Приказ
|
Скачать 2.33 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ 9 января 1998 г. N 2 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИЙ ПО ИММУНОСЕРОЛОГИИ В целях совершенствования системы обеспечения иммунологической безопасности переливания крови и ее компонентов, профилактики посттрансфузионных реакций и осложнений ПРИКАЗЫВАЮ: I. Ввести в действие с 01.02.98: 1. Инструкцию по предупреждению несовместимости при переливании крови (приложение 1). 2. Инструкцию по изготовлению стандартных изогемагглютинирующих сывороток для определения группы крови системы АВО (приложение 2). 3. Инструкцию по определению группы крови системы АВО при помощи стандартных изогемагглютинирующих сывороток (приложение 3). 4. Инструкцию по применению цоликлонов анти-А, анти-В и анти-АВ диагностических жидких для определения группы крови системы АВО (антитела моноклональные анти-А, анти-В, анти-АВ) (приложение 4). 5. Инструкцию по изготовлению стандартных сывороток и реагента антирезус (приложение 5). 6. Инструкцию по удалению из сывороток антирезус антител другой специфичности (приложение 6). 7. Инструкцию по определению резус-принадлежности крови (приложение 7). 8. Инструкцию по определению резус-принадлежности крови на плоскости без подогрева и по изготовлению стандартной сыворотки и реактива антирезус, предназначенных для этой цели (приложение 8). 9. Инструкцию по применению цоликлона анти-D диагностического жидкого для определения D антигена системы резус (антитела моноклональные анти-D) (приложение 9). 10. Инструкцию по применению анти-D IgM моноклонального реагента для определения резус-принадлежности (цоликлона анти-D супер) (приложение 10). 11. Инструкцию по исследованию сыворотки на наличие резус-антител (приложение 11). 12. Инструкцию по изготовлению редких сывороток, предназначенных для определения различных изоантигенов эритроцитов человека (приложение 12). 13. Инструкцию по применению цоликлона анти-С моноклонального для определения антигена С системы резус на эритроцитах человека (цоликлон анти-С супер) (приложение 13). 14. Инструкцию по применению цоликлона анти-Е моноклонального для определения антигена Е системы резус на эритроцитах человека (цоликлон анти-Е супер) (приложение 14). 15. Инструкцию по предупреждению посттрансфузионных осложнений, обусловленных факторами Kell и c(hr') (приложение 15). 16 Инструкцию по иммунизации доноров для получения сыворотки и иммуноглобулина антирезус (приложение 16). 17. Инструкцию по взятию и учету крови, получаемой от доноров малыми дозами, для приготовления стандартных эритроцитов (приложение 17). 18. Инструкцию по определению иммунных антител групповой системы АВО (приложение 18). 19. Инструкцию по изготовлению консервированных стандартных эритроцитов и их применению в изосерологических исследованиях (приложение 19). 2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации обеспечить неукоснительное применение утвержденных инструкций. 3. Управлению организации медицинской помощи населению, Управлению охраны здоровья матери и ребенка обеспечить контроль за своевременным внедрением в практику и качеством проведения иммуносерологических исследований. 4. Считать недействующими на территории Российской Федерации: 1. Инструкцию по предупреждению несовместимости при переливании крови, утвержденную Минздравом СССР 05.12.90 N 05-14/37-14. 2. Инструкцию по изготовлению стандартных изогемагглютинирующих сывороток для определения групп крови системы АВО, утвержденную Минздравом СССР 07.09.90 N 05-14/26. 3. Инструкцию по определению групп крови системы АВО при помощи стандартных изогемагглютинирующих сывороток, утвержденную Минздравом СССР 07.09.90 N 05-14/27. 4. Инструкцию по изготовлению стандартных сывороток и реагента антирезус, утвержденную Минздравом СССР 07.09.90 N 05-14/28. 5. Методические рекомендации "Удаление из сыворотки антирезус антител другой специфичности", утвержденную Минздравом СССР 27.11.90 N 10-11/136. 6. Инструкцию по определению резус-принадлежности крови, утвержденную Минздравом СССР 07.09.90 N 05-14/29. 7. Инструкцию по определению резус-принадлежности крови на плоскости без подогрева и по изготовлению стандартной сыворотки и реактива антирезус, предназначенных для этой цели, утвержденную Минздравом СССР 06.12.90 N 05-14/38-14. 8. Инструкцию по применению цоликлона анти-D диагностического жидкого для определения D антигена системы Резус (антитела моноклональные анти-D), утвержденную Минздравом СССР 21.08.90. 9. Инструкцию по исследованию сыворотки на наличие резус-антител, утвержденную Минздравом СССР 07.09.90 N 05-14/30. 10. Временную инструкцию по изготовлению сывороток редких групп, предназначенных для определения различных изоантигенов эритроцитов человека, утвержденную Минздравом СССР 26.03.79 N 06-14/3. 11. Методические рекомендации "Иммунизация доноров для получения сыворотки и иммуноглобулина антирезус", утвержденную Минздравом СССР 27.11.90 N 10-11/138. 12. Инструкцию по взятию и учету крови, получаемой от доноров малыми дозами, для приготовления стандартных эритроцитов, утвержденную Минздравом СССР 14.10.76 N 06-14/1. 13. Методические рекомендации "Определение иммунных антител групповой системы АВО", утвержденные Минздравом СССР 27.11.90 N 10-11/135. 5. Считать утратившими силу: 1. Инструкцию по применению цоликлонов анти-А, анти-В и анти-АВ диагностических жидких для определения групп крови человека системы АВО (антитела моноклональные анти-А, анти-В, анти-АВ), утвержденную Минздравмедпромом России 17.03.95. 2. Инструкцию по применению анти-Rhо(D) lgM моноклонального реагента для определения резус-принадлежности крови человека (цоликлона анти-D супер), утвержденную Минздравмедпромом России 14.07.94. 3. Инструкцию по применению цоликлона анти-rh'(С) моноклонального для определения антигена С системы Резус на эритроцитах человека (цоликлон анти-С супер), утвержденную Минздравмедпромом России 17.03.95. 4. Методические рекомендации "Способ выявления иммунных анти-А, анти-В антител в сыворотке крови человека", утвержденную Минздравом РСФСР 15.09.89. 6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра Стародубова В.И. Министр здравоохранения Российской Федерации Т.Б.ДМИТРИЕВА Приложение N 1 УТВЕРЖДЕНО Приказ Минздрава России от 09.01.1998 г. N 2 ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ НЕСОВМЕСТИМОСТИ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ I. ВВЕДЕНИЕ 1. Общие сведения. Основным принципом предупреждения гемотрансфузионных осложнений является обеспечение совместимости крови донора и реципиента. Прежде чем приступить к переливанию крови, врач должен предусмотреть, чтобы кровь доноров была совместима с кровью реципиента. Под совместимостью понимается благоприятное сочетание крови донора и реципиента. Биологически невозможное их сочетание по антигенам и антителам различных групповых систем определяет несовместимость крови донора и реципиента. В настоящее время известно более 11 групповых систем крови человека, но значение их в переливании крови неравноценно. В первую очередь совместимость при переливании крови должна быть обеспечена правильным выбором донора по группам крови системы АВО и резус-антигену D. 2. Группы крови АВО. Наибольшее значение для обеспечения совместимости при переливании крови имеет выбор крови по системе АВО. Под группами крови АВО подразумеваются различные сочетания антигенных свойств эритроцитов, называемых агглютиногенами, и антител по отношению к ним - агглютининов, находящихся в плазме крови людей. Существуют два групповых агглютиногена - А и В и два групповых агглютинина - альфа и бета. Различные сочетания этих свойств образуют четыре группы крови:
Агглютинин А (альфа) является антителом по отношению к агглютиногену А, а агглютинин В (бета) является антителом по отношению к агглютиногену В. Ошибочное переливание иногруппной крови, содержащей агглютиногены, против которых у больного имеются антитела, т.е. крови, содержащей агглютиноген А, при наличии у реципиента агглютининов альфа (анти-А) или крови, содержащей агглютиноген В, при наличии у реципиента агглютинина бета (анти-В), приводит к явлению несовместимости. 3. Система Резус (Rh-Hr). Кроме антигенов системы АВО в эритроцитах людей имеется множество других антигенов, образующих различные групповые системы, независимые как от системы АВО, так и друг от друга. Наиболее важное значение при переливании крови, после групп крови АВО, имеют антигены системы резус D, C, E, с, е, Cw, особенно обладающий наибольшей активностью антиген D, называемый резус-фактором. Эти антигены, находясь в эритроцитах людей в различных сочетаниях, образуют 28 фенотипов (см. "Инструкцию по определению резус-принадлежности крови"). Так же, как и антиген D, любой другой фактор этой системы может вызвать образование изоиммунных антител у лиц, его не имеющих, однако значительно реже и, большей частью, лишь как сопутствующих антителам против антигена D. Главным отличием системы резус от системы АВО является то, что в крови людей содержатся только агглютиногены этой системы, а антител по отношению к ним, подобных антителам альфа и бета системы АВО, обычно, в норме у людей не имеется. Однако у резус-отрицательных лиц при некоторых условиях (при переливании или при другом способе введения резус-положительной крови или во время беременности женщины резус-положительным плодом) может произойти сенсибилизация, т.е. могут образоваться изоиммунные антитела антирезус. Последствием этой сенсибилизации у беременной женщины является рождение детей с гемолитической болезнью или внутриутробная смерть плода. Поэтому наличие у женщин такого анамнеза, так же как сведения о трансфузионных реакциях как у женщин, так и у мужчин, уже указывают на возможное наличие у них резус-антител. Если больному, в крови которого имеются резус-антитела, ошибочно перелить резус-положительную кровь, то это приведет к явлению несовместимости. Лиц, в крови которых содержится резус-антиген D, т.е. резус-положительных (Rh+), около 85%. 15% людей являются резус-отрицательными (rh-). (Вычислено среди лиц русской национальности). 4. Значение других групповых систем эритроцитов при переливании крови. Антигены других групповых систем также обладают активностью, в первую очередь Келл (K), Даффи (Fy), Кидд (Jk), затем антигены системы MNSs и другие. Однако антигенная активность их значительно ниже и антитела по отношению к ним встречаются редко. Антитела ко всем этим антигенам могут образоваться у человека любой группы системы АВО, а также, кроме антител анти-D, независимо от резус-принадлежности, т.е. как у резус-отрицательных, так и у резус-положительных лиц. Образуются они при тех же условиях, что и антитела анти-D, т.е. при повторном введении крови и беременностях, и могут служить причиной заболевания новорожденного или трансфузионного осложнения. 5. Причины несовместимости и меры ее предупреждения. Если реципиенту, в крови которого имеются антитела, перелить кровь донора, эритроциты которого содержат антигены, против которых направлены эти антитела, такая кровь будет разрушаться в организме реципиента, т.е. она является для него несовместимой. Перед переливанием крови врач должен убедиться в том, что предназначенная для переливания кровь не содержит антигенов, против которых в крови больного имеются антитела, т.е. совместима с кровью реципиента. Для того, чтобы не допустить переливания несовместимой крови и следующих за этим клинических проявлений несовместимости, врач, переливающий кровь, обязан: - правильно выбрать кровь в отношении групп крови системы АВО; - правильно выбрать кровь в отношении резус-принадлежности; - проверить всю относящуюся к этому документацию; - произвести контрольные исследования, включающие пробы на совместимость. Врач должен также учесть, что кроме нормально существующих антител системы АВО - альфа и бета и имеющих большое практическое значение изоиммунных антител антирезус-D у реципиента, хотя и значительно реже, могут встретиться антитела к другим антигенам эритроцитов: С, Е, с, е, Cw, K, Fy, Jk, M, N, S, s и др. Предупреждению несовместимости по отношению к этим антигенам, так же как и в отношении антигена D должно, в первую очередь, служить тщательное выявление трансфузионного и акушерского анамнеза. Кроме того, несовместимость к некоторым из них может быть установлена при проведении проб на совместимость. 6. Выбор крови, совместимой в отношении групп крови АВО (см. рис. 1).<*> -------------------------------- <*> Рисунки не приводятся. Вопросы совместимости в отношении групп системы АВО решаются различно в зависимости от того, переливается ли цельная кровь или предполагается использовать эритроциты, освобожденные от плазмы (отмытые, размороженные). а) при переливании цельной крови она должна быть одноименной по группам АВО, т.е. реципиенту может переливаться кровь той же группы, к которой принадлежит он сам. При переливании цельной крови детям это правило является обязательным. При переливании крови взрослым реципиентам в исключительных случаях допускается переливание крови группы 0 (I) реципиентам другой группы, однако количество переливаемой крови в этих случаях должно быть ограничено. Эти ограничения связаны с тем, что групповые антитела у доноров группы 0(I), особенно агглютинины альфа (анти-А), иногда носят иммунный характер, бывают очень активными и поэтому могут вызывать разрушение эритроцитов крови реципиента другой группы; б) при использовании эритроцитов, освобожденных от плазмы (отмытых, размороженных), эритроциты группы 0(I) являются как бы универсальной трансфузионной средой и могут быть перелиты реципиенту любой группы. Реципиенты группы АВ (IV), в крови которых не содержится групповых антител, являются как бы универсальными реципиентами и им могут быть перелиты эритроциты любой группы крови, освобожденные от плазмы. 7. Выбор крови, совместимой в отношении резус-антигена D. Кроме групп системы АВО, при переливании крови должна учитываться резус-принадлежность донора и реципиента. Переливаемая кровь должна быть одноименной с кровью реципиента в отношении резус-принадлежности. Это особенно важно для резус-отрицательных реципиентов, независимо от наличия или отсутствия у них резус-антител, в последнем случае для предупреждения возможного их образования. При переливании эритроцитов, освобожденных от плазмы, резус-положительным новорожденным с гемолитической болезнью, рекомендуется введение резус-отрицательных эритроцитов. 8. Проверка документации. Выбрав кровь для переливания больному, специалист обязан: а) сравнить запись определения группы крови реципиента по системе АВО (в истории болезни) и донора (на контейнере с кровью, приготовленной для переливания) и убедиться, что, согласно этим записям, кровь донора совместима с кровью реципиента в отношении групп крови системы АВО; б) проверить запись о резус-принадлежности в истории болезни реципиента и на контейнере с кровью и убедиться, что кровь донора и реципиента совпадают по резус-принадлежности. После проверки документации необходимо сделать контрольные исследования. 9. Контрольные исследования. Независимо от проведенных исследований и имеющихся записей непосредственно перед тем, как приступить к переливанию крови, СПЕЦИАЛИСТ ОБЯЗАН: а) определить групповую принадлежность крови больного и сверить результат с записью в истории болезни и с обозначением группы крови донора на контейнере (флаконе); б) определить групповую принадлежность крови донора, взятой из флакона (из трубочки контейнера), и сверить результат с записью на нем; в) произвести пробу на совместимость по группам крови АВО (см. разделы I и III); г) произвести пробу на совместимость по резус-антигену D (см. разделы I, IV, V, VI). II. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПРОБАХ НА СОВМЕСТИМОСТЬ ПЕРЕЛИВАЕМОЙ КРОВИ 1. Порядок исследования. Пробы на совместимость по группам крови АВО и резус-антигену D проводятся отдельно и не могут заменить друг друга, так как антитела разного характера требуют разных методов для своего выявления. Для проб на совместимость используется сыворотка крови реципиента и консервированная кровь или эритроцитарная масса донора. Если больному переливается кровь из нескольких флаконов (контейнеров), пробы на совместимость должны быть сделаны с кровью из каждого флакона (контейнера), даже если на них обозначено, что кровь получена от одного и того же донора. Сыворотка больного должна быть свежей, полученной в тот же день, когда делается переливание крови, или накануне при условии сохранения ее при температуре 4-8 град. С. Исключением являются сроки взятия сыворотки для проведения пробы на совместимость у больных с гемотрансфузионными осложнениями (см. раздел VII, п. 9). 2. Получение сыворотки больного и крови донора. Для получения сыворотки у больного берут 4-5 мл крови без стабилизатора в пробирку, на которой надписывают фамилию и инициалы реципиента, группу его крови и дату. При этом врач должен лично убедиться в том, что надписи на пробирке сделаны правильно и относятся к тому больному, у которого взята эта кровь. Через 1-2 минуты пробирку с кровью сильно встряхивают для отделения свертка от стенок пробирки или обводят его сухой стеклянной палочкой. После ретракции свертка от него отделяется сыворотка, которая и служит для пробы на совместимость.<*> -------------------------------- <*> Примечание: если необходимо ускорить отделение сыворотки, пробирку с кровью центрифугируют около 5 мин. при 2000-3000 об/мин. Кровь донора получают из контейнера, который подготовлен для переливания. Для этого кровь выпускают через иглу в небольшом количестве (5-10 капель) в пробирку или на пластинку, на которой будет производиться проба. На пробирке (пластинке) надписывают фамилию, инициалы донора, группу его крови и номер контейнера. При этом врач должен лично убедиться в том, что на пробирке (пластинке) правильно написаны все сведения о доноре, имеющиеся на контейнере, из которого получена эта кровь. 3. Характеристика антител системы АВО и условия проведения пробы на совместимость по группам крови АВО. Антитела системы АВО - альфа и бета - являются врожденными у человека. Они представляют собой агглютинины, вызывающие склеивание несовместимых эритроцитов в прямой реакции между сывороткой и эритроцитами. Эта реакция хорошо протекает на плоскости при температуре около 20 град. и поэтому при этих же условиях производится проба на совместимость по группам крови АВО. 4. Характеристика резус-антител. В отличие от нормальных естественных антител системы АВО антитела антирезус, так же как и другие аллоиммунные антитела, не являются врожденными, а появляются в крови у человека лишь вследствие изоиммунизации и отличаются от антител системы АВО, в частности, тем, что требуют других условий для своего выявления. Антиэритроцитарные антитела бывают разной формы: полные и неполные. Полные антитела активны при проведении реакции в солевой среде при температуре 37 град.; неполные проявляют свое действие в других условиях, которыми являются: проведение реакции в нативной сыворотке с подогревом, добавлением различных коллоидов или других реактивов. 5. Способы выявления резус-антител и выбор методики для проведения пробы на совместимость по резус-антигену D. Ввиду того, что при сенсибилизации к резус-антигену D в подавляющем большинстве случаев образуются неполные антитела, а полные антитела образуются редко и почти всегда вместе с неполными, в лечебной практике обычно используются для пробы на совместимость те реакции, которые выявляют именно неполные антитела. Такими пробами являются: а) проба с применением полиглюкина (раздел IV); б) проба с применением желатина (раздел V); в) непрямая проба Кумбса (раздел VI); г) проба на плоскости при температуре 48 град. С (раздел VII). Все перечисленные пробы выявляют неполные резус-антитела и поэтому в лечебной практике для определения совместимости можно пользоваться любой из них, однако наиболее чувствительными являются непрямая проба Кумбса и проба с применением желатина. Кроме резус-антител эти пробы выявляют и многие неполные изоиммунные антитела другой специфичности. Поэтому непрямая проба Кумбса и проба с применением желатина особенно рекомендуются как проба на совместимость при переливании крови больным, перенесшим трансфузионную реакцию, и другим сенсибилизированным лицам, чувствительным к введению чужих эритроцитов, хотя и совместимых по группе крови системы АВО и по резус-принадлежности<*>. -------------------------------- <*> Примечание: при проведении проб на совместимость по резус-антигену D следует учитывать, что если резус-отрицательному больному будет ошибочно выбрана резус-положительная кровь, это может быть выявлено только в том случае, если у реципиента имеются в крови резус-антитела. Выявить различие в резус-принадлежности крови донора и реципиента, если последний не имеет антител, пробы на совместимость не могут. Предупреждение таких ошибок должно быть обеспечено предварительным определением резус-принадлежности крови донора и реципиента и тщательной проверкой записей результатов в истории болезни и на контейнере с кровью. III. ПРОБА НА СОВМЕСТИМОСТЬ ПО ГРУППАМ КРОВИ СИСТЕМЫ АВО Проба на совместимость по группам крови АВО производится в течение 5 минут, на плоскости, при комнатной температуре. Техника. Для исследования следует использовать белую фарфоровую или любую другую белую пластинку со смачиваемой поверхностью. На пластинке надписать фамилию, инициалы и группу крови больного, фамилию, инициалы и группу крови донора и номер контейнера с кровью. На пластинку накапать 2-3 капли сыворотки больного и туда же добавить маленькую каплю крови донора так, чтобы соотношение крови и сыворотки было приблизительно 1:10 (для удобства рекомендуется сначала спустить через иглу несколько капель крови донора на борт пластинки, а затем оттуда концом сухой стеклянной палочки перенести маленькую каплю крови для перемешивания с сывороткой больного). Кровь размешать с сывороткой сухой стеклянной палочкой, пластинку слегка покачать, затем на 1-2 минуты оставить в покое и снова периодически покачивать, одновременно наблюдая за ходом реакции в течение 5 минут. Оценка результата. Если в смеси сыворотки больного и крови донора наступила агглютинация эритроцитов - агглютинаты видны сначала в виде мелких, затем крупных комочков на фоне полностью или почти полностью обесцвеченной сыворотки - это значит, что кровь донора несовместима с кровью больного и не должна быть ему перелита. Если смесь крови донора и сыворотки больного по истечении 5 минут остается гомогенно окрашенной, без признаков агглютинации, то это означает, что кровь донора совместима с кровью больного в отношении групп крови системы АВО. Следует помнить, что при несовместимости по группам крови АВО агглютинация наступает обычно в течение первой минуты, но при низком титре антител у больного, а также при слабо выраженной активности агглютиногена у донора (например, подгруппа А2), агглютинация может наступить значительно позже, иногда только к концу 5-й минуты. При некоторых патологических состояниях, например, при ожогах, циррозах печени, при септико-пиемических состояниях, сыворотка больных приобретает свойство вызывать неспецифическое склеивание эритроцитов в так называемые монетные столбики, симулирующие агглютинацию, поэтому выбор совместимой крови таким больным бывает затруднен. В этих случаях следует вновь проверить групповую принадлежность крови донора и больного и, если в этом отношении не было ошибки и кровь выбрана правильно, проверить результат пробы на совместимость микроскопически при подогревании и добавлении изотонического раствора NaCl. Для этого снова произвести пробу и, если при микроскопии видны не агглютинаты из эритроцитов, а "монетные столбики", и при последующем добавлении 2-3 капель изотонического раствора NaCl и подогревании до 37 град. С они расходятся и эритроциты располагаются в виде гомогенной взвеси - можно считать кровь донора совместимой в отношении групп крови системы АВО. После того, как установлена совместимость по группам крови системы АВО, врач должен убедиться, что кровь донора совместима с кровью больного также в отношении резус-антигена D, для чего произвести еще одну из проб на совместимость: пробу с 33%-ным раствором полиглюкина (раздел IV), пробу с применением желатина (раздел V) или непрямую пробу Кумбса (раздел VI), пробу на плоскости при температуре +48 град. С (раздел VII). IV. ПРОБА НА СОВМЕСТИМОСТЬ С ПРИМЕНЕНИЕМ 33% РАСТВОРА ПОЛИГЛЮКИНА Проба проводится в пробирке без подогрева в течение 5 минут. Для пробы применяется 33%-ный раствор полиглюкина, приготовленный специально для лабораторных целей. Техника. Для исследования использовать центрифужную или любую другую пробирку емкостью не менее 10 мл. На пробирке надписать фамилию, инициалы, группу крови больного и донора, номер контейнера с кровью. На дно пробирки пастеровской пипеткой внести 2 капли сыворотки больного, одну каплю донорской крови, одну каплю 33% раствора полиглюкина и перемешать содержимое путем встряхивания. Пробирку наклонить почти до горизонтального положения, затем медленно поворачивать таким образом, чтобы содержимое ее растекалось по стенкам. Такое растекание содержимого пробирки по стенкам делает реакцию более выраженной. Контакт эритроцитов с сывороткой больного при поворачивании пробирки следует продолжать не менее 3 минут. Через 3-5 мин. в пробирку долить 2-3 мл изотонического раствора NaCl и перемешать содержимое путем 2-3-х кратного перевертывания пробирки. (Не взбалтывать!) Оценка результата. Если в пробирке наблюдается агглютинация эритроцитов в виде взвеси мелких или крупных комочков иногда хлопьевидной формы на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости, это значит, что кровь донора несовместима с кровью больного и не должна быть ему перелита. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным и в нем не наблюдается признаков агглютинации эритроцитов, это значит, что кровь донора совместима с кровью больного в отношении резус-антигена D. V. ПРОБА НА СОВМЕСТИМОСТЬ С ПРИМЕНЕНИЕМ 10% РАСТВОРА ЖЕЛАТИНА Проба производится в пробирке при температуре 46-48 град. С в течение 10-15 минут. Техника. Для исследования использовать центрифужную или любую другую пробирку емкостью не менее 10 мл. На пробирке надписать фамилию, инициалы и группу крови больного и донора, и номер контейнера с кровью.<*> -------------------------------- <*> Примечание: для удобства рекомендуется сначала выпустить из флакона через иглу несколько капель крови донора в другую пробирку, а затем оттуда пастеровской пипеткой перенести маленькую каплю в пробирку. На дно пробирки при помощи пипетки поместить одну маленькую каплю эритроцитов донора, затем туда накапать две капли подогретого до разжижения 10% раствора желатина и 1-2 капли сыворотки больного. Раствор желатина необходимо тщательно просмотреть перед употреблением. При помутнении или появлении хлопьев желатин непригоден. Содержимое пробирки перемешать путем встряхивания и поместить ее в водяную баню или в горизонтальном положении в термостат при 46-48 град. С на 15 мин. После инкубации долить в нее 5-8 мл изотонического раствора NaCl, содержимое пробирки перемешать 1-2-кратным перевертыванием ее и просмотреть на свет невооруженным глазом и затем путем микроскопирования. Оценка результата. Если в пробирке наблюдается агглютинация эритроцитов - эритроциты видны в виде взвеси мелких, реже крупных комочков на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости - это значит, что кровь донора несовместима с кровью больного и не должна быть ему перелита. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным и в нем не наблюдается каких-либо признаков агглютинации, это значит, что кровь донора совместима с кровью реципиента (см. рис. 3).<*> -------------------------------- <*> Рисунок не приводится. VI. НЕПРЯМАЯ ПРОБА КУМБСА, КАК ПРОБА НА СОВМЕСТИМОСТЬ ПЕРЕЛИВАЕМОЙ КРОВИ Непрямая проба Кумбса, как проба на совместимость переливаемой крови, производится путем инкубации сыворотки больного с эритроцитами донора в течение 45 минут при 37 град.С с последующим отмыванием их, добавлением специального реактива (сыворотки для пробы Кумбса) и наблюдением в течение 20 мин.<*> -------------------------------- <*> Примечание: в этой пробе агглютинация сенсибилизированных эритроцитов происходит за счет иммунных антител против белка крови человека, находящихся в сыворотке для пробы Кумбса. Последняя приготавливается из крови животных, предварительно иммунизированных сывороткой крови человека. Техника. Пробирку с кровью донора долить до верха изотоническим раствором NaCl и перемешать содержимое путем перевертывания пробирки. Пробирку центрифугировать около 5 мин. до оседания эритроцитов, после чего отсосать надстой жидкости и снова повторить процедуру отмывания эритроцитов. На другой центрифужной или любой небольшой пробирке надписать фамилию, инициалы и группу крови больного и донора и номер флакона с кровью. На дно этой пробирки при помощи пастеровской пипетки перенести из первой пробирки одну маленькую каплю (0,05 мл) отмытых эритроцитов донора и добавить к ним 3 капли сыворотки больного. Сыворотку перемешать с эритроцитами встряхиванием пробирки, после чего поставить ее в термостат при 37 град. С на 45 минут. Через 45 минут пробирку вынуть из термостата, долить в нее до верха изотонический раствор NaCl, перемешать содержимое и центрифугировать до осаждения эритроцитов. Такое отмывание произвести 2 раза, а если используется видалевская или еще меньшая пробирка - 3-4 раза, каждый раз тщательно отсасывая отмывную жидкость. К отмытым, плотно осевшим, эритроцитам добавить 4-6 капель изотонического раствора NaCl для получения приблизительно 5% взвеси эритроцитов. Одну каплю 5% взвеси эритроцитов перенести на белую фарфоровую или любую другую белую пластинку со смачиваемой поверхностью, добавить туда 1-2 капли сыворотки для пробы Кумбса и перемешать капли стеклянной палочкой. Пластинку слегка покачать, затем на 1-2 минуты оставить в покое и снова периодически покачивать, одновременно наблюдая за ходом реакции в течение 20 минут.<*> -------------------------------- <*> Примечание: при несовместимости в непрямой пробе Кумбса агглютинация обычно наступает в течение первой минуты. Однако следует помнить, что при низком титре резус-антител (или других антител) агглютинация может наступить значительно позже, иногда к концу 20-й минуты. Оценка результата. Если добавление сыворотки для пробы Кумбса вызовет агглютинацию эритроцитов - агглютинаты видны в виде комочков на просветленном или полностью обесцвеченном фоне - это значит, что кровь донора несовместима с кровью больного и не должна быть ему перелита. Если взвесь эритроцитов осталась гомогенно окрашенной, без признаков агглютинации, это значит, что кровь донора совместима с кровью больного в отношении резус-антигена D, а также в отношении других изоантигенов, к которым могли образоваться изоиммунные антитела неполной формы. В районах, где до настоящего времени использовалась только проба на совместимость на чашке Петри, временно допускается сохранение этой пробы в период перехода на пробы с применением 10% раствора желатина или 33% раствора полиглюкина или использования непрямой пробы Кумбса. VII. МЕРЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ НЕСОВМЕСТИМОСТИ ПО ОТНОШЕНИЮ К ДРУГИМ АНТИГЕНАМ СИСТЕМЫ РЕЗУС И АНТИГЕНАМ ДРУГИХ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ СИСТЕМ. ПОДБОР КРОВИ ДЛЯ ИЗОСЕНСИБИЛИЗИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ 1. Общие сведения. Выше было сказано, что, кроме антигенов системы АВО и резус-антигена D, причиной несовместимости при переливании крови могут быть другие антигены системы резус или антигены других систем. Это может произойти в тех случаях, когда кровь переливается сенсибилизированному больному, имеющему в крови антитела против этих антигенов. Для решения вопроса о возможной сенсибилизации больного к различным антигенам первостепенное значение имеет трансфузионный и акушерский анамнез. Наличие в анамнезе указаний на возможную сенсибилизацию (см. п. 4) требует дальнейшего исследования крови реципиента (см. п. 5) и, если будут найдены антитела, специального выбора или индивидуального подбора крови (см. п.п. 6, 7). Следует отметить, что многие изоиммунные антитела выявляются теми же методами, что и антитела анти-D, некоторые - так же как антитела системы АВО. Поэтому несовместимость крови донора в отношении этих антител может быть выявлена уже при выполнении проб на совместимость по группам крови АВО и резус-антигену D. 2. Значение пробы на совместимость по группам крови АВО для выявления других антител. В некоторых случаях в крови у людей образуются изоиммунные антитела анти-М и анти-N. Эти антитела в большинстве случаев активны в тех же условиях, что и антитела системы АВО, т.е. вызывают агглютинацию эритроцитов на плоскости при комнатной температуре. Поэтому, если у больного имеются антитела анти-М или анти-N, а эритроциты донора содержат эти факторы, то несовместимость по отношению к ним выявится при пробе на совместимость по группам крови АВО. Кровь такого донора не должна быть перелита этому реципиенту. В таких случаях кровь реципиента необходимо исследовать в лаборатории на изоиммунные антитела. Предварительно следует проверить правильность определения группы крови и резус-принадлежности. Если состояние больного не позволяет отложить трансфузию до получения результатов исследования специфичности антител, следует попытаться найти совместимую кровь путем проведения проб на совместимость с несколькими образцами крови донора. 3. Значение проб на совместимость по резус-антигену для выявления других антител. При проведении проб на совместимость по резус-антигену D можно выявить также неполные изоиммунные антитела к другим антигенам системы резус: С, Е, с, е, а иногда и к антигенам других систем эритроцитов. С этой точки зрения наиболее чувствительными являются непрямая проба Кумбса и проба с желатином, при помощи которых выявляются неполные антитела ко всем антигенам системы Резус, системам Келл-Челлано, Даффи, Кидд и некоторым другим. Следовательно, если в крови реципиента имеются такие антитела, то проба Кумбса и проба с желатином выявят несовместимость крови донора, в которой содержатся эти антигены. Кровь такого донора не должна быть перелита этому реципиенту. Для уточнения специфичности антител и выбора совместимого донора кровь реципиента необходимо исследовать в специализированных лабораториях. Предварительно следует проверить правильность определения группы крови и резус-принадлежности. Если состояние больного не позволяет отложить трансфузию до получения результатов исследования специфичности антител, следует попытаться найти совместимую кровь путем проведения проб на совместимость с несколькими образцами крови доноров. 4. Учет трансфузионного и акушерского анамнеза. Если больной получал трансфузии крови, одноименной или совместимой по группам крови системы АВО и резус-принадлежности D, но несмотря на это, трансфузии сопровождались реакциями или осложнениями, это указывает на возможную сенсибилизацию больного к другим антигенам системы резус или к антигенам других систем и на несовместимость для него крови, содержащей эти антигены. Если женщина имела беременности, закончившиеся рождением детей с гемолитической болезнью или рождением мертвых плодов, и кровь этой женщины резус-положительная или резус-отрицательная, но не содержит антител анти-D, то это также указывает на возможную сенсибилизацию женщины к какому-либо другому антигену системы резус или других систем и на несовместимость для нее крови, содержащей эти антигены. В таких случаях кровь реципиента должна быть заблаговременно исследована на наличие изоиммунных антител. 5. Исследование крови на наличие изоиммунных антител. Определение изоиммунных антител производится специалистамисерологами в учреждениях службы крови (отделениях, станциях переливания крови), располагающих стандартными эритроцитами различной фенотипической структуры. Для этой цели удобно пользоваться эритроцитами группы 0(I). Среди них должны быть образцы эритроцитов резус-отрицательные и резус-положительные различного фенотипа: СсDEе, СсDеe, ССDее, ссDEе, ссDЕЕ, ссDее, Ссddее, ссddЕе. Среди резус-положительных эритроцитов целесообразно иметь образцы гомозиготные и гетерозиготные по антигенам С и Е, т.е., содержащие и не содержащие антигены с и е. Среди резус-отрицательных эритроцитов следует иметь образцы различные по антигенам системы Даффи, Келл-Челлано, Кидд. Кроме того, все стандарты должны быть типированы по системе MNSs, Pp, Левис и др. Ввиду того, что изоиммунные антитела могут быть как полной, так и неполной формы, их следует выявлять, используя разные методы при различных температурных режимах. Для выявления неполных антител необходимо проводить непрямую пробу Кумбса или реакции с использованием коллоидов (желатин, полиглюкин). Для выявления полных антител проводят реакцию солевой агглютинации при разных температурах: 37 град., 20 град., 4 град. С. Заключение о наличии, а также о форме и специфичности антител делают по результатам реакции во всех методах. Форма антител. Если положительная реакция выявилась с различными образцами эритроцитов только при проведении непрямой пробы Кумбса (или реакции с применением желатина или полиглюкина), это значит, что в исследованной сыворотке содержатся только неполные антитела. Если положительная реакция выявилась при непрямой пробе Кумбса (или в реакции с применением желатина или полиглюкина) и одновременно в реакции солевой агглютинации, это значит, что в сыворотке содержатся как неполные, так и полные антитела. Полные антитела могут быть тепловыми, тогда положительный результат выявится при температуре 37 град. С, или холодовыми, давшими положительный результат при 20 град. С или 4 град. С. Если сыворотка дала положительный результат только в реакции солевой агглютинации в пробирках, это значит, что она содержит только полные антитела - тепловые или холодовые (в зависимости от того, при какой температуре выявилась агглютинация). Если агглютинация эритроцитов не наблюдается ни в одной из этих проб, это говорит об отсутствии как полных, так и неполных изоиммунных антител к антигенам, содержащимся в стандартных эритроцитах, которые были использованы при этом исследовании. Специфичность антител устанавливается в зависимости от результатов реакции со стандартными эритроцитами, содержащими разные антигены. Это заключение необходимо сделать для полных и неполных антител в отдельности. Большую роль при определении специфичности антител может сыграть определение антигенной структуры эритроцитов самого больного. Если такое исследование было возможным, то это очень облегчит решение вопроса о специфичности антител, так как у больного могут быть антитела только к тем антигенам, которые не содержатся в его собственной крови. Неполные антитела в одной и той же сыворотке могут иметь как одну, так и различную специфичность. При одновременном присутствии в сыворотке неполных и полных антител они также могут быть одной или различной специфичности. Полные антитела большей частью бывают моноспецифичными. Таким образом, исследование сыворотки больного с применением разных методов при наличии стандартных эритроцитов, типированных по различным изоантигенам, позволяет решить вопрос о характере иммунизации. Если у больного выявлены изоиммунные антитела, то, зная их специфичность, можно обеспечить совместимость при переливании крови специальным выбором донора (см. п. 6). Если у больного выявлены антитела, но определить их специфичность невозможно, например, из-за недостаточного набора стандартных эритроцитов, совместимость переливаемой крови можно обеспечить индивидуальным подбором донора (см. п. 7). 6. Специальный выбор донора. Специальный выбор донора (донорской крови) производится на СПК или ОПК в тех случаях, когда установлена форма и специфичность имеющихся у больного антител, а на СПК или ОПК имеются доноры, типированные по этим антигенам. Выбор производится из числа лиц одногруппных по системе АВО и резус-принадлежности. Если предполагается переливать эритроциты, освобожденные от плазмы, можно использовать также и разногруппную кровь, но совместимую в отношении эритроцитов донора. В этих случаях эритроциты группы 0(I) можно переливать реципиентам любой группы, а реципиентам группы АВ (IV) - эритроциты любой группы крови, но в обоих случаях одноименные по резус-принадлежности. Далее выбираются доноры, не содержащие в крови антигенов, против которых у больного обнаружены антитела. После такого специального выбора донора, эритроциты которого не содержат антигенов, против которых у больного выявлены изоиммунные антитела, кровь этого донора следует проверить в пробах на совместимость с сывороткой больного с обязательным включением того метода, в котором оказались активными антитела больного. Затем, при благоприятном результате этих исследований, от донора заготавливается кровь (или берется кровь, заготовленная от него ранее) и передается в лечебное учреждение специально для этого больного. Несмотря на специальный выбор крови, врач должен перед трансфузией провести все контрольные исследования, предусмотренные в разделе 1, 9 и только после этого он может приступить к переливанию крови, начав его с биологической пробы. В тех случаях, когда СПК или ОПК не располагают кровью доноров, типированных как необходимо для конкретного больного, подбор крови такому сенсибилизированному больному следует проводить индивидуально. 7. Индивидуальный подбор донора. Индивидуальный подбор донора (донорской крови) производится по следующим показаниям: а) в тех случаях, когда трансфузиолог обнаружил несовместимость в пробах по группам крови АВО или резус-антигену и контрольная проверка исключает ошибки в отношении этих антигенов и если при этом состояние больного позволяет отложить трансфузию, чтобы дополнительно исследовать кровь на изоиммунные антитела. Подбор осуществляют, используя ту же реакцию, с помощью которой обнаружены антитела. Если агглютинация наблюдалась при проведении пробы на совместимость по группам крови АВО, то подбор крови следует вести на плоскости при комнатной температуре. Если агглютинация наблюдалась при проведении пробы на совместимость по резус-антигену D, то подбор следует проводить, используя непрямую пробу Кумбса или реакции с использованием коллоидов (разделы IV, V). Когда будет подобрана кровь, не дающая агглютинации с сывороткой больного, следует провести с ней все другие реакции, предусмотренные при переливании. В тех случаях, когда для переливания подбиралась кровь из флакончиков-спутников, врач должен повторить все исследования, взяв кровь непосредственно из контейнера, подготовленного для трансфузии. При отсутствии признаков несовместимости врач может приступить к переливанию крови, начав его с биологической пробы. Следует учесть, что если несовместимость выявлена только по группам крови АВО, а контрольные пробы исключают ошибку по этим антигенам, то это чаще всего бывает за счет антител анти-М или анти-N и подобрать совместимую кровь в этих случаях удается обычно уже среди 5-6 образцов. Если несовместимость выявилась из-за наличия неполных антител, подбор может оказаться более трудным, но все же, если трансфузия срочная, можно попытаться найти совместимую кровь. б) индивидуальный подбор проводится также в тех случаях, когда определены наличие и специфичность изоиммунных антител в крови больного, но СПК и ОПК не имеет возможности специально выбрать кровь из-за отсутствия типированного донора с подходящей для данного больного антигенной структурой. Подбор в этих случаях проводится с кровью, взятой из флакончиков-спутников, или с кровью, полученной непосредственно у доноров из пальца. Начинать подбор следует, используя ту реакцию, в которой оказались активными изоиммунные антитела. Если выявлены полные антитела, то следует учитывать и температуру, при которой они оказались активными. Вероятность нахождения совместимой крови в таких случаях зависит от специфичности антител. При антителах с или е подбор следует вести из числа резус-положительных доноров. При этом обычно удается довольно быстро найти с-отрицательную кровь (16%), но значительно труднее е-отрицательную ввиду редкой встречаемости лиц, не содержащих этого фактора (2,5%). Большая или меньшая трудность подбора крови при антителах другой специфичности будет зависеть также от частоты факторов, к которым направлены антитела. Особенно затруднен подбор бывает при наличии антител к фактору Челлано, выявленному у 99,85% лиц, а также в случае сочетания антител разной специфичности. После такого индивидуального подбора кровь, заготовленная от доноров, передается в лечебное учреждение для переливания данному больному. в) индивидуальный подбор крови донора следует проводить также в тех случаях, когда у больного выявлены изоиммунные антитела, но не установлена их специфичность. Это может быть связано с ограниченностью на СПК (ОПК) образцов стандартных эритроцитов, типированных по изосерологическим системам, а также, возможно, с наличием в крови больного антител к неизвестному до этого времени антигену. Подбор в таких случаях следует проводить, используя кровь из флакончиков-спутников или кровь, полученную непосредственно у донора из пальца, начиная его той же реакцией, с помощью которой оказались активными антитела больного. В таких случаях решить заранее вопрос, среди каких доноров легче подобрать кровь, бывает трудно. После такого индивидуального подбора кровь передается в лечебное учреждение для переливания данному больному. 8. Использование подобранной крови. Как специальный, так и индивидуальный подбор крови, производимой на СПК (ОПК), является предварительной процедурой. Врач-трансфузиолог, получив флакон с кровью, должен во избежание ошибки сверить паспортные данные на флаконе с данными о крови больного в истории болезни, произвести контрольные реакции - определение группы крови больного и донора и пробы на совместимость. При совпадении группы крови и резус-принадлежности больного и донора и отсутствии агглютинации в пробах на совместимость, врач может приступить к переливанию крови, начав его с биологической пробы. 9. Особенности пробы на совместимость у больных с гемотрансфузионными осложнениями. У больных, перенесших гемотрансфузионное осложнение, происходят характерные серологических сдвиги, заключающиеся в том, что в период до 10-20-го дня идет нарастание сенсибилизации, выражающееся в повышении титра антител, послуживших причиной осложнения, и в появлении антител другой специфичности. После 20-го дня начинается постепенное снижение титра антител и исчезновение их в порядке, обратном появлению. Поэтому таким больным в период нарастания сенсибилизации пробу на совместимость следует проводить с сывороткой, полученной от них непосредственно в день проведения трансфузии крови или не далее чем накануне. При переливании крови после 20-го дня, кроме этой пробы, желательно дополнительно проводить пробу на совместимость с порцией сыворотки, заготовленной на высоте сенсибилизации (10-20-й день). Это дает возможность предупредить переливание больному крови, содержащей антиген, против которого у него совсем недавно имелись антитела. VIII. ЗАПИСИ О ВЫБОРЕ КРОВИ И ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ Врач, переливающий кровь, обязан записать в истории болезни: 1) паспортные данные с каждого контейнера с кровью - фамилию и инициалы донора, группу крови, резус-принадлежность, номер контейнера и дату заготовки крови; 2) результат контрольной проверки групповой принадлежности крови больного; 3) результат контрольной проверки групповой принадлежности крови донора, взятой из контейнера; 4) результат пробы на совместимость по группам крови АВО; 5) метод и результат пробы на совместимость по резус-антигену D. Записи скрепляются подписью врача. IX. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Самыми важными показателями, позволяющими судить о совместимости переливаемой крови (эритроцитов) являются совместимость по группе крови системы АВО и совместимость по резус-антигену D. Для обеспечения совместимости переливаемой крови необходимо на основании определения группы крови реципиента и записи в истории болезни, а также документации на контейнере с кровью, правильно выбрать кровь в отношении групп крови системы АВО и резус-принадлежности (см.раздел I, п.п. 6,7). Непосредственно перед переливанием крови, независимо от проведенных ранее исследований и имеющихся записей, врач обязан снова проверить групповую принадлежность реципиента и крови донора (раздел I. 9), сделать пробу на совместимость по группам крови АВО (раздел III) и одну из проб на совместимость по резус-антигену D (разделы IV, V, VI, VII). Врач должен предусмотреть возможную несовместимость по отношению к другим антигенам и принять меры для ее предупреждения. Если кровь (эритроциты) донора оказалась несовместимой с кровью реципиента в пробе на совместимость по группам АВО или в пробе на совместимость по резус-антигену D, она не должна быть ему перелита! Если кровь (эритроциты) донора оказалась совместимой с кровью реципиента в пробах на совместимость по группам крови АВО и резус-антигену D и нет указаний на несовместимость по отношению к другим антигенам - кровь (эритроциты) может быть перелита. Переливание начинается с биологической пробы. Ответственным за выполнение перечисленных требований и обеспечение совместимости при переливании крови является врач-специалист, переливающий кровь. "Инструкцию по предупреждению несовместимости при переливании крови", утвержденную Министерством здравоохранения СССР 05 декабря 1990 года N 05-14/37-14, считать утратившей силу с момента утверждения данной инструкции. Начальник Управления организации медицинской помощи населению Минздрава РФ А.И.ВЯЛКОВ Приложение N 2 УТВЕРЖДЕНО Приказ Минздрава России от 09.01.1998 г. N 2 |
Похожие:
 |
Приказ о назначении ответственного за пожарную безопасность в организации... |
 |
Министерство российской федерации по связи и информатизации приказ Представить в установленном порядке настоящий Приказ в Минюст России на государственную регистрацию |
|
Приказ от 1 декабря 2008 г. N 1048 о внесении изменений в приказ... Внести изменения в Приказ мвд россии от 15 марта 1999 г. N 190 "Об организации и проведении государственного технического осмотра... |
|
Приказ № фб 519 от 22. 04. 2015+Приказ №фб-336 от 04. 03. 2016 (о... ... |
|
Приказ Приложение №1 Приложение №2 Приложение №3 Приложение №4 Приложение... Министерство Здравоохранения СССР. Приказ от 3 октября 1990г. №394. "Об утверждении положения о комплексном техническом обслуживании,... |
|
Приказ о назначении ответственного за пожарную безопасность в организации... Журнал проверки производственных и вспомогательных помещений по окончании рабочего дня |
|
Приказ о назначении ответственного за пожарную безопасность в организации... Журнал проверки производственных и вспомогательных помещений по окончании рабочего дня |
|
Приказ от 6 августа 2015 г. N 124н о внесении изменений в приказ... В целях совершенствования нормативно-правового регулирования в сфере бюджетной деятельности приказываю |
|
Министр здравоохранения СССР приказ Утратил силу в части порядка хранения, учета, прописывания, отпуска и применения наркотических лекарственных средств (Приказ Минздрава... |
|
Приказ №684 от 29 мая 2009 г. Об организации медицинской помощи в... О проведении Республиканской научно-практической конференции по неотложной хирургии 11 |
|
Приказ Минфина РФ от 23. 12. 2010 №183н «Об утверждении Плана счетов... Настоящее положение разработано в соответствии и на основании следующих нормативных актов |
|
И атомному надзору приказ Ростехнадзора от 15 декабря 2011 г. N 714 о внесении изменений в приказ Федеральной службы по экологическому, технологическому и... |
|
И атомному надзору приказ Ростехнадзора от 15 декабря 2011 г. N 714 о внесении изменений в приказ Федеральной службы по экологическому, технологическому и... |
|
Приказ №60 от 19 января 1983 года «Медицинское наблюдение за развитием... Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» №52-фз от 30. 03. 99 |
|
Приказ мчс россии от 26. 03. 2010 г. №135 «О внесении изменений в... Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица 1026700978325 |
|
Приказ мвд россии от 02. 04. 2013 n 187 "о признании утратившим силу... Перечень нормативных правовых актов умвд россии по Оренбургской области, регулирующих оперативно – служебную деятельность, сведения... |