Периоперационное ведение больных с сопутствующим ожирением
|
Скачать 0.5 Mb.
|
|
ПРОЕКТ РЕКОМЕНДАЦИЙ ФАР РОССИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩИМ ОЖИРЕНИЕМ Заболотских И.Б. (Краснодар), Лебединский К.М. (Санкт-Петербург), Горобец Е.С. (Москва), Грицан А.И. (Красноярск), Мусаева Т.С. (Краснодар), Проценко Д.Н. (Москва), Шифман Е.М. (Москва), Эпштейн С.Л. (Москва)
По последним оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) более миллиарда человек в мире имеют избыточный вес. Эта проблема актуальна независимо от социальной и профессиональной принадлежности, зоны проживания, возраста и пола. В экономически развитых странах почти 50% населения имеют избыточный вес, из них 30% страдают ожирением. В России в среднем 30% лиц трудоспособного возраста имеют ожирение и 25% - избыточную массу тела. Больше всего тучных людей в США: в этой стране избыточная масса тела зарегистрирована у 60% населения, а 27% страдает ожирением (Duke J., 2005). С каждым годом увеличивается число детей и подростков, страдающих ожирением. ВОЗ рассматривает ожирение как глобальную эпидемию, охватывающую миллионы людей. Несмотря на значительные экономические затраты по профилактике и лечению данного заболевания (в Великобритании, например, здравоохранение тратит на борьбу с ожирением 0.5- 1 миллиарда фунтов в год) летальность у людей в возрасте 20—35 лет при патологическом ожирении превышает среднестатистическую в 12 раз, в основном от сердечно-сосудистых осложнений (Bellami M., Struys М., 2007). Ожирение – избыточное накопление жировой ткани в организме. Для точного определения количества жировой ткани потребовалось бы выполнение сложных манипуляций, поэтому было введено понятие идеального веса тела (ИВТ). ИВТ - вес, связанный с наименьшей частотой летальных исходов у категории больных при данном росте и половой принадлежности. Вычислить идеальный вес тела достаточно сложно, т.к. при его расчёте учитываются значения роста, конституции, пола и возраста. На практике для этой цели чаще всего применяется индекс Брока – простой, практичный способ (Duke J., 2005). Идеальный вес тела: 1) Для мужчин ИВТ (кг) = рост (см.) - 100 2) Для женщин: ИВТ (кг) = рост (см.) - 105 Диагноз ожирения ставится на основании увеличения веса на 20% выше идеального расчетного веса тела. Морбидное ожирение - это превышение идеальной расчётной массы тела приблизительно в два раза. Для диагностики ожирения и определения его степени наиболее часто применяют индекс массы тела (ИМТ) (для лиц в возрасте 18 - 65 лет). ИМТ также показывает, существует ли при данном весе риск развития сопутствующих заболеваний. Рассчитывается по достаточно простой формуле (Adams J.P., Murphy P.G. 2000; Duke J., 2005): ИМТ= Вес (кг.) / Рост 2 (м.). Интерпретация показателей ИМТ приведена в табл. 1. Таблица 1 Классификация степени ожирения по ИМТ (American Society for Bariatric Surgery, 1997; Poirier P. et al., 2009)
Таким образом, избыточный вес определяется как индекс массы тела (ИМТ) от 25 до 29,9 кг/м2, а ожирение определяется как ИМТ ≥ 30 кг/м2. Ожирение является нарушением баланса энергии и связано с увеличением заболеваемости и смертности, а также широким спектром терапевтических и хирургических заболеваний. В ряде исследований показана связь между ожирением и такими угрожающими жизни заболеваниями, как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, атеросклероз, некоторые виды злокачественных опухолей, нарушения репродуктивной функции, заболевания желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата. Однако ИМТ имеет ряд особенностей при оценке степени ожирения: - Существует тенденция к завышению его значения у высоких, физически развитых людей, в то же время у невысоких людей ИМТ часто неоправданно занижен. - Не принимается во внимание тип распределения жировых отложений (Рис. 1).  Рисунок 1. Два типа распределения жировых отложений, а именно центральный (абдоминальный) и периферический (бедренно-ягодичный) (Adams JP, Murphy PG, 2000; M. Labib., 2002; Bellami M., Struys М., 2007). Основные характеристики типов ожирения представлены в табл. 2 Таблица 2 Характеристика основных типов ожирения
Абдоминальный тип ожирения связан с большей частотой сопутствующей патологии (Han TS., 1995), поэтому с целью диагностики рекомендуют измерять окружность талии пациента (Табл. 3). Таблица 3 Окружность талии, как фактор прогноза риска метаболических осложнений (Labib., 2003)
В последние десятилетия ученые и клиницисты стали комплексно рассматривать различные метаболические нарушения и заболевания, связанные с ожирением. В настоящее время факторы риска, увеличивающие частоту сердечно-сосудистых заболеваний и прогрессирование сахарного диабета, выделены в отдельную форму - метаболический синдром (кардиометаболический синдром, «смертельный» квартет, синдром Х). Согласно международным рекомендациям диабетологов (International Diabetes Federation, IFD, 2006), обязательным компонентом метаболического синдрома является абдоминальное ожирение (табл.4), причем по более жестким критериям, чем в 2001 году это определила третья группа экспертов по лечению взрослых (Adult Treatment Panel -ATPIII) Национальной Образовательной программы по холестерину США (National Cholesterol Education Program - NCEP); а также инсулинорезистентность, дислипидемии и гипертензия. Таблица 4 Характеристики метаболического синдрома
ЛПВП – липопротеины высокой плотности; САД – систолическое артериальное давление; ДАД – диастолическое артериальное давление. * Возможны специфические отклонения для различных этнических групп Исходя из вышеизложенного, необходимо уделять пристальное внимание следующим факторам:
Таким образом, рост популяции пациентов с ожирением и морбидным ожирением диктует потребность полноценного изучения данной проблемы с целью адекватного периоперативного ведения этой категории пациентов. 1.2. Этиология Ожирение является мультифакторным заболеванием (Stunkard AJ., 1996), однако наиболее частым механизмом развития ожирения является повышенное потребление энергии при её пониженном расходе в течение длительного периода времени (Adams AJ, 2000). Генетическая предрасположенность. У 70% подростков, оба родителя которых имеют ожирение, также будет наблюдаться избыточная масса тела. В исследованиях на животных было показано, что у мышей с ожирением наблюдалась лептиновая недостаточность (лептин активирует центры теплопродукции, норадренергические симпатические механизмы, обеспечивающие увеличение калорических затрат) (Zhang Y., 1994; Auwerx J, Staels B., 1998). Однако в настоящее время доказано, что данный генетический дефект крайне редко приводит к значительному ожирению (Carlsson B., 1997). Резкое увеличение популяции людей с избыточной массой тела и ожирением, наблюдаемое за последние 30 лет, при относительно стабильном генетическим пуле, наводит исследователей на мысль, что наиболее значимая переменная – нарушение пищевого поведения. Баланс энергии. Соотношение между поступлением энергии и ее расходом – важная переменная в поддержании веса тела. С возрастом уменьшаются все основные компоненты общих энергозатрат организма (ОЭО) (Villareal DT., 2005): - скорость основного обмена (около 70% ОЭО) – снижается на 2-3% каждые 10 лет после 20 лет (Tzankoff SP, 1977). - специфическое динамическое действие пищи (около 10% ОЭО) – у пожилых людей на 10% ниже, чем у молодых (Schwartz RS., 1990). - физическая активность (около 20% ОЭО) с возрастом также снижается. Ограничение калорийности (диета) инициирует защитный механизм, что уменьшает расход энергии и приводит к медленной потере веса в период ограничения калорийности и более быстрое увеличение веса в период повышения калорийности питания (Hines R.L., Marschall K.E., 2008). Теоретически, ежедневное превышение потребления энергии на 2% приведет к увеличению веса на 2,3 кг в год (Hines R.L., Marschall K.E., 2008). 1.3. Принципы лечения ожирения Лечение ожирения, прежде всего, включает в себя изменение образа жизни, увеличение физических нагрузок, соблюдение диет; в наиболее тяжелых случаях прибегают к медицинским методам лечения. В случае планового оперативного вмешательства необходимо рассмотреть вопрос о тактике снижения веса (10%-ое уменьшение веса приводит, например, к 26%-му сокращению индекса ОСА) (Bellami M., Struys М., 2007). Основными лекарственными препаратами для лечения ожирения являются сибутрамин, орлистат и римнобант (Bellami M., Struys М., 2007). Основные препараты для длительной медикаментозной терапии ожирения (Anderson DA., 1999; Bellami M., Struys М., 2007) Сибутрамин*: - Препарат, действующий на ЦНС, увеличивает и продлевает чувство насыщения. - Ежедневный приём приводит к потере веса на 5-10% у большинства пациентов (удерживается 6-12 мес.). Побочные эффекты: - головная боль; - нарушения сна, - повышение ЧСС, АД (дозозависимый эффект). Пациенты требуют постоянного наблюдения, что ограничивает использование препарата. Орлистат**: - Действует как ингибитор липазы в кишечнике, что приводит к мальабсорбции 30% поглощаемого жира. Принимается три раза в день с едой. - У большинства пациентов потеря веса составляет приблизительно 5-10% (удерживается в течение нескольких лет). Побочные эффекты касаются в основном ЖКТ (проявляются в первую неделю от начала приема препарата); - стеаторея (у пациентов, которые не в состоянии придерживаться обезжиренной диеты); - уменьшение абсорбции жирорастворимых витаминов (A, D, E, K). Римонабант***: - Антагонист каннабиноидных рецепторов, которые оказывают центральное действие на мозг, уменьшая аппетит. - Приводит к потере веса на 5-10% и сопутствующему улучшению сердечно-сосудистых факторов риска. Побочные действия: - серьезное влияние на центральную нервную систему, включая тяжелые психические расстройства. *, ** - зарегистрированы в РФ для лечения ожирения. *** - 2.04.09 в РФ аннулирована государственная регистрация препарата из-за серьезных побочных действий. В настоящее время в мире используется преимущественно два вида операций при ожирении. В США и Канаде применяют желудочное шунтирование в виде Roux-en-Y gastric bypass (80% всех операций) (Brethayer SA., 2006). Оно даёт возможность избавиться от 70—80% избыточного веса. В Европе и в Австралии доминирует регулируемое бандажирование желудка (90% всех операций), которое даёт возможность избавиться от 50—60% избыточного веса. Однако оперативное лечение ожирения имеет строгие показания: - ИМТ > 40 кг/м2, - ИМТ > 35 кг/м2 при наличии факторов риска. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим ожирением Состав рабочей группы: Заболотских И. Б. (Краснодар), Лебединский К. М. (Санкт-Петербург), Грицан А. И. (Красноярск), Мусаева Т.... |
 |
Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального... Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна |
|
Клинические рекомендации Диетотерапия больных с морбидным ожирением... Диетотерапия больных с морбидным ожирением с учетом особенностей композиционного состава тела и энерготрат покоя |
|
Периоперационное ведение пациентов с сопутствующей дыхательной недостаточностью... И. Б. Заболотских, А. И. Грицан, М. Ю. Киров, К. М. Лебединский, В. А. Мазурок, Н. В. Трембач, А. И. Ярошецкий |
|
Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной... Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы |
|
Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной... Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы |
|
Клинические рекомендации Коррекция нарушений пищевого поведения у... Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт питания» |
|
Приказ от 28 ноября 2007 г. N 727 об органе, осуществляющем ведение... Федерального закона от 19 декабря 2006 г n 238-фз "О федеральном бюджете на 2007 год" (Собрание законодательства Российской Федерации,... |
|
Приказ от 10 января 2013 г. N 2 О порядке предоставления сведений... Взн), в целях формирования регионального сегмента Федерального регистра больных семью высокозатратными нозологиями (далее по тексту... |
|
Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом проект изменений... Проект изменений «Инструкции по химиотерапии больных туберкулезом» приложения №6 к Приказу мз РФ №109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании... |
|
Инструкция по применению набора для определения гликогемоглобина... Диабета, для ретроспективной оценки декомпенсации больных сахарным диабетом за последние три месяца, оценки состояния больных сахарным... |
|
Приказ 12 сентября 1988 г. N 704 о сроках диспансерного наблюдения... В результате значительная часть больных, состоящих на диспансерном учете в наркологических учреждениях, представлена социально сохранными... |
|
Особенности программ вспомогательных репродуктивных технологий у... Работа выполнена в гоу дпо «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава |
|
Лекция№9 по осд Цель: изучить устройство приемного отделения больницы;правила приема и регистрации больных;показания и противопоказания для полной... |
|
Регламент бизнес-процесса. Образец В качестве образца регламента бизнес-процесса используется детальная инструкция по выгрузке тмц из транспортного средства и всем... |
|
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины приобретение студентами теоретических знаний и практических навыков для раннего распознавания, лечения и профилактики... |