Заявка на включение в Республиканский формулярный список лекарственных средств Республики Татарстан лекарственного препарата Ривастигмин (Экселон®)
Резюме предложения на включение, исключение, изменение
Ривастигмин (торговое название Экселон) - оригинальный препарат, не имеющий воспроизведенных аналогов, является сильным ингибитором холинэстеразы (ХЭ) двойного действия и предназначен для симптоматического лечения пациентов с легкой и умеренной тяжелой степени выраженности болезнью Альцгеймера (БА), деменции альцгеймеровского типа, слабо или умеренно выраженной деменции при болезни Паркинсона. Выпускается в капсулах по 1,5мг, 3,0мг, 4,5мг и 6,0мг и в растворе для приема внутрь 50 мл (2мг/мл). Ривастигмин капсулы зарегистрированы в 83 странах, а раствор в 65 странах мира. Ривастигмин в России входит в перечень ЖНВЛС (2007 г.), в Федеральное руководство «Формулярная система» (выпуск 8, 2007 г.), включен в стандарты лечения РФ и международные стандарты.
Особый механизм действия Ривастигмина обеспечивается за счет двойного влияния: длительного ингибирования ацетилхолинэстеразы (АХЭ) и бутирилхолнэстеразы (БХЭ). Содержание АХЭ и БХЭ соотносится с клиническими симптомами болезни Альцгеймера и темпами ее прогрессирования (Wtinstock M., 1990; Giacobini E., Enz A et.al, 2002). Болезнь Альцгеймера и другие деменции характеризуются холинергическим дефицитом в гиппокампе и коре головного мозга и их атрофией, приводящей к развитию когнитивного дефицита. В этой связи, особыми свойствами, характерными только для Ривастигмина, является преимущественная селективность воздействия на G1 форму АХЭ в центральной нервной системе, преобладающую в областях наиболее поражающихся при БА, таких как гиппокамп (Enz A., Amstutz R., Boddeke H. et al. 1993). Таким образом, особый мощный механизм действия Ривастигмина обеспечивает клиническое преимущество данного препарата и определяет новые возможности лечения БА. Это подтверждается рядом исследований, показавших у пациентов, не имеющих улучшения на фоне текущей терапии ингибитором ацетилхолинэстеразы (таких как донепезил или галантамином), или плохо переносящих лечение этими препаратами, достижение желаемого терапевтического эффекта при переходе на ингибитор двойного действия Ривастигмин (Auriacombe S., Pere J.J., Loria-Kanza Y., Vellas B. , 2002; Bullock R., Connolly C., 2002; Enz A., Amstutz R., Boddeke H. et al., 1993; Kogan E., Henneberg A.E., 2000).
Во многих клинических исследованиях и систематических обзорах (The Cochrane Library) показана эффективность Ривастигмина при болезни Альцгеймера в виде замедления прогрессирования заболевания или, в некоторых случаях, улучшения когнитивных функций пациентов. Ривастигмин показал значительный клинический эффект в отношении всех трех ключевых симптомов свойственных болезни Альцгеймера – когнитивных изменений, нарушения повседневной активности, психотических расстройств и нарушений поведения (Farlow M.R. et al.,2000; Davidsson P. et al., 2001). Важно, что достигнутое клиническое улучшение на фоне приема Ривастигмина при различной степени тяжести заболевания, сохраняется при поддерживающей терапии препаратом (Farlow, M. R. Small, G. W. et al., 2005; Seltzer B., 2007). В ряде исследований показано, что наиболее выраженный положительный эффект ривастигмина наблюдается при рано начавшемся лечении, но позитивное влияние так же наблюдается и у больных с поздним началом лечения. Это приводит к повышению качества жизни пациентов и их родственников, а также снижению затрат по уходу за ними, что подтверждено фармакоэкономическими исследованиями (Белоусов Ю.Б., и др., 2005; Гаврилова С.И., 2007). В ряде сравнительных исследований показано преимущество Ривастигмина в эффективности перед другими ингибиторами АХЭ (донопезил, галантамин) (Aguglia E., Onor M.L., Saina M., Maso E., 2004).
Эффективность Ривастигмина отмечена не только при лечении БА, но и при ряде других заболеваний, связанных с расстройством когнитивных функций – деменции с тельцами Леви, деменции при болезни Паркинсона, а также при сосудистой и смешанной деменции (Emre M, Aarsland D, Albanese A et al., 2004; Гаврилова С.И. и др., 2005).
В отличие от других препаратов данной группы – ингибиторов ХЭ Ривастигмин не имеет значимого фармакокинетического взаимодействия с другими лекарственными препаратами вследствие короткого периода полувыведения и низкого связывания с белками плазмы. Исследования пожилых пациентов с БА и сопутствующими сосудистыми заболеваниями, распространенными в данной возрастной категории, показало высокую степень безопасности Ривастигмина. Наблюдения за 1696 пациентами с болезнью Альцгеймера, получавшими ривастигмин, не выявили лекарственного взаимодействия между ним и 22 классами других препаратов, наиболее часто применяемыми пожилыми людьми для лечения сопутствующей патологии (Grossberg G., Stahelin J.,et.al, 2000). Установлено, что прием Ривастигмина может уменьшить потребность в медикаментах, корригирующих психические симптомы, сопровождающие деменцию (Grossberg G., Stahelin J., Messina J., Anand R., 2000).
Сравнительная стоимость курсов лечения ингибиторами холинэстеразы показывает более низкую стоимость Ривастигмина (почти в 1,4 раза ниже галантамина), что делает данный препарат более доступным для большего количества больных.
Таким образом Ривастигмин – селективный ингибитор холинэстеразы двойного действия, с клинически доказанной эффективностью, с переносимостью сравнимой с другими ингибиторами АХЭ, но с более низкой стоимостью лечения можно рекомендовать включить в Республиканский Формуляр Республики Татарстан.
2. Полные сведения о лице, подающем заявку (ФИО, должность, телефон, адрес, электронный адрес)
Менделевич Елена Геннадьевна. Доктор медицинских наук, доцент кафедры неврологии и реабилитации КГМУ, Тел. 296-15-16, mend@tbit.ru420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138.
3. Полное название учреждения (организации), представляющей/поддерживающей заявку
ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49. Кафедра неврологии и реабилитации. 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138.
4. Международное непатентованное наименование лекарственного средства
РИВАСТИГМИН
Препарат оригинальный, воспроизведенных аналогов нет.
Фармакотерапевтическая группа: антихолинэстеразное средство. Код ATХ: N06 DA03.
5. Указание лекарственной формы и дозировки (концентрации) лекарственного средства, предложенного для включения
Капсулы 1,5мг, 3,0мг, 4,5мг и 6,0мг №28
Раствора для приема внутрь 50 мл (2мг/мл).
6. Доступность
Производитель:
капсулы - «Новартис фарма АГ», Швейцария, произведено «Новартис Фармасьютика С.А.», Испания
раствор - «Новартис фарма АГ», Швейцария, произведено «Новартис Фармасьютика С.А.С», Франция.
Дистрибьюторы: Протек, СИА, Катрен, Аптека-Холдинг, Морон и другие.
7. Информация, подтверждающая значимость заявляемого средства для общественного здоровья и здравоохранения
Деменция – приобретенное снижение интеллекта, нарушающее социальную адаптацию больного, наиболее распространена в пожилом и старческом возрасте, что связано с высокой частотой сосудистых и дегенеративных изменений. Наиболее распространенным видом деменции является БА, которая рассматривается в настоящее время как одно из наиболее частых заболеваний у лиц пожилого и старческого возрастов и сопоставимо по распространенности с кардиальными и церебральными инфарктами (Jellinger et al., 1994). БА занимает лидирующее место по показателям смертности после заболеваний сердечно-сосудистой системы и онкологической патологии.
В России в 2006 году проживало 1 млн. 850 тыс. людей, страдающих деменцией: из них 1 млн. 126 тыс. с легкой степенью и 724 тыс. с умеренной и тяжелой степенью заболевания (Статистический бюллетень. Росстат. – М., 2006). Распространенность деменции в РФ оценивается в 0,79% от всего населения и по прогнозам данная цифра будет неуклонно расти (Белоусов Ю.Б. и др. 2005, 2007). В развитых странах около 2-5% лиц старше 60-65 лет и 11-20% лиц старше 70-80 лет страдают данным заболеванием. Частота встречаемости ее неуклонно растет по мере старения популяций развитых стран (Rocca ea 1991; Ritchie K, Kildea D, 1995; Cras P., 1998).
Ежегодные финансовые потери в США составляет 33 млрд. долларов, что включает издержки, связанные с отсутствием на рабочих местах родственников, ухаживающих за больными, снижение производительности их труда, стоимость замещения на рабочих местах, оплата отпусков и медицинского обслуживания. В России медицинские затраты на содержание пациентов с деменцией в 2006 году составили 74, 8 млрд. рублей или 2,9 млн. долларов в год (Белоусов Ю.Б. и др. 2007). При этом в 2004 году количество пациентов, пролеченных патогенетически обоснованными базовыми препаратами, составила всего лишь 13 600 человек (0,74%) (Белоусов Ю.Б. и др. 2005).
В исследовании Bell c соавторами (2001 г.) выявлено, что бремя по уходу за больными болезнью Альцгеймера, ложащиеся на членов семей, а также на ухаживающих лиц, снижает у последних качество жизни, связанное со здоровьем.
8. Способы и особенности использования заявляемого лекарственного средства
Экселон (Ривастигмин) следует принимать внутрь 2 раза в сутки, во время завтрака и ужина.
Начальная доза составляет по 1,5 мг 2 раза в сутки.
Подбор дозы. Начальная рекомендуемая доза – по 1,5 мг 2 раза в сутки. Если по прошествии минимум двух недель лечения отмечается хорошая переносимость этой дозы, она может быть увеличена до 3 мг 2 раза в сутки. В случае хорошей переносимости принимаемой больным дозы возможно дальнейшее ее увеличение – до 4,5 мг 2 раза в сутки и даже до 6 мг 2 раза в сутки – с интервалом времени не менее 2-х недель после каждой очередной ступени лечения.
Поддерживающая доза составляет от 1,5 мг до 6 мг 2 раза в сутки. С целью достижения наилучшего терапевтического эффекта дозу препарата следует сохранять на максимальном хорошо переносимом уровне.
Максимальная суточная доза: 12 мг (разделенная на 2 приема).
Возобновление приема препарата после перерыва
Если перерыв в приеме препарата составил несколько дней и более, возобновлять лечение следует с наименьшей дозы. Постепенное увеличение дозы проводят ступенчато, как описано выше.
Применение у пациентов с нарушениями функции почек или печени. У данного контингента больных коррекции режима дозирования препарата не требуется.
9. Резюме по сравнительной эффективности заявляемого лекарственного средства:
В настоящее время по Ривастигмину в базе The Cochrane Library опубликовано четыре систематических обзора и 33 клинических исследования, в поисковой базе PubMed находится 770 источников связанных с ривастигмином (www.cochrane.org, www.pubmed.com).
Результаты систематического обзора J. Birks et al. (2000 г.), который основывался на 8 клинических исследованиях по Ривастигмину с участием 3660 пациентов, показана эффективность Ривастигмина в дозах 6-12 мг в сутки в лечение болезни Альцгеймера в сравнение с плацебо.
В таблице 1 представлены основные клинические исследования по Ривастигмину.
Таблица 1 Эффективность Экселона
№
п.п.
|
Вид исследования
|
Препа-рат сравне-ния
|
Кол-во пациентов
|
Длитель-ность наблюдения
|
Критерии оценки эффективности
|
Выводы
|
1
|
EXPRESS Двойное-слепое, многоцентровое у пациентов с деменцией при болезни Паркинсона (Emre M, Aarsland D, Albanese A et al., 2004; Emre M, Cummings JL, Lane RM., 2007)
|
Нет
|
541 пациент
|
1 год далее открытая фаза наблюдения продлена до 5 лет
|
ADAS-Cog, ADCS-CGIC, ADCS-ADL, NPI, MMSE, CDR опросник внимания
|
Подтверждена долгосрочная эффективность и безопасность препарата в терапии деменции у больных с болезнью Паркинсона
|
2
|
B355 Открытое последовательное когортное сравнение 2 режимов увеличения дозы (Exelon, Summary of Product Characteristics), 2001.)
|
Нет
|
548 пациентов
|
26 недель, затем 52 недели дополнительной фазы
|
MMSE, GDS
|
Подтверждена хорошая переносимость даже при быстром увеличении дозы
|
3
|
B351, B352, B303, B304
Двойное-слепое, многоцентровое у пациентов со слабой и умеренной стадиями БА (Feldman H.H., Lane R. 2007)
|
Плацебо
|
B351 (699 пациентов), B352 (702 пациентов), B303 (725 пациентов), B304 (600 пациентов)
|
26 недель
|
ADAS-Cog, MMSE, CIBIC-Plus,
PDS,
GDS
|
Показана эффективность по всем параметрам: улучшение когнитивной функции, активности в будничной деятельности
|
4
|
B353, B305 Открытое продолжение приема ривастигмина пациентами из исследований B351, B352, B303 (Feldman H.H., Lane R. 2007)
|
Нет
|
B305 (1 200 пациентов), B353 (1 570 пациентов)
|
2 года
|
ADAS-Cog, MMSE, CIBIC-Plus,
PDS,
GDS
|
Показана безопасность длительного приема препарата
|
5
|
IDEAL многоцентровое и многонациональное двойное-слепое рандомизированное , плацебо-контролируемое в параллельных группах у пациентов деменцией при БА (Winblad B., Grossberg G., Frolich L. et al. 2007; Winblad B., Kawata A.K., Beusterien K.M. et al. 2007)
|
Разные формы Эксе-лона (трансдермаль-ный плас-тырь и капсулы)
|
1195 пациентов
|
24 недели
|
ADAS-Cog, ADCS-ADL, NPI, MMSE
|
Эффективность пластыря равна эффективности пероральных форм. Новая трансдермальная форма улучшает приверженность пациентов к лечению благодаря удобству и лучшей переносимости
|
Важным является оценка влияния препарата на качество и продолжительность жизни пациентов с доказательными результатами эффективности Ривастигмина (Экселона) по нескольким показателям качества и продолжительности жизни:
Улучшение или отсрочка ухудшения показателей когнитивной функции по шкалам ADAS-cog и MMSE (Corey-Bloom J, Anand R, Veach J., 1998; Rosler M., Retz W., Retz-Junginger P., Dennler H.J., 1998)
Сохранение положительного эффекта на когнитивную функцию в течение 3-5лет (Bullock R. et al., 2005; Doraiswamy M., Anand R., Hartman R., 2000; Farlow, M. R. Small, G. W. et al. 2005; Seltzer B., 2007)
Достоверное улучшение по шкале общего функционирования по сравнению с прогнозируемым ухудшением этого показателя у нелеченых пациентов (Corey-Bloom J, Anand R, Veach J. , 1998)
Уменьшение темпа снижения функциональных возможностей в повседневной активности (Corey-Bloom J, Anand R, Veach J., 1998).
Улучшение поведенческих симптомов или предотвращение появления новых поведенческих симптомов (Davidsson P., Blennow K., Andreasen N., et al., 2001).
Снижение потребности в сопутствующей психотропной терапии (Davidsson P., Blennow K., Andreasen N., et al., 2001).
Уменьшение нагрузки на ухаживающих лиц (McKeith I., Del Ser T., Spano P.F., et al., 2000)
Отдаление момента наступления полной зависимости от ухаживающих лиц (Marin D, Amaya K, Casciano R, et al., 2003).
Недавние исследования подтвердили эффективность Экселона у части пациентов, резистентных к другим ингибиторам ацетилхолинэстеразы, или плохо переносящих лечение другими препаратами, ингибирующими ацетилхолинэстеразу (табл. 2).
Таблица 2 Сравнительная эффективность Экселона с другим ингибиторам ацетилхолинэстеразы
№
п.п.
|
Вид исследования
|
Препарат сравнения
|
Кол-во пациентов
|
Длительность наблюдения
|
Критерии оценки эффектив.
|
Выводы
|
1
|
EXCEED проспективное, рандомизированное, многоцентровое, двойное-слепое в параллельных группах у пациентов с умеренной и тяжелой деменцией альцгеймеровского типа (Bullock R. Et al., 2005)
|
Донепезил
|
994 пациентов
|
2 года
|
SIB, GDS, ADCS-ADL, NPI, MMSE,
|
Ривастигмин продемонстрировал долгосрочную эффективность и безопасность и преимущество в эффективности перед донепезилом у пациентов моложе 75 лет.
|
2
|
Открытое наблюдательное исследование эффективности и безопасности долгосрочной терапии (5 лет) деменции в параллельных группах Bullock R., Dengiz A., 2005; Small G.W., Kaufer D, Mendiondo M.S. et al. 2005; Farlow M.R., Lilly M.L., 2005)
|
Донепезил, галантамин
|
1998 пациентов
|
5 лет
|
MMSE,
|
Терапия ривастигмином безопасна и отдаляет переход заболевания к боле тяжелой стадии деменции по сравнению с галантамином и донепезилом
|
3
|
Ретроспективное, открытое в параллельных группах исследование (Aguglia E., Onor M.L., Saina M., Maso E., 2004)
|
Донепезил, галантамин
|
242 пациента
|
6 месяцев
|
MMSE, ADAS-cog, ADL, IADL
|
Продемонстрирован тренд эффективности в ряду ингибиторов холинэстераз: ривастигмин> донепезил>
Галантамин
|
Таким образом в многочисленных исследованиях с высоким уровнем доказательности показана эффективность Ривастигмина в лечении деменции, а в сравнительных исследованиях показана его преимущество в эффективности перед другими ингибиторами АХЭ (донопезил, галантамин).
10. Резюме по сравнительной безопасности
Исследования безопасности и переносимости Ривастигмина в настоящее время является самой масштабной из проводимых исследований терапии БА. Данные по безопасности и переносимости собраны более чем для 3300 пациентов из 116 центров в 10 странах, включая 2300 больных, получавших лечение ривастигмином в течение 6 месяцев, и 1700 пациентов, получавших лечение в течение одного года. У большинства пациентов (80%), включенных в данное исследование, имелись сопутствующие заболевания, требующие медикаментозной терапии (70%). Таким образом, они являлись представителями реальной популяции пациентов с БА.
Наиболее часто встречающиеся нежелательные явления (НЯ) обычно бывают преходящего и краткосрочными. В табл. 3 приведены суммированные в ходе описанных выше клинических исследований данные по НЯ, отмечавшимся более чем у 10% пациентов, получавших Ривастигмин в рекомендуемых терапевтических дозах (≥6 мг/сут).
Таблица 3. Нежелательные явления у пациентов, получавших Ривастигмин (%)
(Potkin S.G., Medina J., Graham S., 2000; Exelon, Summary of Product Characteristics., 2001).
Нежелательные явления
|
Фазы исследования
|
Повышение дозы
|
Поддерживающая терапия
|
Ривастигмин (n=1189)
|
Плацебо (n=868)
|
Ривастигмин (n=987)
|
Плацебо (n=788)
|
Тошнота
|
43
|
9
|
17
|
4
|
Рвота
|
24
|
3
|
14
|
3
|
Головокружение
|
17
|
9
|
9
|
4
|
Головная боль
|
15
|
10
|
6
|
5
|
Диарея
|
15
|
9
|
8
|
4
|
Потеря аппетита
|
14
|
2
|
5
|
2
|
Абдоминальная боль
|
10
|
4
|
5
|
3
|
Подобные НЯ характерны для всех ингибиторов ХЭ и представляют собой эффект данного класса препаратов. Однако медленное повышение дозы Ривастигмина (не чаще чем через каждые 4 недели) и назначать его одновременно с приемом пищи приводит к достоверному снижению (почти до уровня плацебо) вероятности возникновения острых НЯ, связанных с холинергическими эффектами центрального происхождения.
Важно отметить, что применение ингибиторов ХЭ обычно связано с возникновением хронических НЯ, которые могут влиять на возможность пациента продолжать лечение. Они включают экстрапирамидные симптомы и нарушения сна. Для Ривастигмина вследствие его высокой селективности, НЯ в виде экстрапирамидных симптомов являются не типичными, что подтверждается результатами исследований у больных с деменцией с тельцами Леви и с деменцией при болезни Паркинсона, у которых исходно имелись выраженные симптомы паркинсонизма. Ни в одной из данных групп пациентов не наблюдалось ухудшений моторных функций или симптомов паркинсонизма и нарушения сна на фоне лечения ривастигмином (Reading P., Luce A., McKeith I., 2001; McKeith I., Del Ser T., Spano P.F., et al., 2000)
В целом риск токсического воздействия на печень, а также риск развития брадикардии, экстрапирамидных симптомов или периферических нервномышечных крампи не увеличивается при приеме Ривастигмина и был сопоставим с плацебо (Potkin S.G., Medina J., Graham S., 2000).
Результаты клинических исследований III фазы не выявили достоверных различий по частоте возникновения клинически значимых отклонений в биохимических (электролиты, триглицериды, общий белок) и гематологических лабораторных показателях между Ривастигмином и плацебо (Potkin S.G., Medina J., Graham S., 2000). Таким образом, использование Ривастигмина не требует постоянного лабораторного контроля.
Данные, полученные при исследовании более чем 25000 электрокардиограмм пациентов, принимавших Ривастигмин, либо плацебо, не выявили различий между группами. Не было выявлено значимых изменений таких показателей как пульс, артериальное давление, а также частоты дыхания (Morganroth J., Graham S., 2002).
Особо важно отметь что доказана безопасность совместного применения Ривастигмина с 22 классами сопутствующих препаратов (нестероидных противовоспалительных препаратов, β-адреноблокаторами, сердечными гликозидами, диуретиками, нитратами, антибиотиками, анальгетиками, бензодиазепинами и т.д.). Данные получены в клинических исследованиях III фазы, включавших 2459 пациентов с БА (из которых 1696 получали Ривастигмин и 763 плацебо) (Grossberg G., Stahelin J., Messina J., Anand R., 2000).
Исследование Kumar V., Anand R., Messina J., et al. , 2000 показало, что Ривастигмин можно безопасно принимать больным с почечными, печеночными и с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
11. Резюме имеющейся информации по сравнительным ценам и эффективности затрат внутри фармакологического класса или терапевтической группы
Препарат Ривастигмин является оригинальной разработкой компании и не имеет дженерических аналогов. Стоимость капсул 1,5, 3,0, 4,5 и 6 мг существенно не отличаются, что позволяет не ограничивать подбор эффективной дозы финансовыми соображениями.
При проведении фармакоэкономического анализа Ривастигмина за основу была взята методология представленная в исследование «Фармакоэкономические аспекты лечения деменции в РФ» (Белоусов Ю.Б., Чикина Е.С., Медников О.И., 2005), с учетом средней оптовой цены препаратов на июль 2008 года (из сведений базы http://www.pharmindex.ru).
Так же как и в исследовании Белоусова Ю.Б в 2005 году на сегодняшний день самая низкая стоимость лечения при назначении Ривастигмина.
Сравнительная стоимость лечения постоянной дозой для галантамина, ривастигмина, мемантина гидрохлорида представлена в табл. 4.
Таблица 4 Стоимость препаратов, применяющихся для лечения деменции (июль 2008)
МНН
|
Торговое название (производитель)
|
Форма выпуска
|
Стоимость упаковки (руб.)
|
Ривастигмин
|
Экселон (Новартис)
|
Раствор 2мг/мл (50 мл)
|
1812,75
|
|
Экселон (Новартис)
|
1,5 мг №28
|
2 417,45
|
|
Экселон (Новартис)
|
3 мг №28
|
2 465,48
|
|
Экселон (Новартис)
|
4,5 мг №28
|
2 479,38
|
|
Экселон (Новартис)
|
6 мг №28
|
2 390,91
|
Галантамин
|
Реминил (Янссен-Силаг)
|
4 мг №14
|
742,48
|
|
Реминил (Янссен-Силаг)
|
8 мг №56
|
3 818,63
|
Мемантин
|
Акатинол Мемантин (Мерц)
|
10 мг №30
|
1 685,13
|
|
Акатинол Мемантин (Мерц)
|
10 мг №90
|
4 989,54
|
Галантамин. Согласно рекомендациям, этап подбора дозы для галантамина от минимальной (8 мг) в сутки до максимальной терапевтической (24 мг) продлиться 12 недель (увеличение дозы один раз в 4 недели). Для этого потребуется 4 упаковки по 4 мг (2 969,92 руб), затем 1 упаковка по 8 мг (3 818,63 руб), потом 1 уп. по 8 мг №56 и 4 уп. по 4 мг №14 (7188,55 руб). Если предположить, что пациент далее продолжает прием галантамина в подобранной дозе 24 мг в сутки (за оставшиеся 40 недель 10 уп. по 8 мг №56 и 40 уп. по 4 мг №14), то:
1-й год терапии будет стоить 2 969,92 + 3 818,63 + 6 788,55 + 67 885,5 = 81 462, 6 руб
2-й год терапии (13 уп. по 8 мг №56 и 52 уп. по 4 мг №14) будет стоить 88 251,15 руб
Два года лечения будут стоить 169 713,75 руб.
Ривастигмин. Этап подбора дозы от минимально 3 мг в сутки до максимальной терапевтической 12 мг в сутки занимает 16 недель (увеличение дозы один раз в 4 недели). Для этого потребуется 1 флакон 50 мл (2мг/мл) (1 812,75), затем 2 флакон 50 мл (3 625,5), далее 2 упаковки по 4,5 мг (4 958,76) и 2 упаковки по 6 мг (4 781,82). Если предположить, что пациент продолжает прием Ривастигмина в подобранной дозе 12 мг в сутки (за оставшиеся 36 недель 18 уп. по 6 мг №28), то:
1-й год терапии будет стоить 1 812,75 + 3 625,5 + 4 958,76 + 4 781,82 + 43 036,38 = 58 215,21 руб
2-й год терапии (26 уп. по 6 мг №28) будет стоить 62 163,66 руб
Два года лечения будут стоить 120 378,87 руб.
Мемантин. Согласно инструкции к препарату, этап подбора дозы займет 6 недель и потребует 3 упаковки по 30 таблеток (5 055,39 руб.). Если предположить, что пациент продолжает прием мемантина гидрохлорид в подобранной дозе 30 мг в сутки, то в оставшиеся от первого года терапии 46 недель (11 уп. по 10 мг №90), то:
1-й год терапии будет стоить 5 055,39 + 54 884,94 = 59 940,33 руб.
2-й год терапии (12 уп. по 10 мг №90 и 1 уп. по 10 мг №30) будет стоить 59 874,48 + 1685,13 = 61 559,61 руб.
Два года лечения будут стоить = 121 499,94 руб.
Таким образом, при оценке стоимости этапа подбора дозы сравниваемых препаратов, видно, что стоимость 2-х лет терапии будет ниже у ривастигмина – 120 378,87 руб., наибольшие затраты будут при применении галантамина – 169 713,75 руб. Стоимость лечения мемантином за два года составляет 121 499,94 руб. Учитывая, что ингибиторы холинэстеразы могут сочетаться при необходимости с антагонистами NMDA–рецепторов (мемантин), то сочетание Ривастигмина + мемантина гидрохлорида будет экономически выоднее сочетания галантамина + мемантина гидрохлорида.
При рассмотрении вопроса об экономичности следует принимать во внимание, что на средства, отпущенные на лечение 100 больных галантамином (Реминилом) можно пролечить 140 больных ривастигмином (Экселоном), что однозначно указывает на стоимостное преимущество последнего. Поскольку переносимость ривастигмина в сравнении с галантамином лучше, возможно еще большее увеличение различий в стоимости лечения (вследствие затрат на фармакологическую коррекцию побочных эффектов галантамина).
Поскольку для осуществления фармакотерапии всех пациентов (гипотетически) с деменцией, проживающих в РФ, необходимо от 171 млрд. рублей в год, экономичность ривастигмина может играть ключевую роль в выборе препарата для успешного лечения.
12. Резюме о регистрации лекарственного средства
Впервые Ривастигмин зарегистрирован в Швейцарии в 1997 году.
На сегодняшний день Ривастигмин капсулы зарегистрированы в 83 странах, а раствор в 65 странах мира.
Дата регистрации, номер регистрационного свидетельства в РФ.
капсулы 1,5 мг, 3,0 мг, 4,5 мг, 6,0 мг П №014495/01 от 22.12.2004, срок действия удостоверения до 22.12.2009
раствор для приема внутрь 50мл (2мг/мл) П №012952/01 от 08.12.2006, срок действия удостоверения до 08.12.2011.
13. Наличие фармакопейных стандартов
Оригинальный препарат Ривастигмин «Новартис Фарма АГ» представлен в Британской фармакопее и Фармакопее США.
Ривастигмин входит в перечень ЖНВЛС (распоряжение правительства РФ от 29 марта 2007 года №513).
Ривастигмин включен в Федеральное руководство «Формулярная система» (выпуск 8, 2007 г.)
Ривастигмин включен в стандарты медицинской помощи пациентам с болезнью Паркинсона (при оказании специализированной помощи) утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развитии РФ от 27 июня 2007 года №447
Ривастигмин включен в стандарты медицинской помощи пациентам больным с инсультом (при оказании специализированной помощи) утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развитии РФ от 1 августа 2007 года №513
Ривастигмин включен в международные стандарты терапии болезни Альцгеймера как препарат первого выбора:
- Recommendations and Treatment Guidelines of the Altzheimer’s Disease Management Council (ADMC) Clinical Consensus Panel, 2004.
- Recommendations for the diagnosis and management of Altzheimer’s Disease and other disorders associated with dementia: EFSN guideline. European Journal of Neurology, 2007 и др.
- The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2006 – препарат разрешен к применению при болезни Альцгеймера умеренно тяжелой степени тяжести.
14. Предлагаемый текст для стандартов лечения МЗ РТ
Средство для лечения деменции
Селективный ингибитор ацетилхолинэстеразы головного мозга
Ривастигмин (Экселон®)
Капсулы 1,5мг, 3,0мг, 4,5мг и 6,0мг; Раствора для приема внутрь 50 мл (2мг/мл).
Показания:
Слабо или умеренно выраженная деменция альцгеймеровского типа (вероятная болезнь Альцгеймера, болезнь Альцгеймера);
Слабо или умеренно выраженная деменция при болезни Паркинсона.
Способ применения и дозы
Ривастигмин следует принимать внутрь 2 раза в сутки, во время завтрака и ужина. Начальная доза составляет по 1,5 мг 2 раза в сутки. При условии хорошей переносимости доза может быть увеличена с интервалом в 4 недели до 3 мг 2 раза в сутки, далее – до 4,5 мг 2 раза в сутки, и до максимальной – 6 мг 2 раза в сутки.
Противопоказания
Гиперчувствительность к любому ингредиенту препарата, тяжелые нарушения функции печени.
|
