Процесс заживления.
Начинается с первичного склеивания краев раны за счет нитей фибрина. В ране развивается асептическое воспаление. Лейкоциты выходят в рану, фагоцитируют микроорганизмы, продукты их распада и некротические ткани. Происходит рост капилляров, которые прорастают из одной стенки раны в другую. За счет особых клеток фибробластов образуется соединительная рубцовая ткань, содержащая коллаген, благодаря которой срастаются края раны. Продолжительность заживления 7-14 дней. После него остается тонкий рубец.
Схема заживления раны первичным натяжением.
Заживление вторичным заживлением.
Это заживление через нагноение раны.
Причины заживления вторичным натяжением:
Наличие нагноения и большого количества некротических тканей в ране.
Отсутствие соприкосновения краев раны, рана зияет.
Наличие гематом, сером или инородных тел в ране.
Существуют следующие классификации раневого процесса.
По классификации И.Г. Руфанова (1957) заживление протекает в две фазы:
фаза гидратации
фаза дегидратации.
1 фаза – гидратации.
В эту фазу происходит очищение раны от некротических тканей и продуктов их распада. В ране развивается гнойное воспаление – в области раны расширяются сосуды, в рану выходят плазма, лейкоциты и макрофаги. Внутри раны образуется гной.
Пациенты жалуются на боль в области раны. Края раны гиперемированы, отечные, горячие при пальпации. Могут быть общие признаки воспаления – повышение температуры тела и симптомы интоксикации.
2 фаза – дегидратации.
В процессе очищения раны количество гноя уменьшается, в ране образуется грануляционная ткань, происходит эпителизация поверхности раны.
При зиянии краев раны капилляры разрастаясь, не достигают противоположной стенки раны, а образуют петельки и врастают в ту же стенку. Вокруг капилляров разрастаются фибробласты и миофибробласты. Внешне эта ткань выглядит как отдельные ярко-красные зерна (гранулы), поэтому называется грануляционной тканью. На поверхность этой ткани нарастает эпителий за счет клеток росткового слоя кожи (скорость роста примерно 1 мм в сутки). Боль в области раны уменьшается, явления воспаления уменьшаются.
Полное заживление раны происходит, когда она полностью заполняется грануляционной тканью и эпителизируется. Из грануляционной ткани образуется рубцовая ткань.
Сроки заживления зависят от размеров раны, но не менее 10-14 дней.
Иногда образуются очень плотные красные или багровые рубцы, выступающие над поверхностью кожи – келоидные рубцы.
Кроме того существует классификация раневого процесса при заживлении вторичным натяжением по Кузину М.И. (1977):
1 фаза – воспаления(1-5 сутки),
1 период – сосудистых изменений,
2 период - очищения раны от некротических погибших тканей.
2 фаза – регенерации, образования грануляционной ткани (начинается с момента появления грануляционной ткани) (6-14 сутки),
3 фаза - реорганизации рубца и эпителизации (начинается с момента появления эпителизации краев раны) (с 15 суток с момента травмы).
Схема заживления раны вторичным натяжением.
1. Воспаление и очищение раны.
2. Образование грануляционной ткани и заполнение ей полости раны.
3. Стягивание краев раны за счет миофибробластов, уменьшение объема раны.
4. Нарастание с краев раны молодых клеток кожи на здоровую грануляционную ткань.
Заживление под струпом.
Заживление раны под струпом происходит при небольших поверхностных повреждениях типа ссадин, повреждений эпидермиса, потёртостей, поверхностных ожогах и пр.
Процесс заживления начинается со свёртывания на поверхности повреждения излившейся крови, лимфы и тканевой жидкости, которые подсыхают с образованием струпа.
Струп выполняет защитную функцию, является своеобразной «биологической повязкой». Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса, и струп отторгается. Весь процесс занимает обычно 3-7 дней. В заживлении под струпом в основном проявляются биологические особенности эпителия - его способность выстилать живую ткань, отграничивая её от внешней среды.
Струп не следует удалять, если отсутствуют явления воспаления. Если воспаление развивается и под струпом скапливается гнойный экссудат, показана хирургическая обработка раны с удалением струпа.
Заживление ран зависит не только от особенностей раны, но и от состояния организма пациента.
На заживление ран оказывают влияние следующие факторы:
возраст больного;
состояние питания и масса тела;
наличие вторичного инфицирования раны;
иммунный статус организма;
состояние кровообращения в зоне поражения и организме в целом;
хронические сопутствующие заболевания (заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарный диабет, злокачественные опухоли и пр.);
некоторые виды терапии (приём противовоспалительных препаратов, лучевая терапия и пр.).
Наибольшими репаративными возможностями обладает детский организм, что связано с преобладанием в период развития анаболических процессов. В этих условиях заживление различных повреждений происходит в более короткие сроки и с более благоприятным исходом. В старческом возрасте раны склонны к длительному течению с образованием непрочных рубцов.
Снижение массы тела, кахексия ведут к нарушению обменных процессов и затрудняют нормальное заживление ран, так как организму крайне необходимы источники энергии и пластический материал. Замечено, что и у больных, имеющих избыток подкожной жировой клетчатки, чаще возникают осложнения раневого процесса. Это связано с тем, что жировая клетчатка имеет значительно худшее кровоснабжение, чем другие ткани, меньшую сопротивляемость к развитию инфекции.
Возникновение нагноения раны существенно удлиняет сроки и ухудшает результат заживления. Повышенному риску развития инфекционных осложнений подвержены пациенты с ослабленным иммунным фоном после перенесённых инфекционных заболеваний и имеющие врождённые или приобретённые дефекты иммунитета, в том числе больные СПИДом.
Важное значение имеет интенсивность кровообращения в зоне повреждения. Снижение кровоснабжения тканей в результате нарушения системной гемодинамики или вследствие поражения магистральных сосудов в области повреждения (атеросклеротическое сужение или закупорка артерии, венозный тромбоз и пр.) существенно замедляет течение всех фаз раневого процесса и способствует развитию осложнений.
Хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем оказывают влияние на оксигенацию и обеспечение питательными веществами местных тканей и всего организма. При недостаточности этих систем (например, при бронхиальной астме, пневмофиброзе, силикозе, эмфиземе и других хронических заболеваниях лёгких; артериальной гипертензии, распространённом атеросклерозе и других заболеваниях сердца и сосудов) нарушается синтез необходимых белков и углеводов, энергетический обмен, замедляются процессы репарации. При сахарном диабете, кроме развития микро- и макроангиопатии, страдает углеводный обмен в тканях, возникают нарушения иммунитета. Это нарушает течение раневого процесса.
У онкологических больных рост злокачественной опухоли требует значительных затрат энергии и питательных веществ, нарушаются все виды обмена, развивается кахексия. Всё это отрицательно влияет на заживление ран у таких пациентов, что подтверждается большей частотой осложнений со стороны ран после операций у онкологических больных.
Замедление раневого процесса вызывают и некоторые виды терапии. На ранних сроках процесс заживления способны замедлять глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные средства. Лучевая терапия вызывает облитерацию мелких сосудов дермы, что приводит к местной ишемии тканей и также замедляет заживление ран.
4. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН
Лечение ран сочетает местное лечение, то есть воздействие непосредственно рану, и общее лечение, то есть воздействие на организм пациента.
Местное лечение случайных ран.
Лечение случайных ран начинается с первичной хирургической обработки (ПХО) раны, которая проводится в лечебном учреждении.
Целью радикальной ПХО является превращение инфицированной раны в асептическую резаную рану, которая может зажить первичным натяжением. С этой целью хирург проводит иссечение краев и дна раны до жизнеспособных тканей, проводит гемостаз и послойно наглухо ушивает рану. ПХО является операцией, которая требует подготовки операционного поля по общим правилам и соблюдения правил асептики и антисептики.
Последовательность ПХО:
Подготовка и бритье операционного поля, обработка операционного поля, отграничение раны стерильным бельем.
Чаще всего проводится местная инфильтрационная анестезия 0,25% раствором новокаина.
Из раны удаляются инородные тела и свободно лежащие некротические ткани, рана промывается растворами антисептиков, часто 3% перекисью водорода.
Скальпелем иссекаются края и дно раны до здоровых тканей.
Проводится остановка кровотечения.
Рана послойно ушивается (срастаются только однородные ткани).
При необходимости рана дренируется.
Накладывается сухая асептическая повязка или повязка с раствором антисептика по назначению врача.
Для соединения краев раны врач может использовать узловые швы или косметический шов из рассасывающегося или не рассасывающегося шовного материала или лейкопластырную стяжку. ПХО при некоторых видах ран, например: скальпированных может завершаться несвободной кожной пластикой.
Наилучшие сроки для ПХО первые 12 часов после ранения. В более поздние сроки радикальная ПХО проводится редко, если нет признаков нагноения раны.
Схема радикальной ПХО случайной раны.
Врач не зашивает рану при высоком риске развития нагноения, например:
поздняя ПХО,
обильное загрязнение раны землёй,
массивное повреждение тканей (размозжённая, ушибленная рана),
сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сахарный диабет),
локализация на стопе или голени,
пожилой возраст пациента,
укушенные раны,
огнестрельные раны, а также любые раны при оказании помощи в военное время.
При поступлении пациента позже 12 часов проводится обработка раны без иссечения краев и наложения швов, и заживление происходит вторичным натяжением.
При укушенных и огнестрельных ран после ПХО рана всегда остается открытой и заживает вторичным натяжением.
При нагноении ран проводится вторичная хирургическая обработка раны – ВХО.
Участие медицинской сестры в ПХО раны смотри в приложении №1.
Лечение ран при заживлении первичным натяжением.
Может применяться открытый метод лечения (без повязок) и закрытый ( с помощью повязок). Лечение заключается в проведении перевязок для наблюдения за состоянием раны и снятии швов после заживления. При необходимости проводят иммобилизацию, антибактериальную терапию и физиотерапию. Медицинская сестра осуществляет обучение, уход за пациентом, ассистирует врачу при перевязках (приложение №2) и снимает швы по назначению врача (приложение №3).
Лечение гнойных ран.
Местное лечение ран зависит от фазы течения раневого процесса и назначается врачом индивидуально для каждого пациента. Для оценки процесса заживления и эффективности проводимого лечения необходимо систематическое наблюдение за состоянием раны, которое включает в себя: измерение размеров раны, определение состояния кожных покровов вокруг раны, оценку состояния ложа раны и характера экссудата и его запаха, изменение болевых ощущений в области раны.
Местное лечение ран в фазу гидратации.
Основные принципы:
Создать покой поврежденному органу.
Ускорить процесс очищения раны от некротических тканей.
Создать условия для хорошего оттока гноя из раны.
Подавить размножение патогенных микробов в ране.
Мероприятия:
Лечебная иммобилизация чаще гипсовыми повязками.
Для ускорения очищения раны применяются протеолитические ферменты: трипсин, дальцекс-трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин (применяются в виде раствором или порошков), мазь «Ируксол», «Солкосерил-гель» и др.
Может применяться 30-40% салициловая мазь, иногда этот метод называют химическая некрэктомия.
Для создания хорошего оттока гноя применяются различные виды дренирования и дренажей. Чаще всего для дренирования гнойных ран применяются плоские резиновые дренажи (резиновые выпускники, дренажи Пенроуза) и марлевые дренажи, пропитанные гипертоническим раствором - 10% раствором натрия хлорида. Отток по таким дренажам осуществляется в марлевые повязки с гипертоническим раствором.
Могут применяться сорбенты – гелевин, целосорб, иммосгент.
Для подавления размножения патогенных микроорганизмов используется местное и общее применение антибактериальных препаратов- антибиотиков, сульфаниламидных препаратов и антисептиков.
Антисептики применяются в виде растворов – раствор йодопирона, 0,2% раствор фурагина калия, сульфайодопирон, 15% раствор димефосфон, 0,01% раствор мирамистина. Могут применяться комплексные соединения йода с поливинилпирролидоном, выпускаемые разными фирмами под названием Повидон-йод, Бетадин, Йодопирон, Йодовидон и др., обладающие микробоцидным и микробостатическим действием.
В эту фазу могут применяться только мази на водорастворимой основе – левомеколь, левосин, диоксиколь, диоксидиновая 5% мазь, мазь 10% мафенида ацетата, сульфамеколь, фурагель, мазь 0,5% хинифурила, йодопироновая 1% мазь, йодметрикселен, стрептонитол, нитацид, мазь мирамистина 0,5%, мазь лавендула, мазь липакантин, 5% пантестинмазь, метилурациловая мазь с мирамистином. В последнее десятилетие благодаря внедрению в медицинскую практику водорастворимых производных полимеризации окиси этилена - полиэтиленоксидов (ПЭО) появилось большое количество мазевых повязок на водорастворимой основе. При нанесении на рану гидрофильные ПЭО равномерно распределяются по раневой поверхности и смешиваются с раневым экссудатом. В связи с высокой молекулярной массой ПЭО обладают выраженным дегидратирующим действием, обусловленным способностью их молекул создавать комплексные нестабильные соединения с водой за счет образования водородных связей. Благодаря мазевой консистенции эти повязки адгезивны, пластичны и атравматичны. Высокомолекулярная структура их основы позволяет легко осуществлять абсорбирующую и дренирующую функции, а также включать в состав повязки активные агенты.
Применение физиотерапии – УФО, УВЧ, электрофорез с ферментами и антибиотиками.
Может применяться оперативное лечение – рассечение раны для обеспечения хорошего оттока гноя и некрэктомия – удаление некротических тканей.
|
