2. Лечение ХСН
Цели при лечении ХСН
Можно сформулировать шесть очевидных целей при лечении ХСН:
Предотвращение развития симптомной ХСН [для I стадии ХСН]
Устранение симптомов ХСН [для стадий IIА–III]
Замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов–мишеней (мозг, почки, сосуды) [для стадий I–III]
Улучшение качества жизни [для стадий IIA–III]
Уменьшение госпитализаций (и расходов) [для стадий I–III]
Улучшение прогноза [для стадий I–III]
При постановке диагноза бессимптомной дисфункции ЛЖ (I стадия ХСН) главной целью является недопущение развития клинически выраженных симптомов декомпенсации.
Конечно, когда мы имеем дело с симптомной ХСН, главная задача на начальном этапе лечения – избавить больного от тягостных симптомов (одышки, удушья, отеков) дать возможность просто лежать, спать, отдыхать. Однако если ограничиться лишь этой начальной целью, например, применить эффективные диуретики в виде курса терапии, то у такого пациента уже через несколько дней (недель) вновь проявятся признаки тяжелой декомпенсации, требующие интенсивной терапии.
Поэтому важнейшее значение приобретает замедление прогрессирования ХСН, связанное с защитой органов–мишеней, прежде всего сердца, от прогрессирующих патологических изменений (ремоделирования). А поскольку ХСН – это системный процесс, при котором происходит ремоделирование не только сердца, но и почек, сосудов, мышц и т. д., мы говорим именно о системной защите органов–мишеней.
Сегодня Европейское общество кардиологов ориентирует каждого врача, лечащего ХСН, ответить на вопрос о назначении того или иного вида терапии: "Зачем я это делаю?". Предполагается, что ответ должен содержаться во второй и третьей из поставленных целей – либо добиваюсь устранения симптомов болезни, либо достигаю замедления прогрессирования болезни. Если врач не способен отнести назначаемое лечение ни к одной из этих категорий возникает вопрос о целесообразности такого вида терапии ХСН.
Естественно, что применяемое лечение, кроме объективной эффективности, должно хорошо субъективно переноситься больными, улучшать или, по крайней мере, не ухудшать их качества жизни. Этот аспект определяет и приверженность пациентов с ХСН к проводимым процедурам, без которой невозможно рассчитывать на успешную борьбу с синдромом декомпенсации.
Уменьшение числа госпитализаций имеет двоякий смысл. Во–первых, это свидетельствует о стабильном течении заболеваний и отсутствии экстренных декомпенсаций, требующих повторных обращений к врачу. С другой стороны, госпитализации вносят основной вклад в структуру затрат на лечение ХСН. По результатам российской программы "ФАСОН" (2001 год) подтвердились данные Института здоровья США о том, что лечение ХСН – это крайне дорогостоящее дело. В России (данные по 30 городам, участвовавшим в программе "ФАСОН") затраты на типичного больного с ХСН в 2001 году составляли 45 рублей / сут / б–го [72]. При примерной распространенности ХСН в России, равной 7,0 % (исследование "ЭПОХА–ХСН", госпитальный этап, 2006), речь идет о более чем 7 млн. человек и затратах в 118 млрд. руб / год. Причем в России почти 1/3 этой суммы (62,5 %) приходится на оплату именно госпитального лечения. В США сообщается о затратах до 38 млрд. долл. / год [73].
Наконец, последняя и, может быть самая важная, хотя одновременно и самая трудная задача при лечении ХСН – это продление жизни пациентов, поскольку, как следует из предыдущего раздела рекомендаций, декомпенсация сердца является болезнью с крайне плохим прогнозом и средняя продолжительность жизни больных не превышает 5 лет [74].
Перефразируя рекомендации Европейского общества кардиологов, можно сказать: любой, применяемый вид лечения ХСН должен помочь достижению, по крайней мере, двух любых из шести основных целей борьбы с болезнью [1].
Существует шесть путей достижения поставленных целей при лечении декомпенсации:
Диета
Режим физической активности
Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН
Медикаментозная терапия
Электрофизиологические методы терапии
Хирургические, механические методы лечения
Как видно, медикаментозное лечение представляет собой хотя и очень важную составляющую, но находящуюся в этом списке на четвертой позиции. Игнорирование немедикаментозных методов борьбы с ХСН затрудняет достижение конечного успеха и снижает эффективность лечебных (медикаментозных) воздействий.
Для оценки степени доказанности каждого из предлагаемых методов лечения Европейским обществом кардиологов предложена трехбалльная шкала. Применение предлагаемого метода абсолютно доказано, по меньшей мере, в двух независимых крупных контролируемых исследованиях – это степень доказанности А.
Если эффективность предлагаемого лечения уже получила подтверждение в одном крупном исследовании или если результаты исследований противоречивы, то есть требуются дополнительные исследования – степень доказанности снижается и обозначается как В.
Когда рекомендации по лечению базируются на результатах отдельных, пусть и положительных, исследований и приближаются к эмпирике, т. е. строго полагаться на них трудно, это самая низкая степень доказанности – С.
Кроме того, выделяются классы рекомендаций: I – лечение показано всем, IIа – лечение скорее показано, IIб – лечение скорее противопоказано, III– лечение строго противопоказано.
Учитывая, что ХСН является одним из заключительных этапов сердечно–сосудистого континуума (или непрерывного развития ССЗ), а также осложнением большинства болезней сердца, то успешное лечение этих заболеваний можно рассматрривать как профилактику развития декомпенсации сердечной деятельности. По классификации ХСН (или вернее классификации континуума), предложенной АКК / ААС (2005), выделены четыре стадии, первая из которых (стадия А) относится к той ситуации, когда еще не имеется дисфункции сердца и, тем более, не наступило развитие самой клинически выраженной декомпенсации сердечной деятельности. Поэтому, признавая важность профилактики и лечения основных ФР ХСН, как предтечи развития декомпенсации сердечной деятельности, необходимо констатировать, что эти аспекты остаются за рамками настоящих рекомендаций. Задача данного документа представить алгоритмы диагностики и лечения собственно ХСН.
Период В (бессимптомная дисфункция ЛЖ) в Американской классификации соответствует I стадии ХСН по классификации ОССН 2002 года, период С (клинически выраженная ХСН) соответствует II стадии по классификации ОССН 2002 года и здесь в Российской классификации выделены периоды II A и II Б (начальная и клинически выраженная ХСН). Наконец стадия D в Американской классификации, относящаяся к финальной стадии ХСН, соответствует III стадии болезни по классификации ОССН 2002 года.
Профилактика ХСН
Учитывая все большую распространенность ХСН в мире и в том числе в Российской Федерации, а также крайнюю тяжесть и злокачественность течения этого синдрома и принимая во внимание колоссальные затраты на его лечение, нельзя обойти вниманием проблему профилактики развития ХСН. В отличие от Американской коллегии кардиологов и Американской Ассоциации сердца, настоящий раздел не призван заменить соответствующие руководства по борьбе с ФР сердечно–сосудистых заболеваний. Наша цель – лишь заострить внимание на важности предотвращения поражения сердца и развития симптомов ХСН в случае успешного лечения соответствующих патологических состояний. Поэтому в новую редакцию Рекомендаций ВНОК и ОССН 2006 года и включен этот раздел.
Современный взгляд на проблему предполагает наличие возросшей роли комбинации различных факторов, которые способны многократно увеличивать риск развития ИМ и ХСН [21]. Сочетание АГ, ожирения, которое существенно увеличивается, в том числе и в Российской популяции, инсулинорезистентности, дислипидемии, нередко определяемое, как метаболический синдром является основой развития многих сердечно– сосудистых заболеваний и в том числе ХСН. Обратимся к наиболее очевидным фактам, подтверждающим успешное предотвращение ХСН при нивелировании основных ФР.
Артериальная гипертония
Как известно, повышенное АД является самой частой причиной развития ХСН. Это было продемонстрировано как в США [22], так и в Европе [17]. В России, по результатам эпидемиологических и когортных исследований последних лет, повышенное АД ассоциируется с развитием ХСН не менее чем в 80 %, что отражает малую эффективность лечения АГ [18, 19]. Соответственно постулатом можно считать тот факт, что успешное лечение АГ – это наиболее эффективная профилактика развития ХСН (уровень доказанности А). Это доказано как для систолической, так и диастолической АГ [23, 24]. Нормализация АД позволяет на 50 % снижать риск развития ХСН [25]. Среди препаратов для лечения АГ, позволяющих эффективно предотвращать развитие ХСН можно выделить иАПФ, АРА, БАБ, диуретики и их комбинации, в то время как использование блокаторов кальциевых каналов и альфа–адреноблокаторов выглядит менее предпочтительным [26–28]. Особенно важен контроль давления у больных, перенесших ОИМ, пациентов с наличием гипертрофии ЛЖ, перенесенным инсультом и другими осложнениями, т. к. это наиболее обоснованный способ предотвращения развития ХСН [24, 29–32]. Более подробно с принципами диагностики и лечения АГ можно ознакомиться в соответствующих рекомендациях ВНОК [33].
Лечение ИБС
Лечение пациентов с ИБС, которая является вторым по значимости ФР ХСН, также крайне важно в плане профилактики ХСН [17, 18]. В настоящем разделе речь идет о пациентах с ИБС не имеющих структурных изменений сердца (нормальную ФВ ЛЖ). Следует подчеркнуть, что не имеется данных о профилактике ХСН с помощью трех классов лекарств, наиболее часто применяемых для лечения стенокардии – нитратов, БАБ и блокаторов медленных кальциевых каналов (класс рекомендаций III, уровень доказанности А). В то же время имеются неопровержимые доказательства предотвращения ХСН при применении различных иАПФ (уровень доказанности А). Это касается в первую очередь периндоприла, т. к. одной из конечных точек исследования EUROPA являлось предотвращение развития ХСН [34]. Во вторую очередь рамиприла, т. к успешная профилактика ХСH в исследовании HOPE не предполагалась заранее [35].
После перенесенного ОИМ в качестве профилактики ремоделирования сердца и развития ХСН можно использовать различные нейрогормональные модуляторы БАБ [36, 37], иАПФ [38, 40], АРА [41] и антагонисты альдостерона [42]. Причем сочетание БАБ с блокадой ренин–ангиотензиновой блокады, увеличивает эффект терапии [41, 43].
Сведений о профилактике ХСН при применении аспирина у больных, перенесших ОИМ и, тем более с ХИБС нет. Наоборот его использование может приводить к росту числа госпитализаций, в связи с обострением ХСН (уровень доказанности В). [44, 45].
Еще одним важнейшим средством профилактики ХСН у больных с различными формами ИБС являются статины, что доказано в исследованиях с симва– и правастатином [46– 48]. Сегодня статины строго рекомендуются в качестве профилактики ХСН у пациентов с коронарной болезнью сердца (уровень доказанности А) и исследуются на предмет эффективности уже развившейся ХСН. Более подробно ознакомиться с принципами лечения коронарной болезни сердца можно в соответствующих рекомендациях ВНОК по лечению ИБС, и по лечению дислипидемий [49, 50].
Сахарный диабет
Нет сомнений, что наличие СД, и даже просто инсулинорезистентности предрасполагает к развитию ХСН, причем в максимальной степени увеличение риска отмечается у женщин [51, 52]. Сочетание ХСН с СД усугубляет неблагоприятный прогноз пациентов [53–55]. Поэтому успешное лечение пациентов с СД и его осложнениями позволяет существенно уменьшать риск развития ХСН (уровень доказанности А). [30, 56–59]. Необходимо отметить важность контроля уровня гликемии с использованием препаратов, улучшающих чувствительность тканей к инсулину, в частности метформина (уровень доказанности В) [60], а также иАПФ и АРА. В то же время применение БАБ и дуретиков может ухудшать течение СД (уровень доказанности В). [30, 61].
Клапанные пороки сердца
Одна из наиболее обсуждаемых в России проблем в связи с ХСН – определение типа расстройств гемодинамики и вариантов лечения больных с клапанными порками сердца. Хотя никаких реальных обсуждений тут быть не может. Стенозы клапанов, приводящие к перегрузке давлением, перенапряжению стенок вышележащих отделов сердца и их гипертрофии требуют обязательного хирургического лечения, вне зависимости от степени изменения гемодинамики и выраженности симптомов ХСН [62]. Никаких терапевтических (медикаментозных) альтернатив для больных с митральным и аортальным стенозом нет (уровень доказанности А).
При недостаточности клапанов оперативное лечение также является средством выбора, даже при относительной недостаточности митрального клапана у больных с ДКМП [62, 63]. Хотя в случаях аортальной и митральной недостаточности терапия артериолярными вазодилататорами (гидралазин, нифедипин) может уменьшать степень регургитации и структурных изменений камер сердца на предоперационном этапе лечения (уровень доказанности В). [64–67].
Другие факторы риска
Специальных исследований по профилактике ХСН с помощью ограничения курения, приема алкоголя или снижения массы тела не проводилось, поэтому уровень доказанности этих мероприятий не превышает степени доказанности С. В то же время, имеются сведения о прямой зависимости ожирения и развития ХСН [68]. Это позволяет рекомендовать снижение индекса массы тела ниже 30 кг/м² всем пациентам с риском декомпенсации сердечной деятельности. Причем в России эта проблема приобретает особое значение, т. к. число больных с ожирением нарастает, параллельно увеличению ФК ХСН [69].
Еще более опасной выглядит связь приема алкоголя с развитием ХСН, в особенности не ишемической этиологии [70, 71]. Поэтому больным с риском развития ХСН необходимо рекомендовать строгий отказ от приема алкоголя, что особенно важно в реальных Российских условиях [69].
Также не вызывает никаких сомнений рекомендация по отказу от курения в качестве профилактики развития ХСН у пациентов с множественными ФР, хотя специальных исследований по связи отказа от курения и развития ХСН не проводилось.
|
