Клинические рекомендации по диагностике и лечению мочекаменной болезни приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)

Профилактика осложнений ■ Выполнение высококвалифицированными урологами (особенно при повторных операциях). ■ Минимальная травматизация почечной паренхимы во время операции. ■ Выполнение пиелонефролитотомий при пережатой почечной артерии. ■ Адекватное дренирование почки нефростомическим дренажом достаточного диаметра (16—18 Сн) с фиксацией её к паренхиме и коже. Герметичное ушивание разреза почечной лоханки и лигирование раненых сосудов. ■ Тщательный уход и наблюдение за работой нефростомического дренажа. ■ Наибольшее количество (до 75%) осложнений регистрируют при повторных операциях, когда в силу рубцовых процессов изменяется топографическая анатомия забрюшинного пространства. Лапароскопические операции Открытые операции стремительно вытесняются лапароскопическими вмешательствами. В настоящее время лапароскопическая хирургия применяется для удаления конкрементов как почек, так и мочеточников в определённых ситуациях, например при сложных формах конкрементов, при неэффективности проведенной ДУВЛ и/или эндоурологических операций, анатомических аномалиях и тяжёлой степени ожирения, а также если запланирована нефрэктомия по поводу нефункционирующей почки с конкрементом. Несмотря на то что пиелолитотомия применяется редко (см. ниже), в отдельных случаях может выполняться лапароскопическое удаление камня с резекцией и пластикой расширенной лоханки [32] или конкремента дивертикула передней чашечки [32]. Частота полного избавления от конкрементов при ЧКНЛ и лапароскопической ретроперитонеальной пиелолитотомии представляется одинако- вой, однако при применении лапароскопического доступа более высок риск осложнений [32]. Кроме того, лапароскопическая нефролитотомия как малоинвазивный способ, эффективна при удалении сложных коралловидных камней. ЧКНЛ является методом выбора, в то время как лапароскопическое удаление конкрементов следует отнести к резервным методам, применяемым в отдельных случаях [32]. Это довольно несложная операция, при которой, при условии наличия опыта лапароскопической хирургии, частота полного избавления от конкрементов достигает 100% [32]. В большинстве случаев она может заменить открытую операцию [32]. В специальной литературе описаны как ретроперитонеальный, так и трансперитонеальный лапароскопические доступы ко всем участкам мочеточника [32]. Лапароскопическая уретеролитотомия в дистальном отделе мочеточника несколько уступает по эффективности операции в среднем и проксимальном отделах, но размер конкремента не влияет на результат операции. Несмотря на свою эффективность, в большинстве случаев лапароскопическая уретеролитотомия не считается терапией 1-й линии ввиду её инвазивности, более длительного срока восстановления и более высокого риска осложнений по сравнению с ДУВЛ и УРС [32]. Показания к лапароскопическому удалению конкремента ■ Показания к лапароскопическому удалению камней почек включают: ◊ камень сложной формы; ◊ неэффективность проведенной ДУВЛ и/или эндоурологических операций; ◊ анатомические аномалии; ◊ тяжёлую степень ожирения; ◊ нефрэктомию по поводу нефункционирующей почки. ■ Показания к лапароскопическому удалению камней мочеточника включают: ■ крупные вколоченные конкременты мочеточника; ■ необходимость хирургического вмешательства по поводу сопутствующих заболеваний; ■ когда другие неинвазивные или малоинвазивные вмешательства оказались неэффективными; ■ в отношении камней верхнего отдела мочеточника лапароскопическая уролитотомия имеет более высокую частоту полного избавления от конкрементов по сравнению с УРС и ДУВЛ [32] (УД: 1b). Рекомендации УД СР Лапароскопическую или открытую операцию по поводу конкрементов можно выполнять отдельных случаях, когда ДУВЛ и УРС либо оказались неэффективными, либо имеют низкие шансы на успех 3 C Окончание Рекомендации УД СР При наличии соответствующего опыта, прежде чем рассматривать открытую операцию, следует отдать предпочтение лапароскопическому вмешательству. Исключения составляют сложная форма и/или локализация конкрементов почек 3 C Лапароскопическое удаление камней мочеточника рекомендуется при наличии крупных вколоченных конкрементов либо в тех случаях, когда эндоскопическая литотрипсия и ДУВЛ оказались неэффективными 2 B Выбор метода активного удаления почечных конкрементов Камни почечной лоханки или верхней/средней чашечки Ударно-волновая литотрипсия, ЧКНЛ и гибкая УРС являются доступными способами лечения камней почек. Эффективность ЧКНЛ сильно зависит от размера конкремента, тогда как частота полного избавления от конкрементов после ДУВЛ или УРС обратно пропорциональны размеру камня [32]. Ударно-волновая литотрипсия позволяет достичь отличных показателей полного избавления от конкрементов при лечении камней до 20 мм, за исключением камней, расположенных в нижней чашечке [32]. Поэтому ДУВЛ остаётся методом выбора для лечения таких камней. Более крупные конкременты (>20 мм) следует лечить в первую очередь при помощи ЧКНЛ, так как при ДУВЛ часто требуется проведение нескольких процедур и имеется риск возникновения обструкции мочеточника (колика или «каменная дорожка») с необходимостью дополнительных вмешательств (рис. 4.4) [32]. Ретроградное вмешательство не может быть рекомендовано в качестве терапии первой линии для камней >20 мм, при которых могут понадобиться многоэтапные вмешательства [32]. Однако гибкая УРС может выполняться с большим успехом в высокоспециализированных центрах [32]. Камни в нижней почечной чашечке Частота полного избавления от конкрементов при ДУВЛ более низкая для камней в нижней чашечке, чем для камней других локализаций. Эффективность фрагментации камня не зависит от локализации, однако резидуальные фрагменты часто остаются в чашечке и вызывают рецидив камнеобразования. Показатель полного избавления от конкрементов при ДУВЛ для нижней чашечки составляет 25—85%. Предпочтительное использование эндоскопических операций остаётся спорным вопросом [32]. Следующие факторы могут снижать эффективность ДУВЛ: ◊ резистентные к ДУВЛ камни (оксалат кальция моногидрат, брушит или цистин); ◊ камни, плотно охваченные чашечкой или лоханкой; ◊ длинная шейка нижней чашечки (>10 мм); ◊ узкая шейка чашечки (<5 мм) [32]; ◊ патологическая подвижность почки (нефроптоз). Рис. 4.4. Алгоритм лечения почечных конкрементов Дополнительные анатомические параметры пока не установлены. Ценность вспомогательных исследований, таких как инверсия, вибрация или гидратация, остаётся спорной [32]. Результаты ДУВЛ камней нижней чашечки часто неудовлетворительны, поэтому для конкрементов >15 мм рекомендуется проводить эндоскопические операции (ЧКНЛ и/или гибкую УРС). При наличии неблагоприятных для ДУВЛ прогностических факторов ЧКНЛ и гибкая УРС могут быть альтернативой даже при лечении конкрементов меньшего размера. Эффективность ретроградных вмешательств на почках сравнима с ДУВЛ [32]. Результаты недавних клинических исследований с использованием уретерореноскопов последнего поколения показали преимущества УРС перед ДУВЛ, однако этот метод более инвазивен [32]. В зависимости от квалификации хирурга камни до 3 см могут быть удалены с помощью гибкой УРС [32]. В сложных случаях может быть показано комбинирование антеградного и ретроградного доступов [32]. Однако в таком случае часто требуются многоэтапные операции. В сложных случаях МКБ в качестве возможной альтернативы прибегают к открытому и лапароскопическому вмешательствам (см. соответствующие главы). Рекомендации СР ДУВЛ остаётся методом для лечения камней <2 см, расположенных в почечной лоханке или верхней/средней почечных чашечках. Конкременты большего размера следует лечить с помощью ЧКНЛ B* Гибкая УРС не рекомендуется в качестве терапии 1-й линии, особенно для камней >1,5 см, расположенных в почечной лоханке, верхней или средней чашечках, так как снижается эффективность последующей ДУВЛ и становятся необходимы многоэтапные вмешательства B* Для конкрементов нижней чашечки рекомендуется ЧКНЛ и гибкая УРС, даже для камней >1,5 см, так как эффективность ДУВЛ ограничена (зависит от благоприятных и неблагоприятных факторов ДУВЛ) B* * Рекомендация отнесена к более высокому УД по согласованному мнению рабо- чей группы. Выбор метода активного удаления камней мочеточника Дистанционная ударно-волновая литотрипсия и уретероскопия В исследованиях при локализации конкрементов в верхней трети мочеточника после ДУВЛ и УРС не отмечалось различий показателя полного избавления от камней. Однако после проведения стратификации исследования по размеру конкремента при локализации конкремента <10 мм в верхней трети мочеточника (n = 1285) ДУВЛ позволила получить более высокие показатели избавления от камней по сравнению с УРС, а при конкрементах >10 мм (n = 819) лучшие показатели были получены после УРС. Это различие объясняется тем, что при лечении с помощью УРС конкрементов, расположенных в проксимальном отделе мочеточника, данный показатель практически не зависит от размера конкремента, тогда как после ДУВЛ его значение обратно пропорционально размеру конкремента. При анализе лечения конкрементов средней трети мочеточника УРС оказалась более эффективным методом по сравнению с ДУВЛ; однако стратификация по размеру конкремента не позволила получить статистически значимые данные из-за небольшого числа пациентов, принявших участие в исследовании. При локализации конкрементов в дистальном отделе мочеточника УРС демонстрирует более высокие показатели избавления от камней, чем другие методы активного удаления конкрементов, независимо от их размера. Показатель полного избавления от конкрементов В табл. 4.13 представлены результаты метаанализа, изучавшего показатели полного избавления от конкрементов (ЧИК). Результаты представлены в виде медианы апостериорного распределения (срединное значение) с 95% ДИ. В таблице указаны обновлённые данные метаа- нализа, проведённого при совместной разработке рекомендаций ЕАУ и ААУ [32]. Результаты не показывают значительных изменений. Таблица 4.13. Частота полного избавления от конкрементов после первичного лечения с помощью ДУВЛ и УРС в общей группе пациентов [32] ДУВЛ УРС Локализация и размер Количество ЧИК, % Количество конкремента пациентов (95 ДИ) пациентов Дистальный отдел мочеточника 7217 74 (73-75) 10,372 <10 мм 1684 86 (80-91) 2,013 >10 мм 966 74 (57-87) 668 Средний отдел мочеточника 1697 73 (71-75) 1,140 <10 мм 44 84 (65-95) 116 >10 мм 15 76 (36-97) 110 Проксимальный отдел 6682 82 (81-83) 2,448 мочеточника <10 мм 967 89 (87-91) 318 >10 мм 481 70 (66-74) 338 К сожалению, на настоящий момент проведено недостаточное количество рандомизированных исследований, посвящённых сравнению этих методов лечения. Тем не менее апостериорные распределения, полученные в результате метаанализа, можно вычесть и получить распределение для разницы между этими методами. Если ДИ этого результата не включает 0, то различие между результатами можно считать значительным. Эти расчёты являются математически обоснованными, но ненадёжными с практической точки зрения: если учесть, что разные пациенты получали различные виды лечения или использовались разные принципы оценки результатов, расчёты могут оказаться бесполезными. Тем не менее при сравнении УРС и ДУВЛ показатели избавления от камней после УРС были значительно выше, чем после ДУВЛ при лечении конкрементов размерами <10 мм и >10 мм в дистальном отделе мочеточника, а также размерами >10 мм в проксимальном отделе мочеточника. При лечении конкрементов в среднем отделе мочеточника с помощью ДУВЛ и УРС значительных различий не отмечалось. В табл. 4.14 представлены методы лечения в зависимости от размера и локализации камней. В настоящее время недостаточно данных для получения статистически значимых результатов сравнения гибкой и жёсткой УРС при проксимальной локализации конкрементов мочеточника, более высокие показатели частоты полного избавления от конкрементов отмечались при использовании гибкой УРС (87%) по сравнению с ригидной и по- луригидной УРС (77%) [32]. По мере распространения гибкой УРС и её дальнейшего технического усовершенствования данные показатели, вероятно, будут улучшаться. Таблица 4.14. Рекомендуемые методы лечения (если показано активное удаление камней) (СР A*) Локализация и размер конкремента 1-я линия 2-я линия Проксимальный отдел мочеточника <10 мм ДУВЛ УРС Проксимальный отдел мочеточника >10 мм УРС (ретроградная или антеградная) или ДУВЛ Дистальный отдел мочеточника <10 мм УРС или ДУВЛ Дистальный отдел мочеточника >10 мм УРС ДУВЛ * Рекомендация отнесена к более высокому УД по согласованному мнению рабо- чей группы. </10></10></10></10></10></10></10></2></5>

Похожие:

	Клинические рекомендации по диагностике и лечению опухоли яичка и... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)		Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)		Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению гидронефроза и... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)		Клинические рекомендации по диагностике и лечению гидронефроза и... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению мочекаменной болезни... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению цистита Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни пейрони... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни пейрони... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению гематурии приняты... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению мужского бесплодия... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического пиелонефрита... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического пиелонефрита... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению мужского бесплодия... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению эректильной дисфункции... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...