Министерство здравоохранения Свердловской области
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области «Свердловская областная клиническая психиатрическая больница»
Методические рекомендации:
«Организация межведомственной работы по снижению числа суицидов в муниципальных образованиях Свердловской области»
Екатеринбург
2017 г.
Авторский коллектив:
Сердюк О.В., главный внештатный специалист психиатр министерства здравоохранения Свердловской области, главный врач Свердловской областной клинической психиатрической больницы;
Перцель М.Г., главный внештатный специалист психотерапевт министерства здравоохранения Свердловской области, заместитель главного врача Свердловской областной клинической психиатрической больницы;
Ильяшева Л.Б., главный внештатный специалист детский психиатр министерства здравоохранения Свердловской области, заведующая Центром психического здоровья детей Свердловской областной клинической психиатрической больницы;
Мурзакаев А.А., врач психиатр областного организационно-методического консультативного отдела Свердловской областной клинической психиатрической больницы.
В данных методических рекомендациях излагаются некоторые основы понимания суицидального поведения, его причины, факторы риска, сведения об уровне суицидов в Свердловской области. Изложены рекомендации по предупреждению суицидального поведения в муниципальных образованиях, основанные на позитивном опыте организации суицидологической помощи в России и Свердловской области.
Содержание
1. Введение ……………………………………………………………………..….…4
2. История подхода к проблеме самоубийств…………………………….….……..4
3. Статистические данные………………………………………………….….…......5
4. Суицидальное поведение …………………………………………….…….….….6
4.1. Причины суицидального поведения ………………………….…….….…..6
4.2. Группы суицидогенных факторов ………………...………….…….……..12
4.3. Определение понятий………..……………………………….……….……13
4.4. Типы суицидального поведения ……………………………….…….……13
4.5. Динамика развития суицидального поведения ……………….…….……15
4.6. Особенности суицидального поведения у детей и подростков …..……..16
5. Организация профилактики суицидов на уровне муниципальных образований……………………………………………………………….……18
5.1. Общие принципы организации и возможные проблемы…. ….………18
5.2. Последовательность мер профилактики суицидального поведения….20
5.3. Содержание мер профилактики суицидального поведения …………..24
5.4. Нормативная база системы суицидологической помощи ……………..24
6. Организационная структура суицидологической службы …………………..26
6.1. Центр или кабинет социально-психологической помощи ………...…..27
6.2. Служба (телефон) экстренной психологической помощи – «телефон доверия» ………………………………………………………………………..29
6.3. Отделение кризисных состояний………………………………….….….30
7. Модель бригадного взаимодействия при оказании суицидологической помощи …………………………………………………………………………………….…31
8. Заключение………………………………………………………………………32
9. Литература…….……………………………………………………………..…..32
Приложение 1..……………………………………………………………………..34
Приложение 2..……………………………………………………….……….……36
Приложение 3..……………………………………………………………………..41
Приложение 4...……………………………………………………………………..43
Приложение 5..……………………………………………………………………..53
Приложение 6..……………………………………………………………………..55
1. Введение
Суицид – социальное явление, касающееся как отдельной личности и семьи, так и общества в целом. По определению Всемирной организации здравоохранения, суициды являются индикатором общественного здоровья и социального благополучия, а высокий уровень суицидов отражает кризис в обществе. Однако при наличии своевременных, основанных на фактах и зачастую недорогостоящих мер вмешательств, самоубийства можно предотвращать. Для этого требуется всеобъемлющая междисциплинарная стратегия, координированная и совместная работа целого ряда секторов общества, в том числе за пределами сектора здравоохранения.
В мае 2013 году на 66-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения был принят первый в истории План действий ВОЗ в области психического здоровья, включающий конкретные цели и снижение числа самоубийств как целевой ориентир. В 2014 году был опубликован первый доклад ВОЗ о самоубийствах «Предотвращение самоубийств: глобальная императива», направленный на то чтобы сделать предотвращение самоубийств одной из первоочередных задач здравоохранения и государственной политики.
2. История подхода к проблеме самоубийств
Современная суицидология представляет собой комплексную дисциплину, объектом изучения которой является суицидальное поведение во всем диапазоне его проявлений. Задачами суицидологии являются диагностика и профилактика суицидального поведения, неотложная и индивидуально-дифференцированная терапия кризисных состояний. Комплексный подход подразумевает вовлечение специалистов разного профиля: психиатров, психологов, психотерапевтов, социологов, социальных работников и других.
Но так было далеко не всегда. В разные эпохи в различных обществах проблема самоубийства оценивались по-разному – от резкого осуждения до признания самоубийства как достойного способа ухода из жизни, а научный подход данная проблема впервые обрела в первой половине ХIХ в., когда в 1838 г. появился труд французского психиатра Эскироля «О помешательстве». Эскироль считал, что только в состоянии безумия человек способен покушаться на свою жизнь, и все самоубийцы – душевнобольные люди. Поскольку в большинстве европейских стран самоубийство тогда трактовалось как уголовное преступление (в некоторых вплоть до конца ХХ в.), психиатрическая концепция суицидального поведения значительно повлияла на гуманизацию общественного мнения в отношении самоубийц и лиц, совершивших суицидальные попытки.
Э. Крепелин (1893) считал, что суицид может явиться результатом комплекса факторов, а на долю психозов приходится лишь около 30% самоубийств. Великий российский психиатр В. М. Бехтерев считал односторонней точку зрения, по которой самоубийство отождествляется с душевной болезнью, в то же время он отрицал и другую крайность – отнесение суицида исключительно к поступкам психически здоровой личности. В 1911 году он выдвинул комплексную программу профилактики самоубийств, воздействующую как на социальные, так и на индивидуально-психологические факторы.
В 1897 году известный социолог Эмиль Дюркгейм издал труд «Самоубийство. Социологический этюд». Одним из первых он обработал обширный статистический материал и проследил закономерности в распространении и динамике самоубийств, взаимосвязь их с рядом индивидуальных, социодемографических и природных факторов:
количество самоубийств является устойчивой статистической величиной для каждого народа, государства, общества при этом колеблется в периоды экономических и политических кризисов, войн, но после установления равновесия стремится к определенной устойчивой величине;
показатель уровня самоубийств мало зависит от индивидуальных факторов (в том числе от количества душевнобольных в популяции), от средовых факторов (температуры воздуха, географического расположения);
уровень самоубийств увеличивается в периоды возрастающей социальной активности (в теплое время года, днем, в будние дни);
уровень суицидов выше в более развитом с точки зрения цивилизации обществе;
степень «цивилизованности» общества обратно пропорциональна степени сплоченности социальных групп, составляющих его (семьи, религиозные общины, политические группировки, трудовые коллективы) и устойчивости традиций.
Дюркгейм показал, что суицидальное поведение является социальным феноменом, развивается по социально-психологическим законам и не является прямым следствием душевной болезни, а одна из ведущих ролей принадлежит социальному конфликту.
До сих пор ведущими подходами в суицидологии являются социологический и психологический. Истоки первого связаны с именем Э. Дюркгейма, второго – с трудами З. Фрейда и его последователей. Междисциплинарный подход суицидологии ХХ века развивался в основном под влиянием идей социологической и психологической школ.
С начала 70-х годов в советской России систематические исследования суицидального поведения начаты в отделе экстремальных состояний (Кризисном Центре) Московского НИИ психиатрии. Эти исследования связаны, прежде всего, с именем профессора А. Г. Амбрумовой. Ей разработана концепция суицидального поведения как следствия социально-психологической дезадаптации личности в условиях микросоциального конфликта. На основе данной теоретической базы создана комплексная служба диагностики, превенции и терапии кризисных состояний.
3. Статистические данные
Существующие попытки объяснить увеличение числа самоубийств только экономическими трудностями не всегда оправданы. Жизнь показывает, что высокий уровень суицидов отмечается, в том числе, в экономически благополучных странах, в то время как низкий – и в странах с относительно невысоким уровнем экономического развития. Так на 100 тыс. населения в Южной Кореи приходилось 28,9 случаев самоубийств, в Литве – 28,2, во Франции– 25,3 в 2008 г., в то время как в Намибии – 2,7, на Ямайке – 1,2 в 2012 г. (показателя частоты самоубийств варьируют в разных странах от 0,4 до 44,2).
Нарушение нравственных внутренних ограничений на лишение себя жизни, фактическое исчезновение общественных запретов на самоубийство, технократизация и дезинтеграция общества, непонимание проблемы государственными институтами и общественностью, инфантилизм, поддерживаемый массовой культурой, снижение социальной ответственности, рост алкоголизма, наркомании, усугубление психосоциальных, экономических, экологических и других факторов привели к тому, что во второй половине XX века начался резкий рост числа самоубийств во всем мире. Особенно ощутимо эти явления проявились в нашей стране. Во времена перестройки уровень суицидов стал расти, и в 1994 году составлял уже 42 на 100 тысяч человек. От самоубийств за год погибали порядка 65 тысяч человек, т. е. население небольшого города. В некоторых регионах России уровень самоубийств доходил до 100 человек на 100 тысяч населения. Резко ухудшилась суицидальная ситуация и в сельской местности, более того, по уровню суицидов сельские районы стали превосходить уровень городов. По данным ВОЗ, показатель суицидов больше 20 на 100 тысяч населения свидетельствует о кризисе в обществе.
Сейчас самоубийство является одной из наиболее часто регистрируемых причин смерти (ежегодно в мире от суицидов погибает около 1 млн. человек), уступая лишь сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям, а также травматизму. В среднем на 1 суицид приходится 10-15 суицидальных попыток, у молодых на 1 суицид – 15-50 попыток (по некоторым данным 100-200), у пожилых на 1 суицид – 2-5 попыток. Реальный уровень самоубийств, как правило, вдвое выше, чем отмеченный официальной статистикой и снижается он меньшими темпами, чем официально зарегистрированный.
На протяжении более 15-ти лет в Свердловской области фиксируется постепенное снижение числа суицидов. После значимого подъема показателей в кризисном 1999-2000-м году снижение приобрело постоянный характер. Лишь в 2014 году отмечен рост числа завершенных суицидов на 3% к 2013 году (показатели 2014 года возвращались к данным 2011 года), но в 2015 году отмечается заметный шаг к дальнейшему снижению, а в 2016 году число суицидов снизилось еще более заметно – на 24,6 %.
Первое полугодие 2017 года продолжает тенденции последних лет, пока нет негативной динамики, напротив, данные еще уменьшились. Проиллюстрировать это можно тем, что в первом полугодии 2016 года СМП зафиксировано 233 случая (6,95 на 100 тыс. взрослых), в 2017 году – 204 случая (6,15 на 100 тысяч взрослых).
Для справки: в 2014 году в России на 100 тысяч человек приходилось 19,5 случаев самоубийств (28 тысяч по всей стране). В 2016 году показатель упал до 15,4 случаев на 100 тысяч человек (около 22 тысяч человек), что составляет самый низкий уровень начиная с 1960 года.
2002г.
|
2003г.
|
2004г.
|
2005г.
|
2006г.
|
2007г.
|
2008г.
|
2009г.
|
2010г
|
2011г
|
2012г.
|
2013г.
|
2014г
|
2015г.
|
2016г.
|
48,7
|
45,17
|
38,5
|
38,32
|
36,49
|
35,47
|
30,58
|
29,05
|
26,6
|
25,04
|
24,85
|
23,5
|
25,32
|
22,48
|
16,87
|
Можно отметить, что показатели значительно улучшились в крупных центрах – Первоуральске и Нижнем Тагиле. По-прежнему Краснотурьинск и Екатеринбург демонстрируют «европейские» данные по суицидам. Среди способов завершенных суицидов лидируют самоповешения – 88%, на отравления приходится 4%, огнестрельные ранения 3%, травмы 2%, падения с высоты 2%. Самый частый способ суицидальных попыток – самоотравление и нанесение самопорезов (в последнее время стали наносить в том числе на шею и грудь).
4. Суицидальное поведение
4.1. Причины суицидального поведения
Очевидно, что высокий уровень числа самоубийств является тревожным симптомом болезни каждого конкретного муниципального образования. Понимание причин суицидального поведения позволяет подойти к его профилактике целенаправленно и обоснованно.
Самоубийство – осознанное добровольное самостоятельное лишение себя жизни (при этом целью является уход от проблемы, а не смерть). Исследования показывают, что при суицидальном поведении происходит сложное взаимодействие психофизиологических, моральных, психологических, социальных, экологических, социокультурных и других факторов. Любая попытка объяснить явление лишь с помощью одного отдельного фактора ошибочна. А осознаваемые суицидентом причины суицида обычно отражают не истинные причины суицида, а поводы (ближайшие значимые события), связанные с непосредственно переживаемым конфликтом, играющим роль «последней капли».
1. Влияние экономической составляющей причин самоубийств доказано на примере многих стран, когда кривая колебаний показателей экономического благополучия и кривая самоубийств были синхронными, периоды застоя экономики сопровождались увеличением, а периоды ее процветания – уменьшением показателей самоубийств. В странах с низким и средним уровнем доходов происходит примерно 75% всех самоубийств.
Влияние экономического фактора нашло свое подтверждение и в России, когда после августовского дефолта 1998 года уже в октябре этого года в Москве число суицидов, особенно среди молодежи, увеличилось почти в 3 раза по сравнению с октябрем предыдущего года. Аналогичным образом изменялось число самоубийств в Свердловской области, значительные подъемы отмечались в середине 90-х годов и в 1999-2001 гг. Но экономические факторы сами по себе не объясняют ни распределение самоубийств, ни их основные тенденции. Они определяют лишь изменения этих тенденций в определенные периоды.
2. Социологическая составляющая предполагает целостное рассмотрение микро- и макросоциальных условий, а также культуры в качестве причин самоубийств. Когда вся сеть социальных отношений гармонична, люди ощущают себя жизненно важными и необходимыми составными частями общества, к которому они принадлежат, тогда они свободны от чувств психосоциальной изоляции, одиночества дискриминации или забытости. Такой тип организации оказывает мощный антисуицидальный эффект. Напротив, общество с низкой степенью сцепления, с неустойчивыми социальными нормами, с относительными ценностями является мощным генератором самоубийств, независимо от экономических условий и состояния психического и физического здоровья его членов. Другим обществом, при котором растет число суицидов, является общество диктаторского направления с ограничением свобод личности, жесткой регламентацией его поведения.
Кроме того общий и индивидуальный культурный уровень, особенности культуры или субкультуры влияют на отношение ее представителей к суициду. Это влияние может быть как сдерживающим, так и провоцирующим. Имеет значение и культурно-исторический стресс коренных народов при изменении образа жизни и социальной идентичности – при внешнем принятии нового образа жизни сохраняется конфликт мировоззрений, снижается этническое самосознание, что объясняет их уязвимость в отношении социальных стрессов.
Среди различных стилей жизни и занятий те, которые объединяют людей, дают более низкое число самоубийств, чем более индивидуалистические. Среди разведенных наблюдается большее число самоубийств, чем среди просто одиноких, а среди одиноких – больше, чем среди женатых. Разведенные люди более чем кто-либо изолированы психосоциально, в особенности, когда развод был нежелательным и скандальным. В бездетных семьях отмечается более высокий процент самоубийств, чем в семьях с детьми; причем, чем больше число детей в семьях, тем ниже в них число самоубийств.
Здесь надо иметь в виду, конечно, и характер семейных отношений, отклонения семейного воспитания (гиперопека, авторитарность, жестокость родителей), что, безусловно, сказывается на психологическом климате между членами семьи, на психике ребенка. Особенности ранних этапов развития и стрессы в этот период во многом предопределяют стереотипы реагирования на стрессы в дальнейшей жизни. В недрах семей, придерживающихся формального исполнения социальных ролей, часто встречается эмоциональная депривация, внутрисемейная агрессия, злоупотребление алкоголем. Напротив, гармоничные семьи способствуют не только формированию личности с развитыми защитными механизмами, но и являются мощным антисуицидальным фактором.
Факторы социально-культурного сцепления и психосоциальной изоляции объясняют также, почему атеисты и неверующие дают большее число самоубийств, чем люди, вовлеченные в ведущие религиозные организации. Вероятность самоубийств уменьшается, когда чувство индивидуального уступает место чувству совместной принадлежности общему делу, причем как в преодолении негативных событий, так и в позитивном стремлении.
Наконец, социологическая составляющая определяет, почему в периоды внезапных разрывов социальных связей во время глобальных и локальных экономических кризисов отмечается рост самоубийств и почему даже в современном обществе старики и пожилые люди, физически больные, подростки демонстрируют более высокий процент самоубийств.
При планировании Селективных стратегий предупреждения самоубийств следует учитывать следующие социологические закономерности.
Пол: мужчины чаще совершают завершенные самоубийства, чем женщины, в то время как суицидальные попытки более часты среди женщин.
Возраст: наиболее высокие уровни самоубийств наблюдаются в молодом возрасте (15-35 лет); старческом возрасте (старше 75 лет). Наиболее тяжело переносят семейные конфликты лица в возрасте 30-40 лет; неудачную любовь – молодые люди 16-18 лет, одиночество, потерю близких – лица пенсионного возраста, несправедливое отношение – подростки до 16 лет, а также лица 40-55 лет.
Семейное положение: суицидальный риск у разведенных, овдовевших и холостых (незамужних) выше, чем у состоящих в браке. Особенно уязвимы люди, проживающие одиноко или отдельно от семьи.
Уровень образования: обратно пропорционален уровню суицидов.
Род деятельности: среди врачей, ветеринаров, фармацевтов, индивидуальных предпринимателей уровень самоубийств выше среднего.
Режимность: информация о суицидальном поведении военных и заключенных не просачивается вовне за счет закрытости, в связи с этим им часто не оказывается помощь в полном объеме, что утяжеляет течение и прогноз суицидального процесса.
Безработица: с самоубийством в большей степени связана недавняя потеря работы, чем постоянный статус безработного.
Место жительства: риск самоубийств сельских жителей значительно превышает риск самоубийств городских жителей.
Миграция: лица, переехавшие из одного города в другой, эмигрировавшие в другую страну или имеющие статус беженца, более подвержены самоубийству.
Стрессовые жизненные ситуации: большинство людей, совершивших самоубийство, переживали ряд стрессовых жизненных ситуаций (негативных событий) в течение трех месяцев перед суицидальным актом. Имеет значение и хронический стресс. Часто имеет место «мотивационная триада» – потеря работы, невозможность выплаты кредитов и долгов, потеря надежды на новое трудоустройство, что сочетается с ограничением социальных контактов и эмоциональной поддержки.
Доступность орудий самоубийства: непосредственная доступность орудия самоубийства является важным фактором, определяющим, совершит ли человек суицидальный акт. Ограничение доступа к орудиям самоубийства – эффективная стратегия превенции. Однако, в связи с тем, что в России основным способом самоубийства является самоповешание, ограничение доступа в этом случае затруднительно.
Влияние самоубийства или смерти другого человека: некоторую часть самоубийц составляют ранимые подростки, столкнувшиеся с самоубийством в реальной жизни или узнавшие о нем из СМИ, когда журналисты стремятся подать «жаренные» факты. Это может подтолкнуть их к совершению суицидальных действий. Кроме того, самоубийство близкого человека может снизить суицидальный порог у тех, кто испытывает горе от этой утраты, здесь играет роль как генетическая составляющая (низкий уровень серотонина), так и микросоциальная среда. Возможны суициды у людей, длительное время ухаживавших за смертельно больным родственником или у матери после гибели или болезни ребенка, мотивированные тем, что мало сделали для их спасения.
Кроме того, количество самоубийств колеблется в зависимости от войн, гражданских конфликтов, природных катаклизмов и других явлений (например, солнечных затмений), сезона года и достигает своего максимума в определенные месяцы, причем эти периоды различны для представителей разных возрастных групп. Главная причина увеличения числа суицидов в определенные месяцы – в интенсивности социальной жизни и социальных конфликтов. Известно, что в мире кривая самоубийств падает до минимума в июле, августе и сентябре в связи с ослаблением в этот период социальной жизни (отпуска и др.) и с уменьшением социальных поводов к самоубийствам.
3. Медицинская составляющая определяется психическими и соматическими заболеваниями, повышающими риск самоубийства, генетической предрасположенностью к определенным качествам (агрессия, депрессия, импульсивность, эмоциональная неустойчивость, стресс-уязвимость), причем возможно изменение активности генов под влиянием средовых неблагоприятных факторов.
Ниже перечислены (в убывающем порядке) психические расстройства, при которых повышается риск самоубийства (особенно при сочетании нескольких расстройств):
- депрессии (все формы) и тревожные расстройства, распространенность суицида оценивается примерно в 10-15% по сравнению с 1-2% среди здорового населения;
- алкоголизм – наличие алкогольного опьянения может индуцировать появление суицидальных идей, способствует брутализации способа суицида (выбору более «жесткого» способа), алкоголь принимается также с целью облегчения совершения суицида;
- личностные расстройства – антисоциальное и пограничное расстройство с признаками импульсивности, агрессии с частыми сменами настроения, причем при нарастании суицидального риска происходит сглаживание различий, связанных с конкретным вариантом личностного расстройства;
- злоупотребление наркотиками – за передозировкой наркотиков часто скрывается самоубийство, при этом инфекция (ВИЧ, гепатит) меняет отношение наркомана к зависимости, жизни и смерти, сдерживающие барьеры перестают действовать;
- шизоаффективное расстройство, биполярное аффективное расстройство;
- шизофрения (особенно у молодых, но большинство больных шизофренией никогда не совершает суицид, а большинство суицидентов не являются больными шизофренией) – самоубийство выступает способом избегания реального конфликта или болезненного представления о преследовании и поcтороннем воздействии;
- органические психические расстройства (у несовершеннолетних выступают фоном в 90% случаев завершенных суицидов);
- другие психические расстройства.
Хотя среди совершающих самоубийства есть люди, страдающие психическими расстройствами, большинство из них, согласно статистике, не обращается непосредственно к психиатру за помощью. Поэтому роль лиц, оказывающих первичную медицинскую помощь, является особенно важной. Обучение врачей общей сети по своевременному выявлению и лечению депрессий и профилактики суицидов на шведском острове Готланд позволило снизить число суицидов с 20 до 7 на 100 тыс.населения за три года, после прекращения этой программы уровень суицидов вновь увеличился. Рекомендации по диагностике депрессий даны в Приложении 2.
Некоторые непсихические заболевания повышают степень риска самоубийства, особенно серьезные соматические инвалидизирующие и неизлечимые.
Неврологические расстройства:
- эпилепсия – повышенная импульсивность и инвалидизация, часто наблюдающиеся при эпилепсии, могут стать причинами суицидального поведения у таких больных;
- черепно-мозговые травмы и инсульт – чем тяжелее повреждение, тем выше риск самоубийства. В постинсультном периоде 70-85% пациентов страдают депрессиями.
Злокачественные новообразования: смертельные заболевания (например, рак) увеличивают риск совершения самоубийства. Степень риска выше всего у мужчин, вскоре после установления диагноза (в течение первых пяти лет), при прохождении химиотерапии.
У ВИЧ-инфицированных социальная стигматизация, неблагоприятный прогноз и тяжелые проявления болезни повышают суицидальный риск (особенно сразу после установления диагноза, до того, как человек получит психологическую помощь).
Следующие хронические болезни также повышают суицидальный риск: сахарный диабет, рассеянный склероз, хронические заболевания почек, печени и других органов желудочно-кишечного тракта, костно-суставные болезни, сопровождающиеся хроническим болевым синдромом, сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца), сексуальные расстройства.
У лиц c ограниченными возможностями, испытывающих трудности в ходьбе, страдающих снижением зрения и слуха, также увеличен риск самоубийства. Суицидальный риск повышается при хронических заболеваниях, сопровождающихся постоянным болевым синдромом, ограничением самообслуживания.
4. Психологическая составляющая – реакция личности человека на давление социальных, экономических, медицинских факторов. К самоубийству склонны люди с психотравмирующим опытом детства, диспропорциональным психологическим развитием личности. Самоубийство возникает тогда, когда у человека появляется чувство отсутствия приемлемого пути к достойному существованию. Вместе с тем далеко не каждый, у кого нарушены связи с обществом или возникли неудачи на работе, имеются медицинские проблемы, становится жертвой самоубийства. Многое зависит от характерологических, психологических особенностей личности, жизнестойкости.
К личностно-психологическим предпосылкам возникновения суицида относится аутоагрессивный и аутично-депрессивный типы реагирования на стресс, повышенный уровень тревожности, негибкость поведенческих стереотипов, импульсивность (склонность действовать без достаточного сознательного контроля), снижение волевых качеств, недостаточная развитость навыков планирования, подверженность планов частой смене, избегающее поведение. Тревожно-депрессивный эмоциональный фон, затрудненное принятие решений, ощущение «западни», обедненность социальной поддержки снижают адаптационные возможности. Личность же человека формируется на основе унаследованных им особенностей протекания психических процессов и установок, правил, ограничений, возникающих и укореняющихся в процессе развития и воспитания. Основной проблемой такой личности является нарушенное самовосприятие, что осложняет продуктивные отношения с другими людьми, а общая неорганизованность деятельности является значимым препятствием для достижения поставленных целей и развития собственного потенциала.
Основоположником формирования психологической концепции считают 3. Фрейда. Согласно концепции психоанализа, есть два вида влечений: инстинкт жизни и другой – влечение к смерти, разрушению и агрессии. Существуют постоянные колебания между силой этих двух противоположных инстинктов. Убийство – это агрессия, устремленная на других, а суицид – это агрессия, направленная на себя. Американский психиатр Карл Меннингер детально разработал идеи Фрейда. Он предположил, что все суициды имеют в своей основе три взаимосвязанных бессознательных причины: месть/ненависть (желание убить), депрессия/безнадежность (желание умереть) и чувство вины (желание быть убитым).
Психотерапевты когнитивной школы, которые изучают процесс обработки человеком информации, подчеркивают роль негибкого мышления («жизнь ужасна, альтернатива ей – только смерть»), которое ведет к невозможности выработки решений своих проблем. Стиль мышления, способы решения возникающих проблем формируются в процессе воспитания и научения. И, если выученные стратегии реагирования неэффективны, а выработка новых невозможна в силу негибкости мышления и установок, в стрессовой ситуации человек оказывается беспомощным.
В экзистенциальном направлении психологии устойчивость или беспомощность человека перед проблемами, являющимися причинами суицида, объясняется наличием или отсутствием у него надежды и смысла жить. Важный аспект беспомощности человека перед проблемами состоит в том, что она сигнализирует индивиду о крахе в некой важной сфере жизни, что может являться «точкой роста» личности и точкой приложения психотерапии.
Эмоциональные переживания являются одними из основных показателей возможности суицида. Большинство потенциальных самоубийц в результате психологического кризиса оказываются в состоянии депрессии. Люди могут не осознавать ее начала. Они только замечают, что в последнее время стали подавленными, печальными и «хандрят». При выраженной индивидуальной значимости доминирующего в сознании стрессового фактора, его патологической переоцененности, тяжести субъективно оцениваемой тревоги и подавлении положительного опыта и компенсаторных механизмов будущее выглядит тусклым, и они считают, что его нельзя изменить. Им становится трудно выполнять даже простые обязанности, принять простое решение. Они жалуются на вялость, недостаток жизненной энергии и усталость. Для многих людей в состоянии депрессии суицид может показаться разрешением эмоциональной боли и тоски. Их характеризует трудность в выборе альтернатив при принятии решений, однако это же качество может усилить их социальное функционирование на пути возвращения к прежней жизни за счет определенной настойчивости после совершенного выбора.
Интегративная концепция самоубийств, предложенная в 60-е годы Морисом Фарбером, звучит так: частота самоубийств в популяции прямо пропорциональна количеству человек, отличающихся повышенной ранимостью, и масштабу лишений, характерных для этой популяции. Эта концепция пытается вобрать в себя социально-экономические и личностные (психологические) составляющие. Наиболее вероятен суицидальный исход, когда легкоранимый человек оказывается в экстремальном положении. Часты случаи суицида и тогда, когда человек с достаточно устойчивой психикой оказывается в невыносимо тяжелой общественной ситуации. В то же время, возможны случаи, когда на фоне благоприятных условий жизни внутренние противоречия личности при слабом «психологическом иммунитете» приводят к самоубийству.
Основатель отечественной суицидологической школы профессор А.Г. Амбрумова доказала, что суицид не может расцениваться как прямое следствие психической патологии, в том числе депрессивного регистра. По ее определению, «суицид есть следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого и неразрешенного микросоциального конфликта». Дезадаптация личности приводит к тому, что количество известных вариантов разрешения конфликта резко ограничивается или сводится к нулю. Вследствие этого конфликт субъективно приобретает характер неразрешимого и сопровождается крайне тягостными переживаниями, наступает кризис личности. В этой критической точке сама дезадаптация и конфликт с высокой вероятностью могут перейти в суицидальную фазу, т. е. принимается решение о суициде как единственном способе ликвидировать конфликт путем самоуничтожения.
Психологический кризис – основное проявление социально-психологической дезадаптации личности, который и определяет переход от пресуицида в суицид. Кризис возникает, когда человек ощущает невозможность преодоления различных жизненных препятствий и проблем; психическое состояние человека, который внезапно пережил субъективно значимую и тяжело переносимую психическую травму вследствие резкого изменения образа жизни, внутриличностного конфликта или находящегося под угрозой возникновения психотравмирующей ситуации.
Кризисное состояние характеризуется интенсивными отрицательными эмоциями, беспокойством и тревогой, депрессивными состояниями вплоть до дезорганизации личности. Для таких состояний характерны: фиксация на психотравмирующей ситуации, переживания по поводу собственной несостоятельности, чувство одиночества, пессимистическая оценка себя, ситуации, будущего, неверие в свои силы и возможности. Это часто сопровождается различными деструктивными проявлениями.
В силу дефицита стратегий реагирования у него формируется неадекватная оценка происходящего. Такие особенности личности как мнительность, неуверенность в себе, склонность к навязчивым мыслям, импульсивность, конфликтность усложняют разрешение кризисных ситуаций, снижая порог возникновения суицидальных идей.
Во многих случаях острых кризисных состояний наблюдаются и соматические нарушения: ухудшение самочувствия, ощущение физической слабости, истощение, возникновение или обострение язвенной болезни желудка, гипертония, болезни сердца и т. д.
Типичные варианты развития психологических кризисных состояний:
1. Постепенное нарастание интенсивности психологического кризиса с повышением эмоционального и конфликтного напряжения, усилением вероятности суицида.
2. Уже в первые часы и сутки после неожиданного психотравмирующего события максимальная выраженность кризисного состояния (напряженности, дезорганизации личности, поведенческих нарушений).
В обоих вариантах происходит эмоциональная, но не рациональная переработка события, утраты или конфликта, осмысление происшедшего с дополнительным нарастанием душевных переживаний. В случаях оказания своевременной психологической поддержки и помощи переживающему кризис лицу со стороны значимых для него людей существенно возрастает возможность перехода кризисного состояния в благоприятное русло, положительно перестраивается отношение личности к психотравме, возникает перевес жизнеутверждающих факторов, оптимизма.
4.2 Группы суицидогенных факторов
Далее следует выделить группы суицидогенных факторов детерминанты суицидального поведения, имеющие различное влияние на динамику суицидального поведения и суицидальных действий. Причем часть факторов может одновременно относиться к нескольким детерминантам. Эти детерминанты помогают при анализе выявить причины суицида.
Детерминанты 1 ранга (индивидуально-личностные) реализуются при обязательном наличии двух других детерминант, являются предпосылками суицидального поведения. К ним относятся: медико-биологические и личностно-психологические факторы.
Детерминанты 2 ранга (ситуационные – особенности социально-психологической ситуации) не вызывают суицидального поведения, но утяжеляют или ускоряют течение суицидального процесса. К ним относятся макро-и микросоциальные факторы.
Детерминанты 3 ранга (статусные – особенности состояния суицидента непосредственно перед суицидом) – факторы, вызывающие суицидальные действия. В большинстве случаев это стрессы личной жизни – психотравмирующие и личностно значимые для суицидента, как объективные (смерть близкого человека, неизлечимое заболевание, и другие катастрофические ситуации), так и субъективные (нетяжелые с позиции стороннего человека, но личностно глубоко значимые). Сюда же относятся психопатологические переживания суицидальной направленности (бред, галлюцинации и т.д.), которые наблюдаются значительно реже.
Ниже ситуационные факторы риска суицидального поведения представлены в порядке последовательного уменьшения значимости (по В.Ф.Войцеху).
1. Лично-семейные конфликты, в том числе:
• несправедливое отношение (оскорбления, обвинения, унижения) со стороны родственников и окружающих;
• ревность, супружеская измена, развод;
• потеря «значимого другого», болезнь, смерть близких;
• препятствия к удовлетворению ситуационной актуальной потребности;
• неудовлетворенность поведением и личными качествами «значимых других»;
• одиночество, изменение привычного стереотипа жизни, социальная изоляция;
• неудачная любовь;
• недостаток внимания, заботы со стороны окружающих;
• половая несостоятельность.
2. Состояние психического здоровья, в том числе:
• реальные конфликты у психически больных
• патологические мотивировки;
• постановка психиатрического диагноза.
3. Состояние физического здоровья, в том числе:
• соматические заболевания, физические страдания;
• уродства.
4. Конфликты, связанные с антисоциальным поведением, в том числе:
• опасение судебной ответственности;
• боязнь иного наказания или позора;
• самоосуждение за неблаговидный поступок;
• сюда можно добавить начало и окончание отбывания лишения свободы.
5. Конфликты в профессиональной или учебной сфере, в том числе:
• несостоятельность, неудачи на работе или в учебе, падение престижа;
• несправедливые требования к профессиональным или учебным обязанностям.
6. Материально-бытовые трудности.
7. Другие мотивы и поводы.
Кроме того, согласно ВОЗ целесообразно рассматривать факторы суицидального поведения как последовательный ряд – от системных факторов риска до индивидуальных.
|
