Учебное пособие тема: «профилактика пролежней»

Скачать 0.77 Mb.

Название	Учебное пособие тема: «профилактика пролежней»
страница	5/9
Тип	Учебное пособие

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Учебное пособие

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Крестец – 36% Ягодицы – 21% Пятки – 25% Другие места 2-4%

Рис.2 (http://ppt4web.ru/medicina/)

http://molicare.su/upload/images/article/image6.jpg

Точки давления - потенциальные места развития пролежней:
Рис. 3 а),б), в) (http://ppt4web.ru/medicina/)

а) На спине

6) На боку

в) Сидящий человек

Клиническая картина и особенности диагностики

Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней:

1 стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.

2 стадия: стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.

3 стадия: разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя

с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.

4 стадия: поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.

Общие подходы к профилактике
contact@consultant.ru

http://pronetcat.ru/table/page/profilaktika-prolejney-prikaz-123/

Адекватная профилактика пролежней в итоге приведет к уменьшению прямых медицинских затрат, связанных с лечением пролежней, прямых (немедицинских), косвенных (непрямых) и нематериальных (неосязаемых) затрат.

Адекватные противопролежневые мероприятия должны выполняться сестринским персоналом после специального обучения.
Профилактические мероприятия должны быть направлены на:

- уменьшение давления на костные ткани;

- предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении ("сползание" с подушек, положение "сидя" в кровати или на кресле);

- наблюдение за кожей над костными выступами;

- поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной);

- обеспечение пациента адекватным питанием и питьем;

- обучение пациента приемам самопомощи для перемещения;

- обучение близких.

Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему:

- своевременная диагностика риска развития пролежней,

- своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий,

- адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в т.ч. по уходу.

Особенности ухода за пациентом

1. Размещение пациента на функциональной кровати (в условиях больницы). Должны быть поручни с обеих сторон и устройство для приподнимания изголовья кровати. Пациента нельзя размещать на кровати с панцирной сеткой или со старыми пружинными матрацами. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер ухаживающего за пациентом.

2. Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволяющей ему самостоятельно, с помощью других подручных средств перемещаться из кровати.

3. Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть достаточно поролонового матраца толщиной 10 см. При более высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий нужны другие матрацы. При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) под ягодицы и за спину помещаются поролоновые подушки, толщиной 10 см. Под стопы помещаются поролоновые прокладки, толщиной не менее 3 см.

4. Постельное белье - хлопчатобумажное. Одеяло - легкое.

5. Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона.

6. Изменение положения тела осуществлять каждые 2 часа, в т.ч. в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера, положение "на боку", положение Симса, положение "на животе" (по согласованию с врачом). Положение Фаулера должно совпадать со временем приема пищи. При каждом перемещении - осматривать участки риска. Результаты осмотра - записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий.

7. Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню.

8. Не допускать, чтобы в положении "на боку" пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.

9. Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в т.ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу.

10. Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло.

Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями.

11. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность.

12. Максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться.

13. Научить родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления:
- регулярно изменять положение тела;

- использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки);

- соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей;

- осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска - при каждом перемещении;

- осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости;

- правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение.

14. Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении - подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости - увлажнять кремом

15. Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки.

16. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа.
Требования к диетическим назначениям и ограничениям

http://zakonbase.ru

6.1.8. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Диета должна содержать не менее 120 г белка и 500 - 1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки. Суточный рацион должен быть достаточно калорийным для поддержания идеальной массы тела пациента.

План выполнения противопролежневых мероприятий обсуждается и согласовывается с пациентом в письменном виде, а при необходимости –

с его близкими.
Пациент должен иметь информацию о:
- факторах риска развития пролежней;

- целях всех профилактических мероприятий;

- необходимости выполнения всей программы профилактики, в т.ч. манипуляций, выполненных пациентом и/или его близкими;

- последствиях несоблюдения всей программы профилактики, в т.ч. снижении уровня качества жизни.
Пациент должен быть обучен:
- технике изменения положения тела на плоскости с помощью вспомогательных средств (поручней кровати, подлокотников кресла, устройства для приподнимания больного)

- технике дыхательных упражнений.

Памятка для пациента

http://zakonbase.ru

6.1.8. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Профилактика - лучшее лечение. Для того чтобы помочь нам предупредить у вас образование пролежней, следует:

- употреблять в пищу достаточное (не менее 1,5 л.) количество жидкости (объем жидкости следует уточнить у врача) и не менее 120 г белка; 120 г белка нужно "набрать" из разных, любимых вами продуктов, как животного, так и растительного происхождения.

Так, например, в 10 г белка содержится:

72,5 г	жирного творога	51,0 г	нежирного цыпленка
50,0 г	нежирного творога	51,0 г	индейки
62,5 г	мягкого диетического творога	57,5 г	печени говяжьей
143 г	молока сгущенного, без сахара, стерилизованного	64,0 г	камбалы
42,5 г	сыра голландского	62,5 г	карпа
37,5 г	сыра костромского, пошехонского, ярославского	54,0 г	окуня речного
47,5 г	сыра российского	53,0 г	палтуса
40,0 г	сыра швейцарского	59,0 г	салаки
68,5 г	брынзы из овечьего молока	56,5 г	сельди атлантической жирной
56,0 г	брынзы из коровьего молока	55,5 г	сельди тихоокеанской нежирной
78,5 г	яйцо куриное	55,5 г	скумбрии
48,0 г	баранины нежирной	54,0 г	ставриды
49,5 г	говядины нежирной	52,5 г	судака
48,5 г	мяса кролика	57,5 г	трески
68,5 г	свинины мясной	60,0 г	хека
51,0 г	телятины	53,0 г	щуки
55,0 г	кур

Белок содержится и в продуктах растительного происхождения.

Так, в 100 г продукта содержится различное количество белка:

хлеб пшеничный	6,9 г	крупа манная	8,0 г
макароны, лапша	9,3 г	рис	6,5 г
крупа гречневая	8,0 г	горох зеленый	5,0 г

- употребляйте не менее 500 - 1000 мг аскорбиновой кислоты (витамина С)

в сутки;

- перемещайтесь в постели, в т.ч. из кровати в кресло, исключая трение;

- используйте вспомогательные средства;

- используйте противопролежневый матрац и/или подушку для кресла;

- попытайтесь находить в постели удобное положение, но не увеличивайте давление на уязвимые участки (костные выступы);

- изменяйте положение в постели каждые 1 - 2 часа или чаще, если вы можете сидеть;

- ходите, если можете; делайте упражнения, сгибая и разгибая руки, ноги;

- делайте 10 дыхательных упражнений каждый час: глубокий, медленный вдох через рот, выдох через нос;

- принимайте активное участие в уходе за вами;

- задавайте вопросы медсестре, если у вас появились какие-то проблемы.
ПАМЯТКА ДЛЯ РОДСТВЕННИКОВ
При каждом перемещении, любом ухудшении или изменении состояния осматривайте регулярно кожу в области крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела бедренной кости, внутренней поверхности коленных суставов.

Не подвергайте уязвимые участки тела, трению. Обмывайте уязвимые участки не менее 1 раза в день, если необходимо соблюдать обычные правила личной гигиены, а также при недержании мочи, сильном потоотделении. Пользуйтесь мягким и жидким мылом. Убедитесь, что моющее средство смыто, высушите этот участок кожи. Если кожа слишком сухая, пользуйтесь увлажняющим кремом. Мойте кожу теплой водой.

Пользуйтесь защитными кремами, если это показано.

Не делайте массаж в области выступающих костных выступов.

Изменяйте положение пациента каждые 2 ч. (даже ночью): положение Фаулера; положение Симса; "на левом боку"; "на правом боку"; "на животе" (по разрешению врача). Виды положений зависят от заболевания и состояния конкретного пациента. Обсудите это с врачом.

Изменяйте положение пациента, приподнимая его над постелью.

Проверяйте состояние постели (складки, крошки и т.п.).

Исключите контакт кожи с жесткой частью кровати.

Используйте поролон в чехле (вместо ватно - марлевых и резиновых кругов) для уменьшения давления на кожу.

Ослабьте давление на участки нарушения целостности кожи. Пользуйтесь соответствующими приспособлениями.

Опустите изголовье кровати на самый низкий уровень (угол не более 30 град.). Приподнимайте изголовье на короткое время для выполнения каких-либо манипуляций.

Не допускайте, чтобы в положении "на боку" пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.

Не допускайте непрерывного сидения в кресле или инвалидной коляске. Напоминайте изменять положение через каждый час, самостоятельно менять положение тела, подтягиваться, осматривать уязвимые участки кожи. Посоветуйте ему ослаблять давление на ягодицы каждые 15 мин: наклоняться вперед, в сторону, приподниматься, опираясь на ручки кресла.

Уменьшайте риск повреждения ткани под действием давления:

- регулярно изменяйте положение тела;

- используйте приспособления, уменьшающие давление тела;

- соблюдайте правила приподнимания и перемещения;

- осматривайте кожу не реже 1 раза в день;

- осуществляйте правильное питание и адекватный прием жидкости.

Контролируйте качество и количество пищи и жидкости, в том числе при недержании мочи.

Максимально расширяйте активность своего подопечного. Если он может ходить, побуждайте его прогуливаться через каждый час.

Используйте непромокаемые пеленки, подгузники (для мужчин - наружные мочеприемники) при недержании.
Профилактика пролежней в постели:
-используйте подушки под «икры» от колена до голеностопного сустава, чтобы поднять ногу;

-изменяйте угол (положение) ног и рук.

В кресле- каталке:

-пациент должен поднимать себя каждые два часа;

-подушки под спину и ягодицы, мягкие прокладки под ноги.

Регулирование влажности:

-поддерживайте кожу чистой и смазанной кремом, но без излишней влажности;

-используйте прокладки при недержании мочи;

-проконсультируйтесь с врачом о применении лекарственных средств в связи с диареей;

-используйте присыпки из талька или зашитные крема;

-положите полотенце между складками кожи;

промокайте кожу после мытья;

-смачивайте кожу лосьоном.

Профилактика уменьшение сдвига и трения:
- используйте подкладную простыню или специальную доску для перемещения пациента;

-очищайте и разглаживайте поверхность постели;

-поднимайте изголовье кровати не более чем на 30 градусов;

-бережно поднимайте ноги в кровати.

В кресле каталке:

-поддерживайте подушкой спину пациента;

-используйте поставку для ног.

Питание:

-оценивайте степень истощения, массу тела и результаты анализа крови пациента;

-проконсультируйтесь с диетологом и врачом по поводу диеты;

-кормите пациента чаще;

-заказывайте калорийную пищу, богатую протеином;

-кормите через трубочку (если нужно).
Дополнительная информация для родственников:

http://zakonbase.ru ОСТ 91500.11.0001-2002.

6.1.10. Дополнительная информация для пациентов и членов его семьи
- места образования пролежней;

- техника перемещения;

- особенности размещения в различных положениях;

- диетический и питьевой режим;

- техника гигиенических процедур;

- наблюдение и поддержание умеренной влажности кожи;

- стимулирование пациента к самостоятельному перемещению каждые

2 часа;

- стимулирование пациента к выполнению дыхательных упражнений.

Примечание: Обучение пациента и/или его близких нужно сопровождать демонстрацией и комментариями пункта 10

ОСТ 91500.11.0001-2002.

Данные об информировании согласии пациента регистрируются на специальном бланке.
Профилактика и консервативное лечение

Профилактика и лечение пролежней - процесс длительный и кропотливый, требует участие многих людей. Унифицированная документация позволяет добиться необходимой преемственности в уходе и лечении. Лист сестринской оценки степени тяжести пролежней и стандартный план ухода позволяет объективно оценивать эффективность проводимого лечения пролежней.
Лист сестринской оценки степени тяжести пролежней

Отделение________________________________________________________

Палата___________________________________________________________

Ф.И.О.___________________________________________________________

Данные оценки степени пролежней и план ухода	Степень пролежней
1.Предворительная оценка /размер/степень/цвет, место положение. Дата___________ Подпись________	Степень 1: кожный покров не нарушен. Устойчивая гиперемия, не проходящая после прекращения давления. Степень 2: поверхностное (неглубокое0 нарушение целостности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку. Стойкая гиперемия. Отслойка эпидермиса. Степень 3: разрушение кожного покрова вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу. Пролежень выглядит как рана. Могут быть жидкие выделения. Степень 4: порожение всех мягких тканей. Наличие полости, обнажающей нижележащие ткани (сухожилия, вплоть до кости). Цель ухода: способствовать оптимальным условиям для заживления. Инструмент (материалы), специальные средства: 1. 2. 3. 4.
	Согласованно с лечащим врачом Врач__________________(подпись)____________

Пациенты с пролежневыми язвами в I стадии
не нуждаются в хирургическом лечении, но наличие таких язв должно мобилизовать медицинский персонал на профилактику прогрессирования процесса.

Главной задачей лечения на этой стадии является защита раны от инфекции и дальнейшего воздействия повреждающих факторов. Помимо специальных мер профилактики необходимо обязательное лечение любых сопутствующих заболеваний и сидромов, способствующих формированию пролежней различной локализации (сахарный дибет, оклюзионные заболевания артерий, адекватное обезболивание и коррекция водно–электролитного баланса).

Ведущим фактором в успешном консервативном лечении пролежней является устранение длительного непрерывного давления. Переворачивание пациента в кровати через каждые 2 часа может полностью предупредить образование пролежней, но это представляет большие трудности из–за загруженности медицинского персонала. В связи с этим в настоящее

время большое распространение получили средства, направленные на снижение силы давления, а также обеспечивающие его прерывность (пластиковые шины, специальные кровати, а также матрацы, подушки и прокладки, которые заполняются пеной, водой, гелем, воздухом или комбинацией этих материалов). Прерывность фактора давления с успехом обеспечивается системами с регулируемым давлением и вибрацией, которые уменьшают локальное давление на кожу.

Местное лечение формирующейся пролежневой язвы включает тщательный туалет области измененной кожи. Начиная с 70–х годов XX века, прицельно изучалась эффективность различных препаратов для обработки язв. Для этой цели применяли широкий спектр антисептиков, пока не появились данные Rodeheaver G. (1988) о повреждающем действии на клеточные мембраны всех ионообменных препаратов (гексахлорофен, хлоргексидин, повидон–йод и др.). Эти препараты нарушают проницаемость клеточных мембран и подавляют способность клеток противостоять инвазии бактерий. Иногда, убивая в ране лейкоциты, они создают благоприятные условия для развития микрофлоры. Поэтому при наличии чистой пролежневой язвы или воспаленной поверхности кожи туалет производят физиологическим раствором или препаратами, не обладающими ионообменными свойствами. После туалета при ненарушенной целостности кожи осуществляют тщательное просушивание ее поверхности и обработку средствами, улучшающими местное кровообращение. С целью защиты воспаленной кожи от бактериального фактора накладывают приклеивающиеся полиуретановые пленочные повязки (прозрачные пленки), которые обеспечивают доступ кислорода из атмосферы в язву и испарение влаги с язвенной поверхности. Вместе с тем достаточно маленькие поры повязки препятствуют попаданию в язву бактериальной флоры, а прозрачность повязки позволяет осуществлять визуальный контроль состояния кожи.

II стадия является переходной
и характеризуется небольшими по площади поверхностными кожными повреждениями. С точки зрения хирургического вмешательства при второй стадии достаточно ограничиться туалетом раны в условиях перевязочной. При этом удаляют эпидермис в местах образования пузырей, а также общее загрязнение. Участки кожи, лишенные эпидермиса, не следует обрабатывать ионообменными антисептиками, для закрытия измененных участков кожи применяются специальные повязки.

Для заживления поверхностных повреждений кожи также могут быть использованы:

– прозрачные приклеивающиеся пленочные повязки;
– вафельные гидроколлоидные или гидрогелевые повязки;
– полупроницаемые пенопластовые повязки.

При пролежнях 11 степени также цепесообразны биооклюэионные повязки с использованием солкосерила-желе, а затем мази; системная терапия солкосерилом.
Следует отдавать предпочтение пенистым полупроницаемым повязкам, поскольку они отвечают всем требованиям лечения пролежневых язв. За язвой следует тщательно наблюдать до восстановления эпителиального слоя. В случае появления каких–либо признаков воспаления больному следует немедленно назначить антибактериальную терапию в сочетании с более частой сменой повязки.

III стадия характеризуется некротическим
поражением кожи на всю глубину с вовлечением подкожной жировой клетчатки до фасции. Вследствие коагуляционных процессов в центре пролежень выглядит, как кратер иногда темного цвета с отечными и гиперемированными окружающими тканями.

Задачей лечения является удаление некроза хирургическим путем, очищение пролежневой язвы от гнойного экссудата и остатков некроза, абсорбция отделяемого и предохранение заживающей раны от высыхания. Своевременная некрэктомия и вскрытие гнойных затеков и полостей позволяют быстрее очистить пролежень и уменьшить интоксикацию.

Формирующийся при пролежнях влажный некроз не имеет отграничения и быстро распространяется на соседние, плохо кровоснабжающиеся ткани. В этих условиях ожидать самостоятельного отторжения некротических тканей ошибочно, поэтому целесообразно производить иссечение тканей до появления капиллярного кровотечения.

Даже при внешней картине сухого некроза преобладает смешанная форма, когда под струпом выявляется влажный некроз и гнойное расплавление. При смешанных формах оптимальным методом является секвенциальная некрэктомия.

Основой дальнейшего лечения является санация образовавшейся пролежневой язвы в стадии воспаления с использованием местных антисептиков и других препаратов.

Кроме антибактериальных препаратов для местного лечения пролежней (бактерицидные и фунгицидные средства), применяют:
а) некролитические препараты (коллагеназа, дезокси-рибонуклеаза, трипсин, химотрипсин,террилитин);
б) дегидратирующие– гиперосмолярные препараты;
в) средства, улучшающие микроциркуляцию (пирикарбат, трибенозид);
г) противовоспалительные средства (дексаметазон, гидрокортизон, преднизолон);
д) стимуляторы репаративных процессов (метилурацил, винилин, мазь каланхоэ др.).
Комплексное применение этих препаратов с антибактериальной терапией позволяет добиться стабилизации состояния больного, купирования септического состояния и быстрого очищения язвы.

Особенно эффективны мази на водорастворимой основе, поскольку позволяют обеспечить выраженный дегидратационный эффект и положительно влияют на процессы заживления.
Аргосульфан крем – антибактериальный препарат для местного применения, способствующий заживлению, обеспечивает эффективную защиту от инфицирования, купирует боль и жжение, сокращает время лечения. Входящий в состав крема сульфаниламид – сульфатиазол обладает широким спектром антибактериального бактериостатического действия в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Присутствующие в препарате ионы серебра усиливают в несколько десятков раз антибактериальное действие сульфаниламида – они тормозят рост и деление бактерий путем связывания с ДНК микробной клетки. Кроме того, ионы серебра ослабляют сенсибилизирующие свойства сульфаниламида. Благодаря гидрофильной основе крема, имеющей оптимальное pH и содержащей большое количество воды, обеспечивается болеутоляющее действие и увлажнение раны, способствующее хорошей переносимости, облегчению и ускорению заживления раны. Препарат применяют открытым методом или с наложением окклюзионных повязок.

После очищения и хирургической обработки на рану наносят препарат с соблюдением условий стерильности толщиной 2–3 мм 2–3 раза в день. Рана во время лечения должна быть полностью покрыта кремом. Аргосульфан наносится до полного заживления раны или до момента пересадки кожи. В случае применения препарата на инфицированных ранах может появиться экссудат. Перед применением крема промыть рану антисептиком. Максимальная суточная доза – 25 мг. Максимальная продолжительность лечения – 60 дней.

Значительное ослабление неприятного запаха из пролежневых язв достигается применением в качестве перевязочного материала 0,75% метронидозолового геля. При обильном отделяемом из язвы используют пенопластовые повязки, как и во II стадии. Для язв с минимальным отделяемым применяются гидрогелевые повязки, которые позволяют реже перевязывать больных, меняя повязки 1 раз в 3–5 дней.
IV стадия характеризуется
не только обширным поражением кожи и подкожной клетчатки, но и некрозом глубже лежащих тканей: мышц, костей, сухожилий и суставных капсул. Задачей лечения в этой стадии после иссечения некроза является абсорбция отделяемого и правильное увлажнение заживающей язвы. Полное иссечение всех некротизированных тканей при хирургической обработке пролежневых язв невозможно и в ряде случаев нецелесообразно (не всегда удается определить границы омертвения тканей). Особенно важно максимально сохранить жизнеспособные ткани в зоне сосудисто–нервных пучков и суставных сумок.

Помимо применяемых в III стадии медикаментозных средств, при хирургической обработке и стимуляции процессов заживления используют различные методы физического воздействия.

Для максимального снижения микробной обсемененности производят УЗ обработку язвы, воздействие УВЧ в тепловой дозе, фонофорез с антисептиками и электрофорез антибиотиков.

С целью стимуляции репаративных процессов воздействуют на ткани низкоинтенсивным лазерным излучением, проводят дорсанвализацию окружности пролежня, стимуляцию раневой поверхности постоянным током, грязевые аппликации и электроакупунктуру. Если размер глубокой пролежневой язвы при проводимом консервативном лечении в течение 2 недель не сокращается на 30%, следует рассматривать вопрос о повторной оценке состояния больного и об изменении первоначально принятой методики лечения. Если купирована острая фаза течения язвенного процесса, целесообразно ставить вопрос о хирургическом лечении пролежневой язвы.

Медицинская документация

contact@consultant.ru

http://pronetcat.ru/table/page/profilaktika-prolejney-prikaz-123/

Вкладыш к медицинской

карте стационарного больного.

Учетная форма N 003-2/у
"Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями"

(утв. приказом Минздрава РФ от 17 апреля 2002 г. N 123)
1. Ф.И.О. пациента

2. Отделение

3. Палата

4. Клинический диагноз

5. Начало реализации плана ухода: дата ____ час._____ мин. ___

6. Окончание реализации плана ухода: дата ____ час.__ мин.___
I. Согласие пациента на предложенный план ухода

Пациент(ФИО)______________________________________________________________

получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней;

получил информацию: о факторах риска развития пролежней, в целях профилактических мероприятий, последствиях несоблюдения всей программы профилактики.

Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденным приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.

Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.

Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.

Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.

Беседу провела медсестра___________(подпись медсестры)

"__"____________20____г.

Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно_________________(подпись пациента)

или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123)

________(подпись,Ф.И.О.),чтоудостоверяют, присутствовавшие при беседе

_____________(подпись медсестры)

_____________(подпись свидетеля)

Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно_________________ (подпись пациента)

или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123)
___________________(подпись, Ф.И.О).
II. Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней

http://ppt4web.ru/medicina/protokol-vedenija-bolnykh-prolezhni.html-
—————————————————————————————————————————————————————————————————————

|Наименование |N п/п| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |—————————————————————|—————|——————|——————|——————|————|—————|—————|———|Масса тела | 1 | 0 | 1 | 2 | 3 | | | |—————————————————————|—————|——————|——————|——————|————|—————|—————|———|Тип кожи | 2 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 3 |—————————————————————|—————|——————|——————|——————|————|—————|—————|———|Пол | 3 | 1 | 2 | | | | | |—————————————————————|—————|——————|——————|——————|————|—————|—————|———|Возраст | 4 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | | |—————————————————————|—————|——————|——————|——————|————|—————|—————|———|Особые факторы риска | 5 | 8 | 5 | 5 | 2 | 1 | | |—————————————————————|—————|——————|——————|——————|————|—————|—————|———|Недержание | 6 | 0 | 1 | 2 | 3 | | | |—————————————————————|—————|——————|——————|——————|————|—————|—————|———|Подвижность | 7 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |—————————————————————|—————|——————|——————|——————|————|—————|—————|———|Аппетит | 8 | 0 | 1 | 2 | 3 | | | |—————————————————————|—————|——————|——————|——————|————|—————|—————|———|Неврологические | 9 | 4 | 5 | 6 | | | | |расстройства | | | | | | | | |—————————————————————|—————|——————|——————|——————|——————————|—————|———|Обширное оперативное | 10 | 5 | | |Более 2 ч | | |вмешательство ниже | | | | | на столе | | |пояса/травма | | | | | 5 | | |—————————————————————|—————|——————|——————|——————|——————————|—————|———|Лекарственная терапия| 11 | 4 | | | | | |

—————————————————————————————————————————————————————————————————————
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу

Сумма баллов ______________

Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)

Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть)

Стадия: 1 2 3 4
Согласовано с врачом_________________________________________

(подпись врача)
III. Лист регистрации противопролежневых мероприятий
Начало реализации плана ухода: дата ____ час._____ мин. _____

Окончание реализации плана ухода: дата___ час.___ мин. ____

(http://ppt4web.ru/medicina/protokol-vedenija-bolnykh-prolezhni.html-)
—————————————————————————————————————————————————————————————————————

|1. Утром по шкале Ватерлоу . . . . . . . баллов |—————————————————————————————————————————————————————————————————————|2. Изменение положения состояние постели (вписать) |—————————————————————————————————————————————————————————————————————|8 - 10 ч положение - |10 - 12 ч положение - |——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|12 - 14 ч положение - |14 - 16 ч положение - |——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|16 - 18 ч положение - |18 - 20 ч положение - |——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|20 - 22 ч положение - |22 - 24 ч положение - |——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|0 - 2 ч положение - |2 - 4 ч положение - |——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|4 - 6 ч положение - |6 - 8 ч положение - |—————————————————————————————————————————————————————————————————————|3. Клинические процедуры: душ ванна обмывание |—————————————————————————————————————————————————————————————————————|4. Обучение пациента самоуходу |(указать результат) |—————————————————————————————————————————————————————————————————————|5. Обучение родственников самоуходу | (указать результат) |—————————————————————————————————————————————————————————————————————|6. Количество съеденной пищи в процентах: |—————————————————————————————————————————————————————————————————————|завтрак обед полдник ужин |

|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|7. Количество белка в граммах: |—————————————————————————————————————————————————————————————————————|8. Получено жидкости:

|9 - 13 ч мл 13 - 18 ч мл 18 - 22 ч мл |—————————————————————————————————————————————————————————————————————

|9. Поролоновые прокладки используются под: |(перечислить) |—————————————————————————————————————————————————————————————————————

|10. Проведен массаж около участков раз |—————————————————————————————————————————————————————————————————————

|11. Для поддержания умеренной влажности использовались:

|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|12. Замечания и комментарии:
Ф.И.О. медсестер, участвующих в наблюдении за больным:

Подпись:______________________

IV. Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней

(у лежащего пациента)

(http://ppt4web.ru/medicina/protokol-vedenija-bolnykh-prolezhni.html-)
—————————————————————————————————————————————————————————————————————

| Сестринские вмешательства | Кратность |

|—————————————————————————————————————————————————|———————————————————|1. Проведение текущей оценки риска развития | Ежедневно 1 раз |пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале| |Ватерлоу | |—————————————————————————————————————————————————|———————————————————|2. Изменение положения пациента каждые 2 часа: | Ежедневно 12 раз | -8 - 10 ч. - положение Фаулера; |

|- 10 - 12 ч. - положение "на левом боку"; |

|- 12 - 14 ч. - положение "на правом боку"; |

|- 14 - 16 ч. - положение Фаулера; | |- 16 - 18 ч. - положение Симса; |

|- 18 - 20 ч. - положение Фаулера; | |- 20 - 22 ч. - положение "на правом боку"; | |- 22 - 24 ч. - положение "на левом боку"; |

|- 0 - 2 ч. - положение Симса; |

|- 2 - 4 ч. - положение "на правом боку"; |

|- 4 - 6 ч. - положение "на левом боку"; |

|- 6 - 8 ч. - положение Симса |

|—————————————————————————————————————————————————|———————————————————

|3. Обмывание загрязненных участков кожи | Ежедневно 1 раз |—————————————————————————————————————————————————|———————————————————

|4. Проверка состояния постели при перемене| Ежедневно 12 раз |положения (каждые 2 часа) |

|5. Обучение родственников пациента технике| По индивидуальной |правильного перемещения (приподнимая над| программе |кроватью) |

|—————————————————————————————————————————————————|———————————————————

|6. Определение количества съеденной пищи| Ежедневно 4 раза

|(количество белка не менее 120 г, аскорбиновой| |кислоты 500 - 1000 мг в сутки) |

|—————————————————————————————————————————————————|———————————————————

|7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л| В течение дня

|жидкости в сутки: |

|с 9.00 - 13.00 ч. - 700 мл; |

|с 13.00 - 18.00 ч. - 500 мл; |

|с 18.00 - 22.00 ч. - 300 мл |

|8. Использование поролоновых прокладок в зоне В течение дня

|участков риска, исключающих давление на кожу |

|—————————————————————————————————————————————————|———————————————————|9. При недержании: | В течение дня

|—————————————————————————————————————————————————|

|- мочи - смена подгузников каждые 4 часа, |

|—————————————————————————————————————————————————| |- кала - смена подгузников немедленно после| |дефекации с последующей бережной гигиенической| |процедурой | |—————————————————————————————————————————————————|———————————————————|10. При усилении болей - консультация врача | В течение дня |—————————————————————————————————————————————————|———————————————————

|11. Обучение пациента и поощрение его изменять| В течение дня

|положение в постели (точки давления) с помощью|

|перекладин, поручней и других приспособлений | |—————————————————————————————————————————————————|———————————————————

|12. Массаж кожи около участков риска | Ежедневно 4 раза

|—————————————————————————————————————————————————|———————————————————

|13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и| В течение дня

|поощрение его выполнять их | |—————————————————————————————————————————————————|———————————————————

|14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание| В течение дня

|умеренную влажность |

—————————————————————————————————————————————————————————————————————
Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.

V. Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней

(у пациента, который может сидеть)

(http://ppt4web.ru/medicina/protokol-vedenija-bolnykh-prolezhni.html-)
—————————————————————————————————————————————————————————————————————

| Сестринские вмешательства | Кратность |

|—————————————————————————————————————————————————|———————————————————|Проводить текущую оценку риска развития пролежней|Ежедневно 1 раз |не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу |

|—————————————————————————————————————————————————|———————————————————

|Изменять положение пациента каждые 2 часа: |Ежедневно 12 раз

|8 - 10 ч. - положение "сидя"; |

|10 - 12 ч. - положение "на левом боку"; |

|12 - 14ч. - положение "на правом боку"; |

|14 - 16 ч. - положение "сидя"; |

|16 - 18 ч. - положение Симса; |

|18 - 20 ч. - положение "сидя"; |

|20 - 22 ч. - положение "на правом боку"; |

|22 - 24 ч. - положение "на левом боку"; |

|0 - 2 ч. - положение Симса; |

|2 - 4 ч. - положение "на правом боку"; |

|4 - 6 ч. - положение "на левом боку"; |

|6 - 8 ч. - положение Симса; |

|Если пациент может быть перемещен (или|

|перемещаться самостоятельно с помощью| |вспомогательных средств) и в кресле (инвалидной|

|коляске), он может находиться в положении сидя и|

|в кровати |

|—————————————————————————————————————————————————|———————————————————

|3. Обмывание загрязненных участков кожи |Ежедневно 1 раз

|—————————————————————————————————————————————————|———————————————————

|4. Проверка состояния постели при перемене|Ежедневно 12 раз |положения (каждые 2 часа) | |—————————————————————————————————————————————————|———————————————————

|Обучение родственников пациента технике|По индивидуальной |правильного перемещения (приподнимая над|программе

|кроватью) | |—————————————————————————————————————————————————|———————————————————

|Обучение пациента самостоятельному перемещению в|По индивидуальной

|кровати с помощью устройства для приподнимания |программе

|—————————————————————————————————————————————————|———————————————————

|Обучение пациента технике безопасного| По индивидуальной

|самостоятельного перемещения с кровати в кресло с| программе

|помощью других средств |

|—————————————————————————————————————————————————|———————————————————

|Определение количества съеденной пищи (количество| Ежедневно 4 раза

|белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500 -|

|1000 мг в сутки) |

|—————————————————————————————————————————————————|———————————————————

|Обеспечить употребление не менее 1,5 л. жидкости| В течение дня

|в сутки: |

|с 9.00 - 13.00 ч. - 700мл; |

|с 13.00 - 18.00 ч. - 500 мл; |

|с 18.00 - 22.00 ч. - 300 мл |

|—————————————————————————————————————————————————|———————————————————

|Использовать поролоновые прокладки, исключающие| В течение дня

|давление на кожу под участки риска, в т.ч. в|

|положении пациента "сидя" (под стопы). | |—————————————————————————————————————————————————|———————————————————

|При недержании: | В течение дня

|- мочи - смена подгузников каждые 4 часа, |

|- кала - смена подгузников немедленно после |

|дефекации с последующей бережной гигиенической |

|процедурой |

|————————————————————————————————————————————————— |——————————————————

|При усилении болей - консультация врача | В течение дня

|————————————————————————————————————————————————— |—————————————————

|Обучение пациента и поощрение его изменять | В течение дня

|положение в постели (точки давления) с помощью |

|перекладин, поручней и других приспособлений. |

|————————————————————————————————————————————————— |——————————————————