Российское общество детских эндокринологов
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков
Сентябрь 2013 г.
Оглавление
Методология………………………………………………………….3
Определение, диагностические критерии и классификация сахарного диабета……………………………………………………6
Сахарный диабет 1 типа. Эпидемиология, этиология и патогенез………………………………………………………………9
Клинические проявления, методы лабораторного исследования…………………………………………………………10
Лечение сахарного диабета 1 типа у детей и подростков в условиях стационара………………………………………………..12
Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома………..16
Помповая инсулинотерапия………………………………………..23
Лечение сахарного диабета в амбулаторных условиях…………26
Осложнения инсулинотерапии – гипогликемия и гипогликемическая кома……………………………………………27
Ведение больных сахарным диабетом при интеркуррентных заболеваниях………………………………………………………….29
Оперативные вмешательства у больных сахарным диабетом...31
Осложнения сахарного диабета…………………………………….32
Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
Поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составила 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
- Консенсус экспертов
- Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл.1).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):
Уровни доказательств
|
Описание
|
1++
|
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
|
1+
|
Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
|
1-
|
Метаанализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
|
2++
|
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
|
2+
|
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
|
2-
|
Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
|
3
|
Не аналитические исследования (например: описание случаев, серий случаев)
|
4
|
Мнение экспертов
|
Методы, использованные для анализа доказательств:
- обзоры публикуемых мета-анализов;
- систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств:
Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составила 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
- Консенсус экспертов
- Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл.1).
Таблицы доказательств:
Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2):
Сила
|
Описание
|
A
|
По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую примененимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов,
Или группа доказательств, включающие результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
|
B
|
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов.
Или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
|
C
|
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов.
Или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
|
D
|
Доказательства уровня 3 или 4.
Или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+
|
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
- Внешняя экспертная оценка.
- Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.
Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых педиатров в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.
Консультации и экспертная оценка:
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Конгрессе эндокринологов 20-22 мая 2013 г (г.Москва), на конференциях детских эндокринологов 22-23 июня 2013 г. (Архангельск) и 5-6 сентября 2013 г. (г.Сочи). Предварительная версия выставлена для широкого обсуждения на сайте ЭНЦ, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе и конференциях, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Проект рекомендаций будет рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации будут повторно проанализированы членами рабочей группы, с целью оценить, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Сила рекомендаций (А-D) приводится при изложении текста рекомендаций.
Определение, диагностические критерии и классификация сахарного диабета
Сахарный диабет (СД) — этиологически неоднородная группа метаболических заболеваний, которые характеризуются хронической гипергликемией, обусловленной нарушениями секреции или действия инсулина или сочетанием этих нарушений. При СД отмечаются нарушения углеводного, жирового и белкового обмена, которые обусловлены нарушением действия инсулина на тканях мишенях.
Диагностические критерии
Диагностические критерии сахарного диабета основываются на изменении показателей глюкозы в крови и наличии или отсутствия симптомов (Е). Существует три способа диагностики сахарного диабета (табл. 1), при отсутствии определенной гипергликемии диагноз должен быть подтвержден на следующий день с использованием одного из трех способов.
- При сахарном диабете у детей наблюдаются характерные симптомы: полиурия, полидипсия, нарушение зрения, снижение массы тела в сочетании с глюкозурией и кетонурией.
- В наиболее тяжелых случаях развившийся кетоацидоз или редко встречающийся в детской практике некетоацидотический гиперосмолярный статус, которые могут привести к развитию ступора, комы и, при отсутствии эффективной терапии, к летальному исходу.
- Диагноз обычно быстро подтверждается при выявлении значимого повышения уровня гликемии. При этом в случае наличия кетоновых тел в крови и моче показана срочная терапия. Ожидание следующего дна для подтверждения гипергликемии может быть опасным и способствовать быстрому развитию кетоацидоза.
- Для диагностики СД и других нарушений углеводного обмена проводится определение концентрации глюкозы в плазме крови (или в цельной крови), включая исследование натощак и через 2 ч после перорального введения глюкозы. При диагностике сахарного диабета учитывается также наличие или отсутствие его клинических проявлений.
Таблица 1. Критерии диагностики сахарного диабета (ISPAD, 2009)
- Симптомы СД в сочетании со случайным выявлением концентрации глюкозы
≥11,1 ммоль/л* в плазме крови.
Случайным считать выявление в любое время дня без учета времени,
прошедшего после последнего приема пищи
|
или
|
- Уровень глюкозы в плазме крови натощак ≥7,0 ммоль/л**. Состояние натощак определяется как отсутствие приема пищи не менее 8 ч.
|
или
|
- Уровень глюкозы через 2 ч после нагрузки ≥11,1 ммоль/л при проведении орального глюкозотолерантного теста ( ОГТТ). Для нагрузки используется эквивалент 75 г безводной глюкозы, растворенной в воде, или в дозе 1,75 г/кг массы тела до максимальной дозы 75 г.
|
*В капиллярной цельной крови ≥11,1 ммоль/л, для венозной цельной крови — ≥10,0 ммоль/л.
**≥6,3 как для венозной, так и для капиллярной цельной крови.
- При отсутствии явных симптомов СД или наличии легкой симптоматики случайно выявленная гипергликемия или гипергликемия, обнаруживаемая в условиях стресса (инфекционного, травматического и пр.), может быть транзиторной и на основании однократно зарегистрированного повышения гликемии не должна расцениваться как факт диагностики СД. Такие дети нуждаются в дальнейшем обследовании и наблюдении, повторном определении уровня гликемии, в том числе через 2 ч после нагрузки глюкозой или завтраком, содержащим достаточное количество углеводов.
- ОГТТ не проводится в случаях, когда случайное исследование гликемии в течение дня или после еды подтверждает диагноз СД. Дети с СД 1 типа редко нуждаются в проведении ОГТТ (Е). В сомнительных случаях проводится длительное наблюдение с периодическим повторным тестированием.
- Т.о., диагноз сахарного диабета может быть поставлен при повышении содержания глюкозы в плазме крови натощак 7,0 ммоль/л и выше (в капиллярной крови —6,1 ммоль/л и выше), либо через 2 ч после нагрузки глюкозой —11,1 ммоль/л и выше (как в плазме крови, так и в капиллярной цельной крови). Больным, не имеющим симптомов СД, диагноз можно поставить только на основании дважды достоверно установленной гипергликемии.
Диагностические критерии исследования уровня глюкозы в плазме натощак (ГПН):
ГПН <5,6 ммоль/л — нормальный уровень;
ГПН 5,6–6,9 ммоль/л — нарушенная гликемия натощак (НГН);
ГПН ≥7,0 ммоль/л — предполагаемый диагноз СД, который должен быть подтвержден в соответствии с описанными выше критериями.
Диагностические критерии результатов ОГТТ — по уровню глюкозы в плазме через 2 ч после нагрузки (ГП 2 ч):
ГП 2 ч < 7,8 ммоль/л — нормальная толерантность к глюкозе;
ГП 2 ч 7,8–11,0 ммоль/л — нарушение толерантности к глюкозе (НТГ);
ГП 2 ч ≥11,1 ммоль/л — предполагаемый диагноз СД, который должен быть подтвержден в соответствии с описанными выше критериями.
НТГ и НГН рассматривают как промежуточные стадии нарушений углеводного обмена между нормальным его состоянием и сахарным диабетом с развитием любой формы СД (Е).
Классификация сахарного диабета (табл.2).
Таблица 2. Этиологическая классификация нарушений углеводного обмена (ISPAD, 2009)
I. Сахарный диабет 1 типа (СД1) может манифестировать в любом возрасте, но наиболее часто — в детском и юношеском.
А. Аутоиммунный сахарный диабет характеризуется деструкцией β-клеток, наличием аутоантител, абсолютной инсулиновой недостаточностью, полной инсулинозависимостью, тяжелым течением с тенденцией к кетоацидозу, ассоциацией с генами главного комплекса гистосовместимости — HLA
B. Идиопатический сахарный диабет также протекает с деструкцией β-клеток и склонностью к кетоацидозу, но без признаков аутоиммунного процесса (специфических аутоантител и ассоциации с HLA-системой). Эта форма заболевания характерна для пациентов африканского и азиатского происхождения
|
II. Сахарный диабет 2 типа (СД2) — наиболее распространенный среди взрослых тип СД, характеризуется относительной инсулиновой недостаточностью с нарушениями как секреции, так и действия инсулина: от преобладающей инсулинорезистентности с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта в сочетании или без сочетания с инсулинорезистентностью
|
III. Другие специфические типы сахарного диабета. В этот раздел включают ряд нозологически самостоятельных форм диабета (в основном это наследственные синдромы с моногенным типом наследования), объединенных в отдельные подтипы.
A. Генетические дефекты функции β-клеток:
1. Хромосома 12, HNF-1α (MODY3)
2. Хромосома 7, глюкокиназа (MODY2)
3. Хромосома 20, HNF-4α (MODY1)
4. Хромосома 13, инсулиновый промоторный фактор — IPF-1 (MODY4)
5. Хромосома 17, HNF-1Я (MODY5)
6. Хромосома 2, NeuroD1 (MODY6)
7. Митохондриальная ДНК-мутация
8. Хромосома 6, KCNJ11 (Kir6.2), ABCC8 (Sur 1).
9. Некоторые другие, причина которых — моногенные дефекты синтеза инсулина.
B. Генетические дефекты действия инсулина:
1. Резистентность к инсулину типа А
2. Лепречаунизм (синдром Донохью)
3. Синдром Рабсона–Менделхолла,
4. Липоатрофический диабет
5. Некоторые другие формы диабета, возникающие вследствие мутации гена рецептора инсулина. Клинически — нарушения углеводного обмена от умеренной гипергликемии и гиперинсулинемии до явного сахарного диабета. Синдром Донохью и синдром Рэбсона–Менделхолла манифестируют в детском возрасте и проявляются резко выраженной резистентностью к инсулину.
С. Заболевания экзокринной части поджелудочной железы
1. Панкреатит
2. Травма, панкреатэктомия
3. Новообразования поджелудочной железы
4. Кистозный фиброз (муковисцедоз)
5. Гемохроматоз
6. Фибро-калькулезная панкреатопатия
7. Некоторые другие нозологически различные заболевания, при которых наряду со значительными нарушениями экзокринной функции поджелудочной железы наблюдается и недостаточность секреторной функции островковых клеток.
D. Эндокринопатии
1. Акромегалия
2. Синдром Кушинга
3. Глюкагонома
4. Феохромоцитома
5. Гипертиреоз
6. Соматостатинома
7. Альдостерома
8. Некоторые другие вследствие контринсулярного действия выделяемых в избыточном количестве гормонов могут приводить к истощению функциональных компенсаторных резервов β-клеток поджелудочной железы.
Е. Диабет, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами
1. Вакор
2. Пентамидин
3. Никотиновая кислота
4. Глюкокортикоиды
5. Тиреоидные гормоны
6. Диазоксид
7. β-адренергические агонисты
8. Тиазиды
9. Дилантин
10. α-интерферон
11. Другие препараты. Механизмы их действия различны: ухудшение действия инсулина на периферии, усиление имеющейся инсулинорезистентности. В детском возрасте наибольшее значение имеет применение α-интерферона, под влиянием которого может развиться аутоиммунный диабет с выраженной абсолютной недостаточностью инсулина.
F. Инфекции
1. Врожденная краснуха
2. Цитомегаловирус
3. Другие. Под действием β-токсических вирусных инфекций происходит деструкция β-клеток с развитием абсолютной инсулиновой недостаточности. Непосредственное поражение вирусом островкового аппарата встречается редко.
G. Редкие формы сахарного диабета
1. Синдром ригидного человека («Stiff-man» syndrome) — аутоиммунное заболевание ЦНС, характеризующееся ригидностью аксиальных мышц с болезненным их спазмом, при котором выявляются антитела к глютаматдекарбоксилазе и почти в 50% случаев развивается сахарный диабет)
2. Синдром полиэндокринной аутоиммунной недостаточности I и II (APS I и II) типов
3. Другие заболевания с образованием аутоантител к рецепторам инсулина — системная красная волчанка, пигментно-сосочковая дистрофия кожи (acanthosis nigricans). При этом может наблюдаться выраженная резистентность к инсулину.
H. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом
Сахарный диабет может быть компонентом многих генетических синдромов:
1. Синдром Вольфрама
2. Синдром Дауна
3. Синдром Шерешевского–Тернера
4. Синдром Клайн-Фельтера
5. Синдром Лоуренса–Муна–Бидля
6. Синдром Прадер–Вили
7. Атаксия Фридрайха
8. Хорея Хантигтона
9. Порфирия
10 Миотоническая дистрофия и пр.
В детском возраста наиболее часто встречается синдром Вольфрама (DIDMOAD), при котором наблюдается дефицит инсулина, требующий обязательной инсулинотерапии.
|
IY. Гестационный сахарный диабет — любые состояния с нарушением углеводного обмена (в том числе нарушенная толерантность к глюкозе), диагностированные при беременности. Выделение гестационного СД в отдельный тип обусловлено повышенным риском перинатальной смертности и врожденных уродств при нарушениях углеводного обмена у беременных.
|
Проведение дифференциальной диагностики между СД1, СД2 и моногенным СД важно для принятия терапевтических решений для целей обучения. Однако вне зависимости от типа диабета, ребенку с выраженной гипергликемией натощак, метаболическими нарушениями и кетонемией показано проведение инсулинотерапии для нормализации метаболических нарушений. Определение уровня инсулина или С-пептида натощак и постпрандиально может быть полезно для диагностики СД2. Возможность других типов СД у ребенка необходимо рассматривать при наличии аутосомно-доминантного наследования СД в семье, экстрапанкреатических заболеваний, таких как атрофия зрительного нерва, глухота, синдромальные состояния, мягкость течения диабета с невысокой потребностью в инсулине либо отсутствие таковой, а также сохранная секреция инсулина (С-пептида) после окончания фазы ремиссии (2-3 года), манифестации диабета в первые 6 мес. после рождения.
Сахарный диабет 1 типа. Эпидемиология, этиология и патогенез
В Международной классификации болезней (МКБ-10) сахарный диабет 1 типа представлен в рубрике Е10 (Инсулинозависимый сахарный диабет):
Е10.0 - Инсулинозависимый сахарный диабет с комой
Е10.1 - Инсулинозависимый сахарный диабет с кетоацидозом
Е10.2 - Инсулинозависимый сахарный диабет с поражением почек
Е10.3 - Инсулинозависимый сахарный диабет с поражением глаз
Е10.4 - Инсулинозависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями
Е10.5 - Инсулинозависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения
Е10.6 - Инсулинозависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями
Е10.7 - Инсулинозависимый сахарный диабет с множественными осложнениями
Е10.8 - Инсулинозависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями
Е10.9 - Инсулинозависимый сахарный диабет без осложнений
Эпидемиология. СД1 составляет около 90% всех случаев диабета у детей и подростков. Распространенность значительно варьирует в разных странах, в пределах одной страны и между различными этническими группами (В), что может быть обусловлено как генетическими различиями, так и быть результатом влияния факторов внешней среды. В Европе распространенность СД1 коррелирует с частотой встречаемости в популяции предрасполагающих HLA гаплотипов (В). Заболеваемость составляет от 0,1-3 в Азии до 30-40 и более на 100.000 детского населения в Скандинавских странах. Имеются сезонные колебания заболеваемости с пиком в зимние месяцы (В). В некоторых популяциях наблюдается непропорционально высокая распространенность СД1 у детей в возрасте моложе 5 лет (В). В России заболеваемость СД1 составила в 2012 г. 13 на 100.000, с колебаниями от 7 в Южном Федеральном округе до 19 в Уральском Федеральном округе. Во всем мире заболеваемость СД1 увеличивается. В целом по РФ среднегодовой темп прироста близок к большинству европейских стран — 3%.
Этиология и патогенез
СД1 — аутоиммунное заболевание у генетически предрасположенных лиц, при котором хронически протекающий лимфоцитарный инсулит приводит к опосредованной Т-клетками деструкции β-клеток с последующим развитием абсолютной инсулиновой недостаточности, со склонностью к развитию кетоацидоза. Серологические маркеры аутоиммунного патологического процесса (ICA, GADA, IAA, IA-2, IA-2β) выявляются 85-90% пациентов, когда появляется гипергликемия натощак (В).
Не существует четко определенной модели наследственной предрасположенности. СД1 относят к многофакторным, полигенно наследующимся заболеваниям. Генетическая предрасположенность необходима для развития заболевания, но реализуется менее чем у половины генетически идентичных близнецов и у 2–5% сибсов. Риск развития СД1 у однояйцевых близнецов составляет около 36% (В), у братьев и сестер – примерно 4% до достижения возраста 20 лет (В) и 9,6% - к 60-летнему возрасту (В) против 0,5% в общей популяции. Риск у братьев и сестер возрастает по мере снижения возраста манифестации диабета у пробанда (В). У детей от отцов с СД1 риск заболевания (3,6-8,5%) в 2-3 раза выше, чем у детей от матерей с СД1 (1,3-3,6%) (В).
Предрасположенность к аутоиммунному СД1 определяется многими генами (более 40 различных геномных локализаций). Наиболее сильно СД1 связан с генами HLA (комбинации аллелей локусов DRB1, DQA1 и DQB1, выявлены как предрасполагающие, так и защитные гаплотипы) (В). Люди с повышенным риском развития СД1 могут быть выявлены путем определения специфичных аутоантител, исследованием генетических маркеров и проведения внутривенного теста на толерантность к глюкозе (ВВГТТ) (В).
Одним из доказанных триггерных факторов является врожденная краснуха. Большинство инициирующие факторы окружающей среды до конца не известны, предполагается роль некоторых энтеровирусов, токсинов, инородных белков (казеин, зерновые), недостаточной терапии витамином Д, быстрый рост и увеличение массы тела в ранние периоды жизни. Процесс обычно начинается за месяцы и годы до появления клинической симптоматики (В). Клиническая манифестация происходит после разрушения 80-90% β-клеток, при сохраненной остаточной инсулиновой секреции, с последующей полной деструкцией β-клеток.
-
Клинические проявления и методы лабораторного исследования
Фазы течения
доклинический диабет;
- манифестация или дебют сахарного диабета;
- частичная ремиссия или фаза «медового месяца»;
- хроническая фаза пожизненной зависимости от инсулина;
- нестабильный этап препубертатного периода;
- стабильный период, наблюдающийся после периода полового созревания.
Доклинический диабет может длиться месяцы или годы, при этом могут быть выявлены антитела, являющиеся маркерами аутоиммунности против β-клеток (аутоантитела к клеткам островков Лангерганса, к глютаматдекарбосилазе, тирозинфосфотазе, инсулину). Аутоиммунность островков может быть транзиторной. В дополнение определение генетических маркеров, ассоциированных с СД 1 типа (HLA) и концентрации инсулина в крови при проведении ВВГТТ позволяют оценить риск развития СД 1 типа. При нарушении 1 фазы секреции инсулина при ВВГТТ (снижение менее 10 перцентили для соответствующего возраста и пола) риск может достигать 60% в последующие 5 лет. При увеличении титров двух и более видов антител риск развития диабета в течение 5 лет может составлять 25-50%.
Манифестация или дебют сахарного диабета
Клиника сахарного диабета варьирует от неургентных проявлений до тяжелой дегидратации, диабетического кетоацидоза вплоть до развития коматозного состояния (Е).
Неургентные проявления:
- полидипсия, полиурия;
- появление недержания мочи у ребенка, ранее обученного пользоваться туалетом, появление липкой мочи;
- вагинальный кандидоз, особенно у девочек в период полового созревания;
- рвота, которая ошибочно может быть принята за проявления гастроэнтерита;
- прогрессирующая потеря массы тела или отсутствие ее прибавки у растущего ребенка;
- раздражительность, снижение успеваемости в школе;
- рецидивирующие кожные инфекции (упорный фурункулез, ячмени и другие кожные заболевания), могут предшествовать манифестным симптомам СД1.
Ургентные проявления:
- тяжелая дегидратация (сухость кожных покровов и слизистых, сниженный тургор кожи, «запавшие глаза»);
- частая рвота;
- продолжающаяся полиурия, несмотря на наличие дегидратации;
- потеря массы тела вследствие потери жидкости, мышечной массы и жира;
- пунцовые щеки (диабетический румянец) как следствие кетоацидоза;
- гипервентиляция, вызванная ДКА (дыхание Куссмауля) — равномерное редкое дыхание с глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом;
- запах ацетона в выдыхаемом воздухе;
- расстройство сознания (дезориентация, прекоматозное или, реже, коматозное состояние);
- шок (частый пульс, плохая периферическая циркуляция с периферическим цианозом);
- гипотония (поздний признак, редко у детей с ДКА).
ДКА фатален без лечения. Больные нуждаются в немедленном лечении и оказании специализированной помощи (Е).
Диагностические трудности как причина поздней диагностики СД1 у детей:
у очень маленьких детей может быть тяжелый кетоацидоз, возникший в результате стремительного развития выраженной инсулиновой недостаточности и несвоевременного установления диагноза;
гипервентиляция, возникшая в результате кетоацидоза, может быть принята за проявления пневмонии или астмы (кашель и одышка с учащением дыхания отличают эти заболевания от ДКА);
боль в брюшной полости, связанная с кетоацидозом, может симулировать состояние «острого живота» с обращением к хирургу;
полиурия и недержание мочи могут расцениваться как признаки инфекции мочевых путей;
полидипсия может расцениваться как психогенная;
рвота может быть принята как проявления гастроинтерита или сепсиса.
У детей грудного и дошкольного возраста картина сахарного диабета может иметь огромное количество клинических «масок». Врач-педиатр должен иметь диабетическую настороженность и включать в перечень рутинного обследования детей анализ крови и мочи на сахар.
Частичная ремиссия или фаза «медового месяца»
Наблюдается после начала лечения инсулином примерно у 80% детей. Различают полную ремиссию, когда введение инсулина можно прекратить без ухудшения показателей гликемии (достаточно редко), и частичную ремиссию, при которой потребность в инсулине составляет менее 0,5 ЕД/кг массы тела, а концентрация гликированного гемоглобина (HbA1c) в крови менее 7%. Длительность ремиссии может составлять от нескольких недель до полугода, редко — в течение года и больше. Пациенты и их родители должны быть информированы, что фаза ремиссии сахарного диабета является временной и не означает излечения диабета (Е). Трансплантация поджелудочной железы в детском и подростковом возрасте не применяется, учитывая значимые хирургические риски и необходимость долговременной иммуносупрессиии без сопутствующей трансплантации почек. При рандомизированных интервеционных исследованиях было установлено, что в группах высокого риска развития СД1 у родственников 1 ст. родства ни применение никотинамида, ни подкожное введение маленьких доз инсулина, ни пероральная инсулинотерапия не пролонгировали ремиссию и не предотвращали клинические проявления СД (А).
Фактоы, способствующими формированию ремиссии:
- ранняя, до развития кетоацидоза, диагностика диабета
- максимальная компенсация углеводного обмена
- своевременное снижение дозы инсулина по мере снижения уровня гликемии.
У детей первых лет жизни вероятность ремиссии ниже, чем у более старших пациентов. Одним из факторов прекращения ремиссии являются вирусные инфекции.
Лабораторные исследования
Гипергликемия — главный лабораторный признак СД. В норме содержание глюкозы в капиллярной крови натощак составляет у новорожденных 1,6–4,0 ммоль/л, у доношенных грудных детей 2,78–4,4 ммоль/л, у детей раннего возраста и школьников — 3,3–5,0 ммоль/л. Критерии диагностики разной степени нарушения углеводного обмена представлены выше.
Глюкозурия. В норме у здорового человека глюкоза в моче отсутствует. Глюкозурия возникает при содержании глюкозы выше 8,88 ммоль/л. Выявление глюкозурии у ребенка всегда должно ориентировать врача на исключение СД и исследование содержания глюкозы в крови. Диагноз СД при обнаружении глюкозурии может считаться достоверным только после выявления гипергликемии.
Кратковременная глюкозурия может возникать у детей при стрессовых ситуациях, при одномоментном употреблении большого количества сахара, меда или продуктов из сахара. Дети с алиментарной глюкозурией требуют дополнительного обследования с определением толерантности к глюкозе и дальнейшего динамического наблюдения. Наличие глюкозурии при нормальном уровне глюкозы в крови возможно при почечном диабете, а также на ранней стадии MODY3. Положительная качественная реакция на сахар в моче отмечается при наличии в моче не только глюкозы, но и других сахаров (фруктозы, галактозы, лактозы, левулезы). В этих случаях необходимо исключить врожденную непереносимость фруктозы, врожденную галактоземию. Лактоза может определяться в моче новорожденных и в норме.
Кетоны. Кетоновые тела (ацетоацетат, β-оксибутират и ацетон) образуются в печени из свободных жирных кислот вследствие усиления липолиза, повышения скорости кетогенеза и снижения периферической утилизации кетонов при дефиците инсулина. Проводится определение ацетоацетата в моче и уровня β-оксибутирата в крови. Появление кетоновых тел свидетельствует о тяжелой декомпенсации сахарного диабета, связанной с недостатком инсулина. Снижение уровня β-оксибутирата в крови при проведении инсулинотерапии наблюдается значительно раньше, чем ацетоацетата в моче. Уровень β-оксибутирата в крови выше 0,5 ммоль/л является повышенным.
Кетонурия может развиваться у детей без сахарного диабета при инфекционных заболеваниях, протекающих с высокой температурой, при рвоте, голодании, особенно у детей раннего возраста (ацетонемические состояния раннего возраста).
Уровень гликированного гемоглобина отражает состояние углеводного обмена в течение последних трех месяцев, определение его используется для подтверждения диагноза СД и оценки степени компенсации углеводного обмена у больных СД, получающих лечение. Уровень минорной фракции гликированного гемоглобина HbA1c составляет 4–6% общего гемоглобина в крови у здоровых лиц, нормальные значения НbA1 — от 5 до 7,8%.
Аутоантитела к антигенам β-клеток (ICA, GADA, IAA, IA2) — иммунологические маркеры аутоиммунного инсулита. Их обнаружение используют для прогнозирования СД1 в группах высокого генетического риска либо для проведения дифференциального диагноза между СД1 и СД2.
Определение уровня С-пептида в сыворотке крови дает возможность оценить функциональное состояние β-клеток у лиц с высоким риском развития СД, а также используется при дифференциальной диагностике СД1 и СД2. Базальный уровень С-пептида у здоровых составляет 0,28–1,32 пг/мл (1,1–4,4 нг/мл). При СД1 его уровень снижен или не определяется. После стимуляции глюкозой, глюкагоном или сустакалом (питательная смесь с высоким содержанием кукурузного крахмала и сахарозы) уровень С-пептида у больных с СД1 значимо не повышается, а при СД2 — значительно возрастает.
-
Лечение сахарного диабета 1 типа у детей и подростков в условиях стационара
Помощь детям с СД1 осуществляется на амбулаторном и стационарном уровнях. В стационарном лечении ребенок нуждается при манифестации заболевания. В дальнейшем, в зависимости от течения сахарного диабета, стационарное лечение проводится от 1–2 раз в год до 1 раза в несколько лет.
В основе СД1 лежит абсолютная инсулиновая недостаточность. Введение инсулина является единственным на сегодняшний день патогенетическим методом его лечения. В здоровом организме существует постоянный баланс между поступлением и утилизацией глюкозы благодаря адекватному выделению инсулина поджелудочной железой. У больных сахарным диабетом введение инсулина не обеспечивает адекватный баланс углеводного обмена. Поэтому, помимо инсулинотерапии, лечение СД1 у детей складывается из следующих основных факторов:
правильное питание;
физические нагрузки;
обучение самоконтролю и проведение его в домашних условиях;
психологическая помощь.
Цели лечения детей и подростков с СД1:
достижение максимально близкого к нормальному состоянию уровня углеводного обмена;
нормальное физическое и соматическое развитие ребенка;
развитие самостоятельности и мотивации к самоконтролю;
профилактика специфических осложнений сахарного диабета.
|
