Марилов В. В., Карева М. А., Артемьева М. С., Брюхин А. Е. Практикум по психиатрии: Учеб пособие. 4-е изд., перераб и доп
|
Скачать 3.19 Mb.
|
| Глава VI НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С ПОРАЖЕНИЕМ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА Сосудистые заболевания головного мозга сопровождаются различными психическими нарушениями, особенности которых зависят от формы сосудистой патологии, тяжести и этапа заболевания. Наиболее частыми сердечно-сосудистыми заболеваниями являются атеросклероз, гипертоническая и гипотоническая болезни. Значительное место среди психических расстройств сосудистого генеза занимают сравнительно неглубокие, непсихотические изменения (неврозоподобные и психопатоподобные). Достаточно редко отмечаются психотические формы сосудистой патологии. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ Церебральный атеросклероз может сопровождаться психическими расстройствами и приводить к парциальному (дисмнестическому, частичному, лакунарному) слабоумию. Клиника психических нарушений весьма полиморфна и зависит от стадии и выраженности патологического процесса. На начальной стадии преобладают неврастеноподобные расстройства, сходные с соответствующими нарушениями при других сосудистых поражениях мозга. Больные при этом жалуются на общую слабость, повышенную раздражительность, головокружение (возникающее приступообразно, часто при перемене положения тела), шум в ушах (обычно ритмичный), головные боли или ощущение «тяжелой» головы, нарушения сна, повышенную истощаемость, непереносимость шума, жары, забывчивость, слезливость. Снижается способность концентрации внимания, работоспособность. На фоне рассеянной неврологической симптоматики возникают парестезии. При церебральном атеросклерозе значительное место занимают аффективные расстройства. При этом депрессивная симптоматика сопровождается тревогой, тоской, плаксивостью. Для этих больных особенно характерно недержание аффекта (эмоциональная лабильность, «слабодушие»), когда больные плачут или умиляются по незначительному поводу, причем плач легко переходит в смех, и наоборот. Постепенно у страдающих церебральным атеросклерозом склонность к тревожным ожиданиям усиливается, появляются ипохондрические опасения, а также фобические явления (в частности, страх смерти). При нарастании явлений церебрального атеросклероза уже на ранних его стадиях происходит заострение отдельных черт личности, как бы шаржирование их (экономность переходит в скупость, недоверчивость - в подозрительность). В процессе болезни наряду с заострением имевшихся особенностей личности появляются не свойственные ранее патологические черты характера. При этом наиболее характерным является нарастание эксплозивности. По мере развития заболевания на следующих этапах еще более отчетливыми становятся нарушения памяти, в первую очередь на текущие события, имена, даты. При так называемой прогрессирующей амнезии события прошлого сохраняются в пч-мяти значительно дольше. Больные с трудом приобретают новые знания. Чтобы компенсировать расстройства памяти, они постоянно прибегают к записным книжкам. Понимание этой своей несостоятельности позволяет им некоторое время маскировать нарушения памяти, делая их незаметными для окружающих. На первых порах «память подводит» в кризисные моменты: при утомлении, напряжении. Затем нарушения приобретают постоянный характер и касаются уже не только усвоения нового, но и распространяются на прошлое. В ряде случаев нарушения памяти оформляются в типичный синдром Корсакова (фиксационная амнезия, парамнезии, нарушение ориентировки). Особенно отчетливо при этом заболевании страдает качество, мышления, оно теряет гибкость, подвижность, появляется чрезмерная ригидность, обстоятельность, тугоподвижность мышления. При нарастании явлений атеросклероза теряется способность отделять главное от второстепенного, существенное от несущественного, способность к принятию быстрых решений, инициативность. Для больных становится очень сложным переход от одной деятельности к другой, от работы к отдыху, и наоборот. Переключение внимания на другой обьект требует весьма выраженного напряжения. Постепенно формируется атеросклеротическая деменция, которая относится к лакунарному дисмнестическому, парциальному, частичному слабоумию. Существенным его признаком является неравномерность поражения психических функции с преобладанием нарушений памяти. Характерно сохранение в той или иной степени критического отношения к своему состоянию. Относительно редко при церебральном атеросклерозе возникают острые и подострые психозы, чаще в ночное время, в виде делириозного синдрома с нарушением сознания, бредом и галлюцинациями. Особенностью этих психозов является их кратковременность и определенный атипизм синдромов нарушенного сознания. При хроническом течении церебрального атеросклероза могут возникать хронические бредовые психозы, чаще с паранойяльным бредом (бредом ревности, изобретательства, эротическим). Возможно появление хронического вербального галлюциноза или галлюцинаторно - параноидного синдрома. Больной Л , 71 года, пенсионер. В течение последних пяти лет стал отмечать повышенную утомляемость, раздражительность, головные боли, головокружения, шум в ушах, слезливость. Жаловался родственникам па плохую память. Стал забывать текущие события. При поступлении в больницу - многословен, обстоятелен. Подробно, с излишней детализацией рассказывает о своём заболевании, При этом больного совершенно невозможно переключить на другую тему. Настойчиво и упорно возвращается к рассказу о своих достижениях на работе, «пока не стала хромать память». Несколько эйфоричен, в то же время слабодушен. Появляются слезы умиления, когда рассказывает о том, что его наградили за хорошую работу. При упоминании о его самочувствии начинает плакать, по быстро успокаивается, отвлекается, начинает улыбаться, когда получает похвалу. Отмечает, что последние годы беспокоит плохая память: «Все забываю, все приходится записывать, голова стала худая». При обследовании совершенно не ориентируется в событиях недельной давности, не помнит, что ел утром, не точно ориентирован во времени. В отделении через четыре дня после стационирования стал говорить, что только вчера работал над сооружением высотного здания в Москве, поставлял стройке бетон и пиломатериалы (больной действительно принимал участие в сооружении высотного здания МГУ на Ленинских горах в 1952 г.), отдавал распоряжения рабочим, закрывал наряды. В беседе с врачом никак не мог вспомнить имени врача, хотя и помнил, что имя называлось. В отделении забывает свою палату, свое место, не может найти дорогу в комнату отдыха, часто просит больных проводить его в кабинет врача. Лечение комплексное, длительное. Применяются ноотропы: ноотропил (пирацетам), аминалон (гаммалон), пиридитол (энцефабол), танакан, билобил, глиатилин, витамины, антисклеротические средства (мисклерон, диаспонин, полиспонин и др.). По необходимости назначают транкилизаторы, реже - нейролептики (при атеросклеротических психозах), из анитидепрессантов коаксил, пиразидол, азафен. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ Гипертоническая болезнь - одно из самых распространенных сосудистых заболеваний, чаще отмечаемое в старшей возрастной группе, но иногда развивающееся и в молодом возрасте. Это заболевание может сопровождаться психическими нарушениями, частота и выраженность которых зависят от стадии гипертонической болезни. В частности, неврозоподобная симптоматика более характерна для 1 (начальной) стадии гипертонической болезни, присоединение психопатоподобной симптоматики более типично для 2-3 стадии, сравнительно редкое развитие парциального (дисмнестического) слабоумия отмечается в 3 стадии. На начальном этапе заболевания пациенты часто жалуются на головные боли, нарушения сна, повышенную раздражительность и утомляемость, снижение работоспособности, слезливость. К этим симптомам могут присоединяться фобнческне переживания (главным образом, нозофобии), ипохондрическая фиксация па своих ощущениях, сенестопатпн. Другими словами, на первых этапах заболевания психические нарушения ограничиваются неврозоподобными расстройствами. При длительном течении заболевания могут появляться пси-хопатоподобные нарушения вследствие заострения прежних характерологических особенностей или появления новых патологических черт характера Больные становятся трудными в общении, обидчивыми, не терпят возражений, требуют повышенного внимания. Нередко нарастает неуверенность в себе, в своих силах. Весьма характерно для больных гипертонической болезнью нарушение эмоциональной сферы. Чаще имеет место пониженное настроение, плаксивость, ожидание чего-то плохого, тоска. На этом фоне иногда отмечаются состояния немотивированной тревоги с явлениями ажитации, возможен немотивированный страх. Психозы при неосложненной гипертонической болезни встречаются редко, чаще они бывают при сочетании гипертонической болезни с церебральным атеросклерозом. Наиболее часто встречаются следующие психопатологические синдромы: параноидный, депрессивный. В период утяжеления симптоматики основного заболевания на фоне тревоги и тоски могут возникать бредовые идеи преследования и вербальные иллюзии. Возможна также бредовая оценка прошлого (бредовая ретроспекция). В окружающем нередко больные видят угрозу для себя. Они опасаются за свою жизнь и жизнь своих близких. Могут появиться или усилиться сенестопатии, нередко возникает ипохондрический бред. На фоне ухудшения соматического состояния возможно возникновение тревожной депрессии, усиливающейся к вечеру, сопровождающейся растерянностью. При этом возможны бредовые переживания. Могут возникнуть двигательное возбуждение, ажи-тированная депрессия, реже - состояния оцепенения. Аффективные приступы обычно непродолжительны, отмечается их пароксизмальность, связанная с колебаниями артериального давления. При остро возникающих нарушениях мозгового кровообращения могут развиваться синдромы нарушенного сознания, чаще в виде делирия, с аффектом страха, яркими зрительными и слуховыми галлюцинациями, реже возникает онейроидное состояние. При тяжелом нарушении мозгового кровообращения развиваются различные виды оглушения, вплоть до комы. При гипертонической болезни могут возникать эпилептиформные припадки, вслед за которыми иногда развивается сумеречное помрачение сознания. При этом больные могут быть агрессивны, возбуждены. Больной Н, 65 лет, в течение 15 лет страдает гипертонической болезнью. В течение последних четырех лет стал жаловаться на ухудшение памяти, нарушение настроения, тоскливость, нарушение речи. За последний год дважды были инсульты. Последние месяцы стала нарастать растерянность, не ориентировался во времени и месте, стал забывавать свой адрес, постоянно носил с собой записку со своими координатами. Несколько раз задерживался милицией в связи с неправильным поведением. По направлению участкового психиатра стационируется в психиатрическую больницу. При поступлении выявляет выраженные нарушения памяти, особенно на текущие события, не помнит события недельной давности, не ориентируется во времени. Настроение резко снижено, часто плачет. Утверждает, что должен умереть, его должны казнить за "грехи молодости". Об этом сообщили ему голоса, которые раздаются из соседнего дома. Голоса носят угрожающий характер. В разговорах больных также слышит угрозы в свой адрес. Считает, что должны убить не только его, но и всю его семью. В отделении несколько раз наступало состояние расстроенного сознания, когда больной с выражением ужаса на лице к чему-то присматривался, прятался под одеяло, кого-то от себя отталкивал, звал на помощь. В таком состоянии набросился на спящего на соседней койке больного, пытался его задушить. Впоследствии рассказал, что видел себя и свою дочь окруженными бандитами, которые «постепенно умертвляли их», подвергали чудовищным пыткам и, натравливали на них "дрессированных крокодилов". Лечение психических нарушений при гипертонической болезни должно быть комплексным и направленным на основное заболевание. При выраженных неврозоподобных и психопатоподобных нарушениях назначаются наряду с гипотензивными средствами транквилизаторы или мягкие нейролептики (эглонил, сонапакс, терален, неулептил). Для лечения гипертонии употребляется, наряду с другими гипотензивными препаратами, резерпин (серпазил), раунатин, в действии которого удачно сочетается выраженный гипотензивный и слабый нейролептический эффекты. При тревожно-депрессивном синдроме показано применение тизерцина, аминазина, при параноидном - этаперазина и трифтазина (стелазина). Применение антидепрессантов при депрессивном синдроме, развившемся на фоне гипертонической болезни, должно осуществляться с известной осторожностью, так как антидепрессанты могут вызывать повышение артериального давления. Из антидепрессантов хорошо использовать коаксил, леривон, ремерон, азафен. При делирии назначается, как правило, аминазин в инъекциях. Применение нейролептиков должно сопровождаться контролем артериального давления. На начальных этапах заболевания особенно эффективны препараты из группы ноотропов (ноотропил, аминалон, и др.). ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ГИПОТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ Гипотоническая болезнь может сопровождаться психическими нарушениями, главным образом астенического круга. Больные испытывают общую слабость, головную боль и головокружение, особенно при переходе из горизонтального положении в вертикальное, шум в ушах, слабость, вялость, плохой сон, снижение работоспособности, тоскливое, безрадостное настроение, усиление слабости при изменении барометрического давления и погоды. Могут отмечаться также сенестопатии, гипостезии, гипопатии, ипохондрические переживания, а также навязчивые страхи, касающиеся своего здоровья. На фоне гипотонии, особенно при ее утяжелении, могут отмечаться эпизодические деперсонализациоино-дереализационные явления. Изредка возникают состояния измененного сознания в виде кратковременных эпизодов оглушенности. Аналогичными явлениями могут сопровождаться гипотонические кризы. Лечение должно быть комплексным и включать средства, нормализующие деятельность центральной и вегетативной нервной системы, оказывающие стимулирующее и тонизирующее действне на сердечно-сосудистую систему. Рекомендуется настойка корня женьшеня (по 15 - 25 капель 3 раза в день), настойка китайского лимонника (20 капель 3 раза в день до еды), пантокрин (40 капель 2 раза в день). Применяется также кофеин, витаминотерапия, ноотропы, транквилизаторы. Глава VII ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПРЕСЕНИЛЬНЫЕ (ИНВОЛЮЦИОННЫЕ) ПСИХОЗЫ Пресенильные (инволюционные) психозы, которые развиваются в возрасте 45 - 60 лет, являются спорными в отношении нозологической самостоятельности. Многие авторы считают их поздней манифестацией шизофрении. Психозы в пресенильном возрасте протекают обычно в форме депрессии (инволюционная меланхолия), бреда (инволюционный параноид), кататонического синдрома. В небольшом числе случаев возникает острый и неблагоприятный по прогнозу психоз с двигательным возбуждением, помрачением сознания (злокачественная форма пресенильного психоза). Инволюционная меланхолия. В картине болезни доминируют депрессивные явления с тоскливостью, тревогой, идеями самообвинения, греховности, иногда бредовыми идеями преследования. Нередко имеют место приступы двигательного возбуждения с тревогой и страхами (тревожно - тоскливое состояние с ажитацией). Больные, как правило, недоступны в отношении своих переживаний и очень опасны в плане суицидальных тенденций. Больная, 58 лет. Впервые заболела в возрасте 53 лет, после того как ее тетю отправили в клинику в тяжелом состоянии. Появилась тоска, тревога, возникли идеи самообвинения (упрекала себя, что повинна в болезни тети, которой 75 лет). Перестала спать, выходить на улицу, ничего не делала по дому. Казалось, что "все погибло". Психический статус. При поступлении находится в ясном сознании, ориентирована. Заторможена. Речь и движения медленные. Голос тихий, ответы правильные. Выражение лица застывшее, жалуется на тоску, тревогу. Винит себя в болезни тети. Говорит, что "в ней все окаменело", "даже плакать не могу". В отделении бездеятельна, апатична. Долго лежит в постели. С большим трудом поднимается. Беспомощна, с трудом умывается. С больными не общается. Постоянно жалуется врачу на задержку мочи и стула, на плохой сон. Считает себя безнадежно больной. Возникновение различных неприятных ощущений, связанных с инволюционными изменениями в организме, являеется причиной формирования ипохондрических представлений, ведущих к развитию ипохондрического бреда. Для пресенильных психозов характерен депрессивно-ипохондрический синдром Котара. Больные уверяют, что у них нет сердца, желудка и других органов, все сгнило (нигилистический бред), что они в таком состоянии будут вечно мучиться и никогда не умрут (бред мучительного бессмертия), что они способны причинить вред всему человечеству (бред отрицательного могущества), что все люди умирают от голода и разных болезней, мир гибнет (бред гибели мира). Течение болезни обычно затяжное. Больная И., 56 лет. Высказывает бредовые идеи, говорит, что врачи с помощью инсулина сделали ее бессмертной и что она никогда не умрет, но будет подвергнута страшным пыткам и мукам: непременно будет тонуть, но не утонет; будет голодать, покроется струпьями; будет гореть и не сгорит. Считает, что все органы у нее перевернуты, кишечник «расположился наоборот». Уверяла, что у нее совершенно нет стула, что она не мочится. Пропали сон, аппетит, ела «как траву». Высказывала мысль, что больные лежат в отделении специально для нее, что они не больные. Часто опрашивает, как окружающие себя чувствуют, так как уверена, что кругом голод и все люди должны погибнуть. Физическое и неврологическое состояние без особенностей. При курировании больных с инволюционной депрессией важно помнить об упорном стремлении многих из них к самоубийству. Они нуждаются в самом строгом надзоре и должны лечиться обязательно в условиях стационара. Необходимо следить, чтобы больным не попадали предметы, с помощью которых можно предпринять суицидальную попытку (острые, режущие предметы, веревки, полотенца), чтобы прием лекарств происходил в присутствии медработника (во избежание накапливания препаратов). Больные часто отказываются от пищи, в связи с этим нужно следить за их питанием. Инволюционный параноид. При этом психозе доминируют бредовые идеи. Нередко они появляются после психической травмы. Больные начинают улавливать подозрительные взгляды, слышать в разговоре обидные намеки, вслед за бредовыми идеями отношения появляются бредовые идеи преследования, могут иметь место слуховые галлюцинации. Характерно, что бред обычно связан с окружающими лицами, соседями по квартире, сослуживцами, родными (бред малого размаха, малых форм, обыденных отношений). Типичным является и то, что бред не выходит за рамки возможного, не носит абсурдного характера. Иногда бывает бредовая интерпретация прошлого, что затрудняет установление сроков болезни. Кроме бреда преследования , может иметь место ипохондрический бред, бред ревности и другие виды бреда. Поведение больных соответствует содержанию бреда. То они замкнуты, малодоступны, подозрительны, то активны, склонны к агрессии. Течение болезни обычно длительное. Даже при благополучном течении происходит снижение личности. Больная К., 58 лет. В 54-летнем возрасте у неё впервые отмечены бредовые идеи преследования, отравления, «воздействия на нее газом» со стороны соседей «с целью завладеть ее комнатой». Неоднократно находилась на стационарном лечении. После выписки первое время была относительно спокойной, затем вновь появилось неправильное поведение, связанное с убежденностью, что «соседи продолжают свою травлю». Замечала, что «они специально подпускают табачный дым и еще какие-то химикаты», которые концентрируются в ее комнате - с целью навредить ей, «довести ее до сумасшествия, загнать в сумасшедший дом» и «завладеть ее комнатой». Ночами не спала, была возбужденной, кричала под дверями соседей, бранила их, мешала их отдыху, вызывала милицию. Вновь стационирована. Психическое состояние. Сознание ясное, полностью ориентирована. В начале беседы насторожена, на вопросы отвечает не сразу, затем становится более доступной, подробно рассказывает о конфликтах с соседями. Говорит тихим голосом, на лице страдальческое выражение. Сообщает, что вокруг нее «творится что-то странное». В комнате соседей она слышит подозрительные шорохи: «Когда открывает свою дверь, соседняя внезапно захлопывается». Убеждена, что в ее отсутствие проникают к ней в комнату. Замечала, как пропадали некоторые вещи, затем внезапно появлялись. Соседи «травят ее газами, подпускают табачный дым», в воздухе ощущает «странную примесь», ночью задыхается, ощущает холод, «отовсюду дует». Убеждена, что соседи специально подстраивают все это, чтобы вывести ее из равновесия, «загнать в больницу» и затем, в конце концов, завладеть ее комнатой. Фон настроения снижен. Формальные способности сохранены. С больными мало контактна, поведение формально правильное, считает себя здоровой, критического отношения к своему состоянию нет. Продолжает испытывать обонятельные галлюцинации. Поздняя кататония. Значительно реже в инволюционном возрасте развивается кататоническая симптоматика. В этих случаях у лиц, психически здоровых, в пресенильном возрасте возникают психические расстройства с кратковременным двигательным и речевым возбуждением, вслед за которым развивается длительный ступор с мутизмом, отказом от пищи и выраженным мышечным напряжением. Злокачественные пресенильные психозы - сравнительно редкая форма, проявляющаяся в интенсивном тревожном возбуждении, речевой бессвязности, постоянно выраженной растерянности, с периодами онейроидного помрачения сознания и прогрессирующей кахексией. Возбуждение непрерывное в течение многих дней и ночей. Иногда имеют место выраженные нарушения сердечно-сосудистой системы. Лечение. В зависимости от клиники заболевания лечение будет различным. При инволюционной депрессии применяются антидепрессанты, иногда в сочетании с нейролептиками. Довольно эффективна комбинация амитриптилина с тизерцином , стелазином. Особенно важно подчеркнуть, что при синдроме Котара хороший эффект может дать электросудорожная терапия. Для лечения инволюционного параноида и поздней кататонии применяются нейролептики, производные фенотиазина: аминазин, стелазин, тизерцин; производные бутирофенона: галоперидол и др. Учитывая высокий риск побочных явлений, необходимо сразу же назначать корректоры (циклодол и др.), а также кордиамин. В последнее время для лечения пожилых больных с резистентной бредовой и галлюцинаторной симтоматиой применяют атипичные нейролептики в низких дозах (клозапин 50 мг в сут., рисперидон 0,5-2 мг в сут., сероквель 50 мг в сут.). Поскольку опыт использования атипичных нейролептиков в геронтологии незначителен, лечение проводят с осторожностью. Из новых антидепрессантов в геронтологии применяют золофт, ремерон, ципрамил, коаксил; из нейролептиков - клопексол, имеющий пролонгированные формы, хлорпротексен. Кроме того, больным назначается общеукрепляющая терапия, витаминотерапия. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА СЕНИЛЬНОГО (СТАРЧЕСКОГО) ВОЗРАСТА Сенильные (старческие) психические расстройства возникают после 65 лет. Обычно они исчерпываются различными явлениями прогрессирующего слабоумия, которое обусловлено прогрессирующей гибелью нейронов, атрофией коры головного мозга. Эти явления следует относить к патологии, а не к нормальным возрастным изменениям, не к естественному завершению жизни. Также в старческом возрасте встречаются хронические галлюцинозы (зрительный или слуховой галлюциноз Шарля Боне у лиц с нарушением зрения или слуха соответственно; дерматозойный бред Экбома в сочетании с тактильным галлюцинозом Берса-Конрада), а также острые психозы, с делириозной симтоматикой, в случае возникновения которых надо исключать «немой» инфекционный очаг (пневмонию или урогическую патологию). Деменция альцгеймеровского типа (болезнь Альцгеймера) Диагностические границы болезни Альцгеймера по Международной классификации болезней 10-го пересмотра расширились за счет присоединения к редко встречающейся «классической» пресенильной деменции (болезни Альцгеймера) сенильной деменции (старческого слабоумия). Это сделано потому, что часть иностранных авторов на основании общности гистопатологических данных придерживается унитарной теории болезни Альцгеймера и старческого слабоумия. Деменция альцгеймеровского типа – первичная дегенеративная деменция позднего возраста, которая характеризуется малозаметным началом в пресенильном или старческом возрасте, неуклонным прогрессированием расстройств памяти и выших корковых функций вплоть до тотального распада интеллекта, психической деятельности в целом на отдаленных этапах болезни. Нейроморфологическая картина характеризуется атрофией вещества головного мозга, утратой нейронов и синапсов, грануловакуолярной дегенерацией, глиозом, амилоидной ангиопатией, наличием сенильных (амилоидных) бляшек и нейрофибриллярных клубков в нейронах. Два последних признака имеют ключевое диагностическое значение. В соответствии с МКБ выделяют две формы заболевания: 1) болезнь Альцгеймера с ранним началом – до 65 лет (син.: тип 2 болезни Альцгеймера, пресенильная деменция альцгеймеровского типа). Эта форма соответствует классической болезни Альцгеймера и в литературе называется «чистая» (pure) болезнь Альцгеймера; 2) болезнь Альцгеймера с поздним - после 65 лет началом (син.: тип 1 болезни Альцгеймера, сенильная деменция альцгеймеровского типа). В обеих формах болезни Альцгеймера выделны следующие клинические варианты – несложненный и осложненный (с делирием, с бредом, с депрессией). Необходимо отметить, что из-за медленного прогрессирования заболевания возраст его начала выявить трудно, а иногда невозможно. Поэтому классификация деменции по клиническим особенностям представляет особый интерес. По степени выраженности слабоумие бывает мягкое, умеренное и тяжелое. Сенильная деменция альгеймеровского типа неосложненная (простая апатическая форма старческого слабоумия). Характеризуется постепенным распадом психических функций, симптомами выпадения. Очаговые корковые расстройства редки, могут возникать на отдаленных этапах болезни. Прежде всего, следует обратить внимание на общие изменения личности. Сужается круг интересов, падает активность, утрачивается отзывчивость, чувство такта. Характер грубеет. Особенно заостряются такие черты, как злобность, подозрительность, сварливость, скупость, ревность. Происходит ослабление активности интеллекта, нарушается способность к психической адаптации - перемена жизненных условий вызывает «катастрофальную реакцию», выражающуюся в бедной переживаниями двигательной оборонительной реакции с растерянностью. Нарастает пассивность, безразличное отношение к окружающему. Идёт распад психических функций. Внешний мир перестает быть источником новых переживаний. Беднеет внутренний мир, воспоминания скудные, блеклые. Резко нарушается память. В первую очередь страдает память на время (забываются даты, последовательность событий). Далее на первый план выступает нарушение функции запоминания в целом, Распад памяти идет от настоящего к прошлому. В далеко зашедших случаях развивается амнестическая афазия. Лучше всего сохраняется моторная память (умение держаться, мимика, жесты). Утрачивается смысловая память, целенаправленное внимание. Иногда в клинической картине большое место занимают парамнезии (псевдореминисценции, конфабуляции) и соответствующие им поступки. Поведение становится неправильным, подчас нелепым, с компонентами извращения влечения. Нарушается ритм сна: сонливость днем и бессонница ночью. В дальнейшем сонливость становится постоянным состоянием, которое прерывается нечленораздельным бормотанием. При глубоком распаде психики соматическое состояние относительно благополучное. Больная Л., 77 лет. В возрасте 75 лет стала постепенно терять память: забывала, куда кладет свои вещи, что необходимо сделать в данный момент, Стала конфликтовать с соседями, собирать различные ненужные вещи. Приносила с улицы «детские игрушки», различный хлам из выгребных ям. Могла встать в магазине и просить «пятачок». Дома все прятала, связывала в узлы, засовывала продукты в комод. Порой испытывала страхи - боялась, что кто-то войдет. Нередко заходила в чужие квартиры и уверяла жильцов, что пришла к себе домой. У себя в квартире часто открывала газ, не зажигая его, и забывала про это. Порой бывала слишком веселой и напевала романсы. В таком состоянии была стационирована. Психический статус. При поступлении сознание ясное, правильно сообщает фамилию, имя. отчество. Дезориентирована во времени и месте. Не может точно определить свой возраст. Не знает, который сейчас год. Ни о себе, ни о своих близких ничего не сообщает. Считает себя здоровой, ни на что не жалуется, благодушна. Напевает песни. Довольна своим положением. Конфабулирует. Считает, что находится в квартире у знакомых, которые выделили ей комнату. Показывает на процедурный кабинет и говорит, что это ее комната. Утверждает, что на обед зажарила курицу и «теперь сидит и дожидается своих». Всем довольна, пассивно подчиняема. Несколько эйфорична. Ничем не занята. Бесцельно бродит по отделению. Ест самостоятельно, но о еде ей необходимо напоминать. Память резко снижена. Забывает мгновенно почти все, что ей скажут. Бреда и галлюцинаций нет. Сон хороший. Сенильная деменция альцгеймеровского типа с делирием (делириозная форма старческого слабоумия, старческая спутанность, старческий делирий, острая форма пресбиофрении) характеризуется появлением делириозных эпизодов, усиливающихся к вечеру. Делирий беден иллюзиями, галлюцинациями и фантастическими переживаниями. У больных наблюдается иллюзорное восприятие окружающего, бессвязность мышления, суетливость. Иногда делирий приобретает характер профессионального или даже мусситирующего. Возникает эта форма при осложнении сенильного слабоумия соматическими заболеваниями. Старческое слабоумие с возбуждением (старческое слабоумие, осложненное атеросклерозом; хроническая пресбиофрения, ажитированная форма старческого слабоумия, эйфорически-конфабуляторная форма) - довольно частая форма болезни. Клиника может быть сходной с клиникой при прогрессивном параличе (больные слабоумны, нелепы). Конфабуляции представлены обрывками воспоминаний и фантазий, спроецированных в действительность. Больные эйфоричны, благодушны, находятся в постоянном движении; имеет место конфабуляторная спутанность: они суетятся, собирают вещи, дают различные распоряжения по хозяйству, уверяют, что собираются вступить в брак, окружающих лиц принимают за знакомых и близких. Часто возникают бредовые идеи материального ущерба. Больная В. , 73 лет. Психическое состояние. Дезориентирована во времени, неправильно называет число, день недели, уверяет, что сейчас ноябрь, но, посмотрев в окно, поправляется, говорит, что, наверное, март. Не может назвать важных дат своей жизни, общеизвестных событий. Память на текущие события также ослаблена, не помнит, когда она поступила в больницу, ела ли она сегодня, не знает, как зовут ее врача. Не может запомнить сообщенные ей даты. Беспомощна, с трудом ходит по отделению, неряшлива. Настроение несколько повышено. Во время беседы при упоминании о сыне, о гибели мужа плачет, однако быстро успокаивается, рассказывает о «предстоящей поездке с мужем на юг». Требует срочной выписки из больницы, говорит, что ее муж Иван Иванович уже взял билеты и должен приехать за ней в больницу. (В действительности среди ее знакомых такого лица не было и нет.) Однажды она так уверяла курирующего ее студента в том, что «этот Иван Иванович уже приехал за ней и ждет внизу около лифта, чтобы поговорить о ее выписке», что студент, поверив этим вымыслам, действительно спустился вниз для беседы. Иногда больная просила открыть ей дверь, говорила, что за дверью стоит ее муж, что она только что разговаривала с ним, хотя сама перед этим лежала в постели. Спустя какое-то время больная уже неохотно беседует со студентами, раздражается, когда ее расспрашивают об Иване Ивановиче и при этом не верят ее словам. Но если подойти к этой теме осторожно, вновь выявляет наличие парамнезий: охотно рассказывает о подробностях своей жизни с этим человеком и о детях (Ване и Ванине), которые якобы родитись от этого брака, но умерли в детском возрасте. Уверяет, что ее муж живет в настоящее время в соседнем подъезде ее дома, называет номер его квартиры. В действитетьности там живет совсем другая семья. Реже встречается сенильная деменция альцгеймеровского типа с депрессией (старческое слабоумие с депрессией), при котором изредка отмечаются галлюцинации. Иногда депрессивное состояние сопровождается идеями обнищания, разорения, материального ущерба (воровства, ограбления), отрицания (синдром Котара). При неврологическом обследовании больных отмечается снижение реакции зрачков на свет и конвергенцию, ослабление силы мышц, старческое дрожание конечностей, походка типа "малого шага", при конфабуляторной форме - симптомы, характерные для атеросклероза, иногда появляются агностические, афазические, апрактические и экстрапирамидные расстройства. Болезнь Альцгеймера классическая (пресенильная деменция альцгеймеровского типа) относится к так называемым ранним формам старческого слабоумия. Заболевание, как правило, начинается в пресенильном возрасте (45-65 лет) и протекает по типу простой формы старческого слабоумия, постепенно нарастающего. Больные становятся суетливыми, беспомощными, забывают название предметов, перестают узнавать близких, не могут выполнить элементарных действий, судорожно повторяют отдельные слова или слоги. В дальнейшем появляются хватательный, сосательный, хоботковый рефлексы. Уже на ранних этапах болезни имеют место очаговые расстройства в виде агнозии, апраксии, алексии. Развивается кахексия, значительно снижается сопротивляемость. Больные могут погибнуть от присоединившейся инфекции. Больная М., 54 лет. С 53 лет отмечает ослабление памяти. Испытывала затруднения на работе (работала машинисткой): пропускала буквы, делала ошибки в тексте. Иногда проезжала свою остановку, дома варила суп в стеклянной банке, забыла последовательность приготовления пищи. Психический статус. При поступлении находилась в ясном сознании, приветлива, благодушна, вежлива. Сообщает правильные биографические сведения, но не помнит общеизвестных дат и дат своей жизни. Больной себя не считает, но никакого протеста против пребывания в клинике не обнаруживает. В отделении все время лежит, дремлет, ни с кем не общается. На окружающее реагирует слабо. В столовой держит себя беспомощно, не знает, как и что есть. За собой не следит, не причесывается, но умывается. О своей семье и сыне не вспоминает. Речь с элементами эхолалии, словарный запас беден. Беседа с больной чаще всего ведется в форме вопросов и лаконичных ответов на них. На вопрос врача: «Чем отличается девочка от куклы?» - отвечает "Кукла моргает, когда ее наклонят, а девочка моргает всегда". Постепенно состояние больной ухудшалось. Нарастало слабоумие. Почти во всем перестала обслуживать себя. Стала неопрятна. Часто берет чужие продукты и начинает их есть, но, набив рот пищей, не глотает ее, а держит во рту. Беспомощна, бестолкова, адинамична. На лице периодически возникает гримаса плача. Окружающей обстановки не осмысливает, ко всему безучастна. Продуктивной психотической симптоматики не выявляет. Весьма сходную клиническую картину со старческим слабоумием имеет такое атрофическое заболевание головного мозга, как болезнь Пика, что и дает основание описать его в этом разделе. Болезнь Пика. В основе заболевания лежит атрофия отдельных областей коры одного из полушарий головного мозга, в результате чего развивается глубокое слабоумие. В зависимости от локализации атрофического процесса клиника начального периода заболевания различна. При лобно-височной локализации атрофии начало заболевания имеет чаще симптоматику, напоминающую прогрессивный паралич (псевдопаралитическая). Больные становятся рассеянными, забывчивыми, неряшливыми, неопрятными, перестают справляться с привычной для них работой, теряют такт, грубеют. В дальнейшем нарастает вялость, безразличие, бездеятельность. На самые разные вопросы дают один и тот же ответ (персеверации, стоячие обороты речи): «Ваше имя, отчество?» - «Нина Васильевна». - «Ваша фамилия?» - «Нина Васильевна». - «Где вы живете?» - «Нина Васильевна» и т. д. То же происходит и в ответ на просьбу что-либо написать. Критического отношения к своему состоянию нет. Больные абсолютно не могут обслуживать себя, не знают, где их постель, утрачивают навыки приема пищи, опрятности. На поздних стадиях у них развиваются симптомы орального автоматизма. Если атрофия коснулась теменно-височной области, на первый план выступают нарушения гнозиса, праксиса, сенсорная афазия. Больная К., 42 лет. До заболевания рабола врачом. Заболевание развивалось исподволь: дома не могла приготовить обед, подчас не знала, что делать с мясом, куда ставить кастрюлю и т. д. На работе стала допускать грубые ошибки: не могла зашить послеоперационную рану, вместо шелка брала жгут, и наоборот. Была переведена временно на экспериментальную работу, но и тут оказалась беспомощной. На замечания давала реакцию гнева. Приходила на работу неряшливо одетая, непричесанная. Иногда нелепо шутила, громко смеялась. Стала грубой, перестала заботиться о семье, временами совершенно не реагировала на присутствие близких. Работать совсем не могла, но была в полном недоумении, когда ее отстранили от работы. Оставлять ее дома одну соновилось невозможным: не выключала газ, оставляла открытым кран с водой, уходила из дома, не закрывая дверь, часто не могла найти дорогу домой. Была стационирована. В клинике её состояние ухудшилось. Не узнавала родственников, персонал. Не могла обслуживать себя. Была вяла, бездеятельна, вставала с постели только по требованию персонала. Могла ходить непричесанная, в одной нижней рубашке по отделению. На лице постоянная, ничего не выражающая улыбка, взгляд безучастный. На все обращенные к ней вопросы давала один и тот же ответ. При просьбе что-либо написать могла бесконечно писать одно и то же слово или выражение. В дальнейшем совсем перестала говорить. Лежала целыми днями в постели в эмбриональной позе, была неопрятна мочой и калом, ела из рук, поперхивалась. Нарастала кахексия. Больная погибла от присоединившейся инфекции. Лечение. Больные с сенильными деменциями нуждаются в постоянном надзоре и уходе: ввиду неправильного поведения они представляют опасность, как для себя, так и для окружающих (открывают краны с водой, оставляют открытыми газовые горелки, могут устраивать случайные поджоги, уходят из дома, бродяжничают). Лечение осуществляеся по 5 основным направлениям: 1) заместительная терапия, направленная на преодолоние нейротрансмиттерного дефицита (ингибиторы ацетилхолинэстеразы - такрин (когнекс), амиридин, экселон (ривастигмин), нейромидин; ингибиторы МАО – юмекс (сележелин), СИОЗС – циталопрам; модуляторы глютаматэргической системы – акатинол мнемантин; 2) применение нейропротеторов и нейротрофических факторов (вазоактивные и нейротрофические средства – ницероглин (сермион), церебролизин, новое поколение нейропротекторов – блокаторы кальциевых каналов, антагонисты NMDA-рецепторов, пропентофиллин, антиоксиданты, лазароиды (21-аминостероиды), блокаторы ферментов, стабильные аналоги эндогенных нейротрофинов и факторов роста, полученные методами рекомбинантных ДНК); 3) противовоспалительная терапия (индометацин); 4) психофармакотерапия имеющихся психотических явлений (антидепрессанты из группы СИОЗС – циталопрам, флуоксетин (прозак) снимают не только депрессию, но и агрессивность; бензодиазепины или нейролептики назначают лишь кратковременно в малых дозах - при выраженном возбуждении в комбинации с СИОЗС); 5) когнитивный тренинг (психологическая коррекция) – формирование навыков с опорой на сохранные функции с использованием подсказк, записей, повторов, внешняя помощь в повседневной жизни. Применение ноотропов (ноотропил, пиридитол) не дало достоверно полжительных результатов, более того доказан отрицательный эффект от применения больших доз этих препаратов, т.к. при их применении возникает истощение нейротрансмиттеров. Также не рекомендуется назначение препаратов с антихолинергическим действием (трициклических антидепрессантов), нейролептиков, бета-блокаторов, бензодиазепигов и седативных гипнотиков, т.к. они могут вызвать утяжеление деменции и состояния спутанности. Необходим контроль соматического состояния, особенно при возникновении психотических эпизодов, общеукрепляющая терапия. |
Похожие:
 |
Методические указания Контрольные вопросы Трудовое право России. Практикум: учеб пособ. / Ж. А. Горбачева, И. К. Дмитриева, Е. Ю. Забрамная и др.; отв ред. И. К. Дмитриева,... |
|
Кириллов В. И., Орлов Г. А., Фокина Н. И. Упражнения по логике: учеб... Составители: Веселовская Е. В., Смирнов В. В. Задания в тестовой форме по логике. – Вологда, 2007. – 88с |
|
Артемьев Б. Г., Голубев С. М. Справочное пособие для работников метрологических... Артемьев Б. Г., Голубев С. М. Справочное пособие для работников метрологических служб. – Изд. 2-е, перераб и доп в двух книгах. –... |
 |
Рецензент В. В. Матов, доктор медицинских наук, профессор Бойко А.... Б77 а вы любите бег? — Изд. 2-е, перераб., доп. — М.: Физкультура и спорт, 1989. — 160 с., ил |
|
Рекомендуемые ссылки на литературу и источники Балдин, К. В., Быстров, О. Ф., Соколов, М. М. Эконометрика [Электронный ресурс]: Учеб пособие для вузов/ К. В. Балдин, О. Ф. Быстров,... |
|
О. А. Артемьева; рец.: С. А. Бышляго, Е. П. Фёдорова; Иркутский гос... Артемьева О. А. Качественные и количественные методы исследования в психологии: учеб пособие / О. А. Артемьева; рец.: С. А. Бышляго,... |
|
Практический курс английского языка: 4 курс: Учеб для студ пед вузов / Под ред Учеб для студ пед вузов / Под ред. В. Д. Аракина. 4-е изд., перераб и доп. М.: Гуманит изд центра владос, 2001. 336 стр.: ил. Uisbn... |
|
Бюллетень новых поступлений за февраль-март 2016 Общая экология [Электронный ресурс] : учеб пособие / В. М. Сидоренко [и др.]. 2-е изд., доп. Спб. Изд-во Спбгэту "лэти", 2014. (в... |
|
Герчикова И. Н. Г41 Менеджмент: Учебник. 3-е изд., перераб и доп Г41 Менеджмент: Учебник. — 3-е изд., перераб и доп. — М.: Банки и биржи, юнити |
|
Учебное пособие Владивосток Издательство тгэу 2010 Горшков М. В. Экологический мониторинг. Учеб пособие. 2-е изд испр и доп. – Владивосток: Изд-во тгэу, 2010. 300 с |
|
Шабалов Н. П. Детские болезни [Текст] : учеб для студентов вузов:... Шабалов Н. П. Детские болезни [Текст] : учеб для студентов вузов: в 2 т. / Н. П. Шабалов. 6-е изд., перераб и доп. М. [и др.] : Питер,... |
|
Шабалов Н. П. Детские болезни [Текст] : учеб для студентов вузов:... Шабалов Н. П. Детские болезни [Текст] : учеб для студентов вузов: в 2 т. / Н. П. Шабалов. 6-е изд., перераб и доп. М. [и др.] : Питер,... |
|
Крылова Г. Д. К85 Основы стандартизации, сертификации, метрологии:... К85 Основы стандартизации, сертификации, метрологии: Учебник для вузов. — 2-е изд., перераб и доп. — М.: Юнити-дана, 1999. 711 с.... |
|
А. Д. Чередов организация ЭВМ и систем Организация ЭВМ и систем: учебное пособие / А. Д. Чередов; Томский политехнический университет. – 3-е изд., перераб и доп. – Томск:... |
|
Бюллетень новых поступлений электронных изданий и печатной литературы Учебно-методическое пособие: Для студентов 1 курса инженерных, физико-математических, экологических и других негуманитарных специальностей... |
|
М. Н. Глазунов [и др.]; Московский государственный университет имени... Обществознание: учебное пособие/ М. Н. Глазунов [и др.]; Московский государственный университет имени М. В. Ломоносова (мгу); под... |