Сочетание алкогольной зависимости с психическими расстройствами: клинические варианты, организационные аспекты

Скачать 1.73 Mb.

Название	Сочетание алкогольной зависимости с психическими расстройствами: клинические варианты, организационные аспекты
страница	2/15
Тип	Автореферат

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Автореферат

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 15

1.1. Эпидемиологический и клинический аспекты коморбидности психических заболеваний и зависимости от алкоголя и ПАВ
Проблема коморбидности психических заболеваний и зависимости от алкоголя, наркотиков и других ПАВ приобретает в настоящее время особую актуальность в связи с масштабами этой патологии.

По данным Национального научного центра (ННЦ) наркологии, исследования последних двух десятилетий показывают, что среди больных
с алкогольной зависимостью, наркоманиями и токсикоманиями почти пятая часть (20%) обнаруживает процессуальные эндогенные психические заболевания. По тем же данным, среди больных шизофренией и биполярным расстройством не менее одной трети пациентов (30%) злоупотребляет различными психоактивными веществами (Чирко В.В. и соавт., 2002). Исследование, проведенное Московским НИИ психиатрии при изучении контингента больных шизофренией, зарегистрированных в психоневрологических диспансерах г. Москвы, показало, что в 12,2% всех случаев шизофрении отмечается ее сочетание с алкогольной зависимостью (Гофман А.Г., 2008). Причем 50% случаев такого сочетания соответствует диагнозу «первичной» алкогольной зависимости: сформированы патологическое влечение к алкоголю, запойное пьянство, алкогольный абстинентный синдром; а в 50% случаев диагностируется только «симптоматическая» алкогольная зависимость или хроническая алкогольная интоксикация (многодневное пьянство, повышенная толерантность к алкоголю без признаков алкогольного абстинентного синдрома (ААС), возможность эпизодического употребления спиртного без утраты количественного контроля).

По данным зарубежной литературы почти 50% пациентов с шизофренией имеют сопутствующее злоупотребление ПАВ. Наиболее часто встречается сочетание шизофрении и алкогольной и/или каннабиноидной зависимости (приблизительно в три раза чаще, чем в общей популяции) (Dixon L., 1999). Что же касается в целом сочетания тяжелых психических расстройств и болезней зависимости, то зарубежные исследования показывают следующие данные.
20-60% больных, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, имеют сопутствующее расстройство, вызванное употреблением ПАВ (Miles H. et al., 2003). Такие данные получены исследователями в разных странах: в США (Barbee J.G. et al., 1989; Drake R.E. et al., 1989; Regier D.A. et al. 1990; Mueser K.T. et al., 1992; Cuffel B.J. et al., 1994), Великобритании (Bernadt M.W. et al., 1986; Farrell M. et al., 1989; Duke P. et al.,1994; Smith J. et al., 1994; Menezes P. et al., 1996; Wheatle M.Y., 1998; Cantwell R.et al., 1999; Wright S. et al., 2000), Европе (Soyka M. et al., 1993; Fernandez J.A. et al., 1995; Hambreeght M. et al., 1996; Verdoux H. et al., 1996; Lambert T.J. et al., 1997; Modestin J. et al., 1997; Launay C. et al., 1998). По данным национального института психического здоровья США, у людей с отклонениями, обусловленными злоупотреблением алкоголем, 37% имели сопутствующие психические нарушения (Коэн Ш.Т., Вейсс Р., 2000).

Другой причиной, обуславливающей актуальность исследования, является значительный негативный вклад данной категории больных в социальную жизнь общества. Еще В.М. Шумаков (1970) писал, что злоупотребление алкоголем больных шизофренией увеличивало их криминогенность – в большей степени за счет хулиганских действий и грабежей. В судебно-психиатрической практике шизофрения, осложненная алкогольной зависимостью, составляет 5-7% случаев
и занимает первое место среди больных с психическими заболеваниями по совершению повторных правонарушений (Шумский Н.Г., 1983; Филимонов С.М., 1990). Основная часть людей, склонных к применению насилия, принадлежит
к общественным слоям с низким социально-экономическим статусом, а также многие из них являются лицами, страдающими алкогольной зависимостью. 65% всех убийц в США действовали в состоянии опьянения, которое снимает многие запреты у людей с патологическими особенностями личности (Берковиц Л., 2007), и только 15% убийств совершаются лицами с психическими расстройствами (Дженкинс Р. и соавт., 2005). Связь повышенной агрессивности
с злоупотреблением алкоголем и психическими расстройствами подчеркивается многими авторами (Чирко В.В., Дроздов Э.А., 2002; Энтин Г.М. и соавт., 2002; Пятницкая И.Н., Шаталов А.И., 2004; Block J. et al., 1988; Cohen P. et al., 2007), поскольку патологическое влечение и агрессия имеют общие компоненты: оба эти расстройства содержат в своей структуре дисфорический и тревожный аффект,
а также агрессивность. Депрессия и тревога обнаруживают общность биохимических механизмов, в частности, ряд особенностей серотонинергической и дофаминергической медиации (Альтшулер В.Б., 1994; Иванец Н.Н.
и соавт., 2000; Можгинский Ю.Б., 2006, 2009). Агрессивные действия лиц, страдающих психическими расстройствами, отличаются нелогичностью, непредсказуемостью и жестокостью, что становится понятным в контексте концепции «алкогольной близорукости» при осуществлении акта агрессии (Steele C.M., Josephs R.A., 1990) на фоне известных патопсихологических нарушений в системе обобщений и выбора (Поляков В.М., 1985). Однако, агрессивные действия пациентов с коморбидной патологией не являются основной причиной для перевода их на активное диспансерное наблюдение (АДН) с увеличением кратности амбулаторного наблюдения (Приказ МЗ и МВД РФ 133/267 от 1997 г.).

Интересно, что пациенты с двойным диагнозом, будучи ауто-
и гетероагрессивны, противятся оказанию им адекватной помощи не только психиатром и наркологом, но и врачами общей практики. По мнению T.J. Lambert et al. (2003), диагностика и лечение заболеваний у душевнобольных затруднено
в связи с плохой контактностью пациентов, болезнями, недостаточно внимательным отношением медицинских работников и структурой медицинской помощи. L. Dixon et al. (1999), в своих исследованиях обнаружили, что
у большинства пациентов была, по крайней мере, одна соматическая проблема. Более часто встречались заболевания глаз, зубов и артериальная гипертензия. Большое количество соматических проблем влияло на психическое здоровье: имели место более серьезные психотические расстройства и депрессии, что повышало риск самоубийств среди таких пациентов. На подобные случаи обращали внимание Е.А. Чуркин и И.П. Дикий (1990).

Исходя из аутоагрессивной концепции алкогольной зависимости (Menninger K.A.,1938; Шустов Д.И., Валентик Ю.В., 1998, 2001; Шустов Д.И., Меринов А.В., 2000; Шустов Д.И., 2000, 2005), наличие второго диагноза психического расстройства неалкогольной этиологии ухудшает суицидологический прогноз, приводит к росту как классических форм аутоагрессии (завершенный суицид, парасуицид, токсическая передозировка и самоповреждение), так
и несуицидальных ее компонентов (соматическая отягощенность, антисоциальное поведение, семейная неудовлетворенность).

Согласно Вуди (Woody G., 2003), термин «двойной диагноз» используется применительно к лицам, злоупотребляющим алкоголем (или одним, или более наркотиком), страдающим одним или более расстройством категории (Оси)
I DSM-4 (диагностируются на основании признаков и симптомов, наблюдаемых при клиническом интервью – шизофрения, мания, большая депрессия и пр.),
а также расстройств категории (Оси) II (расстройства личности; диагностируются на основании наблюдаемых в течение длительного времени расстройств поведения). Определение первичного (основного) и вторичного заболевания основано на том, какое нарушение развилось первым, а какое – вслед за ним. Несмотря на то, что разграничение полезно ряду пациентов, оно может быть ошибочным, тем более что лечение основного заболевания не является автоматическим лечением и вторичного расстройства. Однако с помощью тщательно собранного анамнеза можно установить какие-либо симптомы психического заболевания, существовавшие у пациента до начала злоупотребления алкоголем (Коэн Ш.Т., Вейсс Р., 2000).

В любом случае эндогенное заболевание модифицирует алкогольную или наркотическую зависимость по «эндоморфному» типу. Отличительными чертами этого паттерна в первую очередь являются: а) ранний возраст начала систематического приема алкоголя и отсутствие внешних ситуационных влияний, провоцирующих его; б) полисубстантность – отсутствие какого-либо предпочтительного агента, бессистемная и хаотичная смена ПАВ самой различной химической природы и направленности действия; в) массивность, «безудержность» потребления, когда прием алкоголя, наркотиков и других ПАВ осуществляется в дозах и с частотой, далеко превосходящими обычно свойственные больным данной категории зависимости; г) узкий и при этом неуклонно смещающийся либо к «раушу», либо к гипоманическому возбуждению спектр непосредственных психофизических эффектов приема ПАВ, отсутствие
в их картине индивидуальных эмоциональных нюансов и общее их огрубление; проявление в одурманивании латентной психопатологической продукции; д) преимущественно большая продолжительность очередного эксцесса; е) ограниченность эксцесса временными рамками данного аутохтонного приступа.

«Экзоморфный» тип сохраняет черты неосложненной зависимости (Чирко В.В., Дроздов Э.С., 2001).

Проблемы влияния злоупотребления алкоголем и ПАВ на первичные психические расстройства существуют со времени описания Гретером в 1909 г. шизофрении, сочетающейся с алкоголизмом. Сформировались три основные точки зрения относительно влияния алкогольной зависимости и злоупотребления алкоголем на течение шизофрении:

1. Алкогольная зависимость смягчает течение шизофрении, так как многие пьющие больные шизофренией более сохранны в отличие от непьющих пациентов (Жислин С.Г., 1935; Горшкова М.А., 1957; Павлова И.В., 1960; Царфин Р.М., 1973; Златан Б.Д., 1987; Graeter K., 1909; Modestin J. et al., 2001
и др.).

2. Алкогольная зависимость утяжеляет течение шизофрении, так как после запоев возникают психозы и обостряется течение эндогенного заболевания (Цилли Е.И., 1990; Лядков Н.А., Рассказов Н.Я., 1997; Малков К.Д., 2002;
Soyka M. et al., 2001; Buhler B. et al., 2002; Margolese H.C. et al., 2004).

3. Алкогольная зависимость не смягчает течение шизофрении, так как она присоединяется к наиболее благоприятно текущему эндогенному заболеванию
и редуцируется по мере нарастания дефекта (Шейнин Л.М., 1979).

В исследовании НИИ психиатрии при сопоставлении различий в формах течения эндогенного заболевания у больных только шизофренией и шизофренией в сочетании с алкогольной зависимостью было определено, что при сочетании двух заболеваний не встречается злокачественная шизофрения, начинающаяся
в молодом возрасте, очень редко встречается рекуррентная шизофрения (шизоаффективный психоз), почти в 2 раза чаще встречается благоприятно протекающая шубообразная шизофрения. Эти данные, учитывая тенденцию
к прекращению употребления алкоголя при нарастании дефекта, говорят о том, что алкогольная зависимость сочетается преимущественно с наиболее благоприятно протекающей шизофренией. Исключение составляет только рекуррентная шизофрения, при которой алкогольная зависимость не формируется или же формируется весьма редко и не влияет на структуру психотических состояний (Гофман А.Г., 2008).

Что касается обратного влияния, то, по результатам исследований
Ю.В. Валентика и Е.Э. Калинкиной (2002), клинические проявления, динамика формирования и течения зависимости в значительной степени определяется течением основного психического заболевания, проявления которого, в свою очередь, относительно мало зависят от вида и течения зависимости от ПАВ. При этом в одних случаях зависимость от ПАВ ускоряет темп прогредиентности основного заболевания, в других – замедляет.

Сочетание алкогольной зависимости и шизофрении ухудшает социальное положение больных и увеличивает число инвалидов II группы. При сочетании алкогольной зависимости с шизофренией чаще наблюдаются разводы, больные значительно реже получают высшее или среднее образование. О выраженной социальной декомпенсации больных с сочетанной патологией свидетельствует более частое совершение больными с двойным диагнозом общественно опасных деяний (Гофман А.Г., 2008).

Зарубежные исследователи проблемы отмечают, что пациенты с двойным диагнозом склонны к неблагоприятным исходам по сравнению с пациентами, больными только шизофренией, по следующим позициям: увеличение тяжести симптомов, частоты госпитализации, сопутствующих инфекционных заболеваний (в том числе ВИЧ-инфекция), случаев насилия, виктимизации, жилищной неустроенности, увеличение случаев отказа от приема лекарств (нонкомплаенс) и, в целом, большей резистентности к психофармакотерапии и низкой вовлеченности в лечебный процесс. Двойной диагноз увеличивает финансовые затраты на таких пациентов и способствует развитию эмоциональных трудностей при контакте – для пациентов, членов их семей и системы психического здоровья (Dixon L., 1999, Miles H. et al., 2003; Petrakis I.L.et al., 2006).

Двойной диагноз шизофрении и зависимости от ПАВ отмечен не только
у пациентов с «хроническим» течением заболевания. У 53% пациентов с первым эпизодом шизофренического психоза диагностируется употребление каннабиоидов (Green A.I. et al., 2004). Употребление гашиша связано с более ранним возрастом начала шизофрении (Green A.I. et al., 2004), увеличенным риском развития психоза (Hambrecht M., Hafner H., 1996), более высоким уровнем рецидивов после ремиссии первого эпизода острого психотического состояния (Linszen D., 1994). Стратегии помощи пациентам, направленные на снижение употребления ПАВ, как во время первого эпизода, так и в течение всего курса болезни необходимы для достижения ремиссии при шизофрении.

Исследование Dixon L. (1999) не выявило связи между отдельными специфическими симптомами шизофрении и выбором определенного ПАВ для злоупотребления. Скорее всего, предпочтение алкоголя или наркотика пациентом с шизофренией происходит в соответствии с наиболее распространенными
в данной популяции веществами.

Аффективные расстройства – другая группа расстройств, часто сочетающихся с зависимостью от алкоголя и ПАВ (Марковская Н.С., Старинец Г.А., Слободянюк Л.Ф., 1988; Николаев В.М., 1995; Афонина А.А., Граженский А.В., 2007; Regier D.A. et al., 1990; Kessler R.C. et al., 1997). Причем, так же, как
и в случае шизофрении, это сочетание ведет к ухудшению исхода заболевания (Ойфе И.А., 1990; Граженский А.В., 2007; Hasin D.S. et al. 1988), включая увеличенный риск суицида (Levy J.C. et al., 1989; Murphy G.E. et al.,1992; Tondo L. et al., 1999).

Исследование, проведенное в США среди американских граждан в возрасте от 15 до 54 лет (величина выборки 8 098 человек), выявило, что у 6,5% больных алкогольной зависимостью мужчин и 10,6% больных алкогольной зависимостью женщин были в анамнезе маниакальные эпизоды (Albanese M.J. et al., 2000).

Исследования, проводимые среди больных биполярным расстройством, оценивают уровень сопутствующей зависимости от алкоголя, колеблющейся от
6 до 60% (в большинстве исследований – 30%), а уровень сопутствующей зависимости от наркотиков от 14 до 60% (Cassidy F. et al., 2001). Так, среди 392 пациентов, госпитализированных по поводу маниакального или смешанного эпизода, уровень злоупотребления алкоголем составил 48,5%, другими наркотиками – 43,9% и любыми ПАВ – почти 60% (Cassidy F. et al., 2001).

У мужчин с биполярным расстройством уровень злоупотребления ПАВ выше, чем у женщин (59,7% против 37,8% для алкоголя; 54,5% против 33,8% для остальных наркотиков) (Cassidy F. et al., 2001). Уровень злоупотребления марихуаной был выше у мужчин, чем у женщин, а уровни злоупотребления кокаином и опиатами равны (Cassidy F. et al., 2001).

Другое исследование подтвердило эти данные. Обзор 131 истории болезни пациентов с биполярным расстройством показал, что мужчины с биполярным расстройством в два раза чаще страдали зависимостью от алкоголя и других ПАВ, чем женщины. Женщины с биполярным расстройством в четыре раза чаще употребляли алкоголь и в семь раз чаще злоупотребляли наркотиками, чем женщины в общей популяции (Hendrick V. et al., 2000).

Среди пациентов с биполярным расстройством, совершивших суицид, у 10 из 18 лиц мужского пола была диагностирована алкогольная зависимость, тогда как ни у одной из 13 совершивших суицид женщин алкогольная зависимость не была выявлена (Goldberg J.F. et al., 2001). Пожилые пациенты употребляли ПАВ
в более низких дозах.

К осложнениям от злоупотребления ПАВ у пациентов с биполярным расстройством относят: более высокие уровни смешанных маниакальных эпизодов и быструю смену фаз (Keller M.B. et al., 1986), более длительное время восстановления (Keller M.B. et al., 1986), более высокую распространенность соматических расстройств, включая болезни печени (Albanese M.J. et al., 2000), большее число попыток самоубийства (Fawcett J. et al., 1988) и завершенных случаев самоубийства (Albanese M.J. et al., 2000, Vieta E. et al., 2000, Potash J.B.
et al., 2000). Так, например, при исследовании 337 пациентов с эпизодом «большого аффективного расстройства» уровень попыток суицида был 38,4%
в группе с сочетанной патологией (аффективным расстройством и алкогольной зависимостью) против 21,7% в группе без алкогольной зависимости (P<0,005) (Potash J.B.et al., 2000).

Недостаток родительского внимания в детстве коррелировал
с предрасположением к развитию у пациентов с биполярным расстройством злоупотребления ПАВ и увеличенного риска для быстрой смены фаз
и суицидальных попыток (Goldberg J.F. et al., 2004).

Злоупотребление алкоголем и наркотиками может приводить к ошибочной диагностике биполярного расстройства в связи со схожей с маниакальным эпизодом картиной интоксикации психостимуляторами (кокаин, метамфетамин). С другой стороны, расстройства эмоциональной сферы являются облигатными
в структуре психопатологических проявлений у наркологических больных (Иванец Н.Н., Анохина И.П. и др., 2000; Винникова М.А., 2004; Schuckit M.A., 1989, 1995), что убедительно показано в докторской диссертации Т.В. Агибаловой (2007), и требуется немалое клиническое искусство для отделения первичной аффективной патологии от наркологической. Отметим также, что аффективные нарушения отчетливо доминировали в структуре ведущих синдромов при сочетанном течении шизотипического расстройства и алкогольной зависимости на всех этапах заболевания (Лошаков Е.С., Шлемина И.В., 2007).

Распространенность личностных расстройств в России соответствует 8,2% среди людей, не обращающихся за медицинской помощью (Чуркин А.А., 2000). По данным зарубежных авторов, это количество колеблется от 11,1 до 15% (Grant B.F. et al., 2004; Torgersen S., 2005; Lenzenweger M.F., 2006). Среди пациентов, обращающихся за психиатрической помощью, от 20 до 50% лиц диагностируются одно или несколько личностных расстройств (Girolamo G., Reich J.,1993).

Наиболее дискутабельным вопросом является сочетание личностного расстройства и злоупотребления алкоголем, о котором сообщают ряд авторов (Мищенко Л.В., 2004; Тальникова Е.С., 2006; Смулевич А.В., 2009; Короленко Ц.П., 2010; Grant B.F. et al., 2004; Echeburua E. et al., 2007). Следует ли считать такое сочетание коморбидным расстройством? Из классических наркологических работ известно, что некоторые личностные особенности являются предрасполагающим фактором развития наркологического заболевания (ПортновА.А., Пятницкая И.Н., Стрельчук И.В., Иванец Н.Н. и др.), т.е. обязательным этиопатогенетическим звеном алкогольной зависимости. К таким особенностям относили довольно широкий спектр личностных черт: неуверенность и сенситивность, тревожность и тревожная мнительность, депрессивность и гипоманиакальность, зависимость и комформность, повышенная возбудимость и импульсивность, антисоциальность и склонность
к рискованному поведению. В качестве «протективных» назывались чаще истерические и шизоидные личностные черты.

В работах сотрудников Национального Центра наркологии личностные особенности зависимых пациентов определялись с уровня акцентуации характера (Леонгард К., 1960; Личко А.Е., 1983). Эти личностные аномалии рассматривались в качестве почвообразующего фактора, придающего некоторое своеобразие алкогольной симптоматике, а также учитывались при разработке дифференцированных психотерапевтических программ для лечения пациентов (Иванец Н.Н., Игонин А.Л., 1983; Валентик Ю.В., 1993; Циркин С.Ю., 1999; Абрамочкин Р.В., 2000; Агибалова Т.В., 2001).

В работе «Влияние личностного фактора на прогредиентность алкоголизма» (Морозов Г.В., Иванец Н.Н., 1981) фактор личности рассматривался как некий добавочный фактор, обуславливающий злокачественность течения зависимости. Подобный подход, который предвосхитил и популярные, известные на Западе работы Клонингера с соавторами (Cloninger C.R. et al., 1987), можно расценивать как коморбидный в своей основе. Зарубежные исследователи, признав отсутствие специфически «аддиктивной» личности (Woody G., 2003), находят личностные расстройства у больных с алкогольной зависимостью в 22-40% случаев (Zimmerman M., Coryell W., 1989; Driessen M. et al., 1998; Grant B.F. et al., 2004; Echeburua E. et al., 2005), а также в 58-78% случаев больных наркоманией (DeJong C.A. et al., 1993; Nurnberg H.G. et al., 1993; Morgenstern J.
et al., 1997; Fernandez-Montalv et al., 2002).

Большинство исследователей сосредоточилось на описаниях антисоциальной (диссоциальной, психопатической) личности (Meloy J.R., 1988; Morgenstern J. et al., 1997; Milon T., 1999; Мак-Вильямс Н., 2003; Grant B.F. et al., 2004), создающей высокий риск развития пристрастия, а также на пограничной (эмоционально-неустойчивой, пограничном типе в МКБ-10), обладающей сильным агрессивным и аутоагрессивным потенциалом и склонной
к злоупотреблению веществами (Кернберг О., 2001; Masterson J.M., 1983;
Powell G., Peveler R., 1996; Cohen C.P., Sherwood V.R, 2002). Имеются данные, указывающие на то, что прекращение или снижение злоупотребления психоактивными веществами, приводя к дезактуализации тревоги и уменьшению депрессии, не влияет на симптомы основного личностного расстройства (Ball S., 2004). Этот факт свидетельствует, что личностные расстройства являются независимой нозологической категорией и требуют добавочных терапевтических вмешательств (цит. по: Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2010), что соответствует критериям коморбидного расстройства.

Злоупотребление алкоголем у личностей с антисоциальным
и пограничным личностными расстройствами влечет за собой некоторые «дополнительные» проблемы, как то: повышенный риск суицида, юридические
и трудовые поведенческие проблемы, резкое усиление антисоциальной активности при опьянении. К. Ивэнс и Дж. Салливэн (1995, 2001) акцентируют внимание на синдроме «королевского ребенка» при диссоциальном расстройстве, заключающемся в раздутости «Я» без действительно высокой самооценки.
«Я уникален/уникальна и Я выше других людей» – такой девиз ассоциируется
с противоположным: «Я ничего собой не представляю / Я – ничто». Такая конструкция провоцирует влечение к алкоголю и антисоциальную установку на получение удовольствия, кайфа, немедленного удовлетворения желаний. Критико-прогностические способности резко снижены: отдаленные негативные последствия не учитываются, отсутствует страх отрицательных последствий
(цит. по Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2010). Диссоциальные аддикты, как правило, ведут паразитический образ жизни, легко разрывают брачные отношения, когда они исчерпывают себя, переходя в ситуацию поиска очередного созависимого партнера или партнерши. Такого рода отношения нередко устанавливаются между родителями (чаще матерью) и детьми и реализуются
с использованием девиза «Что мне делать, я его/ее мать. Он/она без меня окончательно сопьется, погибнет на улице» (цит. По Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2010). Злоупотребление алкоголем пограничными личностями носит «лечебный» характер с целью избежать глубоких травматических переживаний, связанных с отделением от матери в фазу сепарации-индивидуации – депрессии заброшенности (Masterson J.M.,1983; Milon T., 1999). Эти же авторы описывают импульсивность и внезапное выражение гнева и ярости в момент переключения
в негативное Эго, что, зачастую, провоцируется действием алкоголя. В такие моменты пограничные аддикты способны на отчаянные аутодеструктивные или гетероагрессивные поведенческие акты с непрогнозируемыми последствиями.
И те, и другие акты психологически носят характер защитных («Талионический импульс» ярости по Джеймсу Мастерсону) (Masterson J.M., 1983). В.М. Шумаков (1988) описывал похожие личностные типы в контексте совершения ими ООД
и считал их стержневыми в этом смысле.

Следует отметить, что некоторые авторы описывают как коморбидный по отношению к алкогольной зависимости почти весь спектр личностных расстройств. Среди них зависимое (Магалиф А.Ю., 2007), зависимое
и истерическое расстройства (DeJong C.A. et al., 1993; Grant B.F. et al., 2004), зависимое, параноидное и обсессивно-компульсивное (Echeburua E. et al., 2007), параноидное (Nurnberg H.G. et al., 1993), нарциссическое и избегающее
(Pettinati H. et al., 1999). Развитие алкогольной зависимости на фоне личностной патологии приводит к взаимному утяжелению клинического течения обоих заболеваний, а следовательно, к ухудшению прогноза для пациента
и возникновению проблем при лечении таких пациентов (Casey P. et al., 1996).

В последнее время четко прослеживается взаимосвязь роста алкогольной зависимости и невротических, связанных со стрессом, и соматоформных расстройств. Так, по данным Б.Д. Петракова и Б.Д. Цыганкова (1996), за последние 40 лет в России уровень распространенности пограничных нервно-психических расстройств вырос в 2,7 раза (выше всего по сравнению с другими нервно-психическими заболеваниями), а из них уровень неврозов – в 2,6 раза. За данный временной интервал количество больных с алкогольной зависимостью увеличилось также в 2,6 раза, т.е. скорость роста числа страдающих алкогольной зависимостью и неврозами практически одинакова. Известно, что лица
с заболеваниями пограничного круга, чтобы снять эмоциональное напряжение, облегчить тягостное соматическое состояние, повысить настроение, купировать навязчивые страхи, тревогу, нарушения сна, искусственно дезактуализировать психотравмирующую ситуацию, прибегают к приему алкоголя, используя его анксиолитические и седативные свойства. Вышеупомянутые факторы
в результате длительного употребления алкоголя могут приводить к развитию алкогольной зависимости.

Диагноз алкогольной зависимости на фоне психогенных заболеваний был мало популярен «не невроз вызывает алкоголизм, а алкоголизм – невроз» (Пятницкая И.П., 1988), хотя и признавалось, что под влиянием психогений значительно утяжеляется психопатологическая симптоматика алкогольной зависимости (Турова З.Г., 1972). На ранних этапах заболевания такие больные не состоят ни на психиатрическом, ни на наркологическом учете, т. е. не получают своевременного комплексного лечения, и алкогольная зависимость диагностируется, когда в клинической картине начинают нарастать явления органического изменения личности и явления социальной дезадаптации, что
в значительной степени уменьшает терапевтические возможности (Ковалев А.А., 1998). Алкогольная зависимость, сформировавшаяся на фоне психогенных заболеваний, имеет свои закономерности течения и исхода: слабо выражен эйфоризирующий эффект алкоголя, стремление его достигнуть в условиях стресса приводит к утрате количественного контроля уже на начальном этапе злоупотребления. Интенсивно нарастающая толерантность в предельно сжатые сроки достигает «плато». Изменения картины опьянения и алкогольные амнезии возникают уже на начальном этапе заболевания, достоверно чаще встречаются палимпсесты и тотальные амнезии, прогредиентность и скорость формирования алкогольного абстинентного синдрома напрямую зависят от остроты эмоциональных переживаний. Исследователями был предложен комплекс взаимодополняющих психологических методик для раннего выявления подобных пациентов из общей популяции зависимых от алкоголя лиц (Ковалев А.А., 1998, 2002).

У пациентов с травматическим поражением ЦНС описывают в большей степени особенности злоупотребления алкоголем, нежели модификацию стрессовых травматических расстройств, которые вполне определенны, «лечатся» алкоголем только симптоматически и требуют специфической антистрессовой психотерапии (Погосов А.В., 2006; Агибалова Т.В., Петросян Т.Р., 2007; Петросян Т.Р., Юрченко Л.Н., 2007; Van der Kolk B.A. et al., 2007). Что касается сосуществования и взаимного влияния алкогольной зависимости и различных синдромов органического поражения головного мозга, то бывает затруднительно установить первичность и вторичность поражений головного мозга.
И.В. Стрельчук (1966) описывал сочетание алкогольной зависимости и черепно-мозговых травм как фактор, способствующий злокачественному, галопирующему течению алкогольной зависимости. Во время опьянения такие больные возбуждены, злобны, склонны к аффективным разрядам, к агрессивности. Применительно к эпилептическим феноменам злоупотребление алкоголем может быть первичным (Лисицын Ю.П., Копыт Н.Я., 1983), а пароксизмальная активность является следствием киндлинг-синдрома на фоне алкогольной абстиненции (Карлов В.А., 1990). И.Н. Пятницкой (1988) описан вариант бессудорожной эпилепсии с расстройством настроения, который проявляется
в многомесячном злоупотреблении алкоголем с провокацией конфликтов, антисоциальным поведением, глубокой амнезией, диссоциацией между поведением и изначальным культурным уровнем, дромоманией и санитарной запущенностью. Однако по миновании запойного периода больной восстанавливает свой облик и поведение, при котором на первый план выступают эпилептические личностные черты. Эпизоды длительного злоупотребления алкоголем описаны и при диэнцефальной эпилепсии, однако нарастающее от абузуса к абузусу ухудшение общего состояния препятствует формированию полноценной алкогольной зависимости (Пятницкая И.Н., 1988).

В работе Л.М. Шулькина (2007) подчеркивается, что до присоединения алкогольной зависимости эпилептический процесс протекает более благоприятно – имеется в виду частота припадков, госпитализаций и отсутствие экзогенно-органических психозов. Алкогольное опьянение снижает компенсаторно выработанные способы саморегуляции и достаточно развитые коммуникативные навыки, способствуя агрессивным действиям (Усюкина М.В., Корнилова С.В., Булыгина В.Г., 2010). Эти же авторы описывают подгруппу больных эпилепсией, совершивших ООД, когда асоциальные установоки и стереотипизация агрессивных способов реагирования, легкость возникновения которых также обуславливались систематическим злоупотреблением алкоголем, формировались задолго до начала заболевания (эпилепсии) – в 16 лет.

Ряд работ, посвященных различным аспектам взаимовлияния органического поражения головного мозга и злоупотребления алкоголем (Сметанников П.Г., 1988; Белов В.П., Шамов С.А., Тимашков В.И., 1990), сообщает о брутальных парасуицидальных попытках с высокой вероятностью летального исхода у пациентов-мужчин с патологией головного мозга различной этиологии и злоупотреблением алкоголем (Гилод В.Д., 2003; Войцех В.Ф., 2007). Проблему длительных госпитализаций и социальной дезадаптации пациентов, страдающих от органических непсихотических расстройств с сопутствующей алкогольной зависимостью, недоступных в силу последнего фактора своевременной диагностике и адекватной терапии, поднимают Д.М. Ивашиненко (2003); О.В. Карпов (2007). Н.И. Шибанова (1997), сообщает о прогрессивно нарастающей социальной дезадаптации больных, обусловленной, как алкогольной (токсической) энцефалопатией (у 41,6% обследованных аддиктов), так
и сочетанным злоупотреблением алкоголем и ПАВ. В работе Ю.Д. Криворучко, Л.М. Батршиной (2007) было выявлено, что убийства, совершенные женщинами старше 50 лет, зависели не от преморбидных характерологических и социально-личностных особенностей пациенток, а от наличия у них органического поражения головного мозга сложного генеза при провоцирующем психотравмирующем действии неблагоприятных факторов микросреды той или иной интенсивности, в том числе от употребления алкоголя.

Нередко алкогольная зависимость сочетается с олигофренией. Начало злоупотребления алкоголем такими больными отмечается в подростковом возрасте и связано с компаниями, подражательством. Формируется абстинентный синдром со всеми компонентами, однако, психический компонент неярок, однообразен, без раскаяний и угрызений совести, что зависит от ограниченных умственных способностей. Часты амнезии. Изменения личности выкристаллизовываются по эксплозивному и апатическому типу. Больные
с умственной отсталостью, страдающие алкогольной зависимостью, часто попадают в вытрезвитель и совершают противоправные деяния (Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х., 1987; Найденова Н.Г., Власова И.Б., 1995).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 15

	Отчетов за 2014 год «Сведения о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения»		«Карта регистрации социальных навыков и умений подростков, страдающих... ...
	«Карта регистрации социальных навыков и умений подростков, страдающих... ...		Теоретические представления об особенностях тактики допроса лиц с психическими расстройствами
	Школьная адаптация детей и подростков с психическими расстройствами... Современное состояние проблемы		Особенности оказания экстренной медицинской помощи при психических... Лечебно-эвакуационные показатели пострадавших с психическими расстройствами в очагах стихийных бедствий и катастроф
	Российской федерации приказ Положения об учреждениях, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь, утвержденного постановлением Правительства...		Варианты возможных носителей для хранения ключей эп (закрытых ключей)... Таблица – Использование ключевых носителей в зависимости от программно-аппаратной платформы
	Варианты возможных носителей для хранения ключей эп (закрытых ключей)... Таблица – Использование ключевых носителей в зависимости от программно-аппаратной платформы		Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. N 311 "Об утверждении клинического... С целью повышения эффективности диагностики и лечения больных с психическими и поведенческими расстройствами с учетом современных...
	Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. N 311 "Об утверждении клинического... С целью повышения эффективности диагностики и лечения больных с психическими и поведенческими расстройствами с учетом современных...		Групповая полимодальная психотерапия алкогольной зависимости Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования
	Учебное пособие г. Нижний Новгород Контртерроризм: организационные, правовые, финансовые аспекты и вопросы профилактики		Организационные аспекты, особенности проведения патологоанатомических...
	Этиопатогенетические, клинические и реабилитационные аспекты аутоиммунного...		Вниманию предпринимателей, осуществляющих розничную торговлю алкогольной... Я государственная автоматизированная информационная система учета объема производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртсодержащей...

Сочетание алкогольной зависимости с психическими расстройствами: клинические варианты, организационные аспекты

Похожие: