Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Факультет послевузовского и дополнительного образования ИПДО
О.Ю. Позднякова, А.П. Байда
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Учебное пособие для врачей общей практики
Рекомендовано Учебно-методическим объединением медицинских и
фармацевтических вузов России в качестве учебного пособия для системы
послевузовского образования врачей общей практики
Ставрополь 2013 г
УДК 616.248-07-08(07.07)
ББК 54.122Я7
П 47
Рецензенты:
- доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей врачебной практики (семейной медицины) с курсом гериатрии и физиотерапии ФПК и ППС
Ростовского государственного медицинского университета Шавкута Г.В.
- доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики Дагестанской медицинской академии Абдуллаев А.А.
Позднякова О.Ю., Байда А.П.
Современные аспекты диагностики и лечения бронхиальной астмы: Учеб. Пособие / О.Ю. Позднякова, А.П. Байда. – Ставрополь: изд-во СтГМУ, 2013. – 69 с.
В предлагаемом читателям учебном пособии освещены современные представления об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике, дифференциальной диагностике и лечении бронхиальной астмы у взрослых в амбулаторных условиях с учетом последних рекомендаций GINA (2011), а также новейших данных, представленных в ведущих отечественных, зарубежных журналах и монографиях.
Предназначено для врачей первичного звена здравоохранения, аллергологов, пульмонологов, а также клинических ординаторов и интернов.
УДК 616.248-07-08(07.07)
ББК 54.122Я7
Рекомендовано к печати редакционно-издательским советом СтГМУ
© Позднякова О.Ю., Байда А.П., 2013
Список сокращений
АД
АЛР
АР
|
- атопический дерматит
- антагонисты лейкотриеновых рецепторов
- аллергический ринит
|
АС
|
- астматический статус
|
БА
БГР
|
- бронхиальная астма
- бронхиальная гиперреактивность
|
БДП
БДБА
|
- беклометазона дипропионат
- быстродействующие β2-агонисты
|
ГКС
ГЭР
|
- глюкокортикостероиды
- гастроэзофагеальный рефлюкс
|
ГЭРБ
|
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
|
ДАИ
|
- дозированный аэрозольный ингалятор
|
ДД
ДК
|
- длительного действия
- дисбактериоз кишечника
|
ДНИЗ
|
- должное или наилучшее индивидуальное значение
|
ДП
ЖЕЛ
|
- дыхательные пути
- жизненная емкость легких
|
ЗСН
|
- застойная сердечная недостаточность
|
ИВЛ
|
- искусственная вентиляция легких
|
ИГКС
|
- ингаляционные глюкокортикостероиды
|
КД
|
- короткого действия
|
НПВП
|
- нестероидные противовоспалительные препараты
|
НЭ
ОРВИ
|
- нежелательные эффекты
- острые респираторные заболевания
|
ОФВ1
|
- объем форсированного выдоха за 1-ю секунду
|
ПИ
|
- порошковый ингалятор
|
ПСВ
|
- пиковая скорость выдоха
|
СГКС
ТЭЛА
|
- системные глюкокортикостероиды
- тромбоэмболия легочной артерии
|
ФВД
ФЖЕЛ
|
- функция внешнего дыхания
- форсированная жизненная емкость легких
|
ФП
|
- флутиказона пропионат
|
ХОБЛ
|
- хроническая обструктивная болезнь легких
|
FiО2
|
- фракция кислорода в дыхательной смеси
|
IgE
|
- иммуноглобулины класса Е
|
РаСО2
|
- парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови
|
РаО2
|
- парциальное напряжение кислорода в артериальной крови
|
SaО2
|
- насыщение гемоглобина кислородом
|
Введение
Бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространенных заболеваний человечества, которому подвержены люди всех возрастов. В настоящее время число больных БА в мире достигает 300 млн. человек. Результаты последних эпидемиологических исследований демонстрируют продолжающийся рост распространенности БА в большинстве регионов мира. По данным некоторых прогностических аналитических исследований, подсчитано, что к 2025 г. БА разовьется дополнительно у 100-150 млн. человек. Одним из драматических фактов является тот, что в одной из каждых 250 смертей в мире повинна БА, причем большую часть смертельных исходов от БА можно было предотвратить. Анализ причин смерти от БА свидетельствует, прежде всего, о недостаточной базисной противовоспалительной терапии у большинства больных, а также о своевременно не оказанной неотложной помощи при обострении БА, ставшей фатальной. Ежегодно в России около 4-5 тысяч человек умирает от тяжелого обострения БА.
Экономическое бремя БА существенно в отношении как прямых медицинских затрат (госпитализации, лекарственные препараты), так и непрямых (дни нетрудоспособности и преждевременная смерть). Общие затраты на БА составляют в Европе 17,7 млрд. евро в год, в США - 20 млрд. долл.
Все эти малооптимистичные данные находятся в явном конфликте с очевидным прогрессом, достигнутым в лечении БА за последние годы: начали применяться новые методы иммунотерапии аллергической БА, переоценены уже существующие методы фармакотерапии, внедряются новые методы лечения тяжелой БА. Международный документ «Глобальная инициатива по лечению и профилактике бронхиальной астмы» (GINA), с 2011 г. включил обновленную научную информацию с описанием подходов к ведению больных БА, основанных на контроле заболевания. Главным показателем эффективности терапии БА является достижение и поддержание контроля заболевания.
БА является проблемой, над которой упорно работают врачи всего мира. Результаты исследований ежегодно обсуждаются на конгрессах Европейского Респираторного Общества, Российских национальных конгрессах по болезням органов дыхания, ежегодных международных конгрессах по БА. Высокая распространенность и социально-экономическое влияние БА на жизнь общества и каждого пациента обусловливают необходимость постоянного обновления знаний врачей-специалистов: аллерголога-иммунолога, пульмонолога, а также терапевта и врача общей практики об основных принципах диагностики и лечения БА. Большое количество информации нуждается в осмыслении, адаптации к нуждам практического здравоохранения в условиях конкретного региона. С этой целью создано настоящее пособие для практических врачей, занимающихся диагностикой и лечением БА.
Определение
По определению экспертов ВОЗ, БА - «хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс дыхательных путей (ДП) с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц этот процесс приводит к развитию генерализованной бронхиальной обструкции различной степени выраженности, которая обычно обратима - спонтанно или под влиянием лечения. Воспалительный процесс вызывает также содружественное усиление ответа ДП в виде бронхиальной обструкции на различные внешние и внутренние стимулы. Клинически БА проявляется повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, одышки, стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром».
Потенциальные факторы риска для БА:
Внутренние факторы:
генетическая предрасположенность;
атопия;
гиперреактивность ДП;
женский пол.
2.1. Способствующие развитию БА у предрасположенных к этому людей:
домашние аллергены;
внешние аллергены;
профессиональные сенсибилизаторы;
курение (активное и пассивное);
воздушные поллютанты;
респираторные инфекции;
паразитарные инвазии;
диета и некоторые лекарства;
ожирение.
2.2. Провоцирующие обострения и/или поддерживающие основные симптомы БА:
домашние и внешние аллергены;
поллютанты;
респираторные инфекции;
физическая нагрузка и гипервентиляция;
изменение погодных условий;
некоторые пищевые продукты, пищевые добавки, лекарства;
чрезмерные эмоциональные нагрузки;
курение (активное и пассивное);
ирританты (бытовые аэрозоли, резкие запахи).
Причины развития БА
Фактором развития БА является врожденная или приобретенная чувствительность бронхов к различным аллергенам. Раздражители, поступающие из окружающей среды, носят название экзоаллергенов, а вещества, образующиеся в самом организме и вызывающие приступы удушья, называются эндоаллергенами.
Экзоаллергены при БА делятся на несколько видов:
I. Ингаляционные (воздушные) аллергены
Эти аллергены попадают в бронхи в процессе дыхания. Бытовые аллергены – домашняя пыль, пылевые частицы одежды, постельного белья, мебели, бумаги, книг, строительных материалов, домашних насекомых и различных бактерий. В сырых помещениях - это грибы плесени, различного рода клещи, особенно рода Dermatophagoides, живущие в перьевых подушках, матрацах, коврах, мягкой мебели, а также споры бактерий, грибов и дрожжей.
Развитие приступов БА в ночное время часто происходит из-за клещей рода Dermatophagoides. Их размер составляет около 0,3 мм в длину, они почти не видны невооруженным глазом. Каждый клещ оставляет в сутки около 20 частиц фекалий – активных аллергенов, имеющих размеры порядка 5 мкм. Такие частицы легко попадают в ДП человека, особенно при перетряхивании постели. Аллергия на клещей характеризуется ночными приступами БА в сочетании с аллергическим ринитом, круглогодичным течением процесса и улучшением состояния при смене места жительства. К бытовым аллергенам относится и корм аквариумных рыбок, в состав которого входит порошок из дафний и гамаруса.
Пыльцевые аллергены – цветочная пыльца, пыльца злаковых растений (ржи, овсяницы, тимофеевки, мятлика и др.) и некоторых деревьев. Для склонного к аллергии человека раздражителем может стать пыльца любого растения. Реакция на различные растительные аллергены нередко сочетается с непереносимостью ряда продуктов растительного происхождения. Так, например, аллергия на пыльцу полыни сочетается с непереносимостью цитрусовых, меда, подсолнечника. Аллергия на березовую пыльцу часто сопровождается непереносимостью яблок, груш, слив, абрикосов, картофеля, перца, баклажанов, моркови.
Эпидермальные аллергены – это перхоть и шерсть животных, перья птиц, чешуя рыб и др. аллергены, которые также могут находиться в слюне, фекалиях, моче животных.
II. Инсектные аллергены
К ним относятся аллергены, входящие в состав слюны кусающих и жалящих насекомых, а также различные частички их покровов, тканей и выделений. У людей, чувствительных к одному насекомому, часто развиваются аллергические реакции на других, хотя бы в пределах одного классификационного семейства. Это связано с наличием у них общих аллергенов. Чаще всего аллергия, а с нею и приступ БА, развиваются после укусов пчелы, шмеля, осы, шершня. В последние годы доказана возможность развития аллергии на тараканов. Аллергены содержатся в слюне, фекалиях и тканях этого насекомого.
III. Пищевые аллергены
Аллергия на пищевые продукты как причина БА встречается в 2–6% случаев, особенно в детском возрасте. Аллергенами могут быть различные продукты, но среди них наиболее активны коровье молоко, рыба (особенно мясо красных рыб, трески), мед, яичный белок, пшеница и изделия из нее, бобы, томаты, клубника, шоколад, кофе и т. д. Различные пищевые добавки – красители, ароматизаторы – также могут быть аллергенами, вызывающими приступы удушья.
Некоторые больные БА могут быть чувствительны к сульфитам и метабисульфитам, применяемым для предупреждения брожения пищевых продуктов и в качестве антимикробных и антигрибковых добавок. Они содержатся в сухих фруктах и соках, рассолах, консервированных яблоках, грибах, сосисках.
Целый ряд продуктов способен спровоцировать обострение БА не потому, что содержит аллергены, а из-за присутствия в них некоторых химических веществ (серотонина, гистамина), которые сами по себе могут вызывать ухудшение бронхиальной проходимости, так как способствуют выделению из тучных клеток биологически активных веществ, в частности, гистамина. Это так называемые либераторы гистамина. Они содержатся в цитрусовых, землянике, клубнике, бананах, ананасах, колбасе, сыре, сливах.
IV. Лекарственные аллергены
Любой лекарственный препарат или продукт его химического превращения в организме может вызвать аллергическую реакцию. Лекарства и их производные чаще являются гаптенами, причем в молекуле вещества присутствует так называемая антигенная детерминанта, вызывающая образование антител. Такие участки молекул могут оказаться одинаковыми у разных лекарств, поэтому их называют реагирующими детерминантами. Развитие аллергической реакции на какой-либо препарат может вызвать перекрестную аллергическую реакцию на другое средство, имеющее сходную детерминанту. Среди лекарств похожими антигенными детерминантами обладают новокаин, сульфаниламиды, некоторые сахаропонижающие препараты (бутамид, букарбан), мочегонные (гипотиазид, фуросемид, диакарб), препараты, используемые в психиатрии (нейролептики, антидепрессанты), антигистаминные (димедрол, супрастин), антиаритмические (этмозин).
Некоторые препараты (аспирин, анальгин, амидопирин, индометацин) изменяют обмен арахидоновой кислоты, которая служит источником образования химических соединений, влияющих на проходимость бронхов, поэтому могут вызывать приступы удушья. Эти соединения называются простагландинами. Аспирин вмешивается в обмен простагландинов, при этом образуется меньше веществ, которые отвечают за расширение бронхов, а больше тех, которые приводят к их сужению. Сходную реакцию вызывают также желтый пищевой краситель тартразин и соли бензойной кислоты.
|
