Периоперационное ведение больных с сопутствующим ожирением
|
Скачать 0.5 Mb.
|
|
2.4. Желудочно-кишечные расстройства Опорожнение желудка Имеются спорные данные, что у пациентов с ожирением повышен риск аспирации и развития аспирационной пневмонии вследствие повышения внутрибрюшного давления, задержки опорожнения желудка, высокой частоты ГПОД и гастроэзофагеального рефлюкса (Bellami M. Struys М., 2007; Hines R.L., Marschall K.E. 2008). В связи с этим, пациентам с ожирением предъявлялись строгие требования в отношении длительности голодания в предоперационном периоде (Hines R.L., Marschall K.E. 2008). В настоящее время имеется ряд публикаций, в которых не показано значимого влияния потребления чистой воды (до 300 мл) за 2 часа до операции на рН и остаточный объем желудка. Поэтому на сегодняшний день по данному вопросу имеются противоречия. Печень и желчевыводящие пути Распространенность жирового гепатоза у тучных пациентов достигает 90%. Риск развития заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей при ожирении в три раза превышает таковой у пациентов с нормальной массой тела, что, вероятно, связано с нарушением метаболизма холестерина. 2.5. Венозный тромбоз и тромбоэмболии Риск тромбоза глубоких вен у тучных пациентов, перенесших операцию, примерно вдвое выше, чем у обычных людей. Возрастание риска тромбоэмболий у пациентов с ожирением - последствие полицитемии, увеличение внутрибрюшного давления и иммобилизации, что приводит к венозному застою. Более трети, а по некоторым данным 80%, тромбоэмболических осложнений регистрируется после выписки больного из стационара в течение 30 дней (Rocha A. et al., 2006). Открытые операции сопровождаются более высокой частотой тромбоэмболических осложнений по сравнению с лапароскопическими. Очевидно, что профилактику ТЭЛА следует пролонгировать в послеоперационном периоде в амбулаторных условиях, по крайней мере, в течение 30 дней (Эпштейн С.Л., 2012).
Основная цель предоперационной оценки пациентов с ожирением – выявление сопутствующей патологии и определение спектра необходимого оборудования и препаратов (Bellami M. Struys М., 2007; Hines R.L., Marschall K.E. 2008). Мы понимаем, что описанные ниже требования не выполнимы в большинстве клиник нашей страны, однако, мы считаем необходимым осветить современное состояние проблемы по данному вопросу. Ключевые моменты: 1. Предоперационная оценка пациента с ожирением должна выполняться в многопрофильной больнице, с круглосуточной рентгенологической службой и лабораторией и возможностью выполнения спектра кардиологических (эхокардиография и стресс-тест) и респираторных (спирометрия и артериальные газы крови) тестов. 2. Анестезиолог несет полную ответственность за предоперационную оценку пациента с ожирением. По возможности, к предоперационной оценке пациента с ожирением необходимо привлечь анестезиолога, имеющего опыт лечения таких пациентов. 3. Пациентов с морбидным ожирением необходимо относить в более тяжелую категорию при оценке по шкале ASA, чем предполагается по данным истории болезни. Анамнез и физикальное обследование (Bellami M. Struys М., 2007; Hines R.L., Marschall K.E. 2008; Alvarez A, 2010): 1. Выяснение причины набора веса (беременность, депрессия и т.д), наличие признаков синдрома Кушинга или гипотиреоидизма. 2. Применяемые препараты и методы снижения веса (для определения риска выраженных электролитных расстройств, дефицита витаминов, мальабсорбции, анемии, сердечно-сосудистых нарушений). 3. Оценка степени ожирения (ИМТ) и объем талии. 4. Витальные признаки: ЧСС, АД, SpO2 на фоне атмосферного воздуха в положении на спине. 3.1. Органы дыхания (Bellami M. Struys М., 2007; Hines R.L., Marschall K.E. 2008; Alvarez A, 2010). Анамнез: симптомы диспноэ, толерантность к физической нагрузке и признаки обструктивного сонного апноэ. При SpO2 < 96% в положении на спине и дыхании атмосферным воздухом необходимо выполнение спирометрии и анализ артериальных газов крови. При подозрении на обструктивное сонное апноэ «золотым стандартом» в диагностике является полисомнография. Даже в отсутствии подтвержденного диагноза, но при наличии признаков или симптомов обструктивного сонного апноэ необходимо начать CPAP – терапию. Оценить вероятность трудной интубации и возможных сложностей с масочной вентиляцией (распределение жировых отложений на лице, размер языка, открытие рта, подвижность в атлантоокципитальном соединении, оценка по шкале Маллампати, определение тироментального расстояния). Решение вопроса о необходимости фиброоптической интубации в сознании у пациентов с морбидным ожирением (данный метод хорошо переносится у этой категории пациентов из-за ослабленных рефлексов с верхних дыхательных путей). 3.2. Сердечно-сосудистая система (Poirier P, 2006; Bellami M. Struys М., 2007; Hines R.L., Marschall K.E. 2008; Alvarez A, 2010): - Анамнез: толерантность к физической нагрузке, одышка, боли за грудиной, применение антитромбоцитарных препаратов (клопидогрель должен быть отменен за 10 дней до оперативного вмешательства). - Измерение ЧСС и АД. При диагностике гипертензии (130/85 мм рт.ст) проводится коррекция (табл. 11). Контроль ЧСС и АД позволяет снизить частоту кардиомиопатий, ишемии миокарда и инфарктов в периоперационном периоде. - ЭКГ в 12 отведениях (табл. 12). Таблица 11 Терапия гипертензии при ожирении (Alvarez A, 2010)
*У 20-30% пациентов с гипертензией наблюдается резистентность к терапии при использовании 3 препаратов (включая диуретики), что может быть вызвано гиперальдостеронизмом у части этих пациентов, поэтому возможен существенный положительный эффект от применения антагонистов альдостерона - спиронолактона и эплеренона (не зарегистрирован в РФ) (Gonzaga CC., 2008). Таблица 12 Характерные изменения на ЭКГ у пациентов с ожирением (Alpert M.A., Terry B.E, et all 2000)
При подозрении на ИБС необходима консультация кардиолога и выполнение проб с физической нагрузкой (Gibbons JR, 2002). Стресс-ЭХОКГ с добутамином – возможная альтернатива при невозможности выполнения тредмил-теста (Bhat G., 2004). Однако следует помнить, что неадекватная визуализация при трансторакальной ЭХОКГ составляет приблизительно 30%: у пожилых лиц, пациентов с ожирением, предшествующими операциями на сердце, хронической обструктивной болезнью легких (Vitarelli A, 2000). 3.3. Желудочно-кишечный тракт Если в анамнезе имеется указания на тяжелый гастроэзофагеальный рефлюкс или гастростаз, ассоциированный с диабетом 2 типа, необходимо назначить антагонисты H2 –рецепторов за 60-90 мин. перед операцией. Возможно назначение метоклопрамида (способствует опорожнению желудка), а также антацидов (незадолго до индукции анестезии) (Brodsky JB, 2012) Наиболее частая причина повышения ферментов печени у пациентов с ожирением - неалкогольный жировой гепатоз. Поэтому необходимо выполнение ультразвукового исследования/ компьютерной томографии для определения цирроза или портальной гипертензии (Siegelman ES, 2001).
В качестве премедикации у ажитированных пациентов наиболее часто используются небольшие дозы мидазолама. Рекомендуемый путь введения - внутривенный и пероральный. Внутримышечный путь введения не рекомендуется из-за непредсказуемости эффекта (нет уверенности, что игла для внутримышечных инъекций преодолела подкожно-жировую клечатку). Внутривенное введение мидазолама у пациентов морбидным ожирением также следует применять с осторожностью из-за вероятности слишком глубокой седации. Оптимальным путем введения является прием внутрь – 0,1 мг/кг (расчет производится на идеальную массу тела) за 30-40 мин до операции (Эпштейн С.Л., 2012). К сожалению, в настоящее время отсутствуют четкие рекомендации по отмене аспирина, β-блокаторов и статинов у пациентов высокого риска. По данным Brodsky JB (2012) у пациентов с «хронической» гипертензией рекомендуется продолжать большинство препаратов (β-блокаторы и статины) до утра накануне предстоящей операции. Ингибиторы АПФ прекращают за день перед оперативным вмешательством из-за риска гипотензии при индукции анестезии. Сахароснижающие препараты обычно отменяют на утро накануне предстоящей операции, при возникновении гипергликемии использует инсулин под постоянным контролем уровня глюкозы. 4.1. Транспортировка (Bellami M., Struys М., 2007) Транспортировка пациента в операционную и обратно должна осуществляться на кровати. Во время транспортировки необходимо обеспечить постоянную инсуфляцию О2 /СРАР терапию. По возможности применять специальное оборудование для перекладывания пациента.
До начала индукции пациент должен находиться в положении на спине с поднятым головным концом на 30-45˚ или обратном положении Тренделенбурга (Alvarez A, 2010). Перед индукцией необходимо уложить пациента таким образом, чтобы возможно было провести горизонтальную линию, соединяющую грудину и ухо пациента (так называемая «позиция для ларингоскопии с поднятым головным концом»), что обычно достигается путем подкладывания под спину и плечи пациента подушек, одеял и полотенец. Данное положение улучшает условия для интубации трахеи, упрощает проведение масочной вентиляции (Brodsky JB., 2002). Период «безопасного апноэ» (время снижения SaO2 < 90%) значимо меньше в положении лежа на спине по сравнению с положениями с поднятым головным концом на 30˚ или обратным положением Тренделенбурга (30˚) (табл. 13). Таблица 13 Период «безопасного апноэ» при различных положениях на операционном столе (Boyce JR, 2003)
При необходимости использования положения Тренделенбурга у пациентов с ожирением исключена возможность поддержания адекватной спонтанной вентиляции с увеличением вероятности ателектазов и гипоксемии. Также следует помнить, что изменение положения тела из позиции на спине в положение Тренделенбурга после интубации трахеи приводит к смещению конца интубационной трубки в правый бронх, особенно при проведении лапароскопических операций (Alvarez A, 2010). При литотомическом положении увеличение венозного возврата и увеличение внутрибрюшного давления дополнительно снижает комплайнс грудной стенки. Рекомендуется ИВЛ с применением ПДКВ для компенсации сниженного дыхательного объема. Фатальным осложнением длительной иммобилизации является – рабдомиолиз. По мнению ряда авторов, при длительных операциях рекомендуется: минимизировать время операции, изменять положение тела пациента со снижением нагрузки на основные точки давления (ягодицы, верхние конечности), осуществлять мониторинг в послеоперационном периоде (JE de Menezes Ettinger, 2005; Alvarez A, 2010). 4. 3. Мониторинг Мониторинг у пациента с ожирением определяется наличием сопутствующих заболеваний, длительностью и сложностью оперативного вмешательства. Минимальный обязательный мониторинг включает: АД, ЭКГ, пульсоксиметрию, капнографию, по возможности, мониторинг нейромышечного блока. Трудности неинвазивного мониторинга артериального давления у пациентов с ожирением, и, прежде всего, с морбидным ожирением связаны с конструкцией манжеты для измерения. Манжеты для измерения АД были созданы для использования на «цилиндрической» форме руки, тогда как пациенты с ожирением имеют преимущественно «коническую» форму (Roizen M.F., Fleisher L.A. 2006),. По этой причине манжеты чаще всего располагают на предплечье и ноге, хотя следует помнить, что положение манжеты на предплечье при измерении завышает цифры артериального давления. Инвазивный мониторинг артериального давления обычно применяется при морбидном ожирении в сочетании с тяжелыми нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы (Roizen M.F., Fleisher L.A. 2006). По возможности наладить инвазивный мониторинг АД следует до индукции в анестезию. 4.4. Препараты для анестезии Физиологические изменения, связанные с ожирением, могут привести к изменениям в распределении, связывании и элиминации многих лекарственных препаратов. Расчет дозы индивидуален и может быть вычислен на основании общего веса тела (ОВТ), идеального веса тела (ИВТ), индекса массы тела (ИМТ) или тощего веса (ТВТ) в зависимости от используемого препарата (табл. 14). Таблица 14 Формулы, используемые при расчете доз препаратов для анестезии (Alvarez A, 2010)
|
Похожие:
 |
Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим ожирением Состав рабочей группы: Заболотских И. Б. (Краснодар), Лебединский К. М. (Санкт-Петербург), Грицан А. И. (Красноярск), Мусаева Т.... |
 |
Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального... Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна |
|
Клинические рекомендации Диетотерапия больных с морбидным ожирением... Диетотерапия больных с морбидным ожирением с учетом особенностей композиционного состава тела и энерготрат покоя |
|
Периоперационное ведение пациентов с сопутствующей дыхательной недостаточностью... И. Б. Заболотских, А. И. Грицан, М. Ю. Киров, К. М. Лебединский, В. А. Мазурок, Н. В. Трембач, А. И. Ярошецкий |
|
Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной... Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы |
|
Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной... Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы |
|
Клинические рекомендации Коррекция нарушений пищевого поведения у... Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт питания» |
|
Приказ от 28 ноября 2007 г. N 727 об органе, осуществляющем ведение... Федерального закона от 19 декабря 2006 г n 238-фз "О федеральном бюджете на 2007 год" (Собрание законодательства Российской Федерации,... |
|
Приказ от 10 января 2013 г. N 2 О порядке предоставления сведений... Взн), в целях формирования регионального сегмента Федерального регистра больных семью высокозатратными нозологиями (далее по тексту... |
|
Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом проект изменений... Проект изменений «Инструкции по химиотерапии больных туберкулезом» приложения №6 к Приказу мз РФ №109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании... |
|
Инструкция по применению набора для определения гликогемоглобина... Диабета, для ретроспективной оценки декомпенсации больных сахарным диабетом за последние три месяца, оценки состояния больных сахарным... |
|
Приказ 12 сентября 1988 г. N 704 о сроках диспансерного наблюдения... В результате значительная часть больных, состоящих на диспансерном учете в наркологических учреждениях, представлена социально сохранными... |
|
Особенности программ вспомогательных репродуктивных технологий у... Работа выполнена в гоу дпо «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава |
|
Лекция№9 по осд Цель: изучить устройство приемного отделения больницы;правила приема и регистрации больных;показания и противопоказания для полной... |
|
Регламент бизнес-процесса. Образец В качестве образца регламента бизнес-процесса используется детальная инструкция по выгрузке тмц из транспортного средства и всем... |
|
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины приобретение студентами теоретических знаний и практических навыков для раннего распознавания, лечения и профилактики... |