Клинические рекомендации Москва 2015 Утверждены на XIII международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение», 2015 года (протокол № ) Лазерная терапия в лечебно-реабилитационных и профилактических программах: клинические рекомендации
|
Скачать 1.55 Mb.
|
|
Рабочая группа признаёт, что отсутствие доказательств не является доказательством отсутствия лечебного эффекта. Пациенты могут получать некоторые положительные результаты от действия не представленных в данном документе, однако они чаще всего не превышают положительные результаты плацебо-воздействий. Настоящие рекомендации созданы в соответствии с современными международными требованиями, учтён опыт разработки клинических рекомендаций отечественных и зарубежных коллег (Межрегиональное общество специалистов доказательной медицины, 2003; Council of Europe, 2001; GIN, 2003; WHO, 2003), а также международные критерии их оценки (AGREE, 2001). Цель и задачи клинических рекомендаций Целью данных рекомендаций является доведение до всех заинтересованных клинических специалистов и пациентов информации о доказанных на сегодняшний день эффективных методах лазерной терапии пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной систем, и в хирургии. Задачи:
В настоящих рекомендациях детально рассмотрены вопросы применения всех основных лазерных терапевтических методов лечения пациентов с различными заболеваниями терапевтического и хирургического профиля, применяемых в современной российской и мировой клинической практике. Данные клинические рекомендации учитывают также и особенности применения НИЛИ в различных группах больных. Порядок разработки рекомендаций Стратегия поиска доказательств включала поиск РКИ по ключевым словам («лазерная терапия», «lasertherapy», «low-intencity laser therapy», «LLLT») в электронных базах данных (PEDro, PubMed, EMBASE, E-library), базах данных систематических обзоров (http://www.cochranelibrary.com/, DARE), из международных баз данных других клинических рекомендаций (NGC, GERGIS, NZGG, NICE) с последующим поиском полнотекстовых статей на сайте издателей, а также ручного поиска в журналах за период с 1980 по 2014 гг. Критерии отбора доказательств. При разработке рекомендаций члены рабочей группы использовали преимущественно данные отечественных и зарубежных систематических обзоров, мета-анализов РКИ, а также данные отдельных РКИ, оцениваемые не менее чем на 6 из 10 баллов по шкале PEDro (включает 10 параметров РКИ, таких как рандомизация, сравнительный характер исследования, оценка по конечным точкам, ослепление и др.) на русском или английском языке. При составлении рекомендаций применяли стандартные методы отбора материала для включения и принятия окончательных решений: голосование, метод согласования оценок Дельфи (ГОСТ Р ИСО/МЭК 31010-2011 Менеджмент риска. Методы оценки риска. – М.: Стандартинформ, 2012. – 70 с.). КОНЦЕПЦИЯ РАЗРАБОТКИ РЕКОМЕНДАЦИЙ Клинические рекомендации предусматривают комплексное лечение всех категорий больных, включая комбинирование различных вариантов лазерной терапии и других лечебных методов (медикаментозные, физиотерапия, ЛФК и др.). В табл. 2 представлена часть номенклатуры медицинских услуг «лазерная терапия» (Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»), которые могут быть использованы в лечении пациентов с заболеваниями костно-мышечной, нервной, сердечно-сосудистой систем, ЛОР-органов и у пациентов хирургического профиля. Таблица 2 Номенклатура медицинских услуг с применением различных методик лазерной терапии
ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ Лазерная терапия (ЛТ) – физиотерапевтический метод, в качестве лечебного фактора в котором используется электромагнитное излучение оптического диапазона – когерентный свет или низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ), генерируемое специальными источниками – лазерами. Основными свойствами лазерного света являются монохроматичность, когерентность, поляризованность и направленность, благодаря этому лазерная терапия, являясь разновидностью светового физиотерапевтического воздействия, тем не менее, обладает уникальными лечебными свойствами и методическими особенностями практического применения. Монохроматичность (греч. monos – один, единственный + chroma – цвет, краска) – излучение в очень узком интервале длин волн. Условно за монохроматическое можно принимать излучение с шириной спектра менее 3 нм. Это свойство предоставляет возможность избирательного действия на компоненты структуры тканей и клеток, запуская целый каскад первичных биофизических и биохимических процессов. Когерентность (от лат. cohaerens – находящийся в связи, связанный) – согласованное протекание во времени и/или пространстве нескольких колебательных волновых процессов одной частоты и поляризации. Поляризация – симметрия в распределении ориентации вектора напряжённости электрического и магнитного полей относительно направления распространения электромагнитной волны. Если две взаимно перпендикулярные составляющие вектора напряжённости электрического поля совершают колебания с постоянной во времени разностью фаз, такая волна называется поляризованной. Направленность – важное свойство лазерного излучения, позволяющее при необходимости получить более высокую плотность мощности (падающей энергии) по сравнению с другими источниками света. Средние мощности физиотерапевтических лазеров чаще всего находятся в пределах 1-100 мВт, импульсные мощности от 5 до 100 Вт при длительности световых импульсов 100-130 нс (~10-7). Характер первичных фотобиологических реакций определяется энергией квантов оптического излучения, составляющей менее 2 эВ для красного и ближнего ИК-спектров, но которой достаточно для усиления колебательных процессов молекул, инициирующих многочисленные вторичные биофизические и биохимические процессы. В настоящее время всё больше научных публикаций посвящено исследованию эффективности НИЛИ ультрафиолетового и зелёного спектров с более высокой энергией квантов. Имеющиеся многочисленные РКИ отечественных и зарубежных исследователей базируются на данных, неопровержимо доказывающих многообразные лечебные свойства НИЛИ, определяемые следующие эффектами:
Лазерная терапия нашла широкое применение в клинической практике, имеется большой фактический материал, подтверждающий эффективность различных методик лазерного воздействия в лечении пациентов с заболеваниями костно-мышечной, сердечно-сосудистой, нервной систем и ЛОР-органов, а также в реабилитации пациентов после травм и оперативного вмешательства. При этом существует большое расхождение в рекомендуемых параметрах НИЛИ, что затрудняет для практических врачей выбор наиболее эффективной методики с точки зрения доказательной медицины. Только всесторонний глубокий анализ проведенных отечественными и зарубежными исследователями РКИ с объективной оценкой результатов курсового лазерного воздействия поможет повысить качество оказания медицинских услуг с применением НИЛИ. Требования протокола проведения процедур лазерной терапии Выбор значений энергетических параметров существенно зависит от режима работы лазера и методики. Класс лазерной опасности по ГОСТ Р МЭК 60825-1- 2009 у большинства российских аппаратов 1М или 2М, тогда как зарубежные преимущественно имеют класс лазерной опасности 3R, что значительно осложняет их эксплуатацию. Все методики лазерной терапии обязательно должны содержать следующую информацию, поскольку отсутствие даже одного параметра не позволит получить прогнозируемый и адекватный ответ на воздействие лазерным светом.
Средняя мощность непрерывных лазеров, работающих как в непрерывном, так и модулированном режимах, измеряется в милливаттах [мВт], импульсная (пиковая) мощность импульсных лазеров измеряется в ваттах [Вт] (ГОСТ 8.417-2002 «Государственная система обеспечения единства измерений. Единицы величин»).
Почти всегда необходимая площадь обеспечивается методикой без проведения ненужных измерений, например, при контактно-зеркальной методике площадь принимается равной 1 см2. У матричных излучателей лазерные диоды должны располагаться таким образом, чтобы площадь их воздействия обеспечивала кратность по плотности мощности. Например, 8 (чаще всего) импульсных лазерных диодов мощностью 10 Вт располагаются на площади поверхности 8 см2, и при контакте с кожей ПМ будет, соответственно, 10 Вт/см2. При проведении лазерной акупунктуры или внутривенного лазерного освечивания крови (ВЛОК) площадь не указывается, поскольку область воздействия слишком мала и ведущую роль играют рассеяние и поглощение энергии лазерного света в объёме биотканей.
Расчёты энергии, которая измеряется в джоулях [Дж или Втс] или энергетической плотности [Дж/см2 или Втс/см2] (ГОСТ 8.417-2002 «Государственная система обеспечения единства измерений. Единицы величин») не проводятся, поскольку в этой информации нет необходимости для обеспечения эффективной лазерной терапии. В схему лазерной терапии целесообразно включать один из методов общего воздействия (лазеропунктура или ВЛОК), и воздействие непосредственно на область поражения (местная, чрескожная или полостная методики, а также сочетанный метод – лазерофорез). Местное воздействие НИЛИ проводится непосредственно на поражённую область, находящуюся близко к поверхности тела, либо контактно через зеркальную насадку, либо дистанционно, на небольшом расстоянии от поверхности (1-2 см), стабильно. Иногда используют сочетанный физиотерапевтический метод – магнитолазерную терапию (МЛТ), воздействуя через отверстие постоянного магнита с индукцией 35-50 мТл. По некоторым данным МЛТ эффективнее местного воздействия только НИЛИ [35; 51; 84]. Для местного лазерного воздействия чаще всего используют:
Частота для импульсных лазеров варьируется в зависимости от требуемого эффекта: регенерация – 80-150 Гц, обезболивание – 3000-10000 Гц. На одну область до 2-3 локальных зон, экспозиция на каждую 2-5 мин. Местное воздействие НИЛИ на кожу в проекции поражённого органа отличается от поверхностного освечивания, поскольку используются исключительно импульсные ИК лазеры, желательно матричные, обеспечивающие лечебный эффект на глубине до 15 см: длина волны 890-904 нм, ПМ – 8-10 Вт/см2, длительность импульса 100-150 нс, частота 80-10000 Гц. При увеличении частоты у импульсных лазеров пропорционально увеличивается и средняя мощность излучения, что позволяет воздействовать на более глубокие области. Лазеропунктура проводится посредством специальной акупунктурной насадки, предназначенной для концентрации энергии лазерного света в область диаметром 1-2 мм. Длина волны 635 нм (красный спектр), непрерывный или модулированный режимы, мощность на выходе насадки 2-3 мВт, экспозиция на одну корпоральную точку акупунктуры 20-40 с, на аурикулярную – 5-10 с. Лазерное освечивание крови предусматривает два варианта методики: внутривенным или неинвазивным (надвенным, наружным, чрескожным, транскутанным) способом воздействия. Соответственно, это внутривенное лазерное освечивание крови (ВЛОК) и неинвазивное лазерное освечивание крови (НЛОК). Для ВЛОК всегда используется НИЛИ в непрерывном режиме, воздействие проводят внутривенно через специальные одноразовые стерильные световоды с пункционной иглой [45]. Для реализации ВЛОК в настоящее время применяются дифференцированные методики с использованием лазерного света различного спектра: ВЛОК-635 (длина волны 635 нм, красный спектр, мощность 1,5-2 мВт, экспозиция 10-20 мин) обладает универсальным действием, оказывает положительное влияние как на иммунную систему, так и на трофическое обеспечение тканей. ВЛОК-525 (длина волны 525 нм, зелёный спектр, мощность 1,5-2 мВт, экспозиция 7-8 мин) рекомендуется для максимального усиления трофического обеспечения тканей. Лазерное ультрафиолетовое освечивание крови (ЛУФОК, длина волны 365-405 нм, мощность 1,5-2 мВт, экспозиция 3-5 мин) предпочтительно для коррекции иммунных нарушений, возникших вследствие болезни или травмы. Неинвазивное лазерное освечивание крови (НЛОК) проводят на крупные кровеносные сосуды, близлежащие к очагу поражения. Для НЛОК чаще всего используют импульсные лазеры, преимущественно красного (635 нм) и инфракрасного (890-904 нм) спектра и матричные (8 лазерных диодов) излучатели, либо, как вариант выбора, с одиночным лазером и зеркальной насадкой [150]:
Частота фиксированная. Возможно воздействие на симметричные зоны, экспозиция на каждую 2-5 мин. Лазерофорез – один из современных физико-фармакологических методов сочетанного чрескожного воздействия НИЛИ и лекарственного препарата. В результате освечивания НИЛИ области, на которую предварительно нанесено биологически активное вещество в виде геля или водного раствора, происходит активация его проникновения через кожу (поры и волосяные фолликулы). Такой чрескожный безинъекционный способ введения вещества возможен только для низкомолекулярных (не более 500 кДа) и гидрофильных соединений [149]. Параметры методики:
Частота для импульсных лазеров не меняется. На одну область до 15-20 локальных зон, экспозиция на каждую зону 1-1,5 мин, но не более 20 мин в целом. Внутриполостная лазеротерапия (эндоназально, эндоаурикулярно и пр.) заключается в доставке энергии лазерного света в область поражения, находящуюся в естественной полости, через специальный световодный инструмент (оптическое волокно). Особенностью методики является необходимость введения большей части энергии в волокно с последующим распределением её внутри по заданной индикатрисе, при этом ПМ не всегда поддаётся определению, поэтому задаётся мощность на входе насадки. Для лазерного воздействия чаще всего используют:
Для доставки ИК НИЛИ необходимо использовать исключительно кварц-полимерное волокно, поскольку полимер (ПММА) поглощает практически всё излучение с длиной волны более 830 нм. Внутрисуставная лазеротерапия. Методика заключается в пункции сустава тонкой иглой, через которую суставная полость заполняется кислородом. Отдельным доступом производится пункция сустава иглой с более широким просветом (0,8 мм), через который проводится световод, подключенный к излучающей головке лазерного аппарата, предназначенной для ВЛОК. Под контролем светящегося через кожу пятна световод подводят к поражённому участку сустава (верхний заворот, в область крыловидных связок) и проводят освечивание каждого отдела сустава в течение 2-5 мин. За 1 процедуру воздействуют на 2-5 участков. Непрерывное НИЛИ, длина волны 635 нм (красный спектр), мощность излучения на рабочем конце световода 5-10 мВт. Процедуру повторяют через 3-4 дня. Общее число процедур 4-6 [21]. Все представленные методики воздействия НИЛИ имеют разный уровень убедительности доказательств их использования у пациентов с заболеваниями костно-мышечной, нервной, сердечно-сосудистой систем, ЛОР-органов, а также после травм и хирургического вмешательства. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Клинические рекомендации Санкт-Петербург 2015 Утверждены Постановлением... Физическая терапия больных гипертонической болезнью: клинические рекомендации / Научн об-во физ реаб мед.– Спб., 2015. – 38 с |
 |
Клинические рекомендации применение диетического и функционального... Применение диетического и функционального питания в лечебно-профилактических и реабилитационных программах |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Клинические рекомендации диагностика и лечение хронической обстрктивной... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18.... |
|
Клинические рекомендации Разработаны по поручению Минздрава России,... Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента st электрокардиограммы |
|
Национальная ассоциация специалистов по контролю Вакцинация беременных против гриппа. Федеральные клинические рекомендации. – Москва, 2015 – 41 с |
|
Клинические рекомендации Утверждены на заседании Президиума атор... При необходимости осуществляется разгрузка суставов на шарнирах, а также управляемая коррекция положения отломков. После окончания... |
|
Клинические рекомендации Коррекция нарушений пищевого поведения у... Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт питания» |
|
Клинические рекомендации. Протокол лечения Обновление в 2016 г ... |
|
Клинические рекомендации rp 1 (2016) Практическая медицина Москва 2016 удк … ббк … Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях Класс I «Некоторые инфекционные и... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению цистита Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.) |
|
Диагностика и реабилитация пациентов с атаксией клинические рекомендации Авторы настоящих рекомендаций не сообщают о конфликте интересов. Ни одна компания не финансировала подготовку данного издания |