Клинические рекомендации Коррекция нарушений пищевого поведения у больных морбидным ожирением Москва 2015
|
Скачать 318.2 Kb.
|
|
Национальная ассоциация клинического питания Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт питания» Клинические рекомендации Коррекция нарушений пищевого поведения у больных морбидным ожирением Москва 2015 Клинические рекомендации: Коррекция нарушений пищевого поведения у больных морбидным ожирением Рассмотрены и рекомендованы к утверждению Профильной комиссией по диетологии Экспертного Совета в сфере здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации ………июня 2015 г. в составе: Утверждены решением Президиума ассоциации «Национальная ассоциация клинического питания» ………июня 2015 г. Рабочая группа Руководитель: Тутельян В.А., академик РАН, профессор, Москва Авторы текста: Щербакова М.Ю.., д.м.н., профессор, Москва Блохина Л.В.., к.м.н., Москва Гаппароав К.М.., к.м.н., Москва Гладышев О.А.., к.м.н., Москва Кузьмичева О.Н.., к.м.н., Москва Чехонина Ю.Г., к.м.н., Москва Басманова М.В., Москва Эксперты, принимавшие участие в обсуждении и одобрении клинических рекомендаций: Батурин А.К., д.м.н., профессор, Москва Погожева А.В., д.м.н., профессор, Москва Зайнудинов З.М., д.м.н., Москва Конь И.Я., д.м.н., профессор, Москва Богданов А.Р., к.м.н., Москва Чехонина Ю.Г., к.м.н., Москва Пичугина И.С., к.м.н., Москва Сорвачева Т.Н., д.м.н., профессор, Москва Суханов Б.П., д.м.н., профессор, Москва Ханферьян Р.А., д.м.н., профессор, Москва Пилат Т.Л., д.м.н., Москва Рецензенты Сергеев В.Н., д.м.н., Москва Чедия Е.С., к.м.н., Москва
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных по ключевым словам, связанным с нарушениями витаминного статуса у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа и соответствующими разделами клинических рекомендаций. Оценка качества и релевантности источников (Agree). В основу клинических рекомендаций положены существующие консенсусы и рекомендации: Международная классификация болезней (10-й пересмотр) «Психические расстройства и расстройства поведения», адапт. для РФ. М.: Минздрав России,1998., American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR. Washington, 2000.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed. Arlington, 2013, Клинические методические рекомендации «Основные методы лечения и ведения пациентов с нервной анарексией, нервной булимией и родственными расстройствами пищевого поведения» разработанные Национальным центром сотрудничества по вопросам охраны психического здоровья в 2004г. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
Таблица 1. Уровни доказательности
Таблица 2. Классы рекомендаций.
Методы, использованные для анализа доказательств:
Описание методов, использованных для анализа доказательств. При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, изучалась методология исследований. Результат изучения влиял на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияло на включение публикаций и силу, вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, сфокусированных на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на доказательность и приемлемость результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований и материалов, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. Особое внимание уделялось анализу оригинальных статей, мета-анализов, систематических анализов и обзоров. Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs). Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций. Экономический анализ. Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидизации рекомендаций.
Описание метода валидизации рекомендаций. Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами. Экспертов просили прокомментировать, в том числе, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения регистрировались в рекомендациях. Консультации и экспертная оценка. Проект клинических рекомендаций обсуждался в рамках экспертных советов, состоящих из ведущих специалистов регионов Российской Федерации …….2014; ……….2015. Последняя версия клинических рекомендаций обсуждалась в широком кругу диетологов …….. 2015 в рамках …………………………………………., 2015 год. Таким образом, проект клинических рекомендаций выносился на обсуждение среди специалистов профессорско-преподавательского состава, организаторов здравоохранения в области диетологии и нутрициологии. Рабочая группа. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Основные рекомендации. Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (I, II, III, IV) и индикаторы доброкачественной практики приводятся при изложении текста клинических рекомендаций.
Ожирение – одно из самых распространенных в мире хронических заболеваний. В настоящее время ожирение относится к числу наиболее глобальных заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), избыточную массу тела к концу XX века имело около 30% жителей нашей планеты, то есть около 1,7 миллиарда человек. Результаты выборочных исследований, проведенных в России, свидетельствуют, что в настоящее время не менее 30% трудоспособного населения нашей страны имеют избыточную массу тела и 25% - ожирение. Высокая распространенность этого заболевания обусловлена урбанизацией, снижением физической активности и доступностью калорийной пищи. По данным NHANES (NationalHealthandNutritionExaminationSurvey) существуют этнические различия по распространенности ожирения. На основании данных NHANES 2003-2004 годов, наиболее высокая выраженность ожирения была у афро-американцев. По данным исследования, проведенного в Китае, повышенный индекс массы тела преобладает у пожилых людей, тех, у кого преобладало ожирение в семье, у людей, употребляющих алкоголь или курящих. Среди мужчин с высоким уровнем образования и высоким уровнем доходов риск ожирения достаточно высокий, в то же время у женщин с более высоким уровнем образования и высоким доходом, наоборот, риск ожирения снижен. Изменение пищевого поведения является одним из видов патологической адаптации и лежит в основе пищевой зависимости, являющейся социально приемлемым видом аддиктивного поведения - порицаемого, но не опасного для окружающих. Переедание становится источником положительных эмоций, вариантом адаптации при неблагоприятных социальных условиях или психическом неблагополучии. Однако характерная для клинической картины формирования ожирения взаимосвязь нарушенного пищевого поведения и психологических особенностей человека, страдающего избытком веса, до настоящего времени остаётся малоизученной. Существует несколько биологических факторов, которые могут вызывать накопление избыточной массы тела и ожирение:
Первые эмпирические исследования психологических аспектов проблемы ожирения были нацелены на изучение связи депрессии и ожирения. Предполагалось, что люди с ожирением имеют более высокий уровень психопатологии, так как чрезмерная масса тела является следствием защиты от психологического дистресса. Также исследователи стремились обнаружить унифицированность или общность в психологических профилях людей с ожирением. Но сравнение людей с избыточным и нормальным весом дало противоречивые и несовместимые результаты, которые зависели от характеристик испытуемых. Таким образом, было показано, что общего личностного профиля у людей с ожирением не существует. В одном из психоаналитических исследований отмечается, что семья, провоцирующая развитие нарушений питания, состоит из сверхконтролирующей, перфекционной матери, не поддерживающей попытки ребенка к отдалению, эмоционально отвергающего отца, и ребенка, который чувствует себя отвергаемым, контролируемым и неадекватным. В соответствии с обзором W. Kinston, интеракции в семьях с детьми, имеющими ожирение, более конфликтны и враждебны, более того, родители часто открыто отвергают своих детей. Существуют также некоторые различия в возникновении и развитии ожирения у мужчин и женщин. По данным исследования, проводимого Эйдемиллером, было выявлено, что для женщин ожирение связано с «культом еды», наличием в семье «тучных родственников» и не связано с использованием родителями питания в качестве поощрения или наказания детей, а ожирение у мужчин связано со значимостью вкусной и полноценной пищи в родительской семье и использованием родителями лишения еды как наказания. Были выявлены разнообразные по силе и длительности воздействия факторы, способствующие развитию нарушений пищевого поведения: конституционально-биологические, социально-психологические, микросоциальные, психогенные и соматогенные. Роль этих факторов и их сочетаний в генезе нарушений пищевого поведения неоднозначна. Механизмы возникновения пищевых нарушений также до конца не изучены. В частности, существует мнение, что они связаны с нарушением трансмиссии серотонина в структурах головного мозга, отвечающих за регуляцию пищевого поведения. Было доказано, что психологический стресс организма может повлиять на уровень глюкозы в крови, что может способствовать развитию метаболического синдрома. A. R. Sutin связывает с метаболическим синдромом такие черты личности, как импульсивность и враждебность. Исследование, проведенное вСан-Франциско также доказывает выраженность гнева, враждебности и пессимизма у пациентов с метаболическим синдромом. В то же время, в этом исследовании была подчеркнута связь тревожности с метаболическим синдромом у мужчин, но не женщин. Люди, с высоким уровнем депрессии, гнева и враждебности больше склонны к употреблению алкоголя, наркотиков и курению, что также повышает риск развития метаболического синдрома. В своем исследовании Е. Н. Смирнова выявила поведенческие и психологические особенности больных ожирением, влияющие на результат немедикаментозного лечения. Преобладание эмоциогенного типа пищевого поведения с нерегулярным питанием и синдромом ночной еды, отрицание своего состояния как болезни, прямо зависящее от увеличения массы тела, психологический профиль с характеристикой угрюмой недоверчивости к врачебному вмешательству, желанием сохранить самостоятельность и независимость, обойтись своими средствами. В последние годы были выявлены ассоциации между депрессий и ожирением. Большинство накопленных данных свидетельствует о том, что частота психических расстройств у лиц с ожирением значительно превышает распространенность нарушений психики среди лиц с нормальной массой тела. Наиболее часто встречались тревожные расстройства, депрессии, психические расстройства детского возраста. Большинство работ посвящено связи ожирения с депрессией. Ее распространенность в популяции в течение жизни составляет 17%, а у лиц с ожирением – 29-56%. Выявлено, что наиболее подвержены психическим расстройствам женщины, лица с морбидным ожирением и «активные» пациенты со стремлением снизить вес. У мужчин встречаются прямые и косвенные симптомы депрессии и тревоги – нарушения сна, диспепсия, прием анксиолитиков, антидепрессантов, которые достоверно коррелируют с наличием именно абдоминального ожирения. Наличие депрессии у детей и подростков вдвое повышает риск формирование ожирения. Классификация нарушения пищевого поведения:
Помимо психоневротических расстройств примерно в 30-40% случаев у больных с ожирением регистрируются те или иные пищевые нарушения, среди которых наиболее часто встречается гиперфагическая реакция на стресс, компульсивнаягиперфагия, углеводная жажда и предменструальная гиперфагия. По МКБ – 10 гиперфагическая реакция -это «переедание, сочетающееся с другими психологическими нарушениями» или «реактивная тучность». Данные расстройства пищевого поведения проявляются в склонности прибегать к приему пищи для снятия эмоционального дискомфорта, напряжения, волнения и т.п. Привычка «заедать неприятности» как преподносят ее сами пациенты или реакция «стресс – холодильник» как говорят психиатры. Гиперфагическая реакция на стресс как пищевое нарушение проявляется тем, что при психоэмоциональном напряжении, волнении или сразу после окончания действия фактора, вызвавшего стресс, у человека резко усиливается аппетит и возникает желание есть. Есть исследования, показывающие, что предпочтение в этом состоянии отдается продуктам более жирным и сладким. Поскольку фактор, вызвавший стресс, может действовать долго, то и чрезмерное потребление пищи может наблюдаться в течение длительного периода, что далее может вести к нарастанию избыточной массы тела. При компульсивной гиперфагии больные периодически без видимых причин, или, во всяком случае, по причинам, ими не осознаваемым потребляют большое количество пищи, опять же чаще сладкой и жирной. Предполагается, что в основе компульсивной гиперфагии лежат механизмы, близкие к таковым при гиперфагической реакции на стресс, только в последнем случае причина, вызвавшая стресс осознается, а в первом - нет. Как разновидность компульсивной гиперфагии рассматривается т.н. ночная гиперфагия – императивное повышение аппетита в вечернее и ночное время. Об углеводной или пищевой жажде можно говорить в том случае, когда для ее удовлетворения пациентам требуется пища, оптимально, одновременно сладкая и жирная - шоколад, мороженное, крем и т.п. В случае с углеводной жаждой подобного рода пища похожа по своему эффекту на наркотик. В его отсутствии у пациентов развивается тягостное депрессивное состояние, чем-то напоминающее абстиненцию, тогда как при потреблении сладостей эти явления проходят. Так называемая предменструальная гиперфагия опять же чаще с предпочтением сладкой и жирной пищи, может наблюдаться у некоторых женщин в течение 4-7 дней перед месячными. Пищевые нарушения представляют собой весьма серьезную проблему для лечения ожирения, поскольку желание есть у таких больных носит императивный характер и распространяется, как правило, именно на те продукты, которые в больших количествах есть нежелательно (шоколад, пирожные с кремом, мороженное и т. п.). Установлено, что наличие пищевых нарушений является одним из значимых предикторов повышения веса после его успешного снижения. Комплексное лечение ожирения, основу которого составляет низкокалорийная диета, проводимое без учета психического состояния больных с морбидным ожирением, может спровоцировать развитие или усугубление психопатологической симптоматики. Курс диетотерапии у них должен проводиться на фоне психокоррекционных мероприятий, 1.0Диагностика.1.1.Критерии диагностики тяжелой формы нарушения пищевого поведения:
1.1.2.Некоторые аспекты дифференциальной диагностики. Однако в отношении последних сохраняются существенные различия между DSM и МКБ (табл. 1). Так, в DSM-V выделено КО (binge-eating), которое, согласно эпидемиологическим данным, встречается у 1–2,5% людей в популяции. Основными клиническими проявлениями этого расстройства являются короткие повторяющиеся эпизоды переедания, сопровождающиеся ускоренным приемом пищи при возможном отсутствии чувства голода, потерей контроля и ощущением неприятного переполнения желудка по завершении. С целью разграничения КО и НБ было проведено множество исследований, посвященных выявлению признаков, необходимых длядифференциальной диагностики этих расстройств (табл. 2). Среди таковых выделяют употребление меньшего количества съеденной пищи во время эпизода переедания и более калорийной пищи в межприступном периоде при КО [20], а также отсутствие озабоченности собственным весом и тенденций к применению несоответствующих компенсаторных методов, что может привести к появлению избыточной массы тела и ожирению. (уровень доказательности 2, класс рекомендаций В) По наличию или отсутствию избыточной массы тела и ожирения авторы статей условно делят КО на: 1) КО с ожирением и 2) КО без ожирения. Но основной контингент пациентов, самостоятельно обратившихся за помощью, составляют лица с избыточной массой тела и ожирением, поскольку они заинтересованы больше в коррекции веса, а не в лечении расстройства приема пищи. Своевременное диагностирование КО дало бы возможность осуществить профилактику ожирения, однако его выявление затруднено в странах, где не используется DSM-V, т. к. в МКБ–10 нет аналогичной диагностической рубрики (табл. 1), а отнесение КО к другим расстройствам приема пищи (F 50.8) не позволяет ориентироваться на четкие критерии. (уровень доказательности 3, класс рекомендаций В) В то же время в МКБ-10 имеется рубрика F 50.4 – психогенное переедание (ПП) (реактивная тучность, гиперфагическая реакция на стресс, реактивная гиперфагия), не имеющая аналогов в DSM (табл. 1). Согласно предлагаемому определению ПП является реакцией на дистресс, приводящей к приему избыточного количества пищи для снятия эмоционального дискомфорта и, как следствие, к тучности]. В отличие от КО и НБ ПП имеет реактивный характер и возникает в результате действия психотравмирующих факторов, которое может купировать прием избыточного количества пищи, и, согласно описанию в МКБ-10, обязательно должно приводить к ожирению. Также при ПП отсутствуют четко ограниченные по времени приступы бесконтрольного ускоренного поедания пищи до ощущения неприятной переполненности желудка, характерные для КО (табл. 2). Несмотря на существенные различия между пищевыми расстройствами, имеются предположения, что ПП может перерасти в НБ за счет нарастания влечения к приему пищи и постепенной утраты контроля над количеством съеденного, что может повлечь за собой нарастание чувства вины и страх ожирения и побудить к применению наказания к себе «голодными днями», физическими нагрузками, а также к вызыванию рвоты или приему слабительных и мочегонных препаратов. В свою очередь Е.И. Гетманчуком предложено выделять в динамике ПП 4 стадии с выделением: 1) продромального периода, проявляющегося появлением первичных тревожно-депрессивных расстройств вследствие психотравмирующих факторов, которые в свою очередь приводят к 2) гиперфагии, маскирующей эти расстройства и обладающей компенсирующим эффектом с последующим 3) возникновением вторичных расстройств тревожно-депрессивного спектра, спровоцированных перееданием и 4) усилением беспокойства из-за приема избыточного количества пищи с боязнью ожирения и утратой компенсирующей способности гиперфагии. Описанные представления позволяют более глубоко понимать природу ПП. Помимо расстройств приема пищи, включенных в ведущие классификации, ряд авторов считает, что важную роль (наряду с КО) в развитии ожирения может играть синдром ночной еды (СНЕ, NES – NightEatingSyndrome), или синдром ночных едоков, который не имеет самостоятельной рубрики. Согласно C.M. Grilo (1994), ведущими в клинике данного расстройства являются следующие симптомы: вечерняя и ночная гиперфагия (потребление не менее 50% суточной нормы калорий в вечерние и ночные часы), ночные пробуждения с употреблением высококалорийной пищи и отсутствие аппетита с отвращением к еде в первой половине дня. Дифференциальная диагностика СНЕ с другими расстройствами приема пищи, сопровождающимися перееданием, возможна лишь частично в силу недостаточной изученности клиники СНЕ. Имеется исследование, в котором выделены 2 отличия СНЕ от КО: гораздо большая частота приема пищи в ночное время и меньшие ее порции (270 кКал при СНЕ и 1300 кКал при КО), а такие признаки, как суточные колебания (утром – анорексия, вечером – гиперфагия) и ночные пробуждения с целью приема пищи не указаны в критериях НБ, КО и ПП (табл. 2). Выделению описанного расстройства в отдельную рубрику, возможно, препятствуют предположения, что СНЕ может являться не самостоятельным психическим расстройством, а проявлением других психических расстройств, поскольку сопровождается нарушениями сна и депрессивным или тревожным аффектом. (уровень доказательности 3, класс рекомендаций В) Расстройства приема пищи в целом имеют высокую степень коморбидности с другими психическими расстройствами, на что указано в классификациях. Так, в DSM-V предложена постановка 2-х диагнозов в случае, когда наблюдаемое состояние одновременно соответствует критериям КО и биполярного аффективного расстройства или пограничного расстройства личности. Кроме того, исследование S.A. Swansonetal. показывает, что более половины (56,2%) пациентов с нарушениями пищевого поведения имеют признаки аффективных, тревожных расстройств, а также расстройств, связанных с употреблением психоактивныхвеществ. Наиболее часто нарушения пищевого поведения коморбидны с расстройствами аффективного круга (22% случаев), несколько реже – тревожного (13%), что также подтверждают сведения об эффективности антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (эсциталопрам, флуоксетин) при лечении КО, ПП и СНЕ. (уровень доказательности 2, класс рекомендаций В)  1.1.3. Психодиагностическое тестирование Основным диагностическим критерием служит психодиагностическое тестирование, направленное на выявление тяжести психоэмоционального состояния больного Тест САН - оценка состояния и настроения. Тест САН представляет собой карту (таблицу), которая содержит 30 пар слов, отражающих исследуемые особенности психоэмоционального состояния (самочувствие, настроение, активность) (уровень доказательности 3, класс рекомендаций В) Методика субъективной оценки ситуационной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л.Ханина (тест на тревожность Спилбергера-Ханина) определяет уровень тревожности исходя из шкалы самооценки (высокая, средняя, низкая тревожность). (уровень доказательности 3, класс рекомендаций В) Опросник Сердюка - клинико-психологическая тестовая методика, предназначенная для определения субъективного восприятия степени влияния соматического заболевания на образ жизни больного. |
Похожие:
 |
Клинические рекомендации Диетотерапия больных с морбидным ожирением... Диетотерапия больных с морбидным ожирением с учетом особенностей композиционного состава тела и энерготрат покоя |
 |
Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального... Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна |
|
Клинические рекомендации Санкт-Петербург 2015 Утверждены Постановлением... Физическая терапия больных гипертонической болезнью: клинические рекомендации / Научн об-во физ реаб мед.– Спб., 2015. – 38 с |
|
Периоперационное ведение больных с сопутствующим ожирением Заболотских И. Б. (Краснодар), Лебединский К. М. (Санкт-Петербург), Горобец Е. С. (Москва), Грицан А. И. (Красноярск), Мусаева Т.... |
|
Клинические рекомендации Утверждены на заседании Президиума атор... При необходимости осуществляется разгрузка суставов на шарнирах, а также управляемая коррекция положения отломков. После окончания... |
|
Клинические рекомендации Москва 2015 Утверждены на XIII международном... Применение лазерной терапии в лечебно-профилактических и реабилитационных программах |
|
Медикаментозная коррекция нарушений свободнорадикального окисления... Работа выполнена в гоу впо «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» |
|
Антиоксидантный статус и коррекция его нарушений при лечении статинами... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Федеральные клинические рекомендации по ведению больных васкулитами,... Олисова О. Ю – профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой кожных болезней лечебного факультета гбоу впо первого мгму... |
|
Казанцева Н. В., Воробьева Е. В. Вмешательства, направленные на развитие... Н. В., Воробьева Е. В. Вмешательства, направленные на развитие родительской компетентности при коррекции аутистического поведения... |
|
Национальная ассоциация специалистов по контролю Вакцинация беременных против гриппа. Федеральные клинические рекомендации. – Москва, 2015 – 41 с |
|
Клинические рекомендации Разработаны по поручению Минздрава России,... Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента st электрокардиограммы |
|
«седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии»... Рабочая группа: Потиевская В. И. (Москва), Гридчик И. Е.(Москва), Грицан А. И.(Красноярск), Еременко А. А. (Москва), Заболотских... |
|
Список литературы внутренние болезни стандарты ведения больных. Клинические... Стандарты ведения больных. Клинические рекомендации. Выпуск 2 / Под ред. Баранова А. А. и др. «Гэотар-Медиа», 2011 г |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18.... |
|
Рекомендации по терапии больных псориазом Настоящие клинические рекомендации разработаны на основании анализа данных различных клинических исследований, отечественного и международного... |