилизация течения из-за высокого риска развития инфаркта миокарда и внезапной смерти. Перед тем, как выбрать метод лечения, необходимо подробно информировать пациента об особенностях его заболевания и научить больного предупреждать приступы стенокардии. Нужно дать индивидуальные рекомендации по допустимой физической активности и по питанию. Очень важно убедить пациента отказаться от курения. Основной критерий при выборе антиангинального препарата - его способность продлевать жизнь больных, достоверно доказанная в крупных контролируемых исследованиях. Этому требованию отвечают препараты следующих групп: дезагреганты, статины, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Антитромботические средства. Дезагреганты. Аспирин - самый признанный дезагрегант в терапии ИБС. Механизм действия аспирина заключается в ингибировании циклооксигеназы и предотвращении образования одного из проагрегантов - тромбоксана А2. Рекомендуется ежедневный однократный прием 75-150 мг кишечнорастворимой формы аспирина. Клопидогрель - представитель класса тиенопиридинов. Блокируя рецепторы тромбоцитов к аденозиндифосфату, он снижает их активность и способность к агрегации, чем уменьшает риск серьезных тромботических осложнений при различных проявлениях атеросклероза, в том числе при ИБС. Тем не менее, клопидогрель остается препаратом второго ряда при стабильной стенокардии и показан в случае непереносимости, наличия противопоказаний или развития побочных эффектов аспирина. Обычно назначается в дозе 75 мг препарата в сутки. В качестве альтернативы может использоваться тиклопидин, однако при его назначении необходим контроль лейкоцитарной формулы, так как описаны случаи развития нейтропении. Другие дезагреганты (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид) доказали свою эффективность в лечении острого коронарного синдрома, предупреждении тромбозов при интракоронарных вмешательствах. Однако данных, посвященных их влиянию на прогноз при стабильной стенокардии, недостаточно.
Антикоагулянты (варфарин или ингибиторы тромбина) больным стабильной стенокардией рутинно не назначаются. Основанием к их применению совместно с аспирином может быть наличие высокого риска тромботических осложнений, например, фибрилляции предсердий, внутрисердечного тромбоза, тромбофилий и др. Гиполипидемические препараты. Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных стабильной стенокардией является применение лекарственных средств, понижающих содержание липидов в крови – липид-нормализующая терапия. Она назначается в тех случаях, когда строго соблюдаемая диета и коррекция образа жизни не приводят к тем целевым показателям липидов крови, которые желательны для больных стабильной стенокардией. В настоящее время для коррекции атерогенных дислипидемий используют:
Статины показаны всем больным ИБС. Гиполипидемический эффект этих препаратов обусловлен угнетением активности ключевого фермента синтеза холестерина (ХС) - ГМГ-КоА-редуктазы. Препараты этой группы эффективно снижают коронарный риск и при проведении «агрессивной» терапии способствуют обратному развитию атеросклероза. Благоприятное влияние на прогноз связано не только с гиполипидемическими, но и с плейотропными эффектами статинов, включающими антиоксидантные, противовоспалительные, антипролиферативные свойства, влияние на функцию эндотелия, антитромботические эффекты этой группы препаратов. В настоящее время используются симвастатин (10-40 мг), аторвастатин (10-80 мг), ловастатин (10-80 мг), правастатин (10-40 мг), флувастатин (20-80 мг), розувастатин (5-40 мг). Доза выбранного препарата подбирается индивидуально и определяется достижением целевого уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Рекомендуется снижение ЛПНП ниже 2,3 ммоль/л, а желательно даже ниже 1,8 ммоль/л. Побочным эффектом статинов является транзиторное повышение трансаминаз, редким, но жизнеопасным - рабдомиолиз. Для предотвращения этих состояний необходимо проведение контрольных биохимических анализов крови (АЛТ, КФК).
Фибраты усиливают катаболизм липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), увеличивая активность липопротеинлипазы, понижают уровень свободных жирных кислот в плазме крови, существенно понижают содержание триглицеридов (ТГ) и повышает содержание ХС «антиатерогенных» липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Несколько снижается и уровень ХС и ХС ЛПНП. Основным показанием к назначению фибратов служит доминирование в липидограмме повышенного уровня ТГ, особенно в сочетании с пониженным уровнем ХС ЛПВП. Наиболее целесообразно назначение препаратов этой группы больным с метаболическим синдромом и сахарным диабетом II типа, имеющим гипертриглицеридемию. Используются препараты гемфиброзил (0,9-1,2 г), безафибрат (1,2-1,8 г), ципрофибрат (0,2 г), фенофибрат (0,2 г). Фенофибрат дополнительно к основным эффектам снижает уровень мочевой кислоты в плазме крови. Как и статины, фибраты могут вызывать миопатию и повышение уровня печеночных ферментов, что требует контроля АЛТ и КФК, особенно при их совместном применении.
Никотиновая кислота является мощным гиполипидемическим средством. Механизм действия заключается в уменьшении высвобождения из адипоцитов свободных жирных кислот и угнетении синтеза ЛПОНП в печени. Вторично уменьшается образование ЛПНП. Как и фибраты, наиболее выраженное влияние никотиновая кислота оказывает на содержание триглицеридов, снижение уровня ХС не столь значительно. Важной особенностью НК является способность повышать уровень ЛПВП. Применение препаратов этой группы ограничено частым развитием побочных эффектов. Назначение терапевтических доз (1,5-6 г в сутки) приводит к возникновению гиперемии лица, головной боли, кожного зуда, тахикардии. Сдерживает более широкое использование никотиновой кислоты ее гепатотоксичность, возникновение гипергликемии и гиперурикемии. Препараты новых генераций эндурацин (1-2 г), аципимокс (0,5-1,5 г) переносятся лучше. Секвестранты желчных кислот представляют собой нерастворимые анионообменные смолы, которые связывают поступающие в просвет кишечника желчные кислоты (ЖК), что нарушает их обратное всасывание. В ответ происходит увеличение синтеза ЖК в печени, что требует увеличения расхода холестерина. Стимулируемое этим увеличение количества рецепторов к ЛПНП на гепатоцитах приводит к снижению концентрации ЛПНП плазмы. Однако уровень ТГ плазмы либо не изменяется, либо увеличивается, что объясняют компенсаторным увеличением синтеза ЛПОНП. В связи с этим СЖК противопоказаны при гипертриглицеридемии. Холестирамин (4-24 г) или колестипол (5-30 г) применяются для лечения больных, имеющих высокий уровень ХС ЛПНП. При всей эффективности препаратов этой группы их применение ограничено в связи с плохой переносимостью. Ингибитор кишечной абсорбции холестерина – Эзитимиб (Эзетрол)- назначается в случае плохой переностимости статинов, когда не удается добиться контроля уровня липидов. В данной ситуации возможно снижение дозы статина и присоединение эзитимиба. В настоящее время известно, что присоединение эзитимиба дает дополнительное снижение ХС ЛПНП. Ингибиторы АПФ. Показаны всем больным стенокардией с инфарктом миокарда в анамнезе, особенно при сниженной сократительной функции. Имеются доказательства об эффективности назначения рамиприла 10 мг в сутки, трандалаприла 4 мг и периндоприла в суточной дозе 8 мг. Существуют рекомендации по их применению этих препаратов у всех больных стабильной стенокардией для улучшения прогноза.
Антиангинальные препараты. Нитраты. Применение нитратов при стабильной стенокардии не увеличивает продолжительность жизни больных, но значительно улучшает ее качество. Механизм действия нитратов обусловлен, преимущественно, вазодилатацией с уменьшением венозного возврата крови к сердцу и снижением артериального давления, что уменьшает работу сердца. Кроме того, нитраты расширяют коронарные артерии. Для купирования болевых приступов используется нитроглицерин (таблетки под язык, капсулы, аэрозоль). С этой же целью может применяться нитросорбид. Они могут назначаться и для профилактики стенокардии напряжения за несколько минут до физической нагрузки. Для постоянной терапии наиболее широко применяются динитраты (изособида динитрат 60-120 мг в сутки) и мононитраты (изосорбид-5-мононитрат - в дозе 40-120 мг в сутки). Продолжительность действия нитратов - около 6-8 часов, мононитратов - 6-12 и более часов (в зависимости от дозы). В пролонгированных формах нитраты действуют до 24 часов. У многих больных достаточно быстро развивается толерантность к действию нитратов. Особенно часто она развивается при использовании больших доз и трансдермальных форм препарата. Для ее предупреждения и преодоления толерантности рекомендуется прерывистое применение нитратов с интервалом в приеме около 12 часов в сутки. По механизму действия к нитратам близок молсидомин (по 2-4 мг 2-3 раза в сутки). В современных руководствах пролонгированные нитраты используют в том случае, если монотерапия бета-адреноблокаторами недостаточно эффективна или не может быть назначена из-за побочных эффектов.
Бета-адреноблокаторы улучшают прогноз больных стабильной стенокардией, увеличивают переносимость физических нагрузок, уменьшают частоту и длительность ангинозных приступов. Благоприятные эффекты связаны, в основном, со снижением ЧСС и угнетением сократимости левого желудочка и, как следствие, уменьшением потребности миокарда в кислороде. Бета-блокаторы отличаются по степени селективности взаимодействия с бета-1-адренорецепторами, липофильности и некоторым фармакокинетическим свойствам. Особенно эти препараты показаны пациентам с ИМ в анамнезе при отсутствии противопоказаний (бронхиальной обструкции, нарушений АV-проведения, слабости синусового узла, нарастающей сердечной недостаточности, заболеваний периферических артерий). При сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса необходима титрация доз в соответствии с рекомендациями по ее лечению. Предпочтение при лечении больных ИБС следует отдавать селективным препаратам, не имеющим собственной симпатомиметической активности, обладающим длительным периодом полувыведения. Рекомендуемая суточная доза метопролола составляет 100-200 мг, атенолола 50-100мг. При подборе дозы следует достигать умеренной брадикардии в покое, при этом необходимо учитывать индивидуальный ответ на препарат. Важно помнить, что резкая отмена бета-блокаторов может привести к обострению коронарного синдрома.
Блокаторы кальциевых каналов являются альтернативой бета-блокаторам при наличии противопоказаний к их применению. При ХОБЛ, бронхиальной астме верапамил и дилтиазем улучшают самочувствие больных за счет бронходилатирующего эффекта. Суточная доза верапамила составляет 160-240 мг, дилтиазема - 90—180 мг. При стабильной стенокардии со склонностью к брадикардии, с нарушениями проводимости целесообразно применение дигидропиридиновых АК, таких как амлодипин или фелодипин. Возможно использование пролонгированных форм нифедипина. Короткодействующие дигидропиридины назначать не рекомендуется из-за активации симпатической нервной системы.
Ингибиторы синусового узла урежают частоту сердечных сокращений через селективную блокаду f-каналов синусового узла без влияния на сократительную функцию миокарда и атриовентрикулярную проводимость. Представитель этой группы ивабрадин (кораксан) показал эффективность, сопоставимую с основными антиангинальными препаратами. Назначается по 5-7,5 мг 2 раза в день. Может применяться для лечения стабильной стенокардии только при наличии синусового ритма у пациентов, не имеющих брадикардии, высокостепенных блокад проведения, удлиненного интервала QТ и некоторых других противопоказаний.
Миокардиальные цитопротекторы. Наиболее изученным препаратом с доказанной антиангинальной и антиишемической эффективностью является триметазидин. Препарат способствует более эффективной энергопродукции в кардиомиоцитах при развитии ишемии за счет ингибирования окисления жирных кислот и усиления аэробной утилизации глюкозы. Не влияет на гемодинамические параметры. Препарат назначается в дозе 35 мг 2 раза в день. Ранолазин по основному механизму антиишемического действия аналогичен триметазидину; за счет метаболического действия снижает потребность миокарда в кислороде, способен увеличивать интервал QТ, менее эффективен у женщин. Назначается в дозе 750 мг 2 раза в день. Комбинированная антиангинальная терапия. При необходимости могут использоваться любые комбинации антиангинальных препаратов, кроме сочетания бета-блокаторов и недигидропиридновых антагонистов кальция. Миокардиальные цитопротекторы можно назначать по мере необходимости в любой комбинации для усиления антиангинальной эффективности. При лечении резистентной стенокардии необходимо, прежде всего, убедиться в невыполнимости коронарного вмешательства, оценить резервы усиления комбинированной антиангинальной ишемии в переносимых дозах, максимально снизить действие факторов риска (курение, алкоголь, избыточный вес, депрессия и др.), исключить влияние сопутствующей патологии (анемия, дисфункция щитовидной железы), привести в соответствие физическую активность. Если эти меры не помогают, можно обратиться к ударно-волновой терапии, способствующей развитию микрососудов сердца. К настоящему времени известна бесполезность или нет доказательств эффективности кратковременного и длительного применения при стенокардии таких групп препаратов, как витамины и антиоксиданты, женские половые гормоны, рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза. Алгоритм медикаментозной терапии стабильной стенокардии напряжения  Критерии эффективности лечения. Врач может оценить антиангинальное действие препаратов, анализируя количество приступов стенокардии, количество и дозы принимаемых лекарств, а также общий уровень физической активности больного. По динамике этих показателей можно судить об эффективности назначенного лечения. Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается стенокардию устранить полностью или перевести больного в I ФК из более высокого класса при сохранении хорошего качества жизни. Для более объективной оценки эффективности терапии используются пробы с дозированной физической нагрузкой. Результаты тестов до лечения сравнивают с полученными на фоне приема препаратов. При этом протокол проведения проб и критерии их прекращения должны быть одинаковыми. Лечение можно считать эффективным, если на его фоне переносимость нагрузки увеличилась не менее чем на одну ступень стандартного протокола Брюса. Реваскуляризация миокарда. Реваскуляризация миокарда - широкое понятие, включающее как операцию коронарного шунтирования, так и различные виды транслюминальной коронарной ангиопластики. Наиболее известна и распространена баллонная ангиопластика, которую можно сочетать с другими воздействиями на атеросклеротически измененную коронарную артерию: установкой металлического каркаса – эндопротеза (стента), выжиганием бляшки лазером, разрушением бляшки быстро вращающимся буром и срезанием бляшки специальным атеротомическим катетером. Коронарная ангиопластика (КА) имеет достаточно высокую непосредственную клиническую эффективность - прекращаются приступы стенокардии, улучшается сократительная функция ЛЖ. Однако, при всей простоте и очевидной целесообразности восстановления коронарного кровотока с помощью КА, остается нерешенным вопрос о предотвращении рецидива болезни в результате развития рестеноза. До настоящего момента не существует крупных исследований, подтверждающих способность интрако-ронарных вмешательств улучшать прогноз больных со стабильной стенокардией. Коронаропластика показана пациентам, плохо поддающимся медикаментозной терапии, с 2- или 3-сосудистым поражением, со значимым проксимальным стенозом левой передней нисходящей коронарной артерии, анатомическое строение которой удобно для выполнения катетерной ангиопластики, с нормальной функцией ЛЖ и без диабета, требующего терапии, а также пациентам с 1- или 2-сосудистым поражением без значимого проксимального стеноза левой передней нисходящей коронарной артерии, но с обширной зоной жизнеспособного миокарда и критериями высокого риска по данным неинвазивных тестов. Серьезной проблемой метода коронарной ангиопластики является высокая вероятность раннего (до 6 мес.) рестеноза участка коронарной артерии, подвергшегося дилатации. В связи с этим в настоящее время подавляющее большинство коронаропластик завершается стентированием пораженного участка артерии. Постановка стента позволила значительно уменьшить частоту ранних рестенозов. В последние годы большие надежды связываются с «покрытыми» стентами, содержащими на своей поверхности активный препарат. На сегодняшний день опыт клинического применения имеют следующие типы лекарственных препаратов для покрытия коронарных эндопротезов: противосвертывающие (гирудин, гепарин, абсциксимаб), ингибиторы миграции (ингибиторы С-протеиназы, ингибиторы металлопротеазы (Batimastat), ускоряющие заживление (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, 17-эстрадиол), противоопухолевые (паклитаксель, актиномицин О), иммунносупрессанты (рапамицин (Sirolimus), дексаметазон). После установки обычных стентов в течение 3 месяцев необходимо принимать клопидогрель в дозе 75 мг и аспирин 75-100 мг, затем - только аспирин. Имплантация стентов с покрытием может потребовать комплексной терапии дезагрегантами длительностью до года. При сравнении результатов медикаментозного лечения и КА, последняя имеет преимущество по эффективности только в ближайшие сроки после процедуры; при длительных сроках, чаще всего уже через 6 месяцев наблюдения, различия исчезают. В связи с этим отношение к интракоронарным вмешательствам изменилось. Несомненно, оправдано применение ангиопластики и стентирования у больных с острым коронарным синдромом. Необходимость широкого использования катетерных методов у больных стабильной стенокардией остается сомнительной, так как польза этих вмешательств не доказана. Дополнительная проблема состоит в феномене резистентности к дезагрегантам у значительного числа пациентов, либо их непереносимости, притом, что длительная комбинированная терапия клопидогрелем и аспирином абсолютно необходима для предотвращения окклюзии стентов.  Ангиограмма ствола (1) и ветвей левой коронарной артерии (2 — передняя межжелудочковая артерия, 3 — диагональная артерия, 4 — огибающая артерия) больного со стенокардией напряжения: до лечения (стрелкой указано место резко выраженного, примерно на 90%, проксимального стеноза передней межжелудочковой артерии)  Ангиограмма ствола (1) и ветвей левой коронарной артерии (2 — передняя межжелудочковая артерия, 3 — диагональная артерия, 4 — огибающая артерия) больного со стенокардией напряжения: непосредственно после чрескожной баллонной ангиопластики передней межжелудочковой артерии (стрелкой указано место бывшего стеноза артерии, где отмечено полное восстановление ее просвета). Коронарное шунтирование (КШ) - единственный способ реваскуляризации, который доказано продлевает жизнь больных стабильной стенокардией, относящихся к группе повышенного риска коронарных осложнений. Кроме того, шунтирование проводится в ситуациях, когда коронаропластика показана, но технически невозможна из-за анатомических особенностей - протяженных окклюзии, выраженного кальциноза. Показания к коронарному шунтированию определяются выраженностью клиники стенокардии (III-IV ФК) и состоянием коронарных артерий. Показания к операции могут быть определены только на основании результатов коронарографии и вентрикулографии с учетом данных клинического обследования. Операция, прежде всего, показана при проксимальной локализации стеноза, превышающего 70%, и удовлетворительном состоянии дистальных отделов пораженной коронарной артерии. Предпочтительно шунтирование и при многососудистом поражении, особенно у больных сахарным диабетом. Шунтированию подлежат магистральные коронарные артерии и их крупные ветви первого порядка. В качестве трансплантатов используются как венозные, так и артериальные трансплантаты, причем последним отдается явное предпочтение. С этой целью используют внутренние грудные артерии, лучевые артерии, правую желудочно-сальниковую и нижнюю надчревную артерии. Принципы ведения больных после реваскуляризации миокарда. Даже при успешной реваскуляризации – исчезновении признаков коронарной недостаточности при максимальной физической нагрузке – необходимо постоянное лечение с целью предотвратить прогрессирование атеросклероза и развитие тромбоза. Поэтому пациенты после реваскуляризации миокарда должны пожизненно соблюдать гиполипидемическую диету, принимать холестерин-снижающие препараты, антиагреганты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, два – три раза в неделю по 30 – 45 минут заниматься физическими тренировками на субмаксимальном уровне ЧСС (60-80% от максимального). Показания к хирургическому лечению стенокардии. 1. АКШ для больных с выраженным поражением главного ствола левой коронарной артерии. 2. АКШ для больных с поражением трех артерий. 3. АКШ для больных с 2-сосудистым поражением, в том числе со значительным поражением левой передней нисходящей коронарной артерии и с нарушенной функцией левого желудочка (фракция выброса менее 50% или отчетливой ишемией при неинвазивном тестировании). 4. КА для больных с 2- или 3-сосудистым поражением, в том числе со значительным проксимальным поражением левой передней нисходящей коронарной артерии, если анатомия коронарного русла подходит для катетеризации, функция левого желудочка нормальная и нет сахарного диабета. 5. КА или АКШ с 1- или 2-сосудистым поражением без значительного проксимального сужения левой нисходящей коронарной артерии, но с большой площадью жизнеспособного миокарда и высоким риском по критериям неинвазивного тестирования. 6. АКШ для больных с поражением 1- или 2-коронарных артерий без значительного проксимального сужения левой нисходящей коронарной артерии, которые пережили внезапную сердечную смерть или имели длительную желудочковую тахикардию. 7. АКШ или КА для больных, которым раньше проводилась КА, в случае рестеноза и наличии большого участка жизнеспособного миокарда и/или имеющих высокий риск при неинвазивном тестировании. 8. КА или АКШ для больных, резистентных к медикаментозному лечению и которым реваскуляризация может быть проведена при допустимом риске. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Методические рекомендации Ставрополь, 2003 Методические рекомендации предназначены для студентов медицинских вузов, врачей- терапевтов, врачей общей практики, врачей-интернов-... |
|
Оформление и содержание реферата по клинической фармакологии методические рекомендации Методические рекомендации предназначены для студентов интернов и ординаторов высших учебных медицинских заведений |
|
Методические рекомендации для студентов Методические рекомендации предназначены для студентов медицинских учебных заведений, а также могут быть полезны для врачей-интернов,... |
 |
Методические рекомендации для самостоятельной работы ординаторов... Гбоу впо «астраханская государственная медицинская академия» министерства здравохранения |
|
Методические рекомендации утверждены на заседании Ученого совета... Методические рекомендации предназначены для врачей общей практики, врачей-онкологов, врачей-гематологов, врачей-терапевтов, врачей... |
|
Методические рекомендации по использованию в лечебно-профилактических... Методические указания предназначены для руководителей организации, начальников отдела охраны труда, специалистов лечебно-профилактических... |
|
Руководство состоит из двух частей. Часть первая «Общая онкология» Руководство предназначено для нефрологов, врачей-терапевтов, студентов старших курсов медицинских вузов, а также клинических интернов... |
|
Методические рекомендации применение препарата "пекто" в коррекции алкоголизма и наркомании Методические указания предназначены для специалистов лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений, врачей-диагностов,... |
|
Методические рекомендации для студентов, интернов, ординаторов и врачей Гоу впо сибирский государственный медицинский университет Росздрава, кафедра госпитальной терапии с курсом физической реабилитации... |
|
Методические рекомендации №19 Пектины в комплексной терапии больных... Методические указания предназначены для специалистов лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений, врачей-диагностов,... |
|
Российской Федерации Государственное бюджетное учреждение высшего... Методическое пособие предназначено для студентов 3-6 курсов, интернов, клинических ординаторов, врачей-терапевтов. Призвано систематизировать... |
|
Энтеровирусная (неполио) инфекция у детей Методические рекомендации предназначены для врачей-инфекционистов, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей-терапевтов,... |
|
Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний Методические рекомендации предназначены для специалистов медицинских организаций, осуществляющих лечебную помощь больным вич-инфекцией,... |
|
Методические рекомендации по изучению дисциплины для студентов 1... Методические рекомендации предназначены для студентов, изучающих курс «Русский язык и культура речи». Методические рекомендации включают... |
|
Руководство по организации и проведению обязательных медицинских... Руководство предназначено для использования в учебном процессе на этапе последипломной подготовки врачей профпатологов, терапевтов,... |
|
Методические рекомендации по подготовке и написанию Иваново 2012 Методические рекомендации предназначены для студентов и преподавателей Ивановского фармацевтического колледжа |