Клинические рекомендации по диагностике и лечению мочекаменной болезни приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
|
Скачать 1.23 Mb.
|
|
Хемолитическое растворение камней Пероральный хемолиз конкрементов и их фрагментов при правильном его проведении может быть эффективной терапией 1-й линии. Также его можно применять в качестве дополнительного метода к ДУВЛ, чрескожной нефролитолапаксии (ЧНЛ), уретерореноскопии (УРС) или открытому оперативному вмешательству для облегчения элиминации камня. Комбинированное лечение ДУВЛ + хемолиз — самый малоинвазивный способ лечения пациентов с коралловидными «инфекционными» камнями, полностью или частично выполняющими ЧЛС, которым не показана ЧНЛТ. Дробление конкремента приводит к увеличению его поверхности, что повышает эффективность хемолиза (или литолиза). Применение хемолиза возможно только при определенном составе конкрементов (см. ниже). Пероральный хемолиз Пероральный хемолиз эффективен только при конкрементах из мочевой кислоты. В основе лечения лежит ощелачивание мочи посредством перорального приёма цитратных смесей или двууглекислого натрия [32]. При планировании хемолиза следует отрегулировать уровень pH в диапазоне 7,0—7,2. Для профилактики камнеобразования достаточно поддерживать рН в диапазоне 6,4—6,8. Следует назначать блемарен (водорастворимые таблетки) не по однократному исследованию рН мочи, а по средним показателям суточного колебания рН (утро, обед, вечер), за 2—3 дня исследования. В пределах этих значений хемолиз наиболее эффективен, при более высоких значениях рН возрастает риск формирования конкрементов из фосфата кальция. В случае обструкции мочевых путей конкрементом из мочевой кислоты целесообразно назначить пероральный хемолиз в сочетании с дренированием мочевых путей внутренним катетером-стентом [32]. Следует полагать, что комбинация ощелачивания мочи и применения тамсулозина позволяет достичь более высокой частоты полного избавления пациента от конкрементов, расположенных в дистальном отделе мочеточника [32].
Окончание
Хирургическое лечение Основные рекомендации по удалению конкрементов Всем пациентам, которым планируется удаление конкремента, должны быть выполнены исследования: посев мочи, исследование культуры бактерий на чувствительность к антибиотикам, клинический анализ крови, клиренс креатинина. Если тест на бактериурию положительный или в посеве мочи выявлены рост либо присутствие инфекции, антибиотикотерапия должна быть начата до оперативного удаления конкремента. В случаях клинически значимой инфекции или обструкции необходимо дренирование почки путем стентирования или ЧПНС в течение нескольких дней перед операцией. Дистанционная литотрипсия, чрескожная литотрипсия, уретероскопия и открытая операция противопоказаны больным с нарушениями системы гемостаза. Показания к активному удалению конкрементов и выбор операции В отличие от камней мочеточника, конкременты почек могут существовать длительное время, не причиняя пациенту никаких неудобств. Миграция камня в мочеточник в большинстве случаев приводит к возникновению острой боли (почечной колики). Решение об активном удалении конкрементов верхних отделов мочевых путей принимается на основании таких факторов, как состав и размер камня, а также симптоматики. Показания к активному удалению камней мочеточника ■ Конкременты с низкой вероятностью самостоятельного отхождения ■ Рецидивирующая или некупируемая боль, несмотря на адекватное обезболивание. ■ Сохраняющаяся обструкция. ■ Нарушение функции почек (почечная недостаточность, двусторонняя обструкция или единственная почка). ■ Отсутствие эффекта литокинетической терапии, несмотря на правильное лечение. Показания к активному удалению камней почек ■ Камни, приводящие к нарушению функции почки и уродинамики ВМП. ■ Конкременты у пациентов с высоким риском камнеобразования. ■ Обструкция, вызванная конкрементом. ■ Инфекция. ■ Конкременты, сопровождающиеся клиническими проявлениями (например, боль или гематурия). ■ Конкременты >15 мм. ■ Конкременты <15 мм, если наблюдение не является предпочтительной тактикой. ■ Желание пациента. ■ Сопутствующие заболевания. ■ Социальный статус пациента (например, профессия или путешествия). Принципы активного удаления камней мочеточника Для камней различных отделов мочеточника и состава в табл. 4.7 представлены приоритетные методы удаления. Часто необходимо выполнение нескольких сеансов ударно-волновой дистанционной литотрипсии (ДЛТ) при использовании её в качестве монотерапии (ДЛТ in situ). Большие и «вколоченные» или длительно располагающиеся в одном месте мочеточника камни (более 4—6 нед) требуют наибольшего количества сеансов ДЛТ и применения дополнительных лечебных мероприятий, поэтому в подобной ситуации на первый план выходит контактная уретеролитотрипсия (КУЛ). На сегодняшний день Американская, Европейская и Российская ассоциации урологов выработали принципиально единую тактику при выборе метода удаления камней мочеточников (см. табл. 4.7). Видеоэндоскопическая минимально инвазивная ретроперитонеальная и лапароскопическая хирургия — альтернатива открытой операции, и оба этих метода показаны только в тех случаях, когда ДЛТ и КУЛ невыполнимы. В то же время при оценке эффективности ДЛТ, КУЛ и их комбинации доказана 99% эффективность удаления камней мочеточников, поэтому показания к лапароскопии и открытой операции — крайняя редкость. Принципы активного удаления камней почек Успешность применения ДЛТ зависит от физико-химических свойств камня, а также анатомо-функционального состояния почек и верхних мочевых путей. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия служит неинвазивным и наименее травматичным методом удаления мочевых камней. Все современные литотриптеры, независимо от источника генерации ударных волн, создают ударно-волновой импульс, который, Таблица 4.7. Принципы активного удаления камней мочеточника
не травмируя биологические ткани, оказывает попеременное воздействие на камень, постепенно приводя к полному его превращению в мелкодисперсную массу с последующим спонтанным её отхождением по мочевым путям. ДУВЛ у взрослых пациентов позволяет устранить более 90% конкрементов [1, 2, 3]. Тем не менее эффективность ДУВЛ зависит и от таких факторов, как: ■ размер, локализация (в мочеточнике, лоханке или чашечке) и плотность конкремента; ■ конституциональные особенности пациента и длительность стояния камня в одном месте; ■ технология проведения ДУВЛ (применение передового опыта см. ниже). Каждый из этих факторов оказывает большое влияние на частоту повторных сеансов лечения и исход ДУВЛ. Хотя камень разрушается на мелкодисперсную массу, в 15—18% случаев выявляют фрагменты размером до 3—4 мм, что может приводить к формированию «каменной дорожки» в мочеточнике. Оптимальны для ДЛТ камни до 2 см. Для конкрементов размером более 2 см рекомендована предварительная установка внутреннего стента перед ДЛТ, чтобы избежать скопления фрагментов конкремента в мочеточнике (формирования «каменной дорожки»). Обязательное условие эффективности и наименьшей травматичности сеанса ДЛТ — идеально точное выведение камня в фокальную зону. Это осуществляют под рентгеновским и ультразвуковым наведением (такой возможностью оснащены все современные литотриптеры, табл. 4.8). Таблица 4.8. Преимущества и недостатки методов визуализации и фокусировки камня
На дробление одного камня размером до 2 см приходится до 1500— 2000 импульсов и в среднем 1,6 сеанса. У детей практически все камни имеют меньшую плотность и камни до 2 см разрушаются при использовании 700—1000 импульсов. Смешанные камни разрушаются легче, в отличие от моноструктурных камней. Наиболее сложно поддаются дроблению цистиновые камни. Камни больших размеров требуют применения более высокоэнергетичных импульсов и нескольких сеансов дробления. ДЛТ крупных камней следует выполнять после предварительной установки катетера-стента или чрескожной нефростомии. Требования, обеспечивающие эффективность ДЛТ ■ Специальная подготовка врача. ■ Правильный отбор пациентов для ДЛТ (оптимальные камни размером до 2 см). ■ Точность выведения камня в фокальную зону ударной волны в течение всего сеанса. ■ Исходное знание физико-химических свойств камня и функционального состояния почки. ■ Соблюдение технологии использования ударно-волновых импульсов. Противопоказания к ДЛТ ■ Беременность [32]. Нарушения свёртываемости крови (гемофилия, приём антикоагулянтов, период мензис у женщин [32]. ■ Активная фаза воспалительного процесса мочевых путей ■ Деформации опорно-двигательного аппарата или тяжёлая степень ожирения, не позволяющая правильно позиционировать пациента и точно навести ударную волну на конкремент. ■ Аневризма аорты или любой артерии, расположенная в зоне действия ударной волны [32]. ■ Обструкция мочевых путей ниже места расположения камня. ■ Выраженное снижение функций почки (более 50%). Стентирование перед проведением дистанционной ударно-волновой литотрипсии Стентирование мочеточника перед проведением ДУВЛ выполняется не для повышения частоты полного избавления от конкрементов (УД: 1b) [32], а для предотвращения обструкции мочеточника. Использование J-J стента уменьшает риск возникновения приступа почечной колики и снижает риск образования «каменной дорожки» в раннем послеоперационном периоде, развития инфекционных осложнений [32]. Установка стента диаметром 5—6 Сh не препятствует активному отхождению фрагментов (до 3 мм). Установка стента должна осуществляться только под рентгенотелевизионным контролем. В некоторых случаях стент может сопровождаться дизурией, рефлюксом, миграци- ей его в мочеточник, развитием острого пиелонефрита, что требует немедленной его замены или установки нефростомы. Длительное нахождение стента может привести к его инкрустации. Если эти осложнения сопровождаются развитием острого пиелонефрита, несмотря на правильно установленный стент, необходимо удалить стент и заменить его новым или выполнить чрескожное дренирование почки, даже если при УЗИ не выявляется расширение ЧЛС Стентирование при конкрементах в мочеточнике В Рекомендациях по конкрементам мочеточника, изданных совместно ААУ и ЕАУ в 2007 г., отмечается, что при ДУВЛ по поводу конкрементов мочеточника не рекомендуется обязательное стентирование [32]. В то же время установка внутреннего стента в обход камня или заведение камня в почку создаёт более благоприятные условия для эффективного дробления [32]. </15> |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению опухоли яичка и... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.) |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.) |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.) |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.) |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению гидронефроза и... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.) |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению гидронефроза и... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.) |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению мочекаменной болезни... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению цистита Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.) |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни пейрони... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни пейрони... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению гематурии приняты... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению мужского бесплодия... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического пиелонефрита... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического пиелонефрита... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению мужского бесплодия... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению эректильной дисфункции... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники... |