Хронические конъюнктивиты (клиника, диагностика, лечение, профилактика). Красногорская В. Н., Соломина Е. В., Кочеткова А. А, Подлинов А. С. Благовещенск, 2006г
|
Скачать 0.97 Mb.
|
|
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации Государственное образовательное учреждение Учебно-методическое объединение по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Амурская государственная медицинская академия Учебные рекомендации: «Хронические конъюнктивиты (клиника, диагностика, лечение, профилактика)». Красногорская В.Н., Соломина Е.В., Кочеткова А.А, Подлинов А.С. Благовещенск, 2006г. Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации Государственное образовательное учреждение Учебно-методическое объединение по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Амурская государственная медицинская академия Учебные рекомендации: «Хронические конъюнктивиты (клиника, диагностика, лечение, профилактика)». Красногорская В.Н., Соломина Е.В., Кочеткова А.А, Подлинов А.С. Благовещенск, 2006г. УДК 617.7-00 -083.98 Автор: Красногорская В.Н., Соломина Е.В., Кочеткова А.С., Подлинов А.В. Рецензенты: Заведующий кафедрой глазных болезней Владивостокского государственного медицинского университета, проф., д.м.н. Мельников В.Я. Профессор кафедры глазных болезней Хабаровского государственного медицинского университета д.м.н. Сорокин Е.Л. Учебные рекомендации для подготовки студентов к практическим занятиям по глазным болезням. Рекомендовано к печати Центральным координационно-методическим Советом ГОУ ВПО АГМА Протокол № от « » 2006г. ГОУ ВПО АГМА, 2006 Красногорская, 2006 Введение Удельный вес больных с заболеванием конъюнктивы от общего числа амбулаторно-поликлинических глазных больных до настоящего времени остаётся довольно значительным. Патология конъюнктивы составляет около 30% пациентов с заболеваниями глаз. Хронические конъюнктивиты – частые заболевания, встречающиеся в любом возрасте. В их этиологии имеют значение многообразные экзогенные и эндогенные факторы, некорригированные аномалии рефракции и пресбиопия, систематическое зрительное утомление и др. Болезни конъюнктивы относятся к так называемым «лёгким» заболеваниям, ибо, как правило, не приводят к снижению остроты зрения. Видимо, этим и можно объяснить недостаточное внимание окулистов к изучению таких заболеваний вообще и в частности к лечению хронических упорных, часто рецидивирующих конъюнктивитов. А в то же время лечение таких «лёгких» больных до настоящего времени представляет нелёгкую задачу для офтальмологов. Объективно можно видеть незначительную гиперемию конъюнктивы век, ее шероховатость, единичные фолликулы (чаще у молодых субъектов). При вовлечении в процесс мейбомиевых желез (хронический мейбомиевый конъюнктивит). Субъективные жалобы часто больше, чем объективные изменения. Больные жалуются на чувство тяжести век, засоренности глаз, боли, быструю утомляемость глаз при работе и чтении, ощущение жара или зуда. Конъюнктива век и переходных складок незначительно гиперемирована, разрыхлена, поверхность ее неровная, бархатистая за счет увеличения сосочков конъюнктивы. Отделяемого иногда много, иногда мало, имеет слизисто-гнойный характер. Течение заболевания длительное, ремиссии кратковременны. Причины хронических конъюнктивитов чрезвычайно разнообразны, их можно условно разделить: местные и общие. Местные причины:
Общие заболевания:
Следующей причиной является отсутствие достаточного терпения со стороны больного и врача довести лечение до конца. В результате впервые заболевшие больные после лечения в течение короткого времени в случае затихания острых воспалительных явлений, как правило, к врачу больше не обращаются, дальнейшее лечение не прекращают и, таким образом, пополняют отряд «хроников». Кроме того, недостаточная осведомлённость населения приводит к тому, что впервые заболевшие сначала занимаются самолечением и к врачу обращаются лишь после того, когда заболевание перешло в хроническую стадию. Анатомические особенности конъюнктивы. Конъюнктива глазного яблока, обращенная навстречу внешнему миру и открытая в области глазной щели, выполняет в основном защитную функцию. Как и все покровные ткани, она выстлана многослойным полиморфным эпителием, не подвергающимся, однако ороговению; последнее наблюдается только при патологических процессах. Заболевания конъюнктивы составляют не менее 1/3 от всех болезней органа зрения. Это объясняется тем, что по своему анатомическому положению конъюнктива, являясь слизистой оболочкой, богато снабжена сосудами и нервами и поэтому легко отвечает на всякие раздражения реактивным процессом воспалительного характера. Слизистая оболочка глазного яблока - конъюнктивальная оболочка тонкая, нежная, гладкая, прозрачная. Конъюнктивальная оболочка состоит из двух слоев эпителиального (поверхностного) и подслизистого (глубокого), через конъюнктиву просвечивает белая окраска склеры. Она покрывает заднюю поверхность век, обращенную к глазному яблоку, и продолжается на глазное яблоко, выстилая его до лимба. Эпителий конъюнктивы переходит непосредственно в эпителий роговицы. Эмбриологически эпителий роговицы вместе с подлежащей под ним боуменовой оболочкой является продолжением конъюнктивы (рис.1). В глубоком слое конъюнктивы содержатся лимфоидные элементы и различного рода железы, которые хотя и немногочисленны, но в случаях удаления слезной железы, все же достаточны для того, чтобы поддерживать в конъюнктивальном мешке необходимую влагу. Соприкасаясь с роговицей, конъюнктива век при мигании способствует равномерному увлажнению роговицы и удалению мелких пылевидных частиц, попадающих из внешней среды. Влажность и бархатистость конъюнктивы исключает возможность грубого трения век по роговице. Рубцовые и ксеротические процессы, изменяющие нормальную структуру конъюнктивы, могут приводить к вторичным заболеваниям роговицы. На основании анатомо-физиологических особенностей конъюнктива подразделяется на три отдела: 1) конъюнктиву век (conjunctiva palpebrarum); 2) конъюнктиву глазного яблока (conjunctiva bulbi); 3) конъюнктиву свода (conjunctiva fornicus)- промежуточная зона конъюнктивы между конъюнктивой век и глазного яблока. Болезненные изменения склонны захватывать всю конъюнктиву диффузно, но при некоторых процессах может поражаться избирательно лишь один из указанных отделов конъюнктивы. В конъюнктиве век различают: а) конъюнктиву хряща (conjunctiva tarsi) и б) орбитальную часть конъюнктивы, переходную складку. Конъюнктива хряща прозрачна и имеет розовый цвет. В норме через прозрачную конъюнктиву хряща просвечивают, мейбомиевые железы, расположенные в толще хряща в виде тонких желтоватых линий, параллельных друг другу, направленных перпендикулярно к краю века. Во внутреннем углу глаза конъюнктива глазного яблока образует складку, дупликатуру, так называемую полулунную складку (plica semilunaris), которая располагается вертикально, латерально от слезного мясца и отделенная неглубоким желобком. Она, так же как и конъюнктива глазного яблока, покрыта многослойным полиморфным эпителием, с большим количеством эпителиальных слоев и бокаловидными клетками. Верхний и нижний ее концы сливаются с переходными складками. Кнутри от полулунной складки, на дне слезного озера (выемки у места слияния назальных концов верхнего и нижнего век), расположено небольшое возвышение овальной формы – слезное мясцо (caruncula lacrimalus). Слезное мясцо представляет собой модифицированную кожу. Оно покрыто многослойным, но не ороговевающим эпителием. Как дериват кожи оно содержит рудиментарные волосы, сальные железы, просвечивающие в виде белых точек. Видоизмененные потовые железы и модифицированные слезные железки альвеолярно-трубчатого строения. Глубокие слои слезного мясца находятся в связи с фиброзной фасцией m. Recti interni и c septum orbitale.  Рис.1.Сагиттальный разрез через веки и передний сегмент глазного яблока. 1. m. levator palpebrae superioris и три его порции – поверхностная, средняя (m.tarsalis Mulleri) и глубокая; 2 и 10 – m. rectus superior et inferior (сухожилия ); 3- sclera; 4 и 9 forniх conjunctivae superior et inferior; 5 - conjunctiva bulbi; 6- iris; 7- lens; 8- cornea; 11- m. obliquus inferior; 12 и 17 septum orbitale (inferior et superior); 13 и16 – pars palpepralis m. orbicularis oculi; 14 и15- tarsus inferior et superior; 18- corpus adiposum orbitae; 19- os. frontale; 20 – maxilla.  рис.2. Конфигурация конъюнктивальных сводов при различных положениях глазного яблока. Верхняя и нижняя бухты конъюнктивального мешка на месте перехода конъюнктивы век в конъюнктиву глазного яблока имеет вид слепых карманов, и именуются сводами конъюнктивы. Различают верхний и нижний своды. Верхний свод (10мм) глубже нижнего (8мм), глубина верхнего свода при закрытых веках 20-25 мм, нижнего -11-13мм. В сводах конъюнктивы, особенно в нижнем, имеется богатое венозное сплетение. К своду конъюнктивы прикрепляются волокна задней ножки леватора. Конъюнктива сводов связана с фасциальными листками, отходящими от наружных глазных мышц, и с теноновой капсулой (рис.2). При обнаружении сухожилий, например при тенонотомии, прежде чем достигнуть мышцы, необходимо сначала отделить конъюнктиву, затем теноновую капсулу. Микроскопически конъюнктива представляет собой аденоидную ткань, в которой различают: эпителий и собственное вещество ее (tunica propria). Внешний вид и структура различных частей конъюнктивы по ее расположению различны (рис.3).  Рис.3. Гистологическое строение конъюнктивы век в области переходных складок (а) и глазного яблока вблизи роговицы (б). В первом случае покрывающий ее эпителий многослойный цилиндрический, во втором – многослойный плоский. Поверхность конъюнктивы tarsi выстлана двухслойным цилиндрическим эпителием. Верхний слой представлен высокими цилиндрическими клетками, нижний - уплощен. На нижнем веке число слоев эпителия достигает 3-4. Под эпителием расположена ретикулярная ткань, тесно спаянная с хрящом ввиду полного отсутствия подслизистой оболочки. На конъюнктиве глазного яблока эпителий становится плоским, а вблизи лимба роговицы - многослойным плоским и без резкой границы переходит в эпителий роговицы. Конъюнктива хряща не смещается. Она образует сосочки, слегка выстоящие над ее поверхностью. Наличие сосочков придает конъюнктиве хряща слегка бархатистый вид и обеспечивает лучшее механическое очищение роговицы. Начиная от верхнего края хряща по направлению к своду, в области переходной складки, связь конъюнктивы с подлежащей тканью становится все более рыхлой за счет большего развития субконъюнктивальной ткани, богатой эластическими волокнами. Конъюнктива здесь легко смещается и образует складки, обеспечивающие, свободную подвижность глазного яблока и лишь у лимба она плотно сращена с подлежащими тканями. Легкая смещаемость бульбарной конъюнктивы позволяет при лечении различных заболеваний органа зрения свободно вводить растворы лекарственных веществ субконъюнктивально, а также применять конъюнктивальное покрытие (конъюнктивальный лоскут) во время различных операций на глазном яблоке. Рыхло соединенная с глазным яблоком, она свободно смещается и легко отекает при воспалительных процессах (хемоз). Поверхность переходной складки сосочков не имеет. Отсюда ее гладкость. Выстилающий цилиндрический эпителий состоит из 5-6 слоев. Характерной его особенностью является наличие в его поверхностных слоях бокаловидных клеток, представляющих одноклеточные железы, выделяющие слизистое – муцин. Они встречаются одиночно и группами, располагаясь в поверхностных и средних слоях эпителия. В аденоидной ткани конъюнктивы встречаются плазматические клетки, лимфоциты; изредка они формируют небольшие скопления-фолликулы. В условиях патологии эти клетки могут наблюдаться большими массами в виде опухолевидных образований (лимфомы, плазмомы конъюнктивы). На переходных складках эпителий конъюнктивы из многослойного цилиндрического переходит в многослойный плоский, содержащий мало бокаловидных клеток. Субэпителиальная ткань здесь богата аденоидными элементами и скоплениями лимфоидных клеток – фолликулами. На раздражение или воспаление аденоидный слой конъюнктивы реагирует усиленной клеточной пролиферацией и увеличением числа и размеров фолликулов. Поверхностный слой конъюнктивы века выстлан многорядным цилиндрическим эпителием, в составе которого содержится большое количество бокаловидных клеток, продуцирующих слизь. В нормальных физиологических условиях этой слизи немного. На воспаление бокаловидные клетки реагируют ростом своей численности и увеличением своего секрета. При инфицировании конъюнктивы века характер отделяемого бокаловидных клеток меняется на слизисто-гнойный или даже чисто гнойный. В первые годы жизни у детей конъюнктива век гладкая, вследствие отсутствия здесь аденоидных образований. С возрастом наблюдается образование очаговых скоплений клеточных элементов в виде фолликулов, присутствие которых, их развитие и судьба определяют особые формы фолликулярных поражений конъюнктивы. На границе между тарзальной и орбитальной частями в конъюнктиве находятся дополнительные слезные железы Э. Вольфринга (1885) – 3 у верхнего края верхнего хряща и еще одна ниже дистального края нижнего хряща. В конъюнктиве верхней переходной складки имеется большое количество мелких добавочных (20-30) слезных железок (железы Краузе), аналогичные по строению и функции слезной железе, в нижней переходной складке их значительно меньше. Такие же железы имеются на границе тарзальной и орбитальной части конъюнктивы-железы Вальдейера. В темпоральной части верхнего свода открываются выводные протоки слёзной железы. По своему строению железы Вольфринга и Краузе аналогичны главной слезной железе, выводные протоки которой открываются в височную часть верхнего конъюнктивального свода (рис.4 -5). Конъюнктива глазного яблока покрыта плоским эпителием, рыхло соединена со склерой и поэтому может легко смещаться по ее поверхности. В ней содержатся островки цилиндрического эпителия с секретирующими муцин клетками Бехера и радиально расположенные вокруг лимба в виде пояска шириной 1,5 мм муциновые железы Манца. Благодаря наличию бокаловидных клеток и слезных желез конъюнктива сохраняет постоянную влажность, что имеет существенное значение для нормального состояния роговицы. Увеличение железистой ткани ведет к появлению гиперплазии лимфоидных элементов, складок, углублений, появлением железистого отделяемого (фолликулез, фолликулярный конъюнктивит). Для конъюнктивы характерно большое количество интрамуральных кровеносных сосудов, обеспечивающих необходимую жизнедеятельность всех ее структурных компонентов. Обширное сосудистое ложе чутко реагирует на внешнее и внутреннее раздражения. По характерным преобразованиям гемомикроциркуляторного русла конъюнктивы можно судить о физиологических сдвигах в организме во время беременности, а также улавливать ранние стадии многих заболеваний.  Рис.4. Железы и железистые структуры, участвующие в образовании слезной жидкости. 1- главная слезная железа; 2-добавочные слезные железы Вольфринга; 3- добавочная слезная железа Краузе; 4-железы Манца; 5- крипты Генле; 6-мейбомиевая железа; 7- железы Цейса (сальные); 8 -железы Молля (потовые).  Рис. 5. Схема распределения клеток Бехера (обозначены мелкими точками) в конъюнктиве глазного яблока, век, переходных складок и слезного мясца правого глаза. Крупными черными точками- выделены добавочные слезные железы Краузе. 1 – межлимбальный край верхнего века с отверстиями выводных протоков мейбомиевых желез; 2 – верхний край хряща верхнего века; 3- верхняя слезная точка; 4- слезное мясцо. Знание источников васкуляризации, характера устройства сосудистых образований имеет практическое значение. По изменению состояния рисунка сосудов тех или иных областей конъюнктивы (конъюнктивальная, перикорнеальная и другие виды сосудистых инъекций) возможна дифференцировка ее заболеваний, связанных с патологией собственно глазного яблока от болезней чисто конъюнктивального происхождения. Конъюнктива век и глазного яблока кровоснабжается из двух источников: 1) задние конъюнктивальные сосуды, исходящие из артериальных дуг верхнего и нижнего века; 2) передние конъюнктивальные сосуды, относящиеся к системе - передних ресничных артерий. Артериальные дуги век образуются из слезной и передней решетчатой артерий. Передние ресничные сосуды являются ветвями мышечных артерий, они идут над областью прикрепления сухожилий прямых мышц по направлению к лимбу. В 3-4 мм от него передние ресничные артерии делятся на поверхностные и перфорирующие ветви, которые проникают через склеру внутрь глаза, где участвуют в образовании большого артериального круга радужки. Каждая мышечная артерия отдает, две передние ресничные артерии, исключением является артерия прямой наружной мышцы, отдающая только одну переднюю ресничную артерию. Ветви передних ресничных артерий, анастомозирующие друг с другом, а так же притоки передних ресничных вен образуют в окружности лимба краевую, или перилимбальную сосудистую сеть роговицы. Указанные сосуды конъюнктивы, источником происхождения которых является глазная артерия, относятся к системе внутренней сонной артерии. Однако латеральные артерии век, из которых происходят ветви, снабжающие часть конъюнктивы глазного яблока, анастомозируют с поверхностной височной артерией, являющейся ветвью наружной сонной артерии. От основной артериальной дуги век заложенной на передней поверхности хряща век на уровне sulcus subtarsalis, отходят множественные перфорирующие артериальные ветви, которые сквозь хрящ идут назад к конъюнктивальной поверхности и вместе с артериальными веточками из медиальных и латеральных артерий век распределяются в конъюнктиве век, конъюнктиве сводов и отчасти конъюнктиве глазного яблока, не доходя, однако до лимба. Это так называемые задние конъюнктивальные артерии. Задние конъюнктивальные сосуды питают конъюнктиву хряща, переходной складки и конъюнктиву глазного яблока, за исключением перелимбальной зоны. Поверхностные (возвратные) ветви передних ресничных артерий и сопровождающие их венозные стволики являются передними конъюнктивальными сосудами. Поверхностные ветви конъюнктивальных сосудов и анастомозирующие с ними задние конъюнктивальные сосуды образуют поверхностный (субэпителиальный) слой сосудов конъюнктивы глазного яблока. Именно в этом слое в наибольшем количестве представлены элементы микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы, являющиеся объектом для изучения микроциркуляции. Вены конъюнктивы сопутствуют артериям, но их разветвления более многочисленны. Часть из них впадает в вены лица, часть - в систему вен глазницы. Водяные вены, отводящие камерную влагу из шлеммового канала в эписклеральную венозную сеть. Сосуды эти можно рассмотреть только с помощью щелевой лампы в виде отдельных стволов, расположенных позади лимба и заполненных прозрачной жидкостью камерной влаги, или же жидкость в них имеет два слоя, состоящие из крови и камерной влаги, еще полностью не смешавшихся с собой. Конъюнктива верхнего века иннервируется от первой ветви тройничного нерва (n. ophtalmicus). Наружная половина – за счет его ветви, слезного нерва, медиальная – за счет над - и подблокового нерва. В иннервации нижней половины конъюнктивы принимает участие вторая ветвь тройничного нерва. Лимфатические сосуды заложены в подконъюнктивальной ткани. Расширение их дает своеобразную картину лимфэктазий. В конъюнктивальном мешке в слезной жидкости содержатся энзимы (лизоцим и др.), действующие литически на бактерии, подобно бактериофагу, что подтверждено данным электронной микроскопии. Наиболее активное действие эти вещества оказывают на сапрофитов. Количество бактерий в конъюнктивальном мешке меньше, чем где - либо на поверхности тела. Однако конъюнктива может служить входными воротами как для вульгарных микроорганизмов (менингококк, микобактерии туберкулеза, и др.), так и для вирусных инфекций (грипп, аденовирус и др.). Классификация заболеваний конъюнктивы. Среди заболеваний конъюнктивы можно выделить три основные группы:
Основное место в патологии конъюнктивы занимают воспалительные процессы- конъюнктивиты. Классификация конъюнктивитов по этиологии, клинико-морфологической картине и характеру течения (острые, подострые, хронические). Конъюнктивиты экзогенного происхождения:
Конъюнктивиты эндогенного происхождения:
Клинические исследования. Диагноз конъюнктивита несложен и может быть установлен на основании анамнеза и характерной клинической картины; обычно он не вызывает больших затруднений. В ряде случаев для установления этиологии заболевания применяют ряд лабораторных методов:
Для забора соскобов необходимы следующие манипуляции: после эпибульбарной однократной анестезии с конъюнктивы верхнего и нижнего века с помощью одноразовых зондов – пробоотборников забирают клетки с патологически изменённой конъюнктивы. Материал наносят на обычные предметные стёкла, сушат в течение 8-10 минут на воздухе и фиксируют ацетоном, после чего предметные стёкла с фиксированным материалом рекомендуется в течение 1 часа транспортировать в микробиологическую лабораторию. Мазки-отпечатки берут с конъюнктивы нижнего века или роговицы, что позволяет повысить достоверность лабораторной диагностики. С помощью пинцета покровную пластинку прижимают к конъюнктиве век, глазного яблока или непосредственно к роговице после эпибульбарной анестезии любым анестетиком. Затем мазок-отпечаток сушат на воздухе в течение 5 минут и фиксируют метиловым спиртом. Транспортировку материала необходимо осуществить в течение 1 часа после его забора. Цитологический метод. Это простой и доступный метод при острых и хронических конъюнктивитах даёт много дополнительной информации для уточнения этиологии воспалительного процесса. При использовании специальных окрасок (по Грамму и Романовскому) можно выявить хламидийные включения, разнообразную бактериальную флору, мицелий грибов, воспалительные клетки, изменённые ядра и цитоплазму клеток конъюнктивы и роговицы. Диагностическая ценность данного метода зависит от внимательности исследователя. Для бактериальных конъюнктивитов характерны обнаружение большого количества нейтрофилов, отсутствие изменений эпителиальных клеток. При вирусных конъюнктивитах обнаруживают дистрофические изменения эпителиальных клеток. В экссудате преобладают лимфоциты и макрофаги. При аллергических конъюнктивитах в экссудате преобладают эозинофилы и базофилы. При конъюнктивитах вирусного происхождения, как правило, определяются дистрофические изменения клеток эпителия, выражающиеся в вакуолизации цитоплазмы и фрагментации хроматина ядер. В экссудате преобладают лимфомоноцитарные и гистиоцитарные клетки. При грибковых конъюнктивитах в пенистом отделяемом определяются грибы, которые нередко подвергаются фагоцитозу нейтрофилами и гистиоцитарными клетками. Хронически протекающие конъюнктивиты характеризуются лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрацией. Прямая иммунофлюоресценция – достоверный и специфический метод. Соскобы с конъюнктивы глаза окрашивают родоспецифическими моноклональными антителами хламидий, вируса простого герпеса типа 1 и 2, аденовируса. Данные антитела представляют собой моноклональные мышиные антитела, специфичные к определённому антигену. При люминесцентной микроскопии хламидии и вирусы выявляются либо в поражённых клетках в виде характерных цитоплазматических включений, окрашенных в ярко-зелёный цвет. Культуральный метод – является дорогостоящим и трудоёмким. К отрицательным сторонам этого метода следует отнести длительность культивирования (48-52 ч.). Однако возможность получения чётких результатов даже при минимальном присутствии микрофлоры является важным преимуществом культурального метода. Для идентификации и дифференциального титрования микоплазм используют специальный набор. Данная методика позволяет культивировать, а также идентифицировать микоплазмы. Идентификация и титрование микоплазм основаны на специфических свойствах микроорганизма, который гидролизует мочевину (Ureaplasma urealiticum) или агинин (Ureaplasma hominis). При этом образуется ион аммония и происходит защелачивание среды. Вследствие этого изменяется цвет индикатора кислотности среды, что позволяет визуализировать реакцию. Титр микоплазм выражается в количестве единиц изменения цвета (ЕИЦ) на 1 мл. Пробы. Культивирование позволяет определить титры порядка 103 / мл, которые уже считаются патогенными. ПЦР позволяет непосредственно определить специфический участок последовательности ДНК для любого известного микроорганизма и вируса. Серологические методы имеют второстепенное значение. Используют различные иммунные реакции, оценивается диагностический титр (1/64). Но даже для определённой инфекции в сыворотке крови невозможно установить локализацию патологического процесса и достоверно определить стадию заболевания. В стадии разработки находится метод определения иммуноглобулинов различных классов в слёзной жидкости. Обсуждается вопрос диагностической ценности этого метода и его помощи в постановке диагноза хламидийного поражения органа зрения. Чаще всего иммуноферментным методом определяют секретные иммуноглобулины класса А и G. Считается, что появление в слёзной жидкости иммуноглобулинов различных классов связано с несколькими причинами. Во-первых, это транссудация их из крови, во-вторых, активизация локального иммунитета непосредственно в органе зрения. Проводят забор слёзной жидкости с последующим проведением серологического анализа. Методика забора слёзной жидкости. Для забора слёзной жидкости может быть использован пипеточный дозатор. Слёзную жидкость собирают в стерильные пробирки Эпиндорфа. С помощью пластиковой насадки, которая имеет округлый край и закрепляется на пипеточном дозаторе, из нижнего конъюнктивального мешка собирают слёзную жидкость. Предварительную эпибульбарную анестезию конъюнктивы и глазного яблока не проводят. Не рекомендуется использовать какие-либо химические вещества, стимулирующие слезоотделение. Пациентов просят смотреть кверху во время всей процедуры. Слёзная жидкость собирается в течение 7-15 минут из нижнего конъюнктивного мешка обоих глаз; достаточно около 1 мл слёзной жидкости. Биологический материал не позднее 2 часов после забора при комнатной температуре. Необходимо транспортировать в иммунологическую лабораторию. Серологический анализ слёзной жидкости включает определение чаще всего иммуноглобулинов класса А и G. Используют метод иммуноферментного анализа (ИФА), который обладает высокой специфичностью и чувствительностью. Чаще всего диагностический титр в таких тест-системах составляет 1/32. Соответственно результаты с титром менее 1/32 считаются отрицательными для определения антител к IgA и IgG. [6]. Симптомология заболеваний конъюнктивы. Гиперемия конъюнктивы наблюдается при ее воспалении (конъюнктивиты), возможна также при невоспалительном застое крови. Побледнение конъюнктивы - один из симптомов анемии. Пигментация конъюнктивы склеры отмечается при различных общих заболеваниях организма: желтоватый цвет – при желтухе, желтовато-коричневый при аддисоновой болезни, аспидно-серый – при аргирозе. Кровоизлияния в конъюнктиву наблюдают при эпидемическом геморрагическом конъюнктивите, при травмах глаза, у больных гипертонической болезнью при резком повышении давления. Отек конъюнктивы возможен при воспалительных заболеваниях век, самой конъюнктивы, склеры. Отек конъюнктивы – также один из симптомов застоя крови и лимфы в глазнице (экзофтальм, опухоль). При повреждении стенок глазницы может возникать эмфизема конъюнктивы одновременно с эмфиземой век. Клиника острого конъюнктивита. Для дифференциальной диагностики хронического конъюнктивита рассмотрим клинику, лечение, профилактику больных диагнозом: острый конъюнктивит. Конъюнктивиты инфекционного происхождения встречаются в практике офтальмолога особенно часто, что объясняется обилием и разнообразием флоры в конъюнктивальной полости: в ней обнаружено более 60 микроорганизмов, большая часть из которых является сапрофитами. Возбудителями инфекционных конъюнктивитов чаще являются пневмококки, стрептококки, гонококки, палочка Кох-Уикса, диплобацилла Моракс-Аксенфельда, палочка Леффлера. Эти конъюнктивиты, несмотря на различную этиологию, имеют много общих признаков. В анамнезе могут встречаться попадание в глаз пыли, охлаждение или перегревание, купание в непроточном водоеме, общее ослабление организма, заболевание лор - органов, гриппозное состояние и др. Несмотря на многообразие этиологических факторов, клиническая картина характеризуется рядом общих признаков: гиперемией, отеком конъюнктивы век и переходных складок, наличием отделяемого. Острый конъюнктивит начинается сразу без продромальных явлений, на одном, а вскоре и на другом глазу. Больные жалуются на чувство засоренности «песка», жжения или зуда в глазах, покраснение глаза, на умеренно выраженное слезотечение. Проснувшись утром, больной с трудом открывает глаза, так как веки склеиваются засохшим на ресницах гноем. Появляется резкая гиперемия и отек конъюнктивы век, переходной складки и склеры. Конъюнктива век и переходных складок набухает, поверхность ее становится шероховатой. В области переходной складки утолщенная конъюнктива становится избыточной, собирается в дополнительные выпячивающиеся складки, наползающие на конъюнктиву хряща. Из-за отека и гиперемии конъюнктивы рисунок мейбомиевых желез не виден. Конъюнктива глазного яблока отекает, становится утолщенной, в отдельных случаях студнеобразной. На конъюнктиве глазного яблока развивается конъюнктивальная инъекция, т.е. инъекция конъюнктивальных сосудов, покрывающих склеру, которая наиболее резко выражена у свода и убывает по направлению к роговой оболочке. Она ярко-красного цвета и в отличие от перикорнеальной инъекции, которая бывает при заболеваниях роговицы и сосудистого тракта глаза, имеет фиолетовый оттенок. Перикорнеальная инъекция располагается вокруг лимба и уменьшается по направлению к переходным складкам. Это инъекция сосудов, расположенных глубже, т.е. в эписклере и склере, а не в конъюнктиве. При конъюнктивальной инъекции отдельные сосуды хорошо видны и стеклянной палочкой легко смещаются вместе с конъюнктивой. Чего не бывает при перикорнеальной инъекции. Конъюнктива склеры отекает, в тяжелых случаях отек принимает желтый стекловидный оттенок и валиком приподнимается вокруг роговицы. Отек (хемоз) конъюнктивы может достигнуть такой степени, что конъюнктива выступает из глазной щели и ущемляется между веками при смыкании. Кроме покраснения и набухании ткани, для конъюнктивита характерно обильное отделяемое (слизистое, слизисто-гнойное или гнойное). Могут быть кровоизлияния, появляться пленки. Если острый конъюнктивит своевременно и правильно лечить. То он протекает без осложнений и излечивается за 5-6 дней. При неправильном и несвоевременном лечении в процесс вовлекается роговая оболочка. Тогда жалобы больных дополняются резкими болезненными ощущениями, светобоязнью, блефароспазмом. Инфильтраты на роговице могут бесследно рассосаться или изъязвляться, оставляя после себя той или иной степени помутнения. Лечение: для удаления, отделяемого из конъюнктивальной полости необходимо промывать слабым раствором марганцевокислого калия несколько раз в день. (1 кристаллик марганца на 1 стакан теплой кипяченой воды до слабо-розовой окраски). Раствор каждый раз должен быть слабо приготовленным. Можно применять 2% раствор борной кислоты, раствор фурациллина 1:5000 и др. Каждые 2-3 часа в конъюнктивальную полость закапывают 30% раствор альбуцида (можно другие сульфаниламидные препараты) или растворы антибиотиков, 0,25% раствор левомецитина и другие. Для снятия острых воспалительных явлений можно применять экспресс-метод, предложенный профессором Архангельским В.Н. Раствор антибиотиков или сульфаниламидных препаратов закапывают 5 раз каждые 3 минуты, затем три раза через 5 минут, 2 раза через 15 минут, 2 раза через 30 минут. Всего тратится на этот метод два часа. В дальнейшем продолжают закапывание через каждые 2-3 часа. На следующий день экспресс-метод можно повторить. Частота закапывания определяется тяжестью заболевания повязку на глаз накладывать нельзя. Профилактика острого конъюнктивита заключается в соблюдении правил личной гигиены. Больные дети не должны посещать школу или дошкольные учреждения. Всем лицам, находившемся в контакте с больным, с профилактической целью рекомендуется в течение 2-3 дней закапывать в глаза 30% раствор сульфацила-натрия. До прекращения гнойного секрета необходимо ежедневно менять полотенце, постельное белье, категорически запретить пользоваться предметами общего обихода. При подостром конъюнктивите воспалительные явления в конъюнктиве выражены значительно слабее. Хронический конъюнктивит обычно начинается незаметно и характеризуется упорным и длительным течением. Особенности течения и лечения некоторых форм хронических конъюнктивитов. Неспецифичный катаральный хронический конъюнктивит. Хронические конъюнктивиты – частые заболевания, встречающиеся в любом возрасте. В их этиологии имеют значение многообразные экзогенные и эндогенные факторы. Развивается вследствие длительного раздражения конъюнктивы пылью, дымом, химическими примесями окружающего воздуха. Хронический конъюнктивит может возникать при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, нарушении питания, обмена веществ, анемиях, авитаминозах, глистных инвазиях, заболеваниях носоглотки и придаточных пазух носа. Имеет значение также заболевания придаточного аппарата глаза: блефариты, мейбомиты, нарушение оттока слезной жидкости, вывороты и завороты век, дакриоциститы, систематическое зрительное утомление, некорригированные аметропии: астигматизм, гиперметропия, пресбиопия. Все это приводит к активизации микроорганизмов-сапрофитов, находящихся в конъюнктивальном мешке. Хронический конъюнктивит может развиться также при неправильном лечении острого конъюнктивита. Заболевание характеризуется упорным длительным течением, может продолжаться месяцами и годами, снижая трудоспособность больного Больных беспокоит:
Клиническая картина характеризуется обилием субъективных жалоб при скудности объективных проявлений. Конъюнктива век и переходных складок незначительно гиперемирована, разрыхлена, поверхность ее неровная, бархатистая за счет увеличения сосочков конъюнктивы, единичные фолликулы (чаще у молодых субъектов). Отделяемого иногда много, иногда мало, имеет оно слизисто-гнойный характер. При вовлечении в процесс мейбомиевых желез (хронический мейбомиевый конъюнктивит) типичное белое пенистое отделяемое в углах глаз. Лечение заключается в устранении вредностей, вызывающих заболевание. Местно назначают вяжущие и дезинфицирующие средства – 0,25% раствор цинка сульфата с адреналином, борную кислоту и резорцин, 0,25% раствор цинка сульфата на 2% борной кислоте с адреналином. Лечение длительное. При обострениях процесса и наличии отделяемого проводят инстилляции 20-30% раствора сульфацил – натрия, 10% раствор сульфапиридазин – натрия, 0,25% левомецитина, 0,02% раствор фурацилина. Рекомендуются также инстилляции 0,1% раствора наклофа, гаразона, офтальмосептонекса. Во время лечения одни препараты (при недостаточной их эффективности) через 1-2 недели заменяют другими. При воспалении не только конъюнктивы, но и краев век (блефароконъюнктивит) применяют 1% тетрациклиновую, 0,5% гентамициновую, 0,5% гидрокортизоновую мази, 1% мазь календулы. Литературная справка в лечении хронических конъюнктивитов. С целью местного лечения З.М. Эвенштейн и С.М. Табачникова (1970 г.) рекомендовал промывание конъюнктивальной полости 0,1% раствором сульфата алюминия. Промывания производили из глазной ванночки от 3-6 раз в день. По их данным, препарат обладает антивирусными, антибактериальными свойствами, не токсичен, не разлагается на свету, не оказывает отрицательного побочного влияния на ткани. Срок хранения практически не ограничен. Г.Ф. Фролов (1953 г.) с успехом применял закапывание раствора пенициллина (10000 МЕ в 1 мл. физ. раствора) по следующей методике: в манипуляционном кабинете сестра в течение 1-1,5 часа каждые 10 минут закапывает раствор пенициллина. По наблюдениям автора, при такой методике уже на следующий день в конъюнктивальном мешке исчезает микрофлора. Ю.Ф.Майчук (1968 г.) применял 1% тетрациклин солянокислый на 5% поливиниловом спирте. По данным автора, капли, приготовленные на поливиниловом спирте, более эффективны, дольше сохраняются чем водные, не вызывают раздражения конъюнктивы. Мазь бревецида – антибиотики широкого спектра действия (Ю.Ф.Майчук с соавт., 1973 г.) – способствует излечению хронических конъюнктивитов в течение 7-9 дней. При ангулярных конъюнктивитах, вызванных диплобациллой Моракса-Аксенфельда, эффективна 5% мазь орисула. Полное клиническое выздоровление наступало в течение 9-10 дней (М.Н.Горинова и Р.К.Рыбникова, 1973 г.). Ю.Ф.Майчук (1974 г.) сообщал о высоких терапевтических свойствах сульфапиридазина, применяемого в виде плёнок (содержание сульфапиридазина в одной плёнке равно 5,0-5,5 мг.). При таком методе в конъюнктивальном мешке в течение 24-48 часов держится концентрация лекарственного вещества. Ряд авторов применяли сочетание антибиотиков с кортикостероидами и другими лечебными препаратами. Так, Б.Н.Алексеев (1965 г.) наблюдал выздоровление у 26 из 30 больных, лечённых хлороцидом «Г» (комбинация кортизона и левомицетина). По наблюдениям П.К.Кривульчак (1969 г.), у всех 50 лечённых им больных наступило выздоровление от применения 1% мази апилака, приготовленной на 1% левомицетиновой мази. Апилак, содержащий витаминно-ферментативный компонент, является биогенным стимулятором, обладает бактерицидными и дезаллергизирующими свойствами. В.Г.Подкова (1973 г.) применяла диметилсульфатоксид (димексид) в следующей прописи: димексир – 30,0; гидрокортизон-ацетат – 125 мг в 5,0 суспензии; рибофлавин – 0,1; цинк-сульфат – 0,25; борная кислота – 1,0; эмульгатор – 16,0; мазевая основа до 100,0. Такая мазь закладывалась в конъюнктивальный мешок и наносилась на края век 3-4 раза в день в течение 12-14 дней. Изучая различные глазные лекарственные формы, Ю.Ф.Майчук (1973 г) рекомендует применять следующие: 1) макситрол (дексаметазон – 0,1%, неомицин – 3,5 мг/мл, полимиксин – 6000 ЕД. в мл.); 2) софрадекс (дексаметазон – 0,1% с антибиотиками софрамицином и грамицидином); 3) неодекс (дексаметазон 0,1% с сульфапиридазином натрия 10%). Некоторые авторы считают, что одного местного воздействия недостаточно для полного клинического излечения и предлагают наряду с местным применением различных лекарственных веществ назначать обязательно общее лечение. Так, П.А.Мильруд (1963 г.) предложил местное применение различных антибиотиков в виде аэрозолей с внутренними приёмами больших доз аскорбиновой кислоты (до 150 мг в сутки). Ю.Ф.Майчук (1970 г.) считал целесообразным общее патогенетическое и дезаллергизирующее лечение сочетать с местным применением капель фурациллина (1:5000) с 0,25% раствором сернокислого цинка, с адреналином, 0,5% раствором гидрокортизона, неомицина (500-1000 ЕД. в 1,0 мл), мономицина (10000 ЕД. в 1 мл) и 10% раствором сульфапиридазина натрия. М.Ю.Султанов (1974 г.) также предлагал комплексное лечение: внутрь димедрол, глюконат кальция, рибофлавин и поливитамины, местно сложные капли следующего состава: раствор фурациллина (1:5000), содержащий 2% борной кислоты; 0,2% левомицетина, 0,5% амидотерина, 0,5% димедрола, 2% эфедрина хлористоводородного, 0,02% рибофлавина, 2% хлористого кальция. Одновременно с каплями закладывают в конъюнктивальный мешок 1% тетрациклиновую мазь. Сроки лечения – от 6 дней до 3-4 недель. По данным автора, у всех наблюдаемых больных наступило клиническое выздоровление или улучшение. Рецидивы заболевания отмечены у небольшого количества больных. В тех случаях, когда в отделяемом конъюнктивы обнаруживается вирусная инфекция, хороший терапевтический эффект достигается от применения интерферона, локферона, полудана (керецида). Необходимо также помнить, что при длительном применении антибиотиков и кортикостероидов нередко развивается местный кандидомикоз (Л.К.Парфёнов, 1961 г.). Наличие дрожжеподобных грибков в конъюнктивальной полости не только поддерживает, но и усугубляет воспалительный процесс конъюнктивы. Отмена, антибиотиков и кортикостероидов, назначение внутрь нистатина, местно – 1% раствора (водного) геодинола или 0,5% водного раствора глутантана приводит к затиханию процесса. В заключении необходимо отметить, что только всестороннее и полное выяснение причин, вызвавших заболевание, их устранение, правильное и своевременно начатое комплексное лечение может способствовать излечению больных с хроническими, часто рецидивирующими конъюнктивитами. |
Похожие:
 |
2. Эмпиема плевры Определение понятий. Классификация. Острый и хронический абсцесс легкого. Клиника, диагностика и лечение. Медикаментозное и хирургическое... |
 |
Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (клиника,... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический... |
|
Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития... |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика токсикозов... Диагностика, лечение и профилактика токсикозов беременных в практике семейного врача |
|
Методические рекомендации для студентов 6 курса педиатрического факультета... «Герпесвирусные инфекции (цмви, ветряная оспа, опоясывающий герпес, Эпштейн-Барр вирусная инфекция). Клиника. Диагностика и дифференциальная... |
|
Медицинская академия имени с. И. Георгиевского Холера, сальмонеллез, пти, ботулизм: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, лечение. Дегидратационный... |
|
Трансверсальные аномалии окклюзии. Этиология, клиника, диагностика, лечение Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Методические разработки по аудиторным занятиям утверждаю Тема: Холера, сальмонеллез, пти, ботулизм: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, лечение. Дегидратационный... |
|
Медицинская академия имени с. И. Георгиевского Малярия, клещевой энцефалит, болезнь Лайма, сыпной тиф и болезнь Брилля, марсельская лихорадка: этиология, эпидемиология, патогенез,... |
|
I. Общие сведения Профилактика, диагностика, лечение заболеваний и/или состояний глаза, его придаточного аппарата и орбиты, реабилитация пациентов |
|
Профилактика и лечение гриппа и орви профилактика заболеваний у детей. Советы Комаровского Профилактика и лечение гриппа и орви становится достаточно острым вопросом особенно в осенне-зимний период. Обратим внимание на советы... |
|
Методические рекомендации студентам по проведению практического занятия... Ранняя диагностика, лечение, профилактика, диспансерное наблюдение и реабилитация детей с иммунодефицитными состояниями |
|
Методические рекомендации студентам по проведению практического занятия... Ранняя диагностика, лечение, профилактика, диспансерное наблюдение и реабилитация детей с иммунодефицитными состояниями |
|
Методические рекомендации студентам по проведению практического занятия... ... |
|
«госпитализация и лечение патологии беременности» Общество с ограниченной ответственностью «приор клиника» (лицензия на осуществление медицинской деятельности № ло-77-01-005523 от... |
|
Эпизоотологические особенности, диагностика, лечение и профилактика... Работа выполнена на кафедрах микробиологии, эпизоотологии и вирусологии; паразитологии, ветсанэкспертизы и зоогигиены фгбоу впо «Кубанский... |