На правах рукописи
УДК 616.216.1-002-07-08-084
Бирюлев Алексей Андреевич
Современные аспекты профилактики, диагностики и комплексного лечения, хронических одонтогенных перфоративных верхнечелюстных синуситов в раннем периоде заболевания.
14.01.14-«Стоматология» (медицинские науки)
03.02.03-«Микробиология» (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2012
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А. И. Евдокимова Минздрава России)
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор ШУЛАКОВ Вадим Валентинович
Доктор медицинских наук, профессор ЦАРЁВ Виктор Николаевич
Официальные оппоненты:
Базикян Эрнест Арамович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А. И. Евдокимова Минздрава России, заведующий кафедрой пропедевтической стоматологии).
Червинец Вячеслав Михайлович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО Тверская медицинская академия Минздрава России, заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии, иммунологии).
Ведущая организация:
ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» России.
Защита состоится __ ________________2012 года в ____ часов на
заседании диссертационного совета Д208.041.03, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А. И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А. И. Евдокимова (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан __ ________________2012 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Ю.А. Гиоева
Общая характеристика работы.
Актуальность проблемы.
Хронические одонтогенные верхнечелюстные синуситы составляют существенную долю в структуре хирургической стоматологической заболеваемости. Большая часть из них (51,3 – 77,2%) сопровождается наличием ороантрального сообщения (Запрудина М. В., 1998; Лузина В. В. 1987; Богатов А. И., 1999; Рождественская Е. Д., 1998; Чергештов Ю. И. с соавт., 1998 и другие).
В последние годы лечение больных как с «острой» перфорацией; ороантральным свищём без видимых клинических изменений в пазухе; так и с ограниченным пролиферативным поражением (локализованным хроническим верхнечелюстным синуситом) зачастую проводится по типу щадящей синусотомии в амбулаторных условиях (Лузина В. В. с соавт. 1987-2007г.г.; Богатов А. И. 1996-1999; Запрудина М. В., 1998). По данным литературы частота осложнений (расхождения швов, нагноение и т.д.) после операции пластики ороантрального сообщения при отсутствии видимых воспалительных изменений в пазухе доходит до 22%. Кроме того, частота возникновения послеоперационных рецидивов (свища, синусита и др.) у пациентов, оперированных по поводу хронических перфоративных верхнечелюстных синуситов составляет от 4 до 22% (Трошкова Г. Б. 1987; Бернадский Ю. И., с соавт. 1988; Грасманис Н. Б., с соавт., 1988; Уразова И. В., 1991; Мукаметзенова Т. О. 1992).
По нашему мнению, данное обстоятельство главным образом обусловлено как погрешностями оперативной техники, так и нерациональным выбором способов и средств для местного и общего антибактериального воздействия в предоперационном и послеоперационном периодах.
Несмотря на развитие техники и способов микробиологической диагностики, до настоящего времени абсолютное большинство авторов указывает на то, что бактериальные ассоциации при одонтогенных верхнечелюстных синуситах представлены кокковой флорой. (Erkan M c соавт., 1994; Hartog B. с соавт., 1995; Шаргородский А. Г., 1995-2002 и другие). Лишь единичные исследования выявили облигатную неспорообразующую анаэробную флору (Миргазизов К. Д., 1990; Sugita R. с соавт., Brook M., 1994).
Поэтому актуальным представляется изучение на современном уровне (включая методы молекулярно-генетической диагностики) видовых и количественных показателей обсеменённости верхнечелюстных пазух микрофлорой в различные периоды: от момента выявления перфорации до формирования свища и в конечном итоге – развития диагностируемой клинической и рентгенологической картины верхнечелюстного синусита.
Не менее актуальной является проблема использования способов точной диагностики объёма, характера и локализации патологических изменений с целью планирования методики оперативного вмешательства, а также для контроля в послеоперационном периоде. Наиболее доступный традиционный рентгенологический метод не вполне точно определяет истинную картину изменений в пазухах, обнаруживаемую во время операций. Процент совпадений составляет 86,2-96%.
Наиболее современным методом лучевой диагностики является метод мультиспиральной компьютерной томографии, который позволяет максимально точно визуализировать анатомические структуры в любых плоскостях и в трёхмерном изображении. Использование данного метода в планируемом исследовании позволит максимально объективизировать результаты обследования.
Цель исследования
Совершенствование антибактериальной профилактики и комплексного лечения одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита на ранних стадиях развития заболевания, основанное на разработке новых схем местного и общего антибактериального лечения, а также оценке их влияния на микробную экосистему верхнечелюстных пазух.
Задачи исследования
Изучить структуру микробиоценоза воспалительного очага у больных хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом в ранние стадии воспалительной реакции и периоды развития заболевания и установить частоту выделения приоритетных патогенов.
На основании данных о чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам обосновать оптимальные схемы для периоперационной профилактики и антибактериальной терапии в разные периоды развития заболевания.
Разработать новые схемы комплексного лечения хронических одонтогенных перфоративных верхнечелюстных синуситов с учётом выявленных новых особенностей этиологии и патогенеза данного заболевания.
Выявить взаимосвязь между наличием врождённых и приобретённых патологических изменений в полости носа и придаточных пазухах с частотой развития и выраженности осложнений.
Сформулировать показания, противопоказания и практические рекомендации по применению новых алгоритмов диагностики и схем лечения, разработанных и обоснованных с позиции этиологии и патогенеза хронических одонтогенных перфоративных верхнечелюстных синуситов.
Научная новизна исследования
В результате проведённой работы впервые:
Выявлена этиологическая роль микроорганизмов, играющих наиболее значимую роль в развитии хронического одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита и установлена степень их участия в развитии хронического пролиферативного воспаления в ранние сроки от момента возникновения ороантрального сообщения.
На основании оценки устойчивости к антибиотикам по результатам бактериологического исследования после проведения антибактериальной терапии определён антибактериальный препарат - хайлефлокс, наиболее эффективный при периоперационной терапии больных с «острыми» перфорациями верхнечелюстной пазухи, а также с хроническими одонтогенными перфоративными верхнечелюстными синуситами и обоснована его дозировка (750 мг.) в сутки.
Изучена и доказана клиническая эффективность применения комплекса препаратов – флексоназе и геломиртол форте, обеспечивающих наиболее быструю и эффективную эвакуацию слизи и раневого экссудата из верхнечелюстной пазухи в раннем послеоперационном периоде у больных, которым проведена операция щадящей синусотомии с пластикой ороантрального сообщения.
Выявлена взаимосвязь между сроками и степенью развития хронических пролиферативных воспалительных изменений в верхнечелюстной пазухе с наличием и выраженностью врождённых и приобретённых обструктивных патологических изменений в полости носа и других её придаточных пазухах.
Разработаны, обоснованы и клинически апробированы новые схемы комплексного лечения больных с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом на различных стадиях развития заболевания с использованием современных антибактериальных препаратов в сочетании с новыми препаратами, обеспечивающими эффективное дренирование верхних дыхательных путей (полости носа и её придаточных пазух), определены показания, противопоказания, а также сформулированы практические рекомендации по использованию предложенных схем лечения.
Получены новые данные о сочетании представителей приоритетных патогенов одонтогенного и риногенного происхождения в развитии хронического одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита, которые позволили обосновать принципиально новые схемы периоперационного лечения и профилактики.
Получены новые данные о диагностической значимости метода мультиспиральной компьютерной томографии для предоперационной оценки наличия, степени, локализации, объёма и характера врождённых и приобретённых патологических изменений в полости носа и её придаточных пазухах в сравнении с традиционными способами рентгенологического обследования при обследовании, а также с целью послеоперационного контроля при обследовании и лечении больных с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом.
Практическая значимость
На основании результатов комплекса проведённых исследований разработаны критерии комплексной диагностики и планирования оптимального лечения больных на разных стадиях развития у них хронического одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита с использованием новых, впервые разработанных схем периоперационного использования средств, обеспечивающих эффективное антибактериальное, противовоспалительное, дренирующее, муколитическое действие в сочетании с дифференцированным подходом к выбору способа хирургического вмешательства. Разработан комплекс практических рекомендаций по практическому применению разработанных новых схем лечения.
Включение в комплекс лечения больных с хроническими одонтогенными перфоративными верхнечелюстными синуситами современных антибактериальных и дренирующих препаратов позволяет в оптимальные сроки достигать выраженного положительного лечебного результата, а также сократить число осложнений, что определяет более высокий медико-социальный и экономический эффекты.
Применение мультиспиральной компьютерной томографии при обследовании и планировании лечения больных с верхнечелюстными синуситами позволяет определить необходимость выполнения дополнительных хирургических вмешательств с привлечением врачей смежных специальностей, что также позволит снизить риск возникновения осложнений, обусловленных обструкцией верхних дыхательных путей.
Положения, выносимые на защиту:
Выполнение мультиспиральной компьютерной томографии у больных с «острыми» перфорациями дна верхнечелюстной пазухи с ороантральными свищами, а также у больных с хроническими верхнечелюстными синуситами необходимо не только для оценки объёма и характера изменений в соответствующей верхнечелюстной пазухе, но и для определения патологических изменений в полости носа и других её придаточных пазухах, что позволяет оптимально планировать объём и этапность хирургического лечения, а также необходимость привлечения к лечению таких больных врачей смежных специальностей.
Наличие врождённых и приобретённых патологических изменений в полости носа и её придаточных пазухах, способствующих обструкции верхних дыхательных путей обусловливает более быстрое и обширное хроническое воспалительное поражение верхнечелюстных пазух при наличии одонтогенного ороантрального сообщения.
В развитии хронического одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита в ранние периоды заболевания наибольшее значение принадлежит представителям одонтогенного происхождения, относящихся к родам Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus в ассоциации с представителями рядов Klebsiella, Pseudomonas, Neisseria, имеющими риногенное происхождение.
В патогенезе хронического одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита на поздних стадиях развития заболевания большое значение имеет нарушение эвакуации экссудата из полости верхнечелюстной пазухи за счёт сужения естественного соустья с нижним носовым ходом, собственно сужение общего носового хода, а также за счёт снижения функций мерцательного эпителия, что определяет необходимость применения в комплексном лечении таких больных средств, способствующих активизации функции мукоцилиарного транспорта, а также препаратов, обеспечивающих местное противовоспалительное, противоотёчное, муколитическое действия. На ранних стадиях заболевания комплексное использование таких средств может иметь профилактическое значение.
Комплексное медикаментозное лечение пациентов с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом должно включать средства, улучшающие активность мерцательного эпителия, дренажную функцию и антибактериальную терапию. Применение антибиотиков группы макролидов (Кларитромицин) показано при обострениях хронических одонтогенных перфоративных верхнечелюстных синуситов, в качестве средства периоперационной профилактики и фторхинолонов III поколения (Левофлоксацин) в послеоперационном периоде во всех группах (острые перфорации, ороантральные свищи, хронические одонтогенные перфоративные верхнечелюстные синуситы в стадии обострения или вне обострения).
Внедрение результатов в практику
Материалы диссертации используются для проведения лекций и практических занятий у студентов стоматологического факультета, а также у курсантов цикла тематического усовершенствования на кафедрах госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, микробиологии, иммунологии и вирусологии и в практической работе Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова.
Личный вклад автора в выполнении исследования
Автор провёл обследование и лечение 129 пациентов с острыми ороантральными сообщениями и свищами, а также с хроническими одонтогенными перфоративными верхнечелюстными синуситами, из которых по критериям включения 68 включены в данное диссертационное исследование. Выполнил сравнительный анализ эффективности комплексного лечения больных с применением новых антибактериальных и дренирующих верхние дыхательные пути препаратов с традиционным лечением.
Исследовал и проанализировал данные мультиспиральной компьютерной томографии при обследовании и на этапах лечения больных.
Самостоятельно выполнил статистическую обработку результатов исследований.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и представлены:
XV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологом. «Новые технологии в стоматологии». Россия, г. Санкт-Петербург, 17-19 мая 2010 г.
XXXIII Итоговая научная конференция молодых учёных МГМСУ. Россия, г. Москва, 1 марта 2011 г.
Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Паринские чтения 2012». Белоруссия, г. Минск, 3-4 мая 2012 г.
Работа апробирована на межкафедральном совещании кафедр Госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, Хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО МГМСУ, Микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ, Кафедра лучевой диагностики МГМСУ 22 июня 2012 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 1 в журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 168 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения и четырёх глав: обзора литературы, материалов и методов исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 185 источников, из которых 142 отечественных и 43 иностранных авторов. Работа содержит 23 таблицы и 25 рисунков.
|
