Сборник лекций по неврологии учебное пособие

Скачать 1.55 Mb.

Название	Сборник лекций по неврологии учебное пособие
страница	6/12
Тип	Учебное пособие

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Учебное пособие

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 12

Лекция 6

ПОРАЖЕНИЕ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ

Периферические нервы представляют собой совокупность аксонов мотонейронов спинного мозга, дендритов клеток межпозвонковых ганглиев и постганглионарных вегетативных волокон. По выходе из межпозвонковых отверстий передние ветви спинномозговых нервов переплетаются друг с другом и образуют сплетения: шейное (С1-С4), плечевое (С5-С8), поясничное (L1-L4), крестцовое (L4-S3). В грудном отделе передние ветви спинномозговых нервов продолжаются в межреберные. После сплетений волокна группируются в отдельные нервные стволы, которые подходят к соответствующим мышцам, участкам кожи и другим тканям (связки, кости). Большинство таких нервов являются смешанными, только некоторые содержат преимущественно двигательные волокна, другие - только чувствительные. Приведём краткую характеристику наиболее часто встречающихся симптомокомплексов поражения периферической нервной системы.

Они слагаются из следующих отдельных признаков. Выключение двигательных волокон приводит к периферическому параличу соответствующих мышц, утрачивается чувствительность в зоне разветвления данного нерва (такая зона не совпадает с дерматомом). Нередко бывают и симптомы раздражения чувствительных волокон в виде боли и парестезии. Часто появляются вегетативные расстройства (мраморность кожи, её бледность или синюшность, снижение кожной температуры, пастозность, изменение потоотделения и т.п.). Может снижаться или выпадать соответствующий пораженному нерву глубокий рефлекс, появляться гипотония и похудание мышц. Амиотрофия обычно становится заметной спустя 2-3 нед. Ценные для диагностики данные могут быть получены при электрофизиологических исследованиях.

Поражение плечевого сплетения

Передние ветви V и VI шейных нервов сливаются и образуют верхний ствол плечевого сплетения, VIII шейного и I-II грудных - нижний, VII шейный нерв продолжается в средний ствол.

Поражение всего плечевого сплетения сопровождается вялым атрофическим параличом и анестезией всех видов на верхней конечности. Исчезают бицепс-, трицепс-, и карпорадиальные рефлексы. Парализуются и лопаточные мышцы, наблюдается синдром Бернара - Горнера.

В клинической практике нередко встречается поражение одного из стволов плечевого сплетения.

Поражение верхнего ствола плечевого сплетения приводит к параличу проксимального отдела руки, вовлекаются дельтовидная, двуглавая, плечевая, над- и подостная, подлопаточная, передняя зубчатая мышцы. Функция кисти и пальцев сохраняется. Утрачивается бицепс-рефлекс, снижается карпо-радиальный. Расстраивается чувствительность по наружной поверхности плеча и предплечья в зоне корешков СV -CVI. Эта клиническая картина получила название паралича Дюшенна-Эрба.

При поражении нижнего ствола плечевого сплетения (паралич Дежерин-Клюмпке) страдают дистальные отделы верхней конечности (сгибатели кисти и пальцев, межкостные и другие мелкие мышцы). Чувствительность выпадает в зоне корешков СVIII-DII (внутренняя поверхность кисти, предплечья и плеча). При высоком повреждении корешков присоединяется симптом Бернара - Горнера на той же стороне.

Поражение среднего ствола плечевого сплетения проявляется параличом разгибателей пальцев и кисти, сгибателей кисти, круглого пронатора. Анестезия локализируется по тыльной поверхности кисти в зоне корешка СVII.

В подключичной ямке в зависимости от топографического соотношения с а. Axillaris стволы плечевого сплетения получают наименования: латеральный, задний и медиальный. Ниже из них формируются периферические нервы, главными среди них являются лучевой, локтевой и срединный.

Лучевой нерв (n.radialis). Образуется волокнами корешка СVII (частично CV-CVIII, DI) и является продолжением заднего (среднего) ствола плечевого сплетения. Двигательные волокна его иннервируют следующие мышцы: трехглавую плеча, локтевую, лучевой и локтевой разгибатели запястья, разгибатель пальцев, супинатор предплечья, длинную отводящую большой палец и плече-лучевую. При поражении лучевого нерва нарушается разгибание предплечья, разгибание кисти и пальцев, возникает "свисающая" кисть, невозможно отведение большого пальца. Применяют такой тест: при разгибании сложенных вместе ладонями кистей с выпрямленными пальцами так, чтобы запястья продолжали соприкасаться, пальцы пораженной кисти не отходят, а сгибаются и как бы скользят по ладони здоровой кисти. Исчезает трицепс-рефлекс и снижается карпо-радиальный. Кроме двигательных расстройств, при повреждении этого нерва нарушается чувствительность на дорсальной поверхности плеча, предплечья, кисти, большого и указательного пальца. Суставно-мышечное чувство не страдает.

Примерно на середине плеча лучевой нерв прилежит к кости. Именно на этом уровне нерв может сдавливаться во время сна. Возникающее в этих условиях ишемическое поражение нерва называют "сонным" невритом.

Локтевой нерв (n.ulnaris) начинается от медиального (нижнего) ствола плечевого сплетения (корешки CVII, CVIII, DI). На уровне медиального надмыщелка плеча нерв проходит под кожей, и здесь его можно прощупать. При травматизации этой области могут возникать парестезии в виде ощущения электрического тока в зоне окончания кожных ветвей нерва (локтевая сторона кисти и V палец, медиальная поверхность четвертого). В этой же области возникает анестезия при полном перерыве нерва. Двигательные волокна локтевого нерва снабжают следующие мышцы: локтевой сгибатель кисти, глубокий сгибатель IV, V пальцев, короткую ладонную, все межкостные, III и IV червеобразные, приводящую I палец кисти и глубокую головку короткого сгибателя I пальца.

При повреждении локтевого нерва развивается паралич и атрофия перечисленных выше мышц: западают межкостные промежутки, уплощается возвышение V пальца (hypothenar), кисть принимает вид "когтистой лапы" (разгибание основных фаланг и сгибание средних и концевых, разведение пальцев). Можно применять такие тесты:

а) при сжатии в кулак недостаточно сгибаются V, IV и частично III пальцы;

б) невозможность привведения пальцев, особенно V иIV;

в) при плотно прижатой ладони к столу невозможны царапающие движения концевой фаланги V пальца;

г) проба большого пальца: больной захватывает указательным и выпрямленным большим пальцами обеих рук полоску бумаги и растягивает её; на стороне пораженного локтевого нерва полоска бумаги не удерживается (паралич мышцы, приводящей большой палец, m.adductor pollicis). Чтобы удержать бумагу, больной сгибает концевую фалангу большого пальца (сокращение сгибателя большого пальца, снабжаемого срединным нервом).

Срединный нерв (n.medianus). Образуется ветвями медиального и латерального стволов плечевого сплетения (волокна корешков CV-CVIII, DI). Двигательная порция нерва снабжает следующие мышцы: лучевой сгибатель кисти, длинная ладонная, квадратный пронатор, I, II и III червеобразные, глубокий и поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель I пальца, II и III межкостные, противопоставляющая и короткая отводящая I палец руки.

При повреждении срединного нерва ослабляется сгибание кисти, I, II, III пальцев, разгибание средних фаланг II и III, нарушается пронация, невозможно противопоставление I пальца.

Вследствие атрофии мышц возвышения I пальца (thenar) происходит уплощение ладони. Это усугубляется ещё и тем, что из-за паралича m.opponens pollicis палец становится в одну плоскость с остальными пальцами. Ладонь приобретает своеобразную уплощенную форму в виде лопаточки и напоминает кисть обезьяны.

Для распознавания двигательных расстройств при страдании срединного нерва применяются такие тесты:

а) при плотно прижатой к столу кисти невозможны царапающие сгибания концевых фаланг указательного пальца;

б) при сжатии кисти в кулак не сгибаются I, II и III пальцы;

в) при пробе большого пальца больной не может удержать полоску бумаги согнутым большим пальцем, удерживает её выпрямленным (за счёт мышцы , приводящей большой палец; она снабжается локтевым нервом).

Чувствительные волокна иннервируют кожу ладонной поверхности I, II, III пальцев и лучевой стороны IV пальца, а также кожу тыла концевых фаланг этих пальцев. При поражении срединного нерва в этой зоне наступает анестезия и утрачивается суставно-мышечное чувство в концевой фаланге II и III пальцев.

При поражении нерва, особенно частичном, могут возникать боли с чертами каузальгии, а также вазомоторно-трофические расстройства (синюшно-бледная окраска кожи, её атрофия, тусклость и ломкость, исчерченность ногтей).

Поражения поясничного сплетения и бедренного нерва

Поясничное сплетение образуется передними ветвями спинномозговых нервов LI-LIII и частично DXII, LIV. От них начинаются два основных нерва: запирательный и бедренный. Первый из них иннервирует приводящие мышцы бедра. При поражении этого нерва больной не может положить одну ногу на другую (лежа или сидя), затрудняется ротация ноги к наружи, расстраивается чувствительность на внутренней поверхности бедра. Бедренный нерв формируется из корешков LII-LIV. Двигательная его порция иннервирует мышцы: подвздошно-поясничную, четырёхглавую бедра, портняжную, гребешковую и др. Чувствительные волокна этого нерва снабжают кожу передней поверхности бедра и медиальную голени. При повреждении нерва утрачивается разгибание голени, сгибание бедра (при ведение ноги к животу), атрофируются передняя группа мышц бедра. Исчезает коленный рефлекс. В зоне кожного снабжения нерва появляются расстройства чувствительности. При раздражении бедренного нерва выявляют симптом Вассермана: больной лежит на животе, в момент пассивного поднимания выпрямленной ноги кверху возникает боль в паховой области и передней поверхности бедра.

Поражение крестцового сплетения, седалищного нерва и его ветвей

Крестцовое сплетение слагается из корешков LV, SI, SII и частично LIV, SIII; непосредственным продолжением этого сплетения является самый крупный нерв человеческого тела - седалищный (n.ishiadicus), который на уровне верхней части подколенной ямки, иногда и выше, разделяется на две ветви: малоберцовый нерв (n.peroneus s.fibularis) и большеберцовый (n.tibialis).

В клинике нередко наблюдают поражение не только всего седалищного нерва, но и одной из его ветвей. Приведём сначала симптомы поражения отдельных ветвей.

Малоберцовый нерв (волокна корешков LIV, LV, SI), снабжают следующие мышцы: переднюю большеберцовую, длинный разгибатель пальцев и малоберцовые. При повреждении этого нерва невозможно тыльное сгибание стопы и пальцев, а также поворот стопы кнаружи. Стопа свисает и слегка приведена кнутри (pes equinovarus). Характерна походка больного: чтобы не задевать носком о землю, нога высоко поднимается, при опускании касается почвы сначала носком, затем наружным краем стопы и только потом подошвой (степаж). Больной не может стоять и ходить на пятках, а также отбивать стопой музыкальный такт. Чувствительные расстройства локализуются на наружной поверхности голени и тыле стопы. Суставно-мышечное чувство обычно не нарушается.

Большеберцовый нерв (волокна корешков LIV-SIII) обеспечивает: трехглавую мышцу голени, сгибатели пальцев ноги, заднюю большеберцовую и некоторые другие. При повреждении этого нерва становится невозможным подошвенное сгибание стопы и пальцев, поворачивание стопы кнутри. Стопа несколько разогнута, углублен её свод, пальцы согнуты в средних и концевых фалангах, пятка выступает (pes calcaneus); хождение на носке больной ноги невозможно. Исчезает ахиллов рефлекс. Чувствительность расстраивается на задней поверхности голени, подошве и пальцах ноги. Подобно срединному при частичном повреждении этого нерва нередко возникает интенсивная, мучительная боль - каузальзия.

Поврежнение общего ствола седалищного нерва сопровождается параличом стопы и пальцев, парезом сгибателей голени. Исчезает ахиллов рефлекс, утрачиваются все виды чувствительности на стопе и голени, т.е. одновременно выпадает функция n.peroneus и n.tibialis. Характерны боли по задней поверхности бедра, в голени и стопе. Вызывается симптом Ласега.

При поражении крестцового сплетения, кроме симптомов выпадения функции n.ishiadicus, присоединяется парез и ягодичных мышц (затруднено разгибание и отведение бедра).

Лекция 7

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Вегетативная нервная система (ВНС) является частью нервной системы, функцией которой является регуляция деятельности внутренних органов, всех систем организма, поддерживающих гомеостаз (кровообращение, дыхание, пищеварение, терморегуляция, обмен веществ, выделение и др.), трофику тканей организма. В вегетативной нервной системе выделяют два уровня: сегментарный (спинной и продолговатый мозг) и надсегментарный (ретикулярная формация мозгового ствола, гипоталамус, лимбическая система, кора головного мозга).

1.Сегментарные структуры вегетативной нервной системы.

Сегментарный уровень характеризуется четким разделением на две части:

симпатическую и парасимпатическую. На этом уровне для обоих отделов имеются общие закономерности. Основной функциональной системой является рефлекторная дуга, афферентное звено которой является частью соматических афферентных проводников. Эфферентное звено состоит из клеток, расположенных в стволе мозга или в боковых рогах спинного мозга, преганглионарных волокон, периферического ганглия и постганглионарных волокон.

1.2. Симпатическая часть вегетативной нервной системы.

Центральный отдел симпатической части располагается в боковых рогах спинного мозга от С8 до L3 сегментов. От него отходят волокна, иннервирующие непроизвольные мышцы внутренних органов, органов чувств, железы. Кроме того, здесь располагаются сосудодвигательные и потоотделителъные центры. Аксоны этих клеток покидают спинной мозг в составе переднего корешка и, отделившись от него, подходят к узлам симпатического ствола (периферический отдел симпатической части), в котором одни из них переключаются на постганглионарные волокна, а другие проходят через него не прерываясь и подходят к превертебральным и висцеральным узлам, образуя большой и малый внутренностные нервы. Симпатический ствол содержит 20—25 узлов, соединенных между собой и располагается вдоль боковой поверхности позвоночника (состоит из 3 шейных, 10—12 грудных, 5 поясничных и 4—5 крестцовых узлов).

Верхний шейный симпатический узел располагается на уровне поперечных отростков 2-го и 3-го шейных позвонков. От него отходят ветви, формирующие симпатическое сплетение сонных артерий, веточки к первым четырем шейным позвонкам, к подъязычному, гортанному и диафрагмальному нервам.

Нижний шейный симпатический узел часто сливается с первым грудным и носит название звездчатый узел (ganglion stellatum). Из него формируется верхний сердечный нерв. От грудных узлов иннервируются аорта, сердце, легкие, органы брюшной полости, от поясничных - органы малого таза. Волокна, которые проходят через узлы симпатического ствола не прерываясь, направляются по внутренностным нервам к превертебральным узлам, образующим чревное и далее верхнее и нижнее брыжеечные сплетения.

1.3. Парасимпатическая часть вегетативной нервной системы.

Центральный отдел парасимпатической части состоит из головного, или краниального, отдела и спинномозгового, или сакрального, отдела.

Краниальный отдел, в свою очередь, состоит из среднемозговой (мезенцефалической - вегетативные ядра III пары ) и бульбарной (мост, продолговатый мозг) частей. В бульбарный отдел входят: вегетативные ядра VII и IX пар черепных нервов, волокна которых обеспечивают парасимпатическую иннервацию лица, и ядро Х пары, волокна которого иннервируют все внутренние органы, за исключением органов малого таза.

Сакральный отдел образуют клетки боковых рогов спинного мозга на уровне S3 - S5, аксоны которых формируют тазовый нерв, иннервирующий органы малого таза.

Периферическая часть краниального отдела парасимпатической системы представлена:

1) преганглионарными волокнами, идущими в составе III, VII, IX и Х пар черепных нервов;

2) постганглионарными волокнами;

3) терминальными узлами, расположенными вблизи органов-мишеней (цилиарный, ушной, крылонебный, поднижнечелюстной, подъязычный) и состоящими из мультиполярных парасимпатических клеток.

Цилиарный или ресничный узел, в форме продолговатого комочка длиной до 2 мм лежит в задней части глазницы на латеральной стороне зрительного нерва. Симпатические и чувствительные волокна проходят через узел транзитно. К узлу подходят три соединительные ветви в виде его корешков: 1) чувствительный из носоресничного нерва (ветвь n. ophthalmicus); 2) парасимпатический от ядер Якубовича и Перлеа глазодвигательного нерва и 3) симпатический из сплетения вокруг глазной артерии (постганглионарные волокна из шейных узлов симпатического ствола). От ресничного узла отходит от 4 до 10 коротких ресничных нервов, идущих внутрь глазного яблока. Они содержат постганглионарные парасимпатические волокна, иннервирующие ресничную мышцу и сфинктер зрачка, а также симпатические волокна к сосудам глазного яблока и мышце, расширяющей зрачок.

Крылонебный узел, треугольной формы и длиной 3-5 мм расположен в крыловидно-небной ямке медиально и книзу от n. maxillaris. К узлу подходят три корешка: 1) чувствительный крылонебный (от n. maxillaris); 2) парасимпатический - большой поверхностный каменистый нерв (от верхнего слюноотделительного ядра промежуточного нерва) и 3) симпатический - большой глубокий каменистый нерв (от внутреннего сонного сплетения). От узла отходят смешанные секреторные (симпатические и парасимпатические) и чувствительные ветви для иннервации слизистой и желез соответствующих полостей:

- глазничные, через нижнюю глазничную щель к слизистой оболочке решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи;

- задние верхние носовые ветви, через крылонебное отверстие в носовую полость к железам слизистой оболочки;

- небные нервы (большой и малый), через большой небный канал в ротовую полость к железам слизистой оболочки твердого и мягкого неба.

Ушной узел, округлой формы с диаметром 3-5 мм расположен под овальным отверстием на задне-медиальной поверхности n. mandibularis. Формируется из трех источников: 1) общая чувствительность связана с ушно-височным нервом (ветвь нижнечелюстного нерва); 2) парасимпатическая - малый поверхностный каменистый нерв от нижнего слюноотделительного ядра языкоглоточного нерва и 3) симпатический из сплетения вокруг поверхностной височной артерии. Симпатические и парасимпатические постганглионарные волокна присоединяются к ушно-височному нерву и заканчиваются в околоушной слюнной железе, регулируя слюноотделение.

Поднижнечелюстной узел, диаметром 3-3,5 мм располагается под стволом язычного нерва на верхней поверхности поднижнечелюстной слюнной железы. Узел связан ветвями с язычным нервом, от которого получает волокна общей чувствительности и по которому к нему подходят парасимпатические преганглионарные волокна от верхнего слюноотделительного ядра (через анастомоз с барабанной струной промежуточного нерва). Симпатические волокна ответвляются от сплетения лицевой артерии, содержащего постганглионарные симпатические волокна из шейных узлов.

Подъязычный узел расположен на поверхности подъязычной слюнной железы и имеет такое же строение, как и поднижнечелюстной узел. Функцией обоих узлов является регуляция слюноотделения соответствующих слюнных желез.

2. Надсегментарные структуры вегетативной нервной системы.

К надсегментарным структурам вегетативной нервной системы относят новую кору и лимбико-ретикулярный комплекс, гипоталамус. В новой коре вегетативные клетки сосредоточены главным образом в лобных долях и теменных долях.

Лимбико-ретикулярный комплекс обеспечивает регуляцию сложных вегетативно-висцеральных, гуморальных и поведенческих реакций, играет главную роль в формировании поведенческих реакций, эмоций, мотиваций. Кроме того, лимбическая система участвует в регуляции сна и бодрствования, формировании памяти, внимания.

Гипоталамус является высшим вегетативным центром, состоящим из скопления высокодифференцированных ядер. Передний отдел осуществляет общее симпатическое влияние на организм, задний отдел - парасимпатическое, а средний отдел, посредством рилизинг-факторов, на регуляцию тройных гормонов гипофиза. Таким образом, гипоталамус обеспечивает поддержание гомеостаза, регуляцию эндокринных функций, половой сферы, всех систем организма, всех видов обмена веществ (водно-солевого, углеводного, жирового, белкового), сна и бодрствования, деятельности внутренних органов.

Ретикулярная формация ствола мозга служит переключательным механизмом с восходящего сенсорного потока (как анимального, так и вегетативного) на вегетативный сегментарный аппарат ствола и спинного мозга, а также осуществляет переключение на этот сегментарный, аппарат сигналов от вышележащих центральных вегетативных структур (главным образом гипоталамуса).

Необходимо отметить, что надсегментарные отделы отличаются от сегментарных относительно слабой дифференцированностью и более диффузным влиянием на вегетативные функции.

3. Функциональные проявления сегментарного уровня

вегетативной нервной системы

Симпатическая нервная система (симпатоадреналовая) осуществляет эрготропные влияния, обеспечивающие адаптационные функции, возможность постоянного реагирования на меняющиеся факторы внешней и внутренней среды. Медиатором симпатической части является адреналин. Ответные реакции организма осуществляются посредством катехоламинов через эндокринную и сердечно-сосудистую систему. Парасимпатическая нервная (вагоинсулярная) система обеспечивает трофотропные влияния, осуществляющие процессы накопления энергии, гомеостаз покоя. Основным медиатором парасимпатической части является ацетилхолин. Инсулин обладает парасимпатотоническим эффектом.

Клиническая характеристика функционального состояния

вегетативной нервной системы

Симптомы и показатели	Симпатические реакции	Парасимпатические реакции
Цвет кожи	Бледность	Склонность к гиперемии
Сосудистый рисунок	Не выражен	Усилен цианоз
Сальность	Нормальная	Повышена
Сухость	Повышена	Нормальная
Потоотделение	Уменьшено (если пот вязкий, то увеличено)	Усилено (пот жидкий)
Дермографизм	Розовый, белый	Интенсивно-красный возвышающийся
Температура кожи	Снижена	Повышена
Пигментация	Усилена	Снижена
Температура тела	Повышена	Снижена
Переносимость холода	Удовлетворительная	Плохая
Переносимость жары	Плохая, непереносимость душных помещений	Удовлетворительная
Масса тела:	Склонность к похуданию	Склонность к увеличению
Аппетит	Повышен	Понижен
Зрачки	Расширены	Нормальные
Глазные щели	Расширены	Нормальные
Пульс	Лабильная тахикардия	Брадикардия
АД (систолическое и диастолическое)	Повышено	Понижено или нормальное
ЭКГ	Синусовая тахикардия	Синусовая брадикардия
Головокружение	Нехарактерно	Часто
Частота дыхания	Нормальное или учащенное	Медленное, глубокое
Слюноотделение	Уменьшено	Усилено
Состав слюны	Густая	Жидкая
Кислотность желудочно-кишечного сока	Нормальная или понижена	Повышена
Моторика кишечника	Атонические запоры, слабая перистальтика	Дискинезии, спастические запоры, поносы
Мочеиспускание	Полиурия, светлая моча	Императивные позывы
Пиломоторный рефлекс	Усилен	Нормальный
Аллергические реакции (отеки, зуд)	Отсутствуют	Склонность
Темперамент	Повышенная возбудимость	Вялость, малоподвижность
Сон	Непродолжительный, плохой	Сонливость
Физическая работоспособность	Повышена	Снижена
Психическая сфера	Рассеянность, неспособность сосредоточиться на чем либо одном, активность выше вечером	Внимание удовлетворительное, активность выше в первой половине дня
Эритроциты	Увеличены	Уменьшены
Лейкоциты	Увеличены	Уменьшены
Сахар крови	Повышен, норма	Снижен
Переносимость голода	Обычная	Плохая
Реакция на УФО	Нормальная, снижена	Усилена
Ортостатическая проба	Пульс относительно ускорен	Пульс относительно замедлен
Клиностатическая проба	Пульс относительно замедлен	Пульс относительно ускорен
Проба Ашнера	Норма, парадоксальное ускорение пульса	Значительное замедление пульса
Либидо	Повышено	Норма
Эрекция	Норма	Усилена

4. Методы исследования

При исследовании вегетативной нервной системы необходимо выявить исходный вегетативный статус. Для этого проверяют состояние регуляции сосудистого тонуса, исследуют кожные вегетативные рефлексы (дермографизм), болевые вегетативные точки, терморегуляцию и потоотделение, проводя при необходимости фармакологические пробы (пробы с адреналином, пилокарпином, атропином).

1. Исследование регуляции сосудистого тонуса:

1.1. Глазосердечный рефлекс Даньини-Ашнера. Больной находится в положении лежа. Подсчитывают частоту сердечных сокращений в 1 мин., затем надавливают на оба глазных яблока (до появления чувства давления) в течение 15 - 25 с, после чего повторно подсчитывают частоту сердечных сокращений. В норме замедление пульса должно быть в пределах 4-8 ударов в 1 мин., при преобладании парасимпатического тонуса - более 8 - 12, а при преобладании симпатического тонуса, либо замедление числа сердечных сокращений отсутствует, либо наблюдается извращение реакции - учащение пульса по сравнению с исходным.

1.2. Клиноортостатическая проба. При переходе обследуемого из вертикального положения в горизонтальное в норме пульс замедляется на 10 - 12 ударов в минуту. При переходе из горизонтального в вертикальное в норме пульс учащается на 10 - 12 ударов в минуту. Ускорение пульса при вставании более чем на 20 ударов в минуту рассматривается как симпатикотония, а отсутствие ускорения или даже замедление пульса как признак ваготонии.

2. Исследование дермографизма.

2.1. Малый дермографизм. Белый дермографизм. Проводят тупым концом инъекционной иглы (или рукояткой неврологического молоточка) по коже груди или обычно спины с незначительным давлением. Через 10 - 20 с появляется лилия белого дермографизма на участке кожи, подвергнутой раздражению, которая исчезает в пределах 10 минут. Побледнение кожи обусловлено спазмом капилляров при слабом их раздражении.

2.2. Красный дермографизм. Проводят тупым предметом вертикальные линии на коже с несколько большим усилием, чем для вызывания белого дермографизма. Через 10 - 15 с на месте раздражения возникает полоса красного цвета, исчезающая в пределах часа или полутора часов. Покраснение кожи вызвано расширением капилляров при их значительном раздражении.

2.3. Возвышенный дермографизм. Проводят тупым предметом вертикальные линии на коже со значительным усилием. После чего сначала на месте раздражения кожи возникает красная, а спустя 1 - 2 минуты белая возвышенная полоса, окруженная красной фестончатой каймой.

2.4. Рефлекторный дермографизм. Проводят легким прикосновением иглы линию на коже. Спустя 10 - 30 с возникает ярко-красная полоса шириной 1 - 6 мм с неровными краями, внутри которой находятся более бледные или нормальные участки кожи. Покраснение возникает из-за рефлекторного расширения артериол и является вазомоторным рефлексом.

3. Болевые вегетативные точки.

3.1. Точки Бирбраира. Это болевые точки на поверхности тела, различные сочетания которых характерны для определения заболеваний внутренних органов. Надавливание в области височных артерий, в области проекции сонных артерий по медиальной стороне груднно-ключично-сосцевидной мышцы, в углу между ключицей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей ведет к возникновению боли.

3.2. Точка Гринштейна. Болевая точка у внутреннего угла глазницы. Ее определяют надавливанием кончиком мизинца на внутреннюю поверхность костной стенки глазницы в верхне-внутреннем направлении. Возникновение болей указывает на поражение симпатического сплетения надглазничной артерия.

3.3. Точка выхода большого небного нерва. Надавливание шпателем (или пальцем) поочередно на небо справа и слева (на точку) в случае вегетативной патологии ведет к появлению болей на стороне поражения.

5. Синдромы поражении вегетативной нервной системы

Для поражения вегетативной нервной системы характерны следующие особенности:

- периодичность и пароксизмальность нарушения функций;

- чаще возникают синдромы раздражения, а не выпадения. При полном поражении вегетативных структур клинических проявлений может и не быть;

- характерны явления реперкуссии, иррадиации раздражения на большие площади, диффузность проявлений.

Вегетативные нарушения могут быть постоянными и пароксизмальными. К постоянным нарушениям относят трофические - сухость кожных покровов, нарушение оволосения, расстройство потоотделения (ангидроз, чаще локальный, или гипергидроз, чаще дистальный), гипотония, гипертермия в виде постоянного субфебрилитета, нарушения дыхания в виде синдрома "нервного дыхания" и др.

Чаще вегетативные нарушения проявляются пароксизмально. Выделяют симпатоадреналовые, вагоинсулярные и смешанные кризы. При симпатоадреналовом кризе повышается тонус симпатического отдела. Для этого типа криза характерно ощущение тревоги, страха, повышается артериальное давление, появляется тахикардия, боли или неприятные ощущения в области сердца, головные боли, озноб или ознобоподобный гиперкинез, похолодание и онемение конечностей.

При вагоинсулярном кризе возникают дыхательные нарушения в виде затрудненного вдоха или дыхательной аритмии, ощущения головокружения, дурноты, слабости, чувство замирания в области сердца, выявляют гипотонию, брадикардию, усиление перистальтики. Однако, в чистом виде подобные кризы возникают резке, чаще развиваются смешанные кризы, где имеются черты и симпатоадреналовых и парасимпатических проявлений.

Существуют состояния, при которых определяют повышение тонуса обеих частей вегетативной нервной системы, в данном случае речь идет о положительной амфотонии (из физиологических состояний в качестве примера можно привести растущий организм). При понижении тонуса обеих частей говорят об отрицательной амфотонии (пожилой, старческий возраст). Учитывая топику поражения выделяют следующие уровни поражения:

- при поражении вегетативных ганглиев возникают боли с каузалгическим, жгучим оттенком, с сегментарными вегетативными и трофическими расстройствами;

- при поражении периферических отделов вегетативной нервной системы, а именно, периферических нервов, особенно тройничного, срединного, седалищного характерно возникновение симпаталгических болей, носящих жгучий, распирающий характер, с наклонностью к диффузному распространению вокруг первичного очага. В зоне иннервации соответствующих нервов наблюдаются сосудистые, трофические, секреторные расстройства: побледнение, покраснение или мраморный оттенок кожных покровов, изменение потоотделения и кожной температуры;

- при поражении надсегментарных структур трудно выделить границы между отдельными формами, так как они составляют единый комплекс. Однако следует отметить, что при поражение гипоталамической области возникает гипоталамический синдром, для диагностики которого необходимо сочетание следующих групп симптомов:

- вегетативно-сосудистые расстройства;

- нейро-эндокринные нарушения (ожирение, истощение, синдром Иценко-Кушинга и др.);

- нарушений мотиваций (голод, жажда, анорексия, гиперсексуальность, агрессивность);

- нарушение терморегуляции;

- нарушение сна и бодрствования.

Поражение лимбико-ретикулярного комплекса приводит к различным эмоциональным нарушениям, невротическим синдромам, в сочетании с выраженными вегетативно-висцеральными расстройствами (психо-вегетативный симптомокомплекс).

Лекция 8

Дифференциальная диагностика сосудистых заболеваний ЦНС.

Лечение инсультов

Критерии патогенетических подтипов ишемического инсульта.

Атеротромботический инсульт

Начало - чаще прерывистое, ступенеобразное, с постепенным нарастанием симптоматики на протяжении часов или суток. Часто дебютирует во время сна.
Наличие атеросклеротического поражения экстра- и или интракраниальных артерий (выраженный стенозирующий, окклюзирующий процесс, с прилежащим тромбом) соответственно очаговому поражению головного мозга.
Часто предшествуют ипсилатеральные транзиторные ишемические атаки.
Размер очага поражения может варьировать от малого до обширного.

Кардиоэмболический инсульт

1. Начало - как правило, внезапное появление неврологической симптоматики у бодрствующего, активного пациента. Неврологический дефицит максимально выражен в дебюте заболевания.

2. Локализация преимущественно зона васкуляризации средней мозговой артерии. Инфаркт - чаще средний или большой, корково-подкорковый. Характерно наличие геморрагического компонента (по данным КТ головы).

3. Анамнестические указания и КТ признаки множественного очагового поражения мозга в различных бассейнах, не являющихся зонами смежного кровоснабжения.

4. Наличие кардиальной патологии - источника эмболии.

5. Отсутствие грубого атеросклеротического поражения сосуда проксимально по отношению к закупорке интракраниальной артерии. Симптом "исчезающей окклюзии" при динамическом ангиографическом обследовании.

В анамнезе - тромбоэмболии других органов.

Гемодинамический инсульт

1. Начало - внезапное или ступенеобразное, как у активно действующего пациента, так и находящегося в покое.

2. Локализация очага - зона смежного кровоснабжения, в том числе корковые инфаркты, очаги в перивентрикулярном и белом веществе семиовальных центров. Размер инфаркта - от малого до большого.

Наличие патологии экстра- и или интракраниальных артерий:

- атеросклеротическое поражение (множественное, комбинированное, эшелонированный стеноз),

деформации артерий (угловые изгибы, петлеобразование),
аномалии сосудистой системы мозга (разобщение Виллизиева

круга, гипоплазии артерий).

Гемодинамический фактор:

- снижение АД (физиологическое - во время сна, а также ортостатическая, ятрогенная артериальная гипотензия, гиповолемия),

- падение минутного объема сердца (уменьшение ударного объема сердца вследствие ишемии миокарда, значительное урежение ЧСС).

Лакунарный инсульт

Предшествующая артериальная гипертония.
Начало - чаще интермиттирующее, симптоматика нарастает в

течение часов или дня. АД обычно повышено.

3. Локализация инфаркта - подкорковые ядра, прилежащее белое вещество семиовального центра, внутренняя капсула, основание моста мозга. Размер очага - малый, до 1 - 1,5 см в диаметре, может не визуализироваться при КТ головы.

4. Наличие характерных неврологических синдромов (чисто двигательный, чисто чувствительный лакунарный синдром, атактический гемипарез, дизартрия и монопарез; изолированный монопарез руки, ноги, лицевой и др. синдромы). Отсутствие общемозговых и менингеальных симптомов, а также нарушений высших корковых функций при локализации в доминантном полушарии. Течение - часто по типу малого инсульта.

Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии

1. Минимальная выраженность сосудистого заболевания (атеросклероз, артериальная гипертония, васкулит, васкулопатия).

2. Наличие выраженных гемореологических изменений, нарушений в системе гемостаза и фибринолиза.

3. Выраженная диссоциация между клинической картиной (умеренный неврологический дифицит, небольшой размер очага) и значительными гемореологическими нарушениями.

4. Течение заболевания по типу малого инсульта.

Острая гипертоническая энцефалопатия

1. Чаще развивается у больных злокачественной артериальной гипертонией.

2. Клинические проявления: резкая головная боль, тошнота, рвота, нарушения сознания, судорожный синдром.

При офтальмоскопии выявляют отек диска зрительного нерва,

ангиоретинопатию.

При КТ головы - расширение желудочковой системы, снижение

плотности белого вещества.

Наличие повышенного ликворного давления при люмбальной

пункции и признаков внутричерепной ликворной гипертензии по данным эхоэнцефалоскопии.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С РАЗНЫМИ ФОРМАМИ ОНМК

Общие принципы лечения больных с инсультом включают проведение мероприятий базисной терапии (независимо от характера ОНМК) и дифференцированную терапию с учетом характера и патогенетического подтипа инсульта.