Эффективность эндолимфатической лекарственной терапии при различных степенях выраженности синдрома системной воспалительной реакции
|
Скачать 411.53 Kb.
|
|
На правах рукописи ГОРОДОВ СЕРГЕЙ ЮРЬЕВИЧ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СТЕПЕНЯХ ВЫРАЖЕННОСТИ СИНДРОМА СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ 14.00.27 – «Хирургия» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская Медицинская Академия Последипломного образования» Минздравсоцразвития (ректор – академик РАМН, профессор Л.К. Мошетова) Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук ВЫРЕНКОВ профессор Юрий Евгеньевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук ШАПОВАЛЬЯНЦ профессор Сергей Георгиевич доктор медицинских наук, ЯРЕМА профессор Владимир Иванович Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Защита состоится «_____» ________________2009г.в ______часов на заседании диссертационного Совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития по адресу: 127473 г. Москва. ул. Делегатская. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г.Москва, ул. Вучетича, 10а. Автореферат разослан «_____» ________________2009г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Б.М Уртаев Характеристика работы. Актуальность исследования. Проведенными исследованиями доказано, что воспаление и ответная реакция на него развиваются по одним и тем же закономерностям как при внедрении инфекции, так и при воздействии ожога, механической травмы и других факторов. В развитии воспалительной реакции ведущая роль принадлежит цитокинам, окcиду азота, фактору агрегации тромбоцитов, активированным эндотелиальным клеткам. (Кузин М.И.,2000; Макаров А.И., 2008; Сандаков П.Я. и др., 2008 Reemst P.H.M. et all,1996; Cavaillon J.M et all,2006) При тяжелой агрессии независимо от этиологии воспаления развивается системный ответ, сопровождающийся нарушением функции жизненно важных органов, сепсисом, полиорганной недостаточностью. (Комаров С.В.. 2008; Шуркалин В.К.,2008; Hernandez J. et all, 1999; Alberti S. et all, 2005). Общая реакция организма на воспаление определяется разными терминами, как септическое состояние, сепсис-синдром, начальная фаза сепсиса., гнойно-резорбтивная лихорадка, тяжелый эндотоксикоз, что приводит к возникновению ошибок в определении состояния больных, выборе методов лечения и оценке их эффективности . С целью устранения разногласий в терминологии согласительная конференция Американского колледжа торакальных врачей и общества по лечению больных, находящихся в критическом состоянии (American Colledge of Chest Physicians/ Society of Critical Care Medicine Consensus Conferens,1992) приняла решение унифицировать терминологию, используемую в оценке тяжести воспалительной реакции и диагностике осложнений . По предложению конференции реакцию организма на воспаление, обусловленную инфекцией, тяжелой травмой, ожогами, острым деструктивным панкреатитом и другими факторами, рекомендовано называть синдром системного ответа на воспаление (Sistemic Inflammatory Respons Syndrome- SIRS). Объективная оценка тяжести состояния больных с различной степенью выраженности синдрома системной реакции на воспаление необходима для анализа перспективных направлений, определения объема и интенсивности терапии, а так же для оценки прогноза. Без эффективной оценки тяжести состояния больных невозможно определение клинической эффективности различных направлений лечения, в том числе и антибактериальной терапии (Недашковский Э.В., 2000, Шляпников С.А. и др., 1977; Сандаков П.Я, 2008). С этой целью у больных с абдоминальным сепсисом наибольшее распространение получили интегральные шкалы APACHE2 ( Acute Physiological and Chronic Health Estimation- шкала оценки острых и хронических функциональных изменений) и SAPS- ( Simplfied Acute Phisiological Score- упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений). По данным Гельфанда Б.Р. с соавт. (1998) абдоминальный сепсис по выраженнгости симптоматики можно разделить на 4 степени: 1. Сепсис, проявляющийся 3 симптомами SIRS, тяжесть состояния больных по Apache 2 оценивается 9,3  3.3 баллами.2. Сепсис, проявляющийся 4 симптомами SIRS, тяжесть состояния больных по Apache 2 оценивается 13,6 2,8 баллами.3. Тяжелый сепсис, характеризуется тяжестью состояния больных по Apache 2 в 18,4 2,1 балла.4. Для септического шока характерна тяжесть состояния по Apache 2 в 21,5 2,5 балла.Выраженность интоксикации во многом определяется участием лимфатической системы. В нее из очага воспаления в первую очередь поступают продукты распада, патогенные микроорганизмы и их метаболиты. В результате этого лимфатическая система становится не только проводником, но и местом размножения микрофлоры, что диктует необходимость создания в лимфатических узлах высокой терапевтической концентрации антибиотика (Выренков Ю.Е., 1981). Для этого был разработан метод прямой эндолимфатческой антибиотикотерапии, позволяющий насыщать лимфатическую систему низкомолекулярными антибиотиками (Выренков Ю.Е., Панченков Р.Т. и др., 1981). Этот метод оказался эффективным при лечении ряда гнойно-воспалительных заболеваний (Ярема И.В.,Мыльников А.В., 1979; Панченков Р.Т.,Выренков Ю.Е. и др ,1984; Магомедов Г.М и др.,2008; Белужников А.Б.. 2008). Однако при прямом эндолимфатическом введении лекарственных препаратов неизбежно проведение довольно сложного хирургического вмешательства на лимфатических сосудах и лимфатических узлах, что усложняет его применение и требует более строгого обоснования показаний. Цель исследования. Обосновать эффективность эндолимфатической лекарственной терапии у больных с различной степенью выраженности синдрома системной воспалительной реакции. Задачи исследования 1. Наметить объем эндолимфатической терапии в процессе предоперационной подготовки, руководствуясь балльной оценкой тяжести состояний больного по шкале интоксикации APACHE 2. 2 Cравнить сроки стационарного лечения пациентов, курсовую дозу антибиотиков и частоту послеоперационных осложнений в группе с применением эндолимфатической терапии и в группе наблюдения при: А) Легкой степени выраженности интоксикации Б) Сепсисе В) Тяжелом сепсисе Г) Септическом шоке 3. Выявить выраженность иммунодепрессии при различных степенях выраженности системной реакции на воспаление и динамику восстановления иммунореактивности при сравниваемых методах терапии. Научная новизна: Обоснованы показания и схемы эндолимфатического введения антибиотиков, антикоагулянтов, ингибиторов протеаз, стимуляторов лимфопродукции и лимфооттока в зависимости от степени выраженности системной реакции на воспаление для конкретного больного. Прослежены сроки нормализации основных клинических симптомов в зависимости от степени выраженности SIRS в группе с эндолимфатическим введением лекарственных веществ и в группе сравнения. Доказано снижение функционального резерва нейтрофилов с возрастанием степени тяжести системного ответа на воспаление . Показаны позитивное влияние эндолимфатических методов введения лекарственных веществ у больных с различной степенью выраженности SIRS на систему иммунитета, проявляющиеся ускорением нормализации лейкоцитарного индекса интоксикации, количественного состава большинства подтипов лимфоцитов и показателей гуморальных факторов иммунной защиты. Практическая значимость. Экспресс-метод интегральной оценки интоксикации по шкале Apache 2 позволяет быстро определить необходимость и объем эндолимфатических методов введения лекарственных веществ. При легкой степени тяжести SIRS рекомендуется в период предоперационной подготовки больного эндолимфатическое введение антибиотика, наркотического аналгетика, гепарина. При явлениях абдоминального сепсиса и тяжелого абдоминального сепсиса эндолимфатические инфузии лекарственных препаратов целесообразно проводить после устранения источника инфекции и санации брюшной полости. В схему лечения подключаются ингибиторы протеаз и закрытый лаваж лимфатической системы . При явлениях септического шока сразу после оперативного вмешательства показано дренирование грудного лимфатического протока и эндолимфатического введения лимфостимулирующих веществ с целью выведения из интерстиция токсических метаболитов, цитокинов, ряда иммунокомпетентных клеток, поддерживающих воспаление. После удаления первых 1,5-2 литров лимфы последующие порции можно реинфузировать после лимфосорбции. Применение эндолимфатических методов введения лекарственных веществ позволило ускорить сроки нормализации клинических симптомов при тяжелых формах абдоминального сепсиса, уменьшить количество послеоперационных осложнений, уменьшить сроки пребывания пациентов на больничной койке. Основные положения, выносимые на защиту 1. Частота встречаемости случаев с различной степенью выраженности синдрома системной воспалительной реакции при первичном обращении в хирургические отделения. 2. Определение объема эндолимфатических мероприятий в зависимости от тяжести синдрома системной воспалительной реакции по Apache. 3. Эффективность эндолимфатической терапии при различных степенях синдрома системной воспалительной реакции. 4. Восстановление иммунореактивности при тривиальном и эндолимфатическом введении лекарственных препаратов. 5. Длительность стационарного лечения больных при сравниваемых методах послеоперационной терапии. Реализация результатов исследования в практику Разработанные новые подходы в оценке тяжести состояния пациентов и новые решения вопросов тактики эндолимфатической терапии при различной степени тяжести абдоминального сепсиса внедрены в практику хирургических отделений городской клинической больницы №52 города Москвы. Апробация работы Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на: - 1 съезде лимфологов России (Москва, май 2003г. ) - 4 Всероссийской научно-практической конференции по абдоминальной хирургической инфекции (Москва, июль 2005г.) - 3 съезд лимфологов России (сентябрь 2008г.) Публикации По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, в том числе 2 публикации в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Объем и структура работы Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и включает введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, результаты клинических исследований, заключение, выводы. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 2 диаграммами и 13 графиками. Библиографический указатель включает 215 источников: из них 169 отечественных и 46 иностранных авторов. Содержание работы Материалы и методы исследования В настоящей работе комплексному исследованию подвергнуты 544 пациента, которые разделены на 2 группы. Первую (сравнения) группу составили пациенты, лечившиеся в клинике без применения лимфогенных методов терапевтических мероприятий (244 человека). Вторую группу (основную) составили больные, которым в разные периоды оказания врачебной помощи включали лимфогенные методы (300 человек). Всего 266 мужчин и 278 женщины разного возраста. Основное число (46,5%) составили пациенты в возрасте от 40 до 60 лет (Таблица 1). Последующее место по частоте заболевания составляют лица 21-40 летнего возраста (26,1%) и наиболее редко (1,4%) в клинике с диагнозом перитонит поступали лица после 80 летнего возраста. Таблица. 1 Распределение больных по полу и возрасту
Чаще всего перитонит развивался после перфорации гастродуоденальных язв (24,6%), острого холецистита (21,9%) и острого аппендицита (15,4%) (Таблица 2). В двух последних случаях заболевания носили деструктивную форму, и время от начала госпитализации составило более 12 часов. Послеоперационные перитониты встречаются довольно редко (6,9%), но представляют довольно сложную проблему для современной диагностики. По половому признаку в основной группе было 163 женщины(54,3%), мужчин – 137 пациентов(45,7%), в группе сравнения женщин было 115 (47,1%), а мужчин – 129 (52,9%), то есть процентное соотношение мужчин и женщин было приблизительно одинаково. Таблица. 2
В течение первых 12 часов от момента заболевания было госпитализировано 130 человек (23,9%), от 12 до 24 часов-105 человек (19,3%), от 24 до 48 часов – 100человек ( 18,4%), в сроки больше 48 часов поступило 139 человек (25,5%), что в дальнейшем оказало неблагоприятное влияние на течение заболевания (Таблица 3). Все пациенты были разделены на 4 основные группы в зависимости от выраженности клинических проявлений синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) (Таблица 4). Степень тяжести синдрома системной воспалительной реакции оценивали по балльной шкале APACHE 2. В первую группу включены пациенты с легкой степенью выраженности системной воспалительной реакции, что соответствовало по шкале APACHE-2 4-7 баллов. Превалирующими признаками данного состояния является или тахикардия или лейкоцитоз и редко гипертермия, тахипное встречается в единичных случаях. Таблица. 3. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Ферритин как маркер избыточной воспалительной реакции Выявление частоты основных клинических и лабораторных маркеров в структуре клинической картины болезни пациентов с вгфс и сепсисом... |
 |
С костными метастазами Опыт применения системной лучевой терапии в комбинации с бисфосфонатами при лечении онкологических больных |
|
Ионные реакции «ионые реакции», «ионы», «молекулярно-ионные уравнения», «реакции нейтрализации», «признак химической реакции» |
|
Совсем Другая Медицина с сокращениями и дополнениями Международной Академии Информатизации, директор Центра Интегральной Системной медицины, автор многочисленных научных работ, трех... |
|
Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной... Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной терапии у больных кислотозависимыми заболеваниями тема диссертации... |
|
Тема: «Неблагоприятные (нежелательные) побочные реакции. Фармаконадзор.» Терминологию в области безопасности лс: нежелательные (неблагоприятные) побочные (лекарственные) реакции, побочные эффекты, нежелательные... |
|
Методическое пособие для самостоятельной внеаудиторной подготовки... Основные понятия фармакодинамики лекарственных веществ. Побочные эффекты, виды реакций и осложнений лекарственной терапии |
|
Приказ от 7 ноября 2012 г. N 654н об утверждении стандарта специализированной... Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при системной красной волчанке (в дневном стационаре) |
|
Внимание комары! Так называемая системная анафилактическая реакция происходит из-за сильного отторжения инородного белка организмом. Такая аллергия... |
|
Тема: Влияние лекарственной терапии матери на ребенка в период беременности и лактации Цель: получить представление о способности лекарственных препаратов проникать через плаценту и грудное молоко и оказывать воздействие... |
|
2017 Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация... Медикаментозная ремиссия устанавливается в случае, если увеит находится в неактивном состоянии на фоне лекарственной терапии в течение... |
|
«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после... Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения... |
|
Т. П. Федина, Е. Г сажина, Е. Л насонов, Г. Н. Чувиров.* ... |
|
Методическое пособие для самостоятельной внеаудиторной подготовки... Основные понятия фармакодинамики лекарственных веществ. Побочные эффекты, виды реакций и осложнений лекарственной терапии (дозирование... |
|
Приказ от 9 ноября 2012 г. N 761н об утверждении стандарта первичной... Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при системной красной волчанке |
|
1 Сестринское дело в терапии ПМ. 02. Участие в лечебно-диагностических и реабилитационных процессах, мдк 02. 01 Сестринский уход при различных заболеваниях и... |