2.4 Инструментальная диагностика
Постановка диагноза ВИЧ-инфекции не подразумевает специального инструментального обследования, но может быть использована для выявления вторичных заболеваний, диагностика которых может повлиять на лечебную тактику. Методы описаны в разделе лечения и диспансерного наблюдения.
2.5 Иная диагностика
Постановка диагноза ВИЧ-инфекции не подразумевает иных методов обследования, однако для уточнения тяжести и прогноза течения заболевания могут быть использованы иммунологические методы (определение уровня CD4, или иммунного статуса), вирусологические методы (определение ВН ВИЧ) и различные неспецифические клинико-биохимические исследования биологических сред, описанные в клинических руководствах [1,22].
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
5.1 Профилактика вертикальной передачи ВИЧ
Единственным специфическим методом профилактики вертикальной ВИЧ-инфекции на сегодняшний день является применение АРВТ у женщин с ВИЧ-инфекцией во время беременности, родов и у новорожденных.
Основной целью применения антиретровирусных препаратов (АРВП) у женщин с ВИЧ-инфекцией во время беременности, родов и у новорожденных является полная и надежная супрессия ВН ВИЧ не позднее, чем к началу последнего триместра беременности, и особенно к моменту родов, т.к. вероятность инфицирования ребенка существенно возрастает после 35 недель гестации и в родах, составляя около 80%. Другими важными задачами являются раннее начало АРВТ у матери и поддержание ее здоровья [8,11,15,17].
5.1.1 Профилактика передачи ВИЧ во время беременности
Применение антиретровирусных препаратов во время беременности
Рекомендуется назначение АРВТ с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку у всех беременных женщин с ВИЧ-инфекцией, независимо от клинических проявлений, ВН и количества CD4-лимфоцитов как можно раньше по окончании 1 триместра беременности [11,15,20].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
Рекомендуется беременным женщинам, соответствующим критериям назначения АРВТ (CD4˂500 кл/мм3), продолжать АРВТ после беременности пожизненно [8,15,20].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
Рекомендуется всем беременным с ВИЧ-инфекцией, особенно при генерализованной эпидемии, назначать АРВТ в качестве пожизненного лечения (вариант В+) [8,15,20]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)
Рекомендуется проводить дополнительное консультирование женщины по вопросам продолжения АРВТ и приверженности, если женщина приняла решение прекратить прием препаратов после родов [15,18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 1)
Рекомендуется продолжать АВРТ у женщин, планирующих беременность или забеременевших на фоне АРВТ, если схема лечения эффективна и не имеет противопоказаний для применения во время беременности [15,18].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии: назначение АРВТ до наступления беременности является наиболее эффективным для предотвращения передачи ВИЧ от матери ребенку. Отмена АРВТ в I триместре беременности может привести к выраженному повышению ВН, ухудшению клинико-лабораторных показателей и, как следствие, повышению вероятности инфицирования ребенка. Если в схему лечения входят препараты, не рекомендуемые для применения у беременных или недостаточно изученные, вопрос об их замене решается в индивидуальном порядке на основе оценки риска и пользы для матери и плода.
В серодискордантных парах рекомендуется назначение АРВТ ВИЧ-инфицированному мужчине-партнеру ВИЧ-серонегативной женщины при планировании беременности, а также на протяжении всей ее беременности и грудного вскармливания с целью исключения (минимизации) риска заражения женщины [8,15,18].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
При выявлении ВИЧ-инфекции у женщины со сроком беременности менее 13 недель рекомендуется:
начать АРВТ, не дожидаясь окончания I триместра беременности, если у женщины имеются показания к началу АРВТ – лабораторные (высокая ВН > 100 000 копий/мл и/или число CD4 < 350 /мкл) и/или клинические (стадия 2, проявления вторичных заболеваний в стадиях 4, 5) [8,11,15,18,20];
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1
начать АРВТ, не дожидаясь окончания I триместра беременности, если у женщины выявлена ВН>100 000 копий/мл (высокий риск заражения плода) [8,11,15,18,20];
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
начать прием АРВП сразу после окончания I триместра беременности, если показания к АРВТ (за исключением беременности) отсутствуют [8,11,15,18.20];
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
При выявлении ВИЧ-инфекции у женщины со сроком беременности от 13 до 28 недель рекомендуется начать АРВТ сразу после получения результатов исследования гемограммы, ВН и CD4 [8,11,15,18,20].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
При выявлении ВИЧ-инфекции у женщины со сроком беременности 28 недель и более рекомендуется начать АРВТ незамедлительно [8,11,15,18].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: прием препаратов следует начать сразу после забора крови для исследований, проводимых перед началом АРВТ (определение уровней РНК ВИЧ, CD4-лимфоцитов, общий и биохимический анализы крови), не дожидаясь их результатов. После получения результатов лабораторных исследований в случае необходимости назначенная схема может быть скорректирована.
В случае выявления высокой ВН (100 000 коп/мл и выше) на очень поздних сроках гестации (32 недели и более) рекомендуется для быстрого снижения ВН добавить в схему высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) ралтегравир** четвертым препаратом в схеме [8,11,18,23].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)
При выявлении беременности у ВИЧ-позитивной женщины - элитного контролера рекомендуется назначение АРВТ на общих основаниях [18,20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии: элитными контроллерами называются пациенты с подтвержденной ВИЧ-инфекцией и неопределяемой ВН ВИЧ без использования АРВТ [25].
Выбор препаратов АРВТ
Выбор АРВП у беременных осуществляется с учетом их эффективности, безопасности для матери и плода/ребенка, переносимости. При выборе антиретровирусных препаратов у беременных следует учитывать в первую очередь их тератогенный потенциал, фармакокинетические особенности, спектр побочных действий, удобство применения. При выборе препаратов у беременных рекомендуется отдавать предпочтение препаратам с фиксированными комбинациями доз, т.к. уменьшение лекарственной нагрузки способствует повышению приверженности АРВТ [15].
Таблица 1 – Выбор антиретровирусных препаратов у беременных
Предпочтительные
|
Комбинации НИОТ
|
Препараты
|
Комментарии
|
Зидовудин/Ламивудин**
(ZDV/3TC или ZDV+3TC)
|
Наиболее изучены у беременных. Более высокий риск развития анемии (ZDV)
|
Абакавир/Ламивудин**
(ABC/3TC или ABC+3TC)
|
У беременных с отрицательным результатом обследования на HLA-B*5701 (ABC)
|
Тенофовир** + Ламивудин**
(TDF +3TC)
|
Осторожно использовать у беременных с почечной недостаточностью (TDF)
|
Тенофовир/Эмтрицитабин
(TDF/FTC или TDF+FTC)
|
Третий препарат в схеме
|
Лопинавир/Ритонавир **
(LPV/ r)
|
Рекомендуется увеличение дозы в 3м триместре беременности
Исключить однократный прием
|
Атазанавир**+Ритонавир **
(ATV+ r)
|
Стандартная терапевтическая доза в течение всей беременности, за исключением сочетания с тенофовиром (TDF) или антагонистом Н2-гистаминовых рецепторов
|
Эфавиренз** (EFV)
|
Является приоритетным после 8/9 недель гестации у беременных:
- имеющих показания для лечения ВИЧ-инфекции;
- получающих или нуждающихся в назначении противотуберкулезных препаратов;
- при невозможности назначить ингибиторы протеазы ВИЧ (ИП);
- при наличии комбинированных форм АРВП (с фиксированными комбинациями доз) - TDF/FTC/EFV и TDF/3TC/EFV
|
Альтернативные
|
НИОТ
|
Фосфазид** + Ламивудин**
(Ф-АЗТ +3TC)
|
При умеренной анемии
|
Третий препарат в схеме
|
Дарунавир**+ Ритонавир **
(DRV+ r)
|
Менее изучен, чем LPV/r** и ATV+r**
|
Саквинавир** + Ритонавир **
(SQV+r)
|
Противопоказан у беременных с нарушением сердечной проводимости
|
Невирапин** (NVP)
|
С осторожностью у беременных с CD4>250 кл/мкл. Возможна РГЧ. Не рекомендуется в стартовой схеме АРВТ у беременных женщин, но возможно применение в ранее назначенной успешной схеме
|
Тенофовир/эмтрицитабин/рилпивирин**
(TDF/FTC/RPV)
|
возможно применение в качестве ранее назначенной успешной схемы
|
Ралтегравир** (RAL)
|
- При невозможности назначить ИП и ННИОТ
- При начале АРВТ на сроке > 32 недель, если ВН ³ 100 000 коп/мл у беременных с нормальными показателями трансаминаз – четвертым препаратом в схеме
- Возможно продолжение применения в ранее назначенной успешной схеме
|
В особых случаях
|
Абакавир/Ламивудин/Зидовудин**
(ABC/3TC/ZDV)
|
У беременных с ВН<100 000 коп/мл при совместном назначении с рифампицином
|
Ставудин** (d4T)
|
При тяжелой анемии и невозможности применения других НИОТ. Повышенная токсичность
|
Не рекомендуется использовать у беременных
|
Ставудин**+ Диданозин**
(d4T+ ddI)
|
Высокая токсичность
|
Диданозин** (ddI)
|
Повышенная токсичность
|
Индинавир+Ритонавир **
(IDV+r)
|
Почечнокаменная болезнь, гипербилирубинемия
|
Недостаточно данных по применению у беременных
|
Фосампренавир/Ритонавир **(FPV/r), Маравирок (MVC), Тенофовир алафенамид (TAF)
|
Недостаточно данных по применению у беременных плюс Не рекомендуется в схеме стартовой терапии
|
Этравирин** (ETR), Типранавир (TPV), Энфувиртид** (T-20)
|
</100>
|
