Клиническая картина психических расстройств и особенностей психического развития у детей, подвергшихся сексуальному насилию
|
Скачать 2.18 Mb.
|
|
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 4 Ирина, 6 лет Жалобы: раздражительность, капризность, страх оставаться одной, беспокойный сон, невнимательность, повышенная отвлекаемость, периодически - игры «сексуального» содержания. Анамнез: психопатологическая наследственность не отягощена. Девочка от пятой беременности, первых родов. Четыре предыдущие беременности матери закончились медицинскими абортами в ранних сроках. Настоящая беременность (желанная) протекала нормально, мать состояла на учете в женской консультации по месту жительства. Роды в срок, нормальным путем, ребенок родился с весом 3,200 кг, длина 52 см. Отмечалась легкая степень асфиксии. Мать из роддома выписана на седьмые сутки. Девочка находилась на искусственном вскармливании с 3-х месяцев. Головку начала держать с трех месяцев, сидеть - с семи месяцев, ходить - в один год. Была неспокойной, часто плакала по ночам, трудно засыпала. На вопрос об эмоциональном развитии девочки, четко мать ответить не смогла. Из перенесенных заболеваний – частые простуды, дизентерия в 2-х летнем возрасте, находилась на стационарном лечении в детской инфекционной больнице с матерью. Дискинезия желчного пузыря. Девочка воспитывается дома, детский сад не посещала. Матери 26 лет, образование среднее, в настоящее время не работает. Выросла в неполной семье, отец оставил семью, когда ей было 4 года, жила с матерью и старшей сестрой, мать работала уборщицей в столовой, материальные условия в семье были сложными. Училась в школе посредственно, рано ушла из дома, с 17 лет проживала в гражданском браке с мужчиной на 12 лет старше её. Предыдущие беременности были нежеланными, детей её сожитель не хотел, злоупотреблял алкоголем. Через 5 лет вернулась к матери и сестре, пыталась работать. Однако нигде долго не задерживалась. Вскоре познакомилась с другим мужчиной, ушла к нему, он обещал жениться на ней. Наступившая беременность была желанной, хотела иметь семью. До 3-х лет девочки проживала со вторым гражданским мужем. Отец относился к ребенку хорошо, заботился о дочери. Однако 3 года назад погиб в автомобильной аварии. После этого мать с ребенком вновь вернулась в семью матери. Гибель мужа перенесла тяжело, начала употреблять алкоголь, работать нигде не могла, стала вести неправильный образ жизни, приводила в дом к матери мужчин, от воспитания девочки устранилась. По характеру раздражительная, вспыльчивая. К дочери в настоящее время невнимательна, больше «заботится о собственной жизни, которую нужно как-то устраивать, а дочь ей мешает». Девочка воспитывается преимущественно бабушкой, которая старается подрабатывать, так как денег в семье не хватает. Девочка, со слов бабушки, до 3-х лет росла в семье, развивалась нормально, мать и отец заботились о ней, в детский сад не отдавали, так как мать не работала, а отец обеспечивал семью. По характеру девочка была спокойной, общительной, разговорчивой и приветливой. Любила играть со сверстниками, страхов и капризов не проявлялось. После смерти отца, когда их жизнь изменилась, мать стала употреблять алкоголь, девочка замкнулась в себе, стала «нервной, раздражительной, часто плакала». Бабушка, как могла, пыталась образумить свою дочь, однако до сих пор это не удавалось. Воспитанием девочки сейчас мать практически не занимается. Охладела к ней. Бабушка, как может, оказывает помощь внучке, жалеет ее, старается подготовить к школе. История настоящего заболевания: причиной настоящего обращения в Центр является тревога бабушки, обнаружившей у внучки следы сексуального насилия: царапины и кровоподтеки в области внутренней поверхности бедер, нижней части живота и ягодиц, а также наличие засохших пятен на трусиках и колготках ребенка, по виду напоминающих пятна от спермы. Вразумительного ответа от матери ребенка получить не удалось, поскольку та пребывала в нетрезвом состоянии и на вопросы матери отвечать отказывалась. Кроме того, ребенок в последнее время стал беспокойно спать, плакать во сне, вскрикивать. Также в её играх бабушка заметила «странности»: раздевала и бросала свою куклу, била её, а потом гладила ей ноги и живот, что-то рассказывала, успокаивала. Также девочка перестала общаться со сверстниками, сторонилась их. Удалось выяснить, что к матери девочки часто приходят разные мужчины, она пытается «устраивать свою личную жизнь», выпивает, часто бывает в нетрезвом состоянии. Бабушка девочки предполагает, что в её отсутствие один из сожителей матери имел сексуальный контакт с девочкой. После полученной информации бабушка обратились к дочери за разъяснением. Она отрицала, что её «гости» делали что-то с ребенком. Бабушка обратилась в полицию, в настоящее время ведется разбирательство ситуации. Бабушка чувствует себя виновной в происшедшем («Как это я не усмотрела, что случилось. И подумать не могла.»). Считает, что дочь «сломалась» после смерти мужа. Психический статус. Девочка пришла к врачу в сопровождении бабушки. Испугана, замкнута, испытывает страх перед посторонними людьми, особенно мужского пола, в контакт практически не вступает, капризничает и плачет. Отмечается положительная эмоциональная реакция только на слова и действия бабушки. При беседе сидит возле нее, прижимается к ней, отказывается выполнять какие-либо инструкции врача. Речь ребенка тихая, словарный запас ниже нормы. В течение беседы с бабушкой, когда она рассказывала о случившемся, девочка ни разу не подняла глаз, крутила в руках игрушку. Мимика соответствует переживаниям. Внешне опрятна. Несколько пониженного питания, астенизирована. После ухода бабушки из кабинета была напряжена, испугана, немного поплакала, затем успокоилась, немного эмоционально расслабилась. Отмечается хорошая реакция на спокойное, приветливое общение. На вопрос, почему бабушка привела ее в Центр, девочка ответила, что «она боится оставаться одна в комнате», «мама меня не любит и часто ругает», «чужие дяди пристают и делают мне больно». Затем рассказала о том, что с ней делал один «чужой дядя», «снимал штаны и трусы, показывал свою писю, трогал мои ноги и попу», «мне это не нравилось, хотела убежать, но дядька приставал и держал мои ноги». Речь девочки с небогатым словарным запасом. Интеллектуальный уровень - нижняя граница возрастной нормы. На окружающее реагирует адекватно, однако несколько заторможена и испугана. Внимание неустойчивое, плачет, если что-то её пугает или напрягает. Имеются признаки задержки психо-речевого развития, выраженной эмоциональной лабильности. При психологическом исследовании у девочки отмечаются нарушения познавательной деятельности по функциональному типу, внимание неустойчивое, быстро истощается, несколько снижен объем краткосрочной памяти, при запоминании воспроизводит не все слова, в мыслительной деятельности уровень обобщения несколько снижен, мышлении конкретное. В эмоциональной сфере отмечается выраженная неустойчивость, лабильность. При работе с психологом на протяжении нескольких занятий поведение девочки изменилось, стала более открытой, приветливой, охотно реагирует на положительные эмоции, доступна в своих переживаниях, более непосредственна в их проявлении. Предпочитает игры с сюжетом о семье, где «есть папа и бабушка и добрая мама», много детей и «нет чужих дядек». Заключение: ребенок из неблагополучной, неполной семьи, перенесший глубокую психотравму в раннем детстве (потеря отца). В раннем онтогенезе девочка не обнаруживала признаков психической нестабильности. У девочки в раннем детском возрасте и позднее отмечались вегето-соматические проявления в виде частых простудных заболеваний, утомляемости, дискинезии желчных путей, с другой стороны - специфические проявления сексуализированного поведения, проявляющегося в индивидуальных играх девочки с игрушками. Преобладает сниженный фон настроения с нарушением чувства самосохранения. Сексуализированное поведение (2 степени) появилось недавно вследствие развратных действий сексуального характера со стороны сожителей матери. По интересам и поведению девочки можно предположить, что она испытывает страх перед чужими мужчинами, тоскует по умершему отцу и настоящей семье. Эмоционально привязана к бабушке и ищет защиты у неё. Раскрытие бабушкой ситуации насилия со стороны сожителей матери вызвало у девочки реакцию по типу реактивной депрессии: сниженный фон настроения, плаксивость, нарушение чувства самосохранения. Состояние ребенка определяется пролонгированной реакцией на стресс (F43.1) (сексуальное внесемейное длительное насилие). В структуре расстройства: - тревожно - фобическое расстройство; - обсессивные навязчивые воспоминания о сексуальных притязаниях; - элементы депрессивного состояния, со сниженной самооценкой; - сексуализированное поведение при игровых ситуациях. В психологическом состоянии ребенка определяются психопатологические расстройства, которые можно отнести к специфическим нарушениям вследствие сексуального насилия; сексуализированное поведение; обсессивное расстройство; тревожно-фобическое расстройство с нарушением сна. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 5 Игорь, 4,5 года Первичный осмотр. Жалобы: изменение поведения мальчика, повышенная возбудимость, раздражительность, периодическая агрессивность, страхи, вскрикивания по ночам. Анамнез: психопатологическая наследственность: отец мальчика злоупотребляет алкоголем, на учете не состоит, не лечился. Ребенок от 2-ой беременности (первая закончилась выкидышем на ранних сроках). Данная беременность протекала с поздним токсикозом, нефропатией. Роды в возрасте 26 лет, преждевременные (на 36 неделе беременности). Вес ребенка при рождении 2,900 г, рост 52 см, закричал сразу, оценка по шкале Апгар 8/9; к груди приложен своевременно, сосал активно. Из роддома мать с ребенком выписаны на 8 сутки. Раннее психомоторное развитие: головку начал держать с 3 -х мес., сидеть с 5 мес., начал ходить в 1 год. Гуление – с 2-х мес., лепет - в 3 мес., отдельные слова - в 1 год., речь - после 1,5 лет. С рождения отмечалась повышенная подвижность; капризничал, плохо спал по ночам (вскрикивание). Инфекционные заболевания – частые ОРВИ. До 2-х лет мальчик воспитывался в полной семье с родителями. Отец часто злоупотреблял алкоголем, был агрессивным, раздраженным, часто поднимал руку на мать. Ребенка не трогал, однако сын испытывал страх перед отцом, когда тот был пьян. Когда ребенку было 2 года, родители разошлись, стал жить с матерью отдельно. С 3-х лет мать отдала мальчика в детский сад, который он посещает до настоящего времени. В играх мальчик предпочитает пистолеты, палки, часто играет «в войну». В общении с детьми иногда бывает агрессивным, бьет других детей, часто обижается, если ему делают замечания. Мать 31 года, образование среднее, работает учетчицей на фабрике. Воспитывалась в неполной семье, отец умер, когда ей было 11 лет, жила с матерью, училась удовлетворительно, окончила профессионально-техническое училище, после которого работает на фабрике по настоящее время. Замуж вышла в 23 года, муж злоупотреблял алкоголем, был агрессивен, отмечались частые ссоры с рукоприкладством. Разведена около 3-х лет. В настоящее время проживает с сыном, много работает (в семье материальные трудности, отец выплачивает алименты ребенку нерегулярно). В последнее время «не хватает времени для воспитания сына», бабушка мальчика проживает отдельно, в другой области. Мальчик ходит в детский сад, однако в остальное время в основном предоставлен сам себе. По характеру мать оценивает себя спокойной, однако иногда отмечает раздражительность, вспыльчивость, может наказать ребенка, поставить его в угол. Отцу мальчика 33 года, проживает отдельно, с другой (гражданской) женой и ее сыном. Работает грузчиком на базаре, часто злоупотребляет алкоголем. С сыном видится нерегулярно, мать мальчика не настаивает на этих встречах из-за алкоголизации бывшего мужа. История настоящего заболевания. Причиной обращения матери в Центр послужило то, что ребенок стал раздражительным, агрессивным. Воспитательница детского сада стала замечать, что ребенок часто ломает игрушки, бьет других детей, особенно мальчиков по спине и попе, заставляет их снимать штаны; во время дневного сна в кровати снимал трусы, показывал свой член, в игре с куклами имитировал половой акт. Мать сама заметила, что у мальчика в последний месяц изменилось поведение: снизился аппетит, с трудом засыпал, во сне вскрикивал, что-то бормотал. При разговоре мальчик признался матери в том, что во время посещения своего отца к нему приставал сын «папиной тети» (которому сейчас 16 лет), отвел его в туалет, заставлял снимать штаны, «показывать попу, сам он тоже снимал штаны и заставлял трогать его писю». Отец в это время «пил водку с тетей и ничего не слышал». Когда мальчик ему пожаловался, отец отмахнулся и пригрозил ему, чтобы он «не говорил глупости». Психический статус. В кабинет вошел с матерью, держится спокойно. На окружающее реагирует адекватно, доступен контакту, однако внимание и настроение неустойчивые, имеются признаки эмоционально-вегетативной лабильности. На вопросы отвечает правильно, однако не всегда охотно. Речь развита, интеллектуальное развитие соответствует возрасту. Контакт с ребенком значительно затрудняется при упоминании о психотравмирующей ситуации (посещение отца, общение с подростком). В остальном психическое развитие ребенка соответствует возрасту. Физически мальчик выглядит соответственно своему возрасту. При психологическом исследовании у ребенка не выявлено нарушений познавательной деятельности. Память - в пределах нормы, однако внимание неустойчивое, мышление - с элементами разноплановости. В личностных методиках обращает на себя внимание тема агрессии, войны и разрушений, где «много пистолетов и танков, Солдатов и командиров». С удовольствием и увлеченно рассказывает, как «один солдат убивает другого», «все стреляют, все убивают друг друга». Периодически в речи проскакивают слова сексуального лексикона «схватил его за писю», «ударил сильно по попе и писе» и т.п. В Центре с ребенком проводились психотерапевтические занятия, которые дали некоторый положительный результат. Со слов матери, в детском саду, уменьшились проявления агрессии, стал спокойнее, дружелюбнее с другими детьми, сексуализированное поведение и в детском саду, и дома замечено не было. От контакта с отцом и его окружением ребенок изолирован. Фактами насилия занимается полиция. Заключение: Состояние мальчика определяется расстройствами в виде сексуализированного поведения при игровых ситуациях, патологического фантазирования (агрессивного содержания), синдромом расторможенности влечений в виде жестокости. Имеет место пролонгированная реакция на стресс (F43.1) (сексуальное внесемейное длительное насилие). На фоне сохранного интеллекта выявлены особенности эмоциональных реакций и типах привязанностей (склонность к агрессии, конфликтность) и снижение критики. Таким образом, имеет место психопатологическое расстройство. Специфические психопатологические черты являются следствием внесемейного сексуального насилия (сексуализированное поведение, сексуальные фантазии). 1 Доклад Уполномоченного при Президенте РФ по правам ребенка П.А. Астахова на III Форуме Всероссийской программы «Святость материнства» на тему «Семейные ценности в информационном пространстве»: [сайт]. URL: http://www.rfdeti.ru/files/save_kids_sw_m_pa_n.pdf (дата обращения: 22.11.2013). 2 Жестокое обращение с детьми.– М: РБФ НАН, 2007. – 272 с. – С. 27-28. 3 Малкина-Пых И. Г. Психология поведения жертвы: Справочник практического психолога.– М.: Эксмо, 2006.– 1008 с. 4 Glaser D., Frosh S. Child sexual abuse. Practical Social Work Series. Macmillan. London, 1988. 5 Черепанова Е.М. Психологический стресс: Помоги себе и ребенку. – М.: Издательский центр «Академия», 1997. – 96 с. 6 Кон И.С. Введение в сексологию. - М.: Медицина, - 1988. - 320 с. Дети России: насилие и защита. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. М.: РИПКРО, 1997. 7 Асанова Н.К. Жертвы сексуального злоупотребления // Прикладная психология и психоанализ. 1997. №3. С. 59 – 71. 8 Гиндин Г.И., Духова О.Б. Социально-психологическая помощь детям - жертвам сексуального насилия в семье. - Волгоград, 1997. - 210 с. 9 Догадина М.А.. Пережогин Л.О. Выявление, профилактика, реабилитация потерпевших.- М., 2000.-189 с. 10 Baker A., Duncan S. Chaild sexual abuse: a study of prevalence in Great Britain // Chaild Abuse and Neglect. 1985. Vol. 9. Р. 357-367. 11 Рабочая книга «Защита детей от насилия и жестокого обращения»/ Под ред. Е.Н. Волковой, Т.Н. Балашовой, – Н.Новгород: Изд-во ООО «Папирус», 2004 – с.165 - С. 10. 12 Алексеева Л.С. О насилии над детьми в семье // Социологические исследования. 2003. №4. С. 78-85. 13 Kempe R.S., Kempe C.H. The common secret: Sexual abuse of children and adolescents. – NY: W.H. Freeman. – 1984. Догадина М.А., Пережогин Л.О. Сексуальное насилие над детьми. Выявление, профилактика, реабилитация потерпевших // Вопросы ювенальной юстиции. - М.: Юрист, 2007, № 4 (13). - С. 10-16. 14Насилие в отношении детей и подростков: трагедия личности и общества. - Воронеж 2009 – 80 с. 15 Сафуанова О.В. Правовые аспекты проблемы «сексуального злоупотребления» в отношении детей // Групповая психотерапевтическая работа с детьми, пережившими сексуальное насилие / Пер. с англ. А.В. Байгузова. – М.: «Генезис», 1998. С. 12 -15. 16 Насилие в отношении детей и подростков: трагедия личности и общества. – Воронеж, 2009 – 80 с. 17 Насилие и его влияние на здоровье. Доклад о ситуации в мире /Под ред.Этьенна Г. Круга и др./ Пер. с англ. – М: Издательство «Весь Мир», 2003. - 376 с. - С. 168. 18 Морозова Н.Б. Психические расстройства у несовершеннолетних потерпевших - жертв сексуального насилия: Дис. ... докт. мед. наук. М., 1999. – 339 с. 19 Бадмаева В.Д. Клиника и судебно-психиатрическое значение психогенные расстройств у детей и подростков-жертв сексуального насилия // Российский психиатрический журнал – 2003 - № 2. - С.37-42. 20 Проселкова М. Е., Козловская Г. В. и др. Психические расстройства у детей после сексуального насилия // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова – №12 – 2006. 21 Конышева Л.П. Судебно-психологическая экспертиза психического состояния несовершеннолетней жертвы изнасилования: Автореф. дис. ... канд. психолог. наук: Академия министерства внутренних дел СССР. – М., 1988. – 20 с. 22 Кудрявцев И.А. Судебная психолого-психиатрическая экспертиза. – М., 1988. 23 Васильченко Г.С. Частная сексопатология. – М.: Медицина, 1983. – С. 183. 24 Money J., Enrhard A.A. Man and woman. Boy and girl. - Boston, - 1972. - 311p. 25 Выготский Л.С. Собрание сочинений: В 6 т. – Т.4. Детская психология / Под ред. Д.Б. Эльконина. – М.: Педагогика, 1984. – 432с. 26 Ильина С.В.Влияние пережитого в детстве насилия на возникновение личностных расстройств [Текст] Ильина С.В.// Вопросы психологии. – 1998. – № 6. – С. 65-74. – С. 72 27 Freidrich W. et. al. Behavior problems in sexually abused young children // J. Pediatr. Psychol. 1986. Vol. 11. P. 37-53. 28 Воронова И.Ю. Медико-психологические последствия сексуального насилия у детей и его профилактика: дис. ... канд. мед. наук: – М., 2004. – 134 с. 29 Васильченко Г.С. Частная сексопатология. – М.: Медицина. 1983 – 304 с. 30 Догадина М.А. Пережогин Л.О. Выявление, профилактика, реабилитация потерпевших. – М., 2000. – 189 с. 31 Жестокое обращение с детьми: причины, проявления, последствия (учебное пособие). – М: РБФ НАН, 2007. – 272 с. – С.81. 32 Там же. С. 82 Remschmidt H. Kinder- und Jugendpsychiatrie /пер с нем T.Н. Дмитриевой. – М., 2001. – 624 с. McLeer S. V., Callaghan M., Henry D., Wallen J. Psychiatric disorders in sexually abused children // J Am Acad Child Adoles Psych. – 1994. – 33. – 3. – pp. 313-319 33 Рабочая книга «Защита детей от насилия и жестокого обращения»/ Под ред. Е.Н. Волковой, Т.Н. Балашовой, – Н.Новогород: Изд-во ООО «Папирус», 2004 - 165 с. - С. 35-36. 34 Ильина С.В. Влияние пережитого в детстве насилия на возникновение личностных расстройств / С.В. Ильина // Вопросы психологии. - 1998. - N 6. - С. 65-74. 35 Stone M. H. Essential papers on borderline disorder. N. Y.: Penguin, 1986. 36 Giles Th. R. (ed. ) Handbook of effective psychotherapy. N. Y.: Plenum Press, 1993. 37 Herman J. L., Russel D., Trocki K. Longterm effects of incestuous abuse in childhood // Am. J. Psychiatry. 1986. V. 143. P. 1293-1296. 38 Briere J., Runtz M. Post sexual abuse trauma. In: Lasting effects of child sexual abuse/ Sage. London, 1988. 39 Жестокое обращение с детьми: причины, проявления, последствия (учебное пособие) – М: РБФ НАН, 2007. – 272 с. – С.82. 40 Burgess A.W., Hartman C.R. Children’s Drawings // Child Abuse and Neglect 17, – 1993. – 1. – P.161-168. 41 Wakefield, H., Underwager, R. Accusations of Child Sexual Abuse. Springfield, IL: Charles C. Thomas. – 1988. Underwager, R., Wakefield, H. The Real World of Child Interrogations. Springfield, Illinois: Charles C. Thomas. – 1990. 42 Цветовой тест Люшера: психологический практикум. / Под ред. Е. Завьяловой. – М. Эксмо, 2005 - 192 с.43 Тимофеев В., Филимоненко Ю. Краткое руководство практическому психологу по использованию цветового теста М. Люшера. СПб, 1995. - 30 с. 44 Лидерс А. Г. Психологическое обследование семьи : учеб. пособие-практикум для студ. фак. психологии высш. учеб. заведений / А. Г. Лидерс. – 2-е изд., стер. – М.: Издательский центр «Академия», 2007. – 432 с. |
Похожие:
 |
4. Исследование воздействия лекарств на патоморфоз психических заболеваний Психиатрия (греч psyhe – душа, iatrea – лечение) – клиническая дисциплина, занимающаяся изучением распространенности, этиологии,... |
|
Программа соответствует Закону РФ «Об образовании» Программа предназначена для обучения детей VII вида с задержкой психического развития, у которых при потенциально сохранных возможностях... |
|
Пояснительная записка Адаптированная образовательная программа по... ... |
|
Практическое пособие Активизация и коррекция психических процессов... В современных социально-экономических условиях обозначилась тенденция рассматривать весь образовательный процесс через призму сохранения... |
 |
План летней оздоровительной работы ... |
|
Инструкция по охране жизни и здоровья детей в д/с и на детских площадках.... Цель: сохранение и укрепление физического и психического здоровья детей с учётом их индивидуальных особенностей |
|
Инструкция по охране жизни и здоровья детей в детском саду и на детских... Сохранение и укрепление физического и психического здоровья детей с учетом их индивидуальных особенностей |
|
План работы детского сада №10 «Светлячок» на летний оздоровительный период 2015 года Цель: сохранение и укрепление физического и психического здоровья детей с учетом их индивидуальных особенностей |
|
«Детский сад общеразвивающего вида №5 «Аленький цветочек» Утверждено на педагогическом совете Цель летнего оздоровительного периода сохранение и укрепление физического и психического здоровья детей с учетом их индивидуальных... |
|
План летней оздоровительной работы мадоу №35 «Соловушка» Цель: сохранение и укрепление физического и психического здоровья детей с учетом их индивидуальных особенностей, удовлетворение потребностей... |
|
Пояснительная записка цели и задачи реализации Программы Принципы... Описание образовательной деятельности по профессиональной коррекции нарушений развития детей |
|
Исследование особенностей познавательной деятельности и предметного усвоения (12 человек) Цель: психологическое сопровождение участников образовательного процесса, обеспечение психологических условий, необходимых для полноценного... |
|
Пояснительная записка Адаптированная основная образовательная программа... Особые образовательные потребности обучающихся с задержкой психического развития 7 |
|
Образовательная программа дошкольного образования Программы с учетом возрастных возможностей и индивидуальных различий (индивидуальных траекторий развития) детей, а также особенностей... |
|
Список литературы Баженова О. В. Диагностика психического развития детей первого года жизни. М., 1986 |
|
План летней оздоровительной работы буй2015г Организация работы мдоу Цель: сохранение и укрепление физического и психического здоровья детей с учетом их индивидуальных особенностей, удовлетворение потребностей... |