Диагностика и лечение аллергических заболеваний учебно-методическое пособие
|
Скачать 1.45 Mb.
|
|
Министерство здравоохранения и социального развития ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Росздрава Корюкина И.П., Туев А.В., Мишланов В.Ю., Горовиц Э.С., Мишланова С.Л. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Учебно-методическое пособие Пермь 2007 УДК 616-056.3-07-08Авторы: И.П. Корюкина, А.В. Туев, В.Ю. Мишланов, Э.С. Горовиц, С.Л. Мишланова Рецензенты: директор Института иммунологии и физиологии Уральского отделения Российской академии наук, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН В.А. Черешнев; заведующий кафедрой фармакологии с курсом клинической фармакологии и иммунологии ГОУ ВПО Пермская государственная фармацевтическая академия Росздрава, доктор медицинских наук, профессор В.В. Юшков. Учебное пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов, интернов, ординаторов и аспирантов, обучающихся по специальности «аллергология и иммунология», врачей аллергологов-иммунологов и врачей общей практики. Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию в качестве учебного пособия в системе последипломного образования по специальностям «терапия», «аллергология и иммунология». Д 44 Диагностика и лечение аллергических заболеваний: учебно-методическое пособие / И.П. Корюкина, А.В. Туев, В.Ю. Мишланов, Э.С. Горовиц, С.Л. Мишланова.- Пермь, 2007.- 135 с. © Корюкина И.П. © Туев А.В. © Мишланов В.Ю. © Горовиц Э.С. © Мишланова С.Л. ISBN ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БА – бронхиальная астма; ГК – глюкокортикоиды; ЕРОЛ – общее количество Т-лимфоцитов (лимфоциты, образующие розетки с эритроцитами барана); ЖЕЛ – жизненная емкость легких; ИГК – ингаляционные глюкокортикоидные препараты; ИЛ – интерлейкин; ИНФ – интерферон; МРОЛ – общее количество В-лимфоцитов (лимфоциты, образующие розетки с эритроцитами мыши); ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду; ПСВ – пиковая скорость выдоха; РБТЛ – реакция бласттрансформации лимфоцитов; РТМЛ – реакция торможения миграции лейкоцитов; РФ – ревматоидный фактор; СРБ – С-реактивный белок; ТФР – теофиллинрезистентные Т-лимфоциты; ТФЧ – теофиллинрчувствительные Т-лимфоциты; ФАЛ – фагоцитарная активность лейкоцитов; ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких; Фн – концентрация фибриногена в крови; ФНО – фактор некроза опухоли; ХС – общий холестерин; ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы; ЩФ – щелочная фосфотаза; Ig – иммуноглобулин(ы) РаСО2 – парциальное давление СО2 в крови; РаО2 – парциальное давление О2 в крови. ВВЕДЕНИЕ Клиническая иммунология в настоящее время является одним из главных разделов медицины. Вопросы патогенеза и лечения многих заболеваний предусматривают обязательное воздействие на иммунные механизмы. Клиническая иммунология содержит огромный потенциал улучшения качества диагностики и оказания медицинской помощи в терапевтической и хирургической практике. Вместе с тем развитие клинической иммунологи происходит медленно и неравномерно. Эффективное применение достижений этой передовой науки ограничено недостаточным образованием врачей всех специальностей. Во многих медицинских ВУЗах отсутствует система изучения вопросов клинической иммунологии. Образно говоря: «Все слышали о клинической иммунологии, но мало кто из врачей знает, что это такое?». На наш взгляд, основанный на большом опыте практической и педагогической работы в области клинической иммунологии, обучение фундаментальным вопросам иммунологии должно начинаться не позднее 3-го курса обучения в медицинском ВУЗе. Преподавание теоретических вопросов и клинических дисциплин целесообразно вести на разных кафедрах. Клиническая иммунология опирается на базис фундаментальной науки и развивает клиническое мышление. Она неразрывно связана со знанием симптомов и синдромов болезней, пониманием принципов синдромной диагностики, поэтому должна преподаваться на 5-6-м годах обучения и в период последипломного образования. Наконец, совершенно особое место занимает подготовка специалиста в рамках узкой специализации по основным дисциплинам, связанным с функцией системы иммунитета – аллерголога-иммунолога, ревматолога, гематолога, онколога, инфекциониста и некоторых других. Преподавание вопросов клинической иммунологии в рамках этих специальностей должно заключаться в углубленном изучении этиологии, патогенеза, тактики клинического обследования и лечения различных заболеваний. Настоящее учебное пособие посвящено только вопросам клинической иммунологии. Мы не включили в содержание такие фундаментальные аспекты, как филогенез иммунной системы, сравнительная иммунология, строение системы иммунитета, учение об антигенах и антителах, структура и функции иммунокомпетентных клеток и многие другие, поскольку они достаточно полно отражены в различный руководствах и монографиях. Настоящее учебное пособие предназначено для обучения клиническим аспектам студентов старших курсов, врачей интернов, ординаторов и аспирантов, изучающих внутренние болезни, педиатрию, аллергологию и иммунологию. Вместе с тем, в настоящее издание не включены и некоторые важные клинические аспекты течения ревматических болезней, онкопатологии, гематологии, инфекционных болезней, которые относятся к разделу узкой специализации по данным направлениям. Полное руководство по клинической иммунологии стало бы многотомным даже при кратком изложении основной информации, что затруднило бы восприятие материала, сделало бы его менее доступным для большинства студентов. Аллергология уже давно стала практической врачебной специальностью и завоевала доверие пациентов и врачей других узких клинических специальностей. В настоящее время к прежним обязанностям аллерголога были добавлены новые, связанные с диагностикой и лечением нарушений противоинфекционной защиты. Новая врачебная специальность называется врач аллерголог-иммунолог. Необходимость такой перестройки вызвана проблемой лечения болезней, обусловленных нарушениями в системе иммунитета, а также более глубоким пониманием основы аллергических заболеваний, как раздела иммунопатологии. Врач аллерголог-иммунолог должен владеть знаниями механизмов иммунных процессов, понимать причины их нарушения, уметь проводить лечение различными иммунотропными препаратами. Настоящее учебное пособие посвящено традиционным вопросам практической аллергологии: методам диагностики аллергических заболеваний, их причинам и методам лечения. Планируется выпуск учебных пособий, посвященных другим разделам клинической иммунологии и работы врача аллерголога-иммунолога: иммунным основам регуляции воспалительных процессов при заболеваниях внутренних органов, иммунодефицитным состояниям, а также вопросам их лечения и профилактики с учетом специфики заболеваний внутренних органов.
Терминосистемы новых научных направлений – аллергологии и иммунологии – стали складываться на рубеже XIX-XX веков. Интенсивное развитие иммунологии, прогресс смежных дисциплин – генетики, молекулярной биологии, медицины – приведи к быстрому изменению значений терминов, внедрению новых, в том числе заимствованных терминов, в иммунологическую терминологию, сосуществованию терминов ранних иммунологических воззрений и современных научных теорий. Однако в рамках руководства для практических врачей важно определить объем стоящего за термином специального понятия, что снимет неоднозначность термина и обеспечит лучшее его понимание. В данном разделе мы определяем значение основных терминов аллергологии и иммунологии. Так, базовое понятие иммунологии – иммунитет – рассматривается в контексте общих закономерностей реактивности человека, т.е. как способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих на себе признаки генетической чужеродности. Однако в клинической практике аллерголога-иммунолога термин иммунитет в первую очередь соотносится с понятием диагностики и лечения аллергических заболеваний и состояний, связанных с нарушением противоинфекционной защиты. Широкое толкование термина и включение в понятие иммунитет таких механизмов защиты, которые, в сущности, не являются функцией иммунокомпетентных клеток или относятся к системе иммунитета условно, считается необоснованным, поскольку существуют различные структуры защиты – палеоиммунитет и неоиммунитет. К палеоиммунитету относятся структуры защиты постоянства внутренней среды организма, сформировавшиеся за много миллионов лет до появление человека, как биологического вида: различные фагоциты (гранулоциты, моноциты/макрофаги); многочисленные антиген неспецифичные опсонины; антибиотико-подобные факторы; система комплемента; система гемостаза; пролиферативная и регенераторная активность тканей. Механизмы защиты, основанные на строгом рецепторном взаимодействии и узнавании, появившиеся в более поздний период филогенеза, получили наименование неоиммунитет (процессы рецепторного узнавания и антигенпрезентации, функции лимфоцитов; синтез антител, рецепторы суперсемейства иммуноглобулинов, система рецепторного поля для эндокринных факторов и нейромедиаторов, система цитокинов, участие клонально-активированных лимфоцитов в эндокринной и паракринной регуляции воспалительного процесса). Следует отметить, что термины, обозначающие компоненты системы иммунитета и выполняемые ими функции, определяются прилагательным иммунный (иммунная система, иммунный ответ, иммунный статус). Термины, обозначающие продукт или процесс деятельности субъекта (иммунолога), а также относящиеся к науке об иммунитете определяются прилагательным иммунологический (иммунологический надзор, иммунологическое обследование, иммунологические мобили). Одним из базовых понятий клинической иммунологии является иммунодефицитное состояние (ИДС). Выделяют первичные, обусловленные врожденными (генетическими) дефектами (ПИД) и вторичные ИДС, формирующиеся в позднем постнатальном периоде или у взрослых. ИДС – клинико-лабораторный(е) синдром(ы), возникающие по причине структурных и функциональных дефектов системы иммунитета и проявляющиеся признаками нарушения противоинфекционной защиты, аллергическими, аутоиммунными или лимфопролиферативными заболеваниями, а также повышенной частотой нарушения противоопухолевой защиты. При этом клинические признаки ИДС могут быть представлены любым из 4-х известных синдромов – инфекционным, аллергическим, аутоиммунным или лимфопролиферативным. Однако в практической деятельности аллерголога-иммунолога следует придерживаться определения ИДС, соответствующего понятию противоинфекционной защиты: «ИД – снижение функциональной активности основных компонентов системы иммунитета, ведущее к нарушению защиты организма от микробов и проявляющееся в повышенной инфекционной заболеваемости» (Медицинские стандарты…, 2000). Одним из распространенных клинических синдромов является аллергический. При этом следует отметить, что термины аллергические заболевания и аллергия не всегда представляются синонимами. Аллергия – это состояние повышенной чувствительности организма человека к различным веществам чужеродной антигенной природы. Основное различие истинных и ложных аллергических реакций кроется в участии иммунной системы. Патогенез истинных реакций имеет три фазы с обязательным участием иммунной системы, синтезом антител или только активностью Т-лимфоцитов. Ложные аллергические реакции развиваются без иммунных механизмов. Их патогенез включает только две фазы. Чаще в клинической практике аллерголог-иммунолог сталкивается с ложными аллергическими реакциями, и его основная задача состоит в умении провести дифференциальный диагноз между истинными аллергическими заболеваниями, возникшими на основе аллергии, и псевдоаллергическими реакциями. Многие клинические проявления этих состояний одинаковые, но лечебная тактика во многих случаях должна быть различной. Наиболее тяжелым из названных аллергических заболеваний является бронхиальная астма. Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере, частично, обратима спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы. Одной из важных проблем современной иммунологии является участие иммунной системы в организации воспалительного процесса. Этот механизм является основным в развитии любого хронического заболевания. Поэтому любое иммунопатологическое или аллергическое заболевание проявляется воспалением. Под воспалением понимают типовой патологический процесс, механизм защитно-приспособительной или патологической реакции организма, развивающийся в ответ на местное повреждение. Классификация воспалительных процессов постоянно совершенствуется по мере открытия его новых вариантов. По причинному фактору и патогенетическим механизмам воспаление можно классифицировать следующим образом: острое инфекционное (бактериальное, вирусное), иммунное (иммунокомплексное), хроническое (гранулематозное); аллергическое, нейрогенное и метаболическое. В последнее время появился термин «системное воспаление», отражающий генерализованные реакции, обусловленные системным характером повреждения с участием медиаторов иммунной реакции. Учение о воспалении непрерывно развивается. Важным элементом современного знания механизмов воспалительной реакции является понимание роли цитокинов – биологически активных веществ, вырабатываемых клетками нашего организма для регуляции локальных и отдаленных процессов, осуществления межклеточного обмена информацией. Термин цитокин обозначает растворимый фактор, высвобождаемый клетками организма человека. Цитокины выполняют функцию аутокринной, паракринной и гормональной регуляции. Восприятие этих гуморальных сигналов осуществляется с помощью специфичных им рецепторов на поверхности клеток. Следует отметить, что наличие такой сети гуморальной регуляции в организме человека часто стирает грани между специфичными иммунными механизмами защиты и неспецифическими факторами. Цитокины принято условно классифицировать по ведущему физиологическому эффекту (ростовые факторы, интерлейкины, молекулы адгезии, интерфероны, хемокины, селектины, интегрины, другие, например факторы некроза опухоли и другие индукторы апоптоза). Хемокины – биологически активные растворимые вещества, стимулирующие хемотаксис определенных воспалительных клеток в различных биологических жидкостях. Как правило, эффект хемотаксических молекул опосредован взаимодействием со специфическим к данной молекуле рецептором, расположенном на поверхности клетки. Хемотаксис осуществляется в направлении градиента концентрации молекул хемотаксического фактора – в сторону большей концентрации, т.е. в очаг воспаления. Селектины – молекулы, которые, после связывания с рецепторами на мембране клеток, определяют их избирательное вовлечение в процесс миграции через эндотелий в очаг воспаления. Молекулы – селектины могут располагаться на поверхности эндотелиальных клеток, реже действуют в жидкой фазе биологических жидкостей. Интегрины также связываются с соответствующими рецепторами на поверхности воспалительной клетки (например, нейтрофила), заставляют эту клетку мигрировать в плотных тканях (рыхлой соединительной ткани). Молекулярная иммунология опирается на классификации регуляторных молекул. Диагностика тех или иных молекул основана, как правило, на технике применения моноклональных антител. Эти антитела могут связываться только с определенными молекулами, но не с другими. С помощью моноклональных антител было описано много регуляторных молекул на иммунокомпетентных клетках (рецепторов). Первоначально каждая фирма, открывшая рецептор, давала ему свое имя. Многие рецепторы получили по 2 и 3 имени. С целью упорядочить наименование рецепторов иммунокомпетентных клеток была разработана Международная классификация, получившая название CD (claster determination). Проблема терминологии в иммунологии является одной из сложных по причине большого числа специфичных терминов. Существуют специальные словари иммунологических терминов. Поэтому мы представили некоторые из терминов, толкование которых может быть ошибочным, или те, которые появились сравнительно недавно. Другие термины и понятия мы представляем в соответствующих разделах настоящего учебного пособия.
Специальность «Аллергология и иммунология», как любая другая клиническая специальность, прежде всего, относится к взаимоотношениям между врачом и больным, к проблеме оценке симптомов болезни у конкретного человека и методам их устранения. Поэтому, в работе врача аллерголога-иммунолога применяется известный в любой области внутренних болезней алгоритм диагностики. Он предусматривает последовательное решение следующих задач: 1) оценка симптомов заболевания, 2) группировка симптомов по патогенезу в известные синдромы, 3) дифференциальный диагноз в ряду заболеваний, сопровождающихся ведущим синдромом в картине данного клинического случая, 4) уточнение формы, тяжести течения и фазы конкретной болезни, 5) выбор тактики лечения. Следовательно, квалификация аллерголога-иммунолога начинается с изучения и применения на практике общих терапевтических знаний, умений и навыков. Врач проводит опрос больного по системам органов, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, собирая симптомы заболевания, необходимые для правильной диагностики и оценки характера течения болезни. Существуют заболевания, относящиеся только к компетенции специалиста аллерголога-иммунолога. Но в работе с больным человеком врач чаще сталкивается с симптомами других заболеваний. Теоретически почти все заболевания человека, так или иначе, связаны с реакцией системы иммунитета, но большая часть клинических случаев не нуждается в применении специальных иммунологических методов лечения. При некоторых заболеваниях методы иммунокоррекции применяются в отдельных клинических ситуациях. Только лечение истинных аллергических и иммунопатологических заболеваний полностью входит в сферу ответственности врача аллерголога-иммунолога. Это анафилактический шок, крапивница, поллиноз, острые токсико-аллергические реакции, группа первичных, грубых и малых иммунодефицитных состояний, три группы вторичных иммунодефицитов (приобретенные, индуцированные и спонтанные). К смежным клиническим проблемам можно отнести бронхиальную астму (совместно с пульмонологом), аллергический ринит (совместно с ЛОР-врачом), аллергический коньюктивит (совместно с окулистом), состояние после сепсиса (чаще совместно с терапевтом, хирургом и пульмонологом), после перенесенной тяжелой пневмонии, после остеомиелита, после ожоговой болезни, лечение атеросклероза, онкологических и гематологических заболеваний и т.д. Патогенетически обосновано, что участие иммунной системы в развитии любого заболевания сопряжено с регуляцией течения воспалительного процесса. Поэтому любое иммунопатологическое или аллергическое заболевание проявляется воспалением. Учение о воспалении непрерывно развивается. Если, совсем недавно, были хорошо изучены только два основных типа воспалительной реакции: острое бактериальное воспаление и хроническое гранулематозное, то сегодня уже существует большая классификация воспалительных процессов по этиологии и механизмам развития, которые более подробно обсуждаются в другом разделе. В практике врача-терапевта, включая многие узкие специальности терапии, наибольшее внимание должно быть сосредоточено на проблеме дифференциальной диагностики инфекционного и аллергического воспаления. Учитывая сложившуюся традицию направления на консультацию аллерголога-иммунолога больных во всех случаях неэффективного лечения хронических заболеваний, дифференциальная диагностика причин воспалительных заболеваний представляется актуальной. Клинические проявления инфекционного и аллергического воспалительного заболевания могут быть очень похожими. Например, бронхитический синдром (длительный кашель с мокротой), синдром бронхиальной обструкции могут иметь место при аллергическом воспалении дыхательных путей у больного с бронхиальной астмой, или могут возникнуть в результате хламидиоза дыхательных путей, или хронической обструктивной болезни легких и других заболеваний. Тактика лечения в каждом случае должна быть различной. Такие больные должны направляться к аллергологу-иммунологу для уточнения диагноза. Дифференциальная диагностика инфекционно-воспалительных и аллергических воспалительных процессов опирается на знание врачом принципов реагирования системы иммунитета, правил сбора аллергологического и иммунологического анамнеза, лабораторной и инструментальной диагностики виновных аллергенов и нарушений в реакции системы иммунитета. Всеми перечисленными методами обследования больных владеет аллерголог-иммунолог. Один из важных вопросов анамнеза – уточнение стереотипов иммунного ответа больного на различные антигены. Ряд признаков (наличие аллергических заболеваний в семье, аллергических заболеваний у самого больного, аллергических реакций в прошлом на медикаменты, пищевые продукты и другие аллергены) позволяют установить так называемую атопическую конституцию пациента – иными словами способность отвечать на различную антигенную стимуляцию избыточным синтезом IgE. Атопическая конституция распространена до 30-35 % в популяции. Напротив, хроническое воспалительное заболевание у пациента, не имеющего атопической конституции, чаще является инфекционно-воспалительным или имеет другие причины. Следовательно, сбор аллергологического анамнеза необходимо проводить как у больного с подозрением на аллергическое заболевание, так и у пациента с предполагаемым иммунодефицитом, проявляющимся инфекционно-воспалительными процессами. Иммунологический анамнез в большей степени касается облигатных причин вторичного иммунодефицитного состояния: перенесенной пневмонии тяжелого течения, сепсиса, остеомиелита, ожоговой болезни и т.д., а также классических проявлений иммунодефицитов – очагов хронической инфекции различной локализации, имеющих рецидивирующее течение, возникновение оппортунистических инфекций. Если можно предположить недостаточную информированность врача-аллерголога или терапевта о причинах и проявлениях иммунодефицитов, то возникновение многочисленных врачебных ошибок, случаев неэффективного лечения многих хронических заболеваний должна быть очевидной и закономерной. Выбор метода лечения больного аллергическим заболеванием требует оценки показаний и противопоказаний. Важное клиническое значение имеет диагностика хронических очагов инфекционного процесса, оценка активности сопутствующих заболеваний. Их диагностика требует опроса, согласно протоколу диагностики иммунной недостаточности, правилам сбора иммунологического анамнеза. Значит, аллерголог обязан быть иммунологом и единая специальность врача «аллерголог-иммунолог» является правильным решением практических вопросов оказания медицинской помощи. Второй и третий этапы обследования больных аллергическими и иммунными заболеваниями заключаются в уточнении этиологического фактора – аллерготесты для выявления аллергена (подтверждения данных аллергологического анамнеза) или иммунологические лабораторные тесты для определения грубых или молекулярных дефектов иммунной системы. Иммунологическое обследование часто включает определение общего и специфических IgE, спектра интерлейкинов, включая ИЛ-4, участвующий в синтезе IgE. Можно говорить о том, что специальное аллергологическое обследование составляет часть иммунологического обследования пациента. При этом следует учитывать, что иммунологическое обследование проводится с учетом клинических проявлений заболевания, в том числе для больного с аллергическим заболеванием план обследования будет соответствовать требованиям классической аллергологии. Перспективы развития аллергологии и иммунологии определяются изучением клинического значения не только реакций, обусловленных избыточным синтезом IgE, но и специфическими реакциями Т-лимфоцитов, стимулирующих агрессивные свойства цитотоксических лимфоцитов, эозинофилов и других эффекторных звеньев воспалительного процесса. Лечение аллергических и иммунных заболеваний требует применения моноклональных антител, блокирующих те или иные направления иммунного ответа, и стимуляторов иммунных механизмов защитно-приспособительных реакций. Создаются новые типы лечебных аллергенов аллерготропинов, представляющих комплекс эпитопов аллергена и иммуностимулятора, повышающего иммуногенность препарата. Внедрение таких методов лечения требует от аллерголога-иммунолога высокой компетентности, применения на практике современных методов иммунологического контроля эффективности лечения. Настоящий раздел учебного пособия посвящен вопросам классической аллергологии. В следующих разделах описаны клинические и иммунологические аспекты различных типов воспалительных реакций при аллергии, ревматических болезнях, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, вирусных и онкологических заболеваниях, а также методы обследования и принципы лечения иммунодефицитных состояний в различных клинических ситуациях.
Диагностика в аллергологии требует хорошего знания нозологических форм – аллергических заболеваний. |
Похожие:
 |
Смоленск 1995 Линика, диагностика, лечение некоторых форм иммунопатологии и аллергических заболеваний с основами организации службы клинической... |
 |
Учебно-методическое пособие Рекомендовано методической комиссией... Методы молекулярной диагностики: Учебно-методическое пособие. Авторы: А. Д. Перенков, Д. В. Новиков, С. Г. Фомина, Л. Б. Луковникова,... |
|
Учебно-методическое пособие Елабуга 2016 ббк 74. 58 Учебно-методическое... Методическое пособие предназначено для студентов 1 курса высших учебных заведений неязыковых специальностей |
|
Лечение аллергических заболеваний у детей ... |
|
Отчет фгбу «гнц институт иммунологии» «Поиск и анализ новых биомаркеров с целью диагностики иммунологических и аллергических заболеваний» (шифр: «Диагностика-16») |
|
Диагностика и лечение заболеваний артерий и периферических вен в условиях поликлиники Тема: Диагностика и лечение заболеваний артерий и периферических вен в условиях поликлиники |
|
2. Эмпиема плевры Определение понятий. Классификация. Острый и хронический абсцесс легкого. Клиника, диагностика и лечение. Медикаментозное и хирургическое... |
|
Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития... |
|
Методическое пособие Саратов 2008 г. Организация комплексной системы... Методическое пособие предназначено для руководителей и преподавателей- организаторов обж образовательных учреждений |
|
Учебно-методическое пособие ... |
|
Организация и технология документационного обеспечения управления учебно-методическое пособие ... |
|
Учебно-методическое пособие Казань 2010 Печатается по рекомендации... Учебно-методическое пособие по курсу «Организационное поведение» /Д. М. Сафина. – Казань: Казанский (Приволжский) федеральный университет;... |
|
Учебно-методическое пособие. Новосибирск, 2006 Учебно-методическое пособие предназначено инструкторам детско-юношеского и спортивного туризма с целью повышения уровня знаний и... |
|
Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов на производственной практике Профессионального модуля 02. «Лечебная деятельность», мдк 02. 04 Лечение пациентов детского возраста» |
|
Учебно-методическое пособие к лабораторным занятиям по курсу «Основы кристаллооптики» Практическое руководство по работе с поляризационным микроскопом для исследования петрографических объектов: Учебно-методическое... |
|
Учебно-методическое пособие организация инженерной защиты населения Учебно-методическое пособие разработано применительно к Программе обучения слушателей на курсах гражданской защиты Копейского городского... |