Марилов В. В., Карева М. А., Артемьева М. С., Брюхин А. Е. Практикум по психиатрии: Учеб пособие. 4-е изд., перераб и доп
|
Скачать 3.19 Mb.
|
| Глава VIII АЛКОГОЛИЗМ, НАРКОМАНИИ, ТОКСИКОМАНИИ АЛКОГОЛИЗМ Алкоголизм – хроническое заболевание, характеризующееся патологическим влечением к алкоголю и психическими и соматическими последствиями алкогольной интоксикации. Развивается физическая зависимость от алкоголя, выражающаяся в появлении абстинентного синдрома. Кроме того, признаком алкоголизма является утрата количественного, качественного и ситуационного контроля при приеме алкоголя, изменение реакции организма на алкоголь (на ранних этапах рост толерантности (переносимости), а затем наступает снижение толерантности), появление измененных и амнестических форм опьянения (полимпсестов, тотальных амнезий периода опьянения). При беседе с больным необходимо получить сведения о наследственности и подробно собрать так называемый алкогольный анамнез: с какого возраста злоупотребляет алкоголем, пьет запоями или ежедневно, опохмеляется ли (проявление абстинентного синдрома), в каком количестве пьет, от какой дозы пьянеет, были ли психозы, лечился ли раньше. Больные, как правило, неохотно дают подобные сведения. В этих случаях необходимы объективные сведения о больном. Очень важен трудовой и социальный анамнез. Алкоголизм сопровождается постепенным изменением личности больного - появляется своеобразная алкогольная деградация, характеризующаяся нарушением памяти, снижением работоспособности, утратой этических чувств, лживостью, грубостью, асоциальным поведением. На фоне алкоголизма могут возникать выраженные психические нарушения. Наиболее часто при алкоголизме возникают следующие психозы: алкогольный делирий (белая горячка); алкогольный галлюциноз (острый, подострый и хронический); алкогольный параноид, чаще в виде бреда ревности; болезнь Корсакова; алкогольный псевдопаралич, внешне напоминающий клинику прогрессивного паралича; псевдоэнцефалит Гайе - Вернике. Психозы отмечаются лишь у 10% больных алкоголизмом. Алкогольный делирий (delirium tremens), белая горячка - острый алкогольный психоз - развивается, как правило, через несколько дней после массивного употребления алкоголя на фоне абстинентного синдрома. Предрасполагающими факторами являются черепно-мозговая травма, соматические заболевания, ослабленность организма. Белая горячка сопровождается делириозным помрачением сознания, страхами, наплывом образных, зрительных, а также слуховых иллюзий и галлюцинаций, бредовыми идеями преследования. Эти больные находятся в резком психомоторном возбуждении, имеют место выраженные вегетативные расстройства. Он представляет большую опасность для себя и окружающих, нуждается в постоянном надзоре и экстренном лечении. Следует также помнить о тяжелом соматическом состоянии, выраженных вегетативных сдвигах, возможном смертельном исходе в результате остро наступающей сердечно-сосудистой недостаточности. Лечение алкогольного делирия. Выраженные психопатологические расстройства при острых металкогольных психозах, и, прежде всего делирии, повлекли за собой использование нейролептиков, однако по мере накопления опыта было установлено, что наряду с положительным эффектом некоторые препараты, в частности аминазин, вызывают ряд осложнений. В связи с этим использование нейролептиков для лечения алкогольного делирия значительно сократилось. В последние годы терапия базируется преимущественно на патогенетических принципах. Однако появился опыт применения атипичных нейролептиков нового поколения (рисполепт, зипрекса), которые менее токсичны (Гофман А.Г., 2004г.). Их применение в первые дни лечения наряду с дезинтоксикационной и дегидратиционной терапией ускоряет обрыв делириозной симптоматики Широко используется инфузионная терапия, особенно при выраженности и тяжести вегетативных, соматических и неврологических нарушений. Инфузионная терапия направлена на ликвидацию метаболических сдвигов, гемодинамических расстройств, нормализацию дыхания, предупреждение патологии почек и печени, отека легких, ликвидацию гипертермии, лечение сопутствующих заболеваний. Инфузионной терапии предшествует купирование двигательного возбуждения с помощью внутривенного введения одномоментно 10-40 мг седуксена; при отсутствии эффекта можно назначать натрий оксибутират по 2-4 г, растворенный в 20 мл 5% раствора глюкозы, 3-4 раза в сутки внутрь или внутривенно 20% водный раствор. С целью купирования возбуждения используется барбамил (0,5-0,6 г 2-3 раза в сутки), при выраженном возбуждении назначается аминазин, галоперидол. Инфузионная терапия включает в себя 700-1500 мл/сут 5% раствора глюкозы в сочетании с инсулином (8-16), для усиления дезинтоксикации гемодез по 400 мг 2-3 раза в сутки или реополиглюкин. Количество вводимой жидкости должно быть равно суточному диурезу. При наличии гипергидратации назначается 50-100 мл гипертонического раствора глюкозы с инсулином, хлорид калия (50-100 мл 3% раствора), раствор концентрированной плазмы в сочетании с диуретиками (фуросемид, маннит, мочевина). Важным в комплексном лечении является обеспечение адекватного кровообращения. При выраженном коллапсе вводится 0,5 мл 0,1% раствора адреналина или 0,5 мл 0,2% раствора норадреналина внутривенно, глюкокортикостероидные гормоны - преднизолон (50 - 150 мг/сут внутривенно), гидрокортизон (75 - 125 мг/сут внутримышечно). Гормоны отменяют постепенно в течение трех дней. Одним из наиболее грозных нарушений сосудистой деятельности является острая левожелудочковая недостаточность. При наличии ее признаков необходимо введение строфантина (0,5 - 0,7 мл 0,1% раствора внутривенно) или коргликона (1 мл 0,06% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы), глюканата кальция (10 мл 10% раствора внутривенно), эуфиллина (5 -10 мл 2,4% раствора внутривенно), 40 мг фуросемида (лазикса) внутривенно. При симптомах поражения печени (увеличение и болезненность печени, телеангиэктазии, эритема ладоней, желтушность кожи и т. д.) применяется концентрированный раствор глюкозы, витамин С, витамины группы В, кокарбоксилаза, метионин, сиретар, гормональные средства, мексидол. С конца 20 века при лечении тяжелых делириев применяют мощную дезинтоксикационную терапию с помощью гемосорбции. Больной Н, 49 лет, злоупотребляет алкоголем в течение пяти лет, последние два с половиной года опохмеляется. Особенно злоупотреблял алкоголем последние полгода. После небольшого простудного заболевания у него нарушился сон, появились тревога, беспокойство, страх. Вечером, закрыв глаза, стал видеть мух, пауков, «каких-то других мерзких насекомых». В ужасе открывал глаза, и тогда все исчезло. На следующий день чувствовал себя лучше, но к вечеру вновь стал видеть мух и пауков, на этот раз уже и с открытыми глазами, чувствовал, как они ползают по коже, кусают его, через некоторое время с удивлением заметил, что в комнате появились куры и мыши, а затем - черти. Черти набросились на него, он прятался, бегал, кричал, решил повеситься, но не мог сообразить, как это лучше сделать. Слышал голоса сговаривающихся его убить. Испытывал сильный страх, постоянно пытался распутать какие-то нити и проволоку, якобы опутывающие его, не спал всю ночь. При стационировании был резко возбужден, весь дрожал, был покрыт холодным потом. После инъекции кордиамина и аминазина (внутримышечно по 2 мл 2,5% раствора) крепко уснул. Наутро проснулся в ясном сознании, но был вялым и рассеянным. Никакой психотической симптоматики не обнаруживал, но прошлое помнил достаточно хорошо. Алкогольный галлюциноз характеризуется наличием упорных слуховых галлюцинаций, могут иметь место вторично возникающие бредовые идеи преследования. Сознание ясное. Остроым считается галлюциноз длительностью до 1 месяца, подострым – до 6 месяцев, более полугода – хроническим. Лечение проводят аминазином, галоперидолом. Алкогольный бред ревности - обычно стойкий, систематизированный, нередко сопровождается агрессивностью и другими общественно опасными действиями. Лечение - нейролептиками (длительное). Болезнь Корсакова складывается из амнестического (корсаковского) синдрома и полиневрита. Заболевание начинается с парестезий в дистальных частях рук и ног, затем появляются боли в руках и ногах, болезненность по ходу нервных стволов, атрофия мышц рук и ног, исчезновение сухожильных рефлексов. В лечении значительная роль принадлежит витаминам группы В, РР, С в больших дозах, ноотропам. Патологическое опьяненение - острый психоз, в основе которого лежит внезапно возникающее сумеречное помрачение сознания, бред, устрашающие галлюцинации. Психоз не связан с алкоголизмом, он возникает как патологическая реакция на однократный прием совсем небольшой дозы алкоголя, чаще всего этому предшествуют усталость, недосыпание, эмоциональное напряжение и другие ослабляющие организм воздействие. Внешне больной не производит впечатления пьяного, напротив, движения и действия его четкие, координированные, обращает на себя внимание лишь чрезмерная бледность лица. В состоянии суженного сознания под действием страхов, галлюцинаторных и бредовых переживаний больные могут совершать противоправные действия. Они представляют большую опасность для себя и окружающих. Распознавание патологического опьянения у лица, совершившего опасное действие, дает основание считать ею невменяемым в момент совершения преступления. Купирование острой алкогольной интоксикации. Рекомендуется применение фенамина (0,01 - 0,02 г на 100 мл воды в клизме), промывание желудка (до 12 - 15 л воды) с добавлением бикарбоната натрия, в качестве слабительного используется сульфат магния, для вызывания рвоты подкожно вводят 0,2 - 0,4 мл 1% раствора апоморфина (апоморфин противопоказан при нарушении сознания). Апоморфин сочетают с подкожным введением кордиамина или 1 мл 10% раствора кофеина. Для ускоренного вытрезвления вводят фенамин (0,01 г), коразол (0,2 г), никотиновую кислоту (0,01 г), внутривенно 10 мл 5% пиридоксина (витамин В6). При более глубоком опьянении вводят смесь: 15 мл 0,5% раствора бемергида, 1 мл 1,5% раствора этимизола, 2 мл кордиамина, 2 мл 20% раствора кофеина, 2 мл 10% раствора коразола, 13 мл 40% раствора глюкозы. Лечение и профилактика алкоголизма. Организация в стране самостоятельной наркологической службы с развертыванием амбулаторной и стационарной помощи обеспечивает наиболее адекватное лечение алкоголизма. Общими принципами этого лечения являются: 1) непрерывность и длительность; 2) индивидуальность в зависимости от клинических, личностных и микросоциальных факторов; 3) комплексность лечения; 4) установка больных на полное воздержание от алкоголя; 5) этапность и преемственность лечения. Первый этап лечения - прерывание злоупотребления алкоголем, купирование абстинентных расстройств, полное обследование больного - 5 - 10 дней. Второй этап - антиалкогольное лечение с целью выработки отвращения к спиртным напиткам и стойкого подавления патологического влечения к алкоголю - 1 - 1,5 месяца. Третий этап - поддерживающее амбулаторное лечение. Кроме лекарственных средств и психотерапии необходимо воздействие на микросоциальную среду, а также реабилитационные мероприятия. На первом этапе важную роль играет витаминотерапия: тиамин (витамин В1) - более 100 мг/сут, пиридоксин (витамин В6) - до 20--100 мг/сут в течение 4 недель, никотиновая кислота (витамин РР) - 50 - 200 мг/сут, длительность применения - до 2 - 4 недель, аскорбиновая кислота - 50 - 200 мг/сут в течение 2 - 4 недель. Также важна дезинтоксикационная терапия: унитиол - 1 мл 5% раствора на 10 кг массы тела, внутримышечно 1- 4 раза в день в течение двух недель. Гипертонические растворы: глюкоза - до 50— 60 мл 40% раствора, мочевина - в виде 30% раствора на 10% раствор глюкозы внутривенно капельно по 60 - 80 капель в 1 минуту 2 раза в сутки, магния сульфата внутримышечно 5 - 20 мл 25% раствора. Изотонические растворы: натрия хлорида 0,9% раствор подкожно и внутривенно капельно по 1 - 1,5 л/сут. Низкомолекулярный адсорбент: гемодез - внутривенно капельно до 500 мл/сут по 40 - 50 капель в 1 минуту (за час до внутривенного введения других лекарств или не ранее, чем через час после). Для подавления патологического влечения (тяги) к алкоголю в первые дни лечения используют препараты, вызывающие гипертермию: пирогенал - вводится в течение 5 суток по схеме 500 - 750 - 1000 - 1250 - 1500 МПД (Энтин Г.М., Гофман А.Г., 2002 г.). Через 2 часа температура тела достигает 38 - 39°С, нормализуется в течение суток. В амбулаторной практике из-за риска побочных эффетов используют значительно меньшие дозы пирроксана (100 МДП). Психотропные препараты применяются для купирования вегетативных, аффективных, психопатоподобных и неврозоподобных расстройств, бессонницы и уменьшения патологического влечения к алкоголю. В первые дни абстиненции используются транквилизаторы - седуксен, элениум, нитразепам (эуноктин, радедорм), феназепам, грандаксин (купирует вегетативные расстройства), ксанакс. Из нейролептиков применяются этаперизин, сонапакс, хлорпротиксен, азалептин, терален, топрал, неулептил, тизерцин, галоперидол; из антидепрессантов - пиразидол, флюоксетин, леривон, паксил, коаксил; нормотимики: финлепсин по 50 мг три раза в день; ноотропил до 0,8 г два раза в день (утро, день). Хорошо купирует абстинентные вегетативные, неврологические, психические расстройства пирроксан (периферический адреноблокатор) – по 2-3 таблетки три раза в день, при тяжелом абстинентном синдроме возможно подкожное или внутримышечное введение этого препарата. На втором и третьем этапах лечения алкоголизма, наряду с нейролептиками, нормотимиками, ноотропами и антидепрессантами, применяют активное медикаментозное антиалкогольное лечение с выработкой отвращения к спиртным напиткам и стойким подавлением тяги к алкоголю (условно-рефлекторная и сенсибилизирующая терапия). Условно-рефлекторный способ лечения осуществляется с помощью сочетания раздражителей: условного (алкоголь) и безусловного, в результате чего вырабатывается отрицательный условный рефлекс на алкоголь. При этом условный раздражитель должен предшествовать безусловному, т.е. алкоголь надо успеть дать больному до начала рвоты. Условно-рефлекторная терапия (УРТ). Примерно через месяц после последнего приема спиртного больному назначается одно из средств для выработки условного отрицательного рефлекса на алкоголь (апоморфин, эметин, гравидин, ликоподий) в дозе, вызывающей хороший рвотный рефлекс. Апоморфин - антагонист дофамина, обладает рвотным действием, используется с целью выработки отрицательного условного рефлекса на алкоголь. Оптимальная терапевтическая доза составляет 20 - 160 мг. Метронидазол (трихопол, флагил) вызывает менее выраженные реакции при приеме алкоголя. Применяется по 1 - 2 г в день в течение 15 - 25 дней, на курс лечения 30 - 40 г. Фуразолиднон - по 0,1 - 0,2 г 3 - 4 раза в течение 10 дней. Также применяется 5% отвар травы плауна-баранца по 80-100 мл (на 3-4 день абстиненции), через 10-15 мин проводится алкогольная провокация (5 мл водки, запах алкоголя), через 15 мин возникает рвота, тягостные соматические ощущения. С этой же целью применяют циамид ( таблетки цианамид, темпозил; раствор колме). Для лечения хронического алкоголизма широко применяется сенсибилизирующая терапия - тетурам (антабус, дисульфирам, аверсан). Введенный в организм (0,5 – 0,75 г в день), тетурам задерживает нормальный процесс окисления алкоголя на стадии ацетальдегида, являющегося сильным ядом. При алкогольной провокации возникает антабусноалкогольная реакция, длящаяся несколько часов (нарушение дыхания, головная боль, падение артериального давления, гипергидроз, похолодание конечностей, сердцебиение, страх смерти). Пролонгированной формой тетурама является препарат эспераль (дисульфирам-депо радотер). Эспераль имплантируется в виде 8 - 10 стерильных таблеток, как правило, в область ягодичной мышцы или мышцы бедра. Лечение антабусом следует начинать в стационаре после тщательного обследования состояния функции печени, почек, сердца. Антабусалкогольная проба проводится в присутствии врача после того, как больной принял 0,5 – 0,75 г антабуса. Предлагается выпить 20 - 30 мл водки, после чего у больного развивается описанная выше реакция. Метод лечения антабусом основан на принципе выработки условного рефлекса и сенсибилизации организма к алкоголю. В дальнейшем лечение антабусом проводится амбулаторно. Для подавления тяги к алкоголю, снятия тревоги, вегетативных, соматическимх проявлений синдрома отмены применяют гомеопатческий препарат пропротен-100 (в таблетках, спиртовой раствор не рекомендуется из-за взможного усиления влечения к алкоголю). В последние годы разработано эффективное, но очень дорогостоящее лечение тяги к алкоголю, абстинентных явлений, алкогольной анозогнозии, негативных и продуктивных симптомов алкогольной деградации такими препаратами, как антаксон, налтрексон, налоксон, акампросат (антагонисты опийных рецепторов). Необходимо длительное их применение (Чирко В.В., Гофман А.Г., 2005). Важную роль в комплексном лечении алкоголизма играет психотерапия, гипнотерапия, в том числе коллективные. Применяется также неспецифическая терапия алкоголизма: инсулинотерапия, аденозинтрифосфорная кислота (АТФ), аутогемотерапия, нативная антиретикулярная цитотоксическая сыворотка (АЦС), оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация, краниоцеребральная гипотермия, физиотерапия, гемосорбция, энтеросорбция, разгрузочно-диетическая терапия, иглорефлексотерапия, электросон. НАРКОМАНИИ Наркомании – заболевания, характеризующиеся патологическим влечением к психоактивным веществам, внесенным в «Перечень наркотических средств РФ», развитием зависимости и толерантности к ним, выраженными медико-социальными последствиями. Веществ, вызывающих привыкание и пристрастие, довольно много, и по мере развития фармакологии «Перечень наркотических средств РФ» значительно расширяется. Чаще встречаются наркомании, связанные с приемом опия и его дериватов (морфий, омнопон, пантопон, кодеин), а также веществ, дающих морфиноподобный эффект (промедол, героин). Наркоманию могут вызывать снотворные (производные барбитуровой кислоты – нембутал (этаминал натрия), барбамил (амитал натрия) и небарбитуровые - ноксирон), а также различные стимуляторы (кофеин, фенамин, перветин). Наркотиком является гашиш (анаша, марихуана, банг), получаемый из индийской, американской, чуйской, дикорастущей и других видов конопли. Широкое применение (вначале как стимулятор, затем как галлюциноген) нашел препарат ЛСД-25. Он обладает эйфоризирующим эффектом. В момент употребления этого препарата, как и при употреблении других наркотиков, могут развиваться психотические состояния с обильными зрительными иллюзорными и галлюцинаторными переживаниями, иногда бредовыми идеями. Выяснено, что эти расстройства могут приобретать стойкий, реже необратимый характер. Привыкание к нескольким наркотическим средствам называется полинаркоманией, а к наркотику и психоактивному веществу, не относящемуся к списку наротиков, осложненной наркоманией. При наркомании, как и при алкоголизме, в случае лишения наркотиков развивается выраженный абстинентный синдром (ломка), который включает в себя психические и соматические расстройства. Возникают головные боли, слабость, выраженные вегетативные симптомы, боли в различных частях тела, рвота, поносы, подавленное настроеиие, раздражительность, плаксивость, выраженная астения с гиперестезией, психопатоподобное поведение, истерические реакции. В таких случаях все помыслы наркоманов сосредоточены только на том, чтобы раздобыть желаемый наркотик, ради этого они идут на все, вплоть до преступления. Депрессивные реакции сопровождаются ажитацией, беспокойством; могут выявляться суицидальные тенденции. Иногда отмечаются иллюзии, галлюцинации на фоне ясного или нарушенного сознания. Это необходимо учитывать при лечении наркомании. У злоупотребляющих наркотиками может развиться тяжелое отравление (передозировка), сопровождающееся комой. Лечение наркоманий следует проводить в условиях закрытого отделения. Наркотик нужно отнимать одномоментно, постепенно отменяют только барбитураты из-за высокой вероятности развития судорожного синдрома, а также у наркоманов с выраженными соматическими расстройствами (3 стадия). Для облегчения абстинентного состояния следует назначить инъекции терапевтических доз инсулина, седативные средства, нейролептики (топрал, тиопридал, нозинан, аминазин, галоперидол, этаперазин, азалептин). В тяжелых случаях следует проводить мощную дезинтоксикационную терапию. Вегетативные проявления в первые дни ломки купируют с помощью пирроксана, клофелина, капотена, топрала, болевые ощущения – трамалом, ненаркотическими аналгетиками (баралгин). Для прфилактики рецидива при опийных наркоманиях в ремиссии дают блокаторы (антагонисты) опийных рецепторов – налтрексон, антаксон. Эти препараты также используются для диагностики опийной интоксикации, и в программах быстрого купирования абстинентного синдрома. При морфинной коме противоядием является атропин, который вводят подкожно по 0,001 каждые 2 часа (три-четыре раза); дают дышать кислородом. Если инъекции цититона или лобелина действия не оказывают, применяется искусственное дыхание. Необходимо спустить мочу, промыть желудок растворами танина или перманганата калия. При отравлении барбитуратами необходимо срочно промыть желудок 0,25% раствором перманганата калия, очистить кишечник, спустить мочу. Противоядием является стрихнин, внутривенные инъекции по 0,003 каждые 3 - 4 часа при коме. Подкожно вводят кислород, внутривенно - глюкозу. При падении артериального давления вводят адреналин. токсикомании Заболевание, характеризующееся патологическим влечением к систематическому приему психоактивных веществ, не являющихся наркотиками, т. е. не внесенных в «Перечень наркотических средств РФ», с возникновением зависимости, ростом толерантности. При лишении привычного вещества у больного развивается так называемый абстинентный синдром, состоящий из психических и соматических нарушений. Токсикоманию может вызвать ряд психоактивных веществ (транквилизаторы, чаще бензодиазепины - реланиум, лоразепам, нитразепам, феназепам, альпрозолам, клоназепам, реже элениум; антидепрессанты - коаксил, анафранил, прозак, амитриптилин; летучие органические растворители – пары бензина, средства бытовой химии и т.п.; клей «Момент»; антипаркинсонические средства, холинолитики - циклодол, паркопан; атропинсодержащие препараты и растения – дурман, белена; антигистаминные препараты – димедрол, пипольфен; никотин; клофелин). Алкоголизм тоже является токсикоманией, но благодаря своей чрезвычайной распространенности всегда рассматривается отдельно. Принципы лечения токсикоманий теже, что и наркоманий. |
Похожие:
 |
Методические указания Контрольные вопросы Трудовое право России. Практикум: учеб пособ. / Ж. А. Горбачева, И. К. Дмитриева, Е. Ю. Забрамная и др.; отв ред. И. К. Дмитриева,... |
|
Кириллов В. И., Орлов Г. А., Фокина Н. И. Упражнения по логике: учеб... Составители: Веселовская Е. В., Смирнов В. В. Задания в тестовой форме по логике. – Вологда, 2007. – 88с |
|
Артемьев Б. Г., Голубев С. М. Справочное пособие для работников метрологических... Артемьев Б. Г., Голубев С. М. Справочное пособие для работников метрологических служб. – Изд. 2-е, перераб и доп в двух книгах. –... |
 |
Рецензент В. В. Матов, доктор медицинских наук, профессор Бойко А.... Б77 а вы любите бег? — Изд. 2-е, перераб., доп. — М.: Физкультура и спорт, 1989. — 160 с., ил |
|
Рекомендуемые ссылки на литературу и источники Балдин, К. В., Быстров, О. Ф., Соколов, М. М. Эконометрика [Электронный ресурс]: Учеб пособие для вузов/ К. В. Балдин, О. Ф. Быстров,... |
|
О. А. Артемьева; рец.: С. А. Бышляго, Е. П. Фёдорова; Иркутский гос... Артемьева О. А. Качественные и количественные методы исследования в психологии: учеб пособие / О. А. Артемьева; рец.: С. А. Бышляго,... |
|
Практический курс английского языка: 4 курс: Учеб для студ пед вузов / Под ред Учеб для студ пед вузов / Под ред. В. Д. Аракина. 4-е изд., перераб и доп. М.: Гуманит изд центра владос, 2001. 336 стр.: ил. Uisbn... |
|
Бюллетень новых поступлений за февраль-март 2016 Общая экология [Электронный ресурс] : учеб пособие / В. М. Сидоренко [и др.]. 2-е изд., доп. Спб. Изд-во Спбгэту "лэти", 2014. (в... |
|
Герчикова И. Н. Г41 Менеджмент: Учебник. 3-е изд., перераб и доп Г41 Менеджмент: Учебник. — 3-е изд., перераб и доп. — М.: Банки и биржи, юнити |
|
Учебное пособие Владивосток Издательство тгэу 2010 Горшков М. В. Экологический мониторинг. Учеб пособие. 2-е изд испр и доп. – Владивосток: Изд-во тгэу, 2010. 300 с |
|
Шабалов Н. П. Детские болезни [Текст] : учеб для студентов вузов:... Шабалов Н. П. Детские болезни [Текст] : учеб для студентов вузов: в 2 т. / Н. П. Шабалов. 6-е изд., перераб и доп. М. [и др.] : Питер,... |
|
Шабалов Н. П. Детские болезни [Текст] : учеб для студентов вузов:... Шабалов Н. П. Детские болезни [Текст] : учеб для студентов вузов: в 2 т. / Н. П. Шабалов. 6-е изд., перераб и доп. М. [и др.] : Питер,... |
|
Крылова Г. Д. К85 Основы стандартизации, сертификации, метрологии:... К85 Основы стандартизации, сертификации, метрологии: Учебник для вузов. — 2-е изд., перераб и доп. — М.: Юнити-дана, 1999. 711 с.... |
|
А. Д. Чередов организация ЭВМ и систем Организация ЭВМ и систем: учебное пособие / А. Д. Чередов; Томский политехнический университет. – 3-е изд., перераб и доп. – Томск:... |
|
Бюллетень новых поступлений электронных изданий и печатной литературы Учебно-методическое пособие: Для студентов 1 курса инженерных, физико-математических, экологических и других негуманитарных специальностей... |
|
М. Н. Глазунов [и др.]; Московский государственный университет имени... Обществознание: учебное пособие/ М. Н. Глазунов [и др.]; Московский государственный университет имени М. В. Ломоносова (мгу); под... |