КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ) ПРИ ДИАГНОЗЕ
«БОЛЕЗНИ ПУЛЬПЫ ЗУБА» У ДЕТЕЙ
I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «Болезни пульпы зуба» разработаны для применения на территории Новосибирской области для оказания медицинскими организациями стоматологической помощи детям в рамках Территориальной программы государственной гарантии бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области.
II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В настоящих Клинических рекомендациях использованы ссылки на следующие документы:
Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312).
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724).
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13.11.2012 г. № 910н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями».
Клинические рекомендации при диагнозе «Болезни пульпы зуба» (Утверждены Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года).
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30.12.2003 г. № 620 «Об утверждении протоколов «Ведение детей, страдающих стоматологическими заболеваниями».
III. ОБОЗНАЧЕНия и сокращения
В настоящих Клинических рекомендациях используются следующие обозначения и сокращения:
МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра.
МКБ-С – Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.
Iv. общие положения
Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Болезни пульпы зуба» разработаны для решения следующих задач:
– установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных с пульпитом;
– оптимизация медицинской помощи больным с болезнями пульпы зуба;
– обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации в рамках Территориальной программы государственной гарантии бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области.
V. Общие вопросы
В настоящее время болезни пульпы и периапикальных тканей являются распространенным заболеванием зубочелюстной системы. В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание встречается во всех возрастных группах пациентов и составляет 28-30% от общего числа обращений. Пульпит при несвоевременном и/или неправильном лечении и прогрессировании процесса может стать причиной развития заболеваний периодонта, потери зубов, развития гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Зубы с хроническими формами пульпита представляют собой очаги интоксикации и инфекционной сенсибилизации организма.
Несвоевременное лечение пульпита приводит к развитию патологических процессов в периодонте и как следствие к удалению зубов, что в свою очередь обусловливает возникновение вторичных деформаций зубных рядов и патологии височно-нижнечелюстного сустава. Болезни пульпы непосредственным образом влияют на здоровье и качество жизни пациента.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
Пульпит (К04.0 по МКБ-10) – это воспалительный процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходит ряд изменений в пульпе зуба.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Воспалительный процесс в пульпе зуба является результатом ее реакции на различные раздражители. Наиболее часто причиной воспаления в пульпе являются микроорганизмы и их токсины, попадающие в пульпу из кариозной полости через дентинные трубочки, из инфицированных пародонтальных карманов, или с крово- и лимфотоком при острых воспалительных заболеваниях. Этиологическими факторами, вызывающими пульпит, могут быть микроорганизмы кариозной полости, химические вещества (ингредиенты пломбировочных материалов), температурные (препарирование зубов без охлаждения) и механические воздействия (травма зуба, случайное вскрытие полости зуба, перемещение зубов при ортодонтическом лечении). Воспаление пульпы может развиться в интактных зубах в связи с проникновением микроорганизмов из ближайших инфекционных очагов.
Основными возбудителями пульпита является гемолитические и негемолитические стрептококки, обнаруживаются так же грамположительные палочки, фузоспирохеты и грибы. При острых формах пульпита чаще обнаруживаются негемолитические стрептококки группы D, стафилококки, лактобактерии, при переходе процесса в хроническую форму – ассоциации из 2 и более культур (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, микрококки, актиномицеты, грибковая флора и др.).
Воспалительный процесс в пульпе, как и в других соединительных тканях организма, протекает по общим закономерностям. Однако есть и особенности:
Пульпа является соединительной тканью, окруженной дентином, который ограничивает возможность расширения пульпы.
Почти полное отсутствие коллатерального кровотока ограничивает способность пульпы к восстановлению после купирования воспаления.
Пульпа является единственным органом, способным вырабатывать репаративный дентин для своей защиты от повреждения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПУЛЬПИТА
Клиническая картина начальной формы пульпита проявляется быстро проходящими болевыми ощущениями от разных видов раздражителей. Самопроизвольные боли в анамнезе отсутствуют.
Острый пульпит характеризуется впервые появившимися болями, которые продолжаются в течение первых двух суток, боль часто возникает в ночное время. Провоцируют болевой приступ температурные раздражители (холодное и горячее), как правило, пациент указывает на причинный зуб. При осмотре определяется глубокая кариозная полость, зондирование болезненно в одной или нескольких точках, полость зуба не вскрыта, перкуссия безболезненна. При проведении электроодонтометрии определяется снижение порога возбудимости, рентгенологических изменений не выявляется.
При вовлечении в процесс всей пульпы происходит иррадиация болей по ходу тройничного нерва, пациент не может указать причинный зуб, боль возникает чаще от температурных раздражителей, перкуссия может быть болезненной, порог электровозбудимости снижен, герметичность полости зуба не нарушена.
Хроническая форма пульпита может протекать бессимптомно, иногда отмечаются ноющие боли, боли при приеме горячей или твердой пищи. При осмотре может выявляться глубокая кариозная полость, герметичность может быть нарушена или нет.
При гиперпластическом пульпите в раскрытой полости зуба определяется кровоточащая грануляционная ткань, которая вызывает боли при приеме пищи. При данной форме пульпита определяется расширение периодонтальной щели.
Язвенная форма пульпита может протекать как при открытой полости зуба, так и при сохранении герметичности полости. При зондировании отмечается отсутствие реакции, что указывает на гибель коронковой части пульпы, однако глубокое зондирование вызывает боль. Электровозбудимость пульпы резко снижена – до 100мкА, рентгенологически выявляется расширение периодонтальной щели, иногда с разряжением костной ткани.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПУЛЬПИТА
В классификации ВОЗ (10 пересмотр) пульпит выделен в отдельную рубрикацию.
Классификация пульпита (МКБ-10)
К 04.00 Начальный пульпит [гиперемия]
К 04.01 Острый
К 04.02 Гнойный [пульпарный абсцесс]
К 04.03 Хронический
К 04.04 Хронический язвенный
К 04.05 Хронический гиперпластический [пульпарный полип]
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ПУЛЬПИТА
Диагностика пульпита производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение состояния пульпы и периапикальных тканей и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. Такими факторами могут быть:
Наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения.
Неадекватное психоэмоциональное состояние пациента перед лечением.
Острые поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ.
Острые воспалительные заболевания органов и тканей рта.
Угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания (в том числе инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и т.п.), развившееся менее чем за 6 месяцев до момента обращения за данной стоматологической помощью.
Отказ от лечения.
Из клинических данных болевая реакция является наиболее важным критерием оценки состояния пульпы, хотя нет прямой взаимосвязи между гистологической картиной и клиническим проявлениями. Зубная боль может служить показателем необратимости произошедших в пульпе изменений.
Рентгенологическое исследование помогает провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями с аналогичной симптоматикой.
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПУЛЬПИТА
Принципы лечения больных с пульпитом предусматривают одновременное решение нескольких задач:
предупреждение дальнейшего развития патологического процесса;
сохранение и восстановление анатомической формы пораженного зуба и функциональной способности всей зубочелюстной системы;
предупреждение развития патологических процессов и осложнений в периапикальных тканях;
обеспечение условий для последующего развития корня зуба при его несформированности;
повышение качества жизни пациентов.
Лечение пульпита включает:
мероприятия, направленные на сохранение жизнеспособности пульпы (по возможности),
мероприятия, направленные на сохранение ростковой зоны корня;
проведение местной анестезии (при отсутствии общих противопоказаний),
создание доступа к полости зуба,
раскрытие полости зуба,
создание прямолинейного доступа к корневым каналам,
удаление пульпы,
прохождение корневого канала,
определение рабочей длины корневого канала,
обработку корневых каналов (механическую и медикаментозную),
пломбирование корневых каналов,
контроль
применение физических методов (по потребности),
пломбирование зубов после эндодонтического лечения.
Рабочая длина канала - это длина канала до апикального сужения. При сохраненной коронковой части определяется (с обязательным рентгенологическим контролем) у фронтальных зубов от режущего края, у жевательных зубов от бугра, при разрушенной коронковой части от устья канала. Рабочая длина канала необходима для контроля глубины проникновения инструментов при обработке и при пломбировании канала.
В случае безуспешного консервативного лечения или его невозможности рассматривается вопрос об удалении зуба.
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:
анатомическое строение зуба (значительно изогнутые или атипичные по строению корни представляют значительную проблему);
возраст пациента;
степень сформированности корня;
патологические состояния (выраженная облитерация корневых каналов, внутренняя или наружная резорбция корневых каналов, горизонтальные и вертикальные переломы корней);
последствия проведенного ранее вмешательства на данном зубе;
изоляция, доступ и возможность выполнения лечения (возможность качественно изолировать рабочее поле, степень открывания рта пациентом сопутствующая патология);
функциональная ценность зуба;
возможность последующего пломбирования коронковой части зуба;
состояние пародонта.
Выбор метода лечения пульпита зависит от клинической картины, проявлений и симптомов, диагноза и может быть разным – от динамического наблюдения до удаления зуба.
При начальном и остром пульпите и/или случайном вскрытии полости зуба возможно применение методов сохранения пульпы (полного или частичного).
Метод полного сохранения пульпы
Пломбирование проводят в одно или два посещения. При методике лечения в два посещения лечебный подкладочный материал вносится в сформированную полость не менее чем на 1 месяц. Одноэтапное лечение данных форм пульпита рекомендуется в исключительно редких случаях: когда имеется плотный дентин, минимально прокрашиваемый кариес – детектором, и когда у пациента отсутствует возможность повторного посещения.
Метод частичного сохранения пульпы - витальной ампутации пульпы - пульпотомия (только для многокорневых зубов)
Данный метод лечения предполагает после формирования полости, вскрытие полости зуба, создания доступа к устьям корневых каналов и ампутацию коронковой пульпы. Далее проводят расширение устьев каналов. Затем формируется площадка в устьевой части полости и одновременно проводится глубокая ампутация пульпы. После тщательного гемостаза накладывается лечебная прокладка и временная пломба. При отсутствии жалоб через 3-4 недели временная пломба меняется на постоянную.
Метод витальной экстирпации пульпы (пульпэктомия)
Экстирпация пульпы (пульпэктомия) – это удаление всей здоровой или некротизированной ткани. Эндодонтическое лечение начинается с создания доступа к полости зуба, так как очень важна прямая видимость устьев корневых каналов. Проводится полное удаление всех кариозных тканей, дефектных реставраций и снятия искусственных коронок. В то же время необходимо максимально сохранить коронковую часть зуба, чтобы не ослабить стенки. Вскрытие полости зуба проводят шаровидным бором, а для ее расширения (раскрытия) лучше воспользоваться цилиндрическими борами с закругленным концом. Для исключения перфорации зондом исследуют дно полости зуба.
Препарирование корневого канала можно разделить на три этапа. Эти этапы взаимосвязаны и направлены на:
- первичную обработку канала для удаления измененных тканей или инородных веществ,
- удаление дентинных опилок и начальное формирование канала,
- формирование устьевой, средней трети и околоверхушечной (апикальной) части канала для облегчения окончательной очистки и трехмерной обтурации.
Для эффективного и безопасного использования пульпэкстрактора необходимо соблюдать следующие требования:
доступ к корневым каналам должен быть достаточно широким, чтобы можно было ввести инструмент и удалить пульпу;
инструмент должен иметь достаточную толщину (диаметр), чтобы захватывать пульпу.
Перед использованием пульпэкстракторов следует промыть полость зуба и устья каналов антисептическим раствором. После удаления содержимого корневых каналов проводится их механическая и медикаментозная обработка. Следующий этап эндодонтического лечения – это формирование корневого канала. Обращать особое внимание на предотвращение выхода инструмента за апикальное отверстие.
Метод девитальной ампутации пульпы
Показанием к применению метода девитальной ампутации пульпы во временных зубах является восходящий/нисходящий период развития корня и клиническая форма пульпита:
- острый травматический пульпит (случайное обнажение пульпы во время препарирования кариозной полости);
- острый серозный диффузный пульпит;
- хронический фиброзный пульпит;
- хронический гипертрофический пульпит.
Метод девитальной ампутации пульпы предусматривает частичное удаление пульпы (коронковой) после ее предварительной девитализации и последующую мумификацию корневой пульпы.
Метод девитальной экстирпации пульпы
Показанием к применению метода девитальной экстирпации пульпы является наличие противопоказаний к применению местной анестезии.
Для девитализации пульпы применяются пасты, в состав которых входит параформальдегид. Также в состав девитализирующих паст входят обезболивающие, антисептические, противовоспалительные средства. Девитализирующую пасту накладывают после удаления размягченного дентина и вскрытия рога пульпы зондом или небольшим шаровидным бором. Пасту вносят в кариозную полость зондом или на небольшом тампоне, полость закрывают временной повязкой. Необходимо следить за тем, чтобы паста не попала на слизистую оболочку десны. Срок действия девитализирующих паст различен (от 2 до 7 дней).
В следующее посещение повязку удаляют, раскрывают полость зуба, производят ампутацию коронковой пульпы, удаление корневой пульпы, обработку и пломбирование корневых каналов под рентгенологическим контролем.
Процесс лечения пульпита завершается рекомендациями пациенту по срокам повторного обращения и профилактике.
Лечение проводится для каждого пораженного зуба независимо от степени поражения и проведенного лечения других зубов.
При лечении болезней пульпы зуба применяются только те стоматологические материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке, и включены в Перечень стоматологических материалов, инструментария, и лекарственных препаратов, используемых при оказании стоматологической помощи детям в рамках Территориальной программы государственной гарантии бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области (приложение 1).
|
