Оценка «5»-10-11 баллов, оценка «4»-9-8 баллов, оценка «3»-менее 8 баллов
Оцените работу «пациента».
-
№
|
Критерий
|
Максимальное количество баллов
|
|
Полная информация для «медсестры» о имеющихся привычках, стереотипе питания, двигательной активности, других факторах риска.
|
2
|
|
Приближенность разыгрываемой ситуации к реальным условиям
|
1
|
|
Дополнительные вопросы по существу для «медсестры»
|
1
|
|
Активность пациента
|
1
|
Итого максимально «пациент» может получить 5 баллов.
ПРИЛОЖЕНИЕ №7. Алгоритм исследования пульса.
СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА НА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ
Цель: диагностическая.
Показания: назначения врача, профилактические осмотры.
Оснащение: часы или секундомер, температурный лист, ручка.
Этапы
|
Обоснование
|
I. Подготовка к процедуре
1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые
|
Установление контакта с пациентом
|
2. Объяснить пациенту цель и последовательность процедуры
|
Психологическая подготовка пациента
|
3. Получить согласие пациента на процедуру
|
Соблюдение прав пациента
|
4. Подготовить необходимое оснащение
|
Проведение процедуры и документирование ее результатов
|
5. Вымыть и осушить руки
|
Обеспечение инфекционной безопасности
|
II. Выполнение процедуры
1. Предложить пациенту сесть или лечь. При этом руки должны быть расслаблены, кисть и предплечье не должны быть «на весу»
|
Обеспечение достоверности результата
|
2. Прижать II, III, IV пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента у основания большого пальца (I палец должен находиться на тыльной стороне кисти), почувствовать пульсацию и слегка сдавить артерии
|
Определение синхронности пульса. Если пульс синхронный, то в дальнейшем исследование проводят на одной руке
|
3. Определить ритм пульса. Если пульсовая волна следует одна за другой через равные промежутки времени, то пульс ритмичный, если нет — аритмичный. При выраженной аритмии проводят дополнительное исследование на предмет выявления дефицита пульса
|
Ритм периферического пульса должен совпадать с ритмом сердечных сокращений. Разница между числом сердечных сокращений в минуту и частотой периферического пульса в ту же минуту называется дефицитом пульса
|
4. Определить частоту пульса в минуту: взять часы или секундомер и подсчитать число пульсовых ударов в течение 30 с. Умножить результат на два (если пульс ритмичный) и получить частоту пульса. Если пульс аритмичный, то следует подсчитывать количество пульсовых ударов в течение 60 с. Частота пульса зависит от возраста, пола, физической активности
|
Обеспечение точности определения частоты пульса. Нормальная частота пульса:
от 2 до 5 лет — около 100 уд/мин; от 5 до 10 лет — около 90 уд/мин; взрослые мужчины — 65-80 уд/мин; взрослые женщины — 75—85 уд/мин; пульс чаше 80 уд/мин — тахикардия; пульс реже 60 уд/мин — брадикардия
|
5. Определить наполнение пульса: если пульсовая волна четкая, то пульс полный, если слабая — пустой, если пульсовая волна очень слабо прощупывается, то пульс нитевидный
|
Наполнение пульса зависит от объема циркулирующей крови и величины сердечного выброса
|
6. Определить напряжение пульса. Для этого нужно прижать артерию сильнее, чем прежде, к лучевой кости. Если пульсация полностью прекращается, напряжение слабое, пульс мягкий; если ослабевает — напряжение умеренное; если пульсация не ослабевает — пульс напряженный, твердый
|
Обеспечение точности определения напряжения пульса. Оно зависит от тонуса артериальных сосудов. Чем выше показатели АД, тем напряженнее пульс
|
7. Сообщить пациенту результат исследования
|
Право пациента на информацию
|
III. Окончание процедуры
1. Вымыть и осушить руки
|
Обеспечение инфекционной безопасности
|
2. Сделать запись, отразив в ней полученные результаты и реакцию пациента
|
Обеспечение преемственности сестринского ухода
|
Примечание. Для определения пульса можно использовать височную, сонную, подключичную, бедренную артерии, тыльную артерию стопы.
ПРИЛОЖЕНИЕ №8. Алгоритм измерения давления.
ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Цель: диагностическая.
Показания: назначение врача, профилактические осмотры.
Оснащение: тонометр, фонендоскоп, спирт, тампон (салфетка), ручка, температурный лист.
Этапы
|
Обоснование
|
I. Подготовка к процедуре
1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые
|
Установление контакта с пациентом
|
2. Объяснить пациенту цель и последовательность проведения процедуры
|
Психологическая подготовка к манипуляции
|
3. Получить согласие на процедуру
|
Соблюдение прав пациента
|
4. Предупредить пациента о процедуре за 15 мин до ее начала, если исследование проводится в плановом порядке
|
Обеспечение достоверности результата
|
5. Подготовить необходимое оснащение
|
Обеспечение эффективного проведения процедуры
|
6. Вымыть и осушить руки
|
Обеспечение инфекционной безопасности
|
7. Соединить манометр с манжетой и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы
|
Проверка исправности и готовности аппарата к работе
|
8. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом
|
Обеспечение инфекционной безопасности
|
II. Выполнение процедуры
1. Усадить или уложить пациента, обеспечив положение руки, при котором середина манжеты находится на уровне сердца. Наложить манжету на обнаженное плечо пациента на 2—3 см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше манжеты); закрепить манжету так, чтобы между ней и плечом помещались 2 пальца (или 1 палец у детей и взрослых с малым объемом руки).
Внимание! Не следует измерять АД на руке со стороны произведенной мастэктомии, на слабой руке пациента после инсульта, на парализованной руке
|
Исключение возможной недостоверности результатов (каждые 5 см смещения середины манжеты относительно уровня сердца приводят к завышению или занижению показателей АД на 4 мм рт.ст.). Исключение лимфостаза, возникающего при нагнетании воздуха в манжету и пережатии сосудов. Обеспечение достоверности результата
|
2. Предложить пациенту правильно положить руку: в разогнутом положении ладонью вверх (если пациент сидит, попросить подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки)
|
Обеспечение максимального разгибания конечности
|
3. Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой впадины и слегка прижать к коже в этом месте (не прилагая усилий) мембрану фонендоскопа
|
Обеспечение достоверности результата
|
4. Закрыть вентиль на «груше», повернув его вправо, и нагнетать в манжету воздух под контролем фонендоскопа до тех пор, пока давление в манжете (по показаниям манометра) не превысит на 30 мм рт.ст. тот уровень, при котором исчезла пульсация
|
Исключение дискомфорта, связанного с чрезмерным пережатием артерии. Обеспечение достоверности результата
|
5. Повернуть вентиль влево и начать выпускать воздух из манжеты со скоростью 2—3 мм рт.ст./с, сохраняя положение фонендоскопа. Одновременно выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показателями шкалы манометра
|
Обеспечение достоверности результата
|
6. При появлении первых звуков (тоны Короткова) «отметить» на шкале манометра числа и запомнить их — они соответствуют показателям систолического давления
|
Обеспечение достоверности результата. Значения систолического давления должны совпадать с показателями манометра, при которых исчезла пульсация в процессе нагнетания воздуха в манжету
|
7. Продолжая выпускать воздух, отметить показатели диастолического давления, соответствующие ослаблению или полному исчезновению громких тонов Короткова. Продолжать аускультацию до снижения давления в манжете на 15—20 мм рт.ст. относительно последнего тона
|
Обеспечение достоверности результата
|
8. Округлить данные измерения до 0 или 5, зафиксировать результат в виде дроби (в числителе — систолическое давление; в знаменателе — диастолическое), например 120/75 мм рт.ст. Выпустить воздух из манжеты полностью. Повторить процедуру измерения артериального давления два-три раза с интервалом 2—3 мин. Зафиксировать средние показатели
|
Обеспечение достоверного результата измерения АД
|
9. Сообщить пациенту результат измерения.
Внимание! В интересах пациента не всегда сообщают достоверные данные, полученные при исследовании
|
Обеспечение права пациента на информацию
|
III. Окончание процедуры
1. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом
|
Обеспечение инфекционной безопасности
|
2. Вымыть и осушить руки
|
Обеспечение инфекционной безопасности
|
3. Сделать запись, отразив в ней полученные результаты и реакцию пациента
|
Обеспечение преемственности наблюдения
|
Примечание. При первом визите пациента следует измерить ему давление на обеих руках, в дальнейшем — только на одной, отмечая, на какой именно. При выявлении устойчивой значительной асимметрии все последующие измерения проводить на руке с более высокими показателями. В противном случае измерения проводят, как правило, на «нерабочей руке».
ПРИЛОЖЕНИЕ №9.
Критерии оценки выполнения практических манипуляций
5 «отлично» – рабочее место оснащается с соблюдением всех требований к подготовке для выполнения манипуляций; практические действия выполняются последовательно в соответствии с алгоритмом выполнения манипуляций; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; выдерживается регламент времени; рабочее место убирается в соответствии с требованиями санэпиднадзора; все действия обосновываются;
4 «хорошо» – рабочее место не полностью самостоятельно оснащается для выполнения практических манипуляций; практические действия выполняются последовательно, но не уверенно; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; нарушается регламент времени; рабочее место убирается в соответствии с требованиями санэпидрежима; все действия обосновываются с уточняющими вопросами педагога;
3 «удовлетворительно» – рабочее место не полностью оснащается для выполнения практических манипуляций; нарушена последовательность их выполнения; действия неуверенные, для обоснования действий необходимы наводящие и дополнительные вопросы и комментарии педагога; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; рабочее место убирается в соответствии с требованиями санэпидрежима;
2 «неудовлетворительно» – затруднения с подготовкой рабочего места, невозможность самостоятельно выполнить практические манипуляции; совершаются действия, нарушающие безопасность пациента и медперсонала, нарушаются требования санэпидрежима, техники безопасности при работе с аппаратурой, используемыми материалами.
|
