ФГБОУ ВО
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра иммунологии с курсом ДПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к лекционному материалу
по учебной дисциплине по выбору «Клиническая иммунология, аллергология»
для студентов 6 курса специальности 31.05.02 Педиатрия
Раздел 2. Болезни иммунной системы у детей
Тема № 10 «Методы лечения аллергических заболеваний»
Лекция № 5 «Методы лечения аллергических заболеваний»
Обсуждена на заседании кафедры
« 23» января 2018
Протокол № 9
г. Ставрополь, 2018 г.
1.Цель:
дать представление студентам об общих принципах терапии аллергических болезней, терапевтических подходах при основных аллергических заболеваниях с учетом последних клинических рекомендаций, принятых в России и в Европе, рассмотреть принципы специфической гипосенсибилизации.
2. Формируемые компетенции ОПК-9, ПК-5,ПК-8
ОПК-9. Способность к оценке морфо-функциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач ПК-5 Готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных патолого-анатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания
ПК-8. Способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами.
3.Учебные вопросы:
1.Элиминация аллергенов
2.Фармакотерапия аллергических заболеваний
3.Аллерген-специфическая иммунотерапия
4.Краткое содержание:
Введение. Общее понятие о аллергических болезнях
Аллергические болезни - это группа болезней, которые обусловлены повреждением, вызываемым иммунной реакцией на экзогенные аллергены. В основе развития этих заболеваний лежат различные типы реакций гиперчувствительности. Они вызывают воспаление, которое является морфологическим признаком большинства аллергических болезней.
К числу аллергических болезней относятся: атопическая бронхиальная астма, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, поллиноз, крапивница и ангиоотек, атопический дерматит, анафилаксия, сывороточная болезнь, экзогенный аллергический альвеолит. Это разнородная группа болезней с участием иммунной гиперчувствительности, т.о поражаются ЛОР органы, орган зрения, кожа, сосуды и пр. болезни объединены только механизмом гиперчувствительности. В остальном - сходства кончаются!
По устоявшейся традиции эту разнородную группу, поражающую различные органы лечит аллерголог.
Если предположить создание «синтетической» классификации, то возможно деление
На органном уровне(по органу мишени – кожа, респираторная с-ма)
По механизму развития (4 типа аллергических реакций по Кумбсу)
По скорости и продолжительности (остро и хронически протекающие)
По возрасту (дети, взрослые)
? по другим факторам
Понимание механизмов развития и основных звеньев патогенеза, позволяет избавиться от механического запоминания алгоритмов, а сосредоточиться на персонифицированной медицине, с учетом достижений медицины доказательной.
Основные нормативные документы, регламентирующие лечение нозологий
Состав нормативных документов в Российской федерации:
Консенсусы и согласительные документы
Национальные рекомендации
Региональные стандарты
Медико - экономические стандарты
Нормативные документы разрабатываются профильными обществами и утверждаются комиссиями Минздрава РФ.
Наиболее значимы е общества и ссылки на интернет – ресурсы по нозологиям:
РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ АЛЛЕРГОЛОГОВ И КЛИНИЧЕСКИХ ИММУНОЛОГОВ (РААКИ), РААКИ – разработана рекомендации по 13 нозологиям, http://www.raaci.ru/klinicheskie-rekomendacii/
EAACI – европейское академия аллергологии и клинической иммунологии, http://eaaci.org/resources/educational-tools/expert-opinion.html
GINA - глобальная стратегия по терапии и профилактике БА, http://ginasthma.org/gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/
ARIA – ринит и его влияние на астму, http://www.whiar.org/Documents&Resources.php
Вопрос № 3. Общие подходы к терапии – элиминации аллергена. Быт и диета.
Общие подходы к терапии аллергических болезней можно упрощенно разделить на ряд уровней,
Первый уровень – воздействие на аллерген, это элиминация аллергена – быт и диета
Действие на основное звено патогенеза - «прервать» иммунологическую реакцию или «исправить» патологический иммунный ответ.
Самые большие вопросы вызывет исключение аллергена. Несмотря на очевидную предполагаемую эффективность уровень доказательности элиминации аллергена – от A до D по различным нозологиям.
Бронхиальная Астма (БА) – нет доказательств !
Алл. Ринит, Алл. конъюнктивит – D
Атопический дерматит – одежда – D, диета, клещ пыли – 2b, B,
Крапивница – слабые рекомендации по диете и факторам
Хотя в последние годы EAACI и WAO дают больше рекомендаций относительно измегания аллергена. Что возможно убрать?
Элиминация возможна:
клещи домашней пыли – практически недостижимо полное исключение, возможно уменьшение концентрации аллергенов клещей
Пыльца – недостижимо, только выезд в другую климатическую зону.
Животные – да, при полном отказе от животного.
Плесень – от наружной крайне сложно, при внутренней возможны варианты.
Еда! – абсолютно точно да. Особенно это касается анафилактических реакций на пищу.
Гипоаллергенный быт включает в себя:
Борьба с клещами домашней пыли и плесенью:
Организация спального места – подушки, матрац , чехлы и наволочки
Ковер, мягкие игрушки, портьеры
Домашние растения
животные
широко применяются акарициды, очистители воздуха, пылесосы с HEPA фильтром, стирка в максимально горячей воде при температуре более 60 – 70. Помогает инсоляция помещений и проветривание.
Относительно элиминации причинного аллергена в пище существуют различные варианты в завивсимости от нозологической формы. При анафилаксии необходимо убрать только причинно – значимый аллерген. При полисенисбилизации применяют различные виды диет. Диета бывает:
Монокомпонентная – в питании 1 вид пищи – например аминокислотная смесь
Олигокомпонентная – несколько основных продуктов. Список четко ограничен
Гипоаллергенная неспецифическая и с учетом перекрестной чувствительности
«Истинные» аллергены игистаминолибераторы. Учитывая что IgE зависимый тип аллергии развивается на белковые группы введено понятие истинных пищевых аллергенов – те на которые вырабатывается антительный ответ и продукты, содержащие гистамин (гистидин) и его аналоги. К истинным аллергенам, вызывающие 80-90% реакций относят:
Молоко
Яйца
Арахис, орехи
Пшеница
Рыба/ракообразные
Соя,
Для неспецифической профилактики широко применяется ГА диета по акад.Адо.
Что нельзя:
АЛКОГОЛЬНЫЕ НАПИТКИ
ЦИТРУСОВЫЕ
ЯЙЦА
МАЙОНЕЗ
ОРЕХИ
РЫБА
МЯСО КУРИЦЫ, ИНДЕЙКИ, УТКИ
ШОКОЛАД, КОФЕ, КАКАО,
КОПЧЕНОСТИ
УКСУС, ГОРЧИЦА
ХРЕН, РЕДИС, ТОМАТЫ, РЕДЬКА, БАКЛАЖАНЫ
КОРОВЬЕ МОЛОКО
КЛУБНИКА, АНАНАС, ЗЕМЛЯНИКА, ДЫНЯ, АРБУЗ
СДОБА
ГРИБЫ
МЕД
Можно?
• ОТВАРНОЕ МЯСО (ГОВЯДИНА) – риск аллергии на бычий сывороточный глобулин
• КРУПЯНЫЕ И ОВОЩНЫЕ ВЕГЕТАРИАНСКИЕ СУПЫ (НА ВТОРИЧНОМ ОВОЩНОМ ОТВАРЕ)
• ПРЕДВАРИТЕЛЬНО ВЫМОЧЕННЫЙ, А ЗАТЕМ СВАРЕННЫЙ КАРТОФЕЛЬ
- сомнительная ценность вымачивания?
• ТОПЛЕНОЕ СЛИВОЧНОЕ МАСЛО – низкая пищевая ценность
• растительное масло (ОЛИВКОВОЕ, ПОДСОЛНЕЧНОЕ) – нерафинированные масла - риск попадания пыльцы оливы, подсолнечника, баластных сорных трав.
Можно?
КАШИ, ПРИГОТОВЛЕННЫЕ НА ВОДЕ (ГРЕЧНЕВАЯ, ОВСЯНАЯ, РИСОВАЯ)
• ОДНОДНЕВНЫЕ КИСЛОМОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ (КЕФИР, ТВОРОГ, ПРОСТОКВАША) – категорически нет при дерматите и истинной аллергии на бета альбумин и казеин БКМ
• СВЕЖИЕ ОГУРЦЫ
• ЗЕЛЕНЬ (ПЕТРУШКА, УКРОП)
• КОМПОТ ИЗ ЯБЛОК
• ЯБЛОКИ (ПЕЧЕНЫЕ)
• НЕСДОБНЫЙ БЕЛЫЙ ХЛЕБ
Рациональная терапия по нозологиям
Крапивница – заболевание, характеризующееся появлением уртикарной обратимой сыпи. Состояния при которых уртикарии симптом – крапивницей не являются.
Главный медиатор гистамин и еще десятки цитокинов (брадикинин, фактор агрегации тромбоцитов и пр)
Критерии диагноза это волдырь, обратимость в теч 24-48 ч, зуд
Стартовая терапия крапивницы – антигистаминные препараты peros
Сравнение антигистаминных препаратов существующих на рынке.
I поколение старые препараты, производные нейролептиков, ограниченное применение, это
обратимые конкурентные антагонисты, действуют быстро, но недолго(4 ч).
Побочные действия: холинолитическое, α-адреноблокирующее, седативное, длительное использование приводит к ослаблению эффекта.
II поколение – новые неседативные препараты, левовращающие изомеры не метаболизируются в печени. Образуют лиганд-рецепторный комплекс с медленной диссоциацией, (1 /сут), не теряют активность при длительном применении, высокая избирательность, Нет холинергического действия, не проходят через ГЭБ (не влияют на ЦНС)
Сравнение антигистаминных препаратов
I
|
II
|
хлоропирамин (супрастин)
клемастин (тавегил)
хифенадин (фенкарол)
Прометазин (пипольфен)
Диметинден (фенистил)
|
цетиризин (зиртек, парлазин)
лоратадин (кларитин, эролин),
фексофенадин (телфаст)
эбастин (кестин)
левоцетиризин (ксизал, супрастинекс)
дезлоратадин (дезал, эриус
|
Применение антигистаминных в реальной практике
Препараты 2 поколения выписывают в основном аллергологи, а врачи общей практики отдают предпочтение 1 поколению ЭТО ОШИБКА!
В конце 90-2000 введено понятие о левовращающих изомерах, иногда они называются - «третье» поколение? К ним относится дезлоратадин (эриус), левоцетиризин (ксизал). Это вероятно неверно, т.к эти препараты принципиально не отличаются от остальных рацематов.
Принципы терапии:
Немедленное прекращение введения аллергена
Оценка состояния – возможность анафилаксии!
При явлениях изолированной сыпи – ГКС + антигистаминные
При отеке языка, верхних дых. Путей - адреналин
Принципы неотложной терапии острой тяжелой крапивницы
Назначение ГКС коротким курсом 3-5 дней
Одновременно антигистаминные, возможно, в/м в случае ургентного состояния
Переход на пероральные формы после купирования состояния
Дозы и препараты
В место инъекции - максимально до 0.1 мл р-раэпинефрина 0.1% - 4-6 точек по 0,01 мл
Вторым этапом обычно вводят ГКС Взрослым - преднизолон в\в или внутримышечно 90-120 мг или дексаметазон 8-32 мг.
Дети преднизолон 30-60 мг – примерно 1-2 мг/кг на одно введение (или дексаметазон 4-8 мг).
Введение антигистаминных обосновано при зудящих дерматозах. К сожалению, нет инъекционных форм антигистаминных 2 поколения, поэтому важно помнить о способности седативных препаратов поколения 1 снижать артериальное давление, увеличивать вязкость мокроты и подавлять дыхательный центр в особенности в сочетании с наркозом.
N. B.! – сохранная гемодинамика
Взрослые дозы на одно введение - Хлорпирамин 20мг /1 мл(супрастин) 2 мл или Клемастин 1мг/1 мл (тавегил) – 2 мл
Антигистаминные препараты детям разрешены с раннего возраста
Дети дошкольники и подростки - Хлорпирамин 20мг /1 мл(супрастин) 0,5 - 1 мл мл или Клемастин 1мг/1 мл (тавегил) – 0.3 – 0.5 мл
Контроль гемодинамики проводится на всех этапах помощи. Целесообразно проводить несколько измерений АД и не снимать манжеты во время оказания терапии пациенту в стоматологическом кресле.
Противопоказания для введения антигистаминных препаратов –
повышенная чувствительность к компонентам препарата – предшествующие реакции на введение лекарственного средства;
острый приступ бронхиальной астмы – повышение вязкости мокроты и угнетение дыхательного центра;
новорожденные дети (доношенные и недоношенные);
беременность – возможный тератогенный эффект в первых 2 триместрах;
период лактации – нет данных о безопасности, проникают вгрудное молоко, риск и польза должны соотносится индивидуально.
Пожилые, истощенные больные: применение препарата хлорпирамин (Супрастин®) требует особой осторожности, т.к. у этих больных антигистаминные препараты чаще вызывают побочные эффекты (головокружение, сонливость).
Рекомендовано вызвать СП или при невозможности наблюдать пациента не менее 1 часа. Дальнейшие рекомендации в случае быстрого купирования симптомов
Продолжить прием антигистаминных peros в течение 2 недель, напримердезлоратадин 5 мг, левоцетиризин 5 мг, эбастин 10 мг.
Показания к госпитализации служат развитие или РИСК развития серьезных угрожающих жизни осложнений: асфиксия – отек языка, отек верхних дыхательных путей, острый живот – маска анафилаксии и НАО. Либо это отсутствие ответа от амбулаторного лечения.
Терапия хронической крапивницы проводится по принциавм отраженным в таблице: шаг терапии, после которой оценивается состояние и эффективность - 2-4 недели
Антигистаминные II поколения – стартовая терапия при любом типе ХК
Увеличение дозы до 4 раз! (offlabel) -эбастин 20, фексофенадин 180
ингибиторы лейкотриенов (монтелукаст), смена АГ II (ингибитор PAF+ АГ II)
ГКС коротко /циклоспорин А, Н2-антигистаминные, дапсон - (offlabel) / омализумаб
Терапия в особых случаях, когда ясна этиология процесса:
Физическая крапивница – устранение триггерного фактора.
Антигистаминные II в высоких дозах позволяют контролировать заболевание.
N.B.! Альтернативная терапия – кетотифен, монтелукаст, плазмоферез – недоказательно! Терапия омализумабом позволяет добиться результата в 50-60%.
Хронические зудящие аллергодерматозы
Общие принципы терапии заложены в понимании патогенеза заболевания – клеточное воспаление за счет продукции патологических Тклеток. 4 тип по Кумбсу.
В общем помогает элиминация аллергена – диета, контакт с аллергеном (особенно у детей, когда роль пищи исключительно высокая)
Гормоны местно в острой фазе - коротким курсом не более 4 -6 нед
При осложнённом течении – местно АБ + противогрибковые
Косметика, увлажнение – всегда в постоянном, максимально интенсивном режиме применения.
ГКС / цитостатики системно в тяжелых случаях
Аллергический ринит. - Аллергическое (IgE) воспаление полости носа – медиатор гистамин
Клинические признаки аллергического ринита, отличающие от др хронических процессов носа – это зуд, отек, аносмия, чихание, ринорея.
классификация АР по ARIA, и Федеральному руководству по аллергологии
По характеру течения: интермиттирующий АР и персистирующий АР.
По тяжести: легкий АР и среднетяжелый/тяжелый АР.
Принцитпы терапии по ARIA,
терапия ринита - легкий - назначаются на выбор Антигистаминное II peros или Антигистаминное\кромоныинтраназально или Эпизодически деконгестанты или Ингибиторы лейкотриенов
ARIA, терапия ринита – тяжелый это Терапия легкого ринита (обычно в качестве базиса – антигистаминные или антилейкотриеновые ) + интраназальные ГКС + ипратропиум бромид + редко системные ГКС
N.B.! Подбор и комбинирование препаратов базисной терапии проводят индивидуально с учётом тяжести заболевания, учитывая эффект от предыдущего введения, переносимости препаратов, условий жизни пациента.
Бронхиальная астма
гетерогенное заболевание легких, протекающее с хроническим воспалением дыхательных путей. Критерии диагноза это удушье, кашель, чувство стеснения в груди, обструкция. Все симптомы обратимы во времени.
Патогенетическая «ступенчатая» терапия БА – основана на принципе соотношения наименьшего вреда и наибольшей пользы для пациента.
Смысл – последовательное добавление препаратов, затрагивающих основные звенья патогенеза с учетом безопасности, эффективности и стоимости.
Цель – контроль симптомов (подразумечается что это и контроль аллергического воспаления, но этот вопрос дискутируется и вероятно это не всегда так)
Для определения контроля используют 4 вопроса:
Есть ли дневные симптомы астмы чаще, чем 2 раза в неделю?
Есть ночные пробуждения из-за астмы?
Использовали вы препараты для купирования приступа чаще, чем 2 раза в неделю?
Испытывали вы любое ограничение физической активности из за астмы?
Астма является контролируемой, если получено 4 отрицательных ответа. При 1–2 положительных ответах – частично контролируемой, при 3-4 – неконтролируемой.
Для упрощения контакта «врач – пациент» введено понятие «самоконтроль». Обычно осуществляется с помощью опросников и ПСВ|PEF (пиковая скорость выдоха) применяется индивидуальный план составленный врачом.
Длительность терапии составляет Минимум – 3 – 6 месяцев
снижение дозы при контроле симптомов и отсутствии факторов риска (частое применение КДБА, низкий ПСВ, социальные группы риска, курение, контакт с аллергеном, ожирение, пищевая аллергия, беременность)
Ступени терапии (адаптированно из GINA 2015-16).
1 ступень по GINA 2016 - постоянная терапия не требуется – рекомендованы КДБА по требованию (сальбутамол, беродуал)
Рассмотреть возможность назначения ГКС в низких дозах при явных факторах риска и летальности.
2 ступень по GINA 2016 -ГКС в низких дозах длительно + КДБА по требованию
(например: циклесонид 80/будесонид 400/мометазон 200 + сальбутамол при удушье)
✱ингибиторы лейкотриенов (монтелукаст, зафирлукаст) или метилксантины с замедленным высвобождением(теофиллин)
3 ступень по GINA 2016 - комбинированные - ГКС в низких дозах + ДДБА
(например: будесонид 200 + формотерол 12 – форадилкомби 12/200,
мометазон 50+формотерол 5мг – зинхейл 5/50, сальметерол 50 + флутиказон250 -серетидмультидиск 50\250
✱ингибиторы лейкотриенов + ГКС в низких дозах
Например -циклесонид 80 /будесонид 400/мометазон 200 + монтелукаст 10 мг
Удвоение дозы ГКС - циклесонид 160/будесонид 800/мометазон 200
4 ступень по GINA 2016
комбинированные - ГКС в средне/высоких дозах + ДДБА
(например: будесонид 400+ формотерол 12 – форадилкомби 12/400,
мометазон 100+формотерол 5мг – зинхейл 5/100
сальметерол 50 + флутиказон 500- серетидмультидиск 50\500
✱ингибиторы лейкотриенов (монтелукаст, зафирлукаст) + ГКС в высоких дозах
Тиотропия бромид
теофиллин
5 ступень по GINA 2016
вся 4 ступень + Омализумаб – «КСОЛАР»
✱peros преднизолон, тиотропий
Обострение БА. Эпизод ухудшения состояния, сопровождающийся усилением симптомов:
малопродуктивным кашлем, одышкой, чувством стеснения в груди, сухими хрипами, снижением легочной функции, риски тяжелого приступа, вероятной смерти от удушья.
Признаки неблагоприятного исхода перечислены в международном руководстве GINA
Ранее лечение в реанимации + ИВЛ и интубация – понятие «легкая» астма относится к количеству симптомов за длительный период, тяжесть приступа может быть даже больше за счет отсутствия постоянной терапии. Статистически от астмы погибают люди с очень тяжелым и легким течением.
Астма с терапией оральными ГКС – признак заболевания с плохим ответом на терапию «трудная» астма или астма с тяжелой поливалентной сенсибилизацией.
Нерегулярный прием ГКС - недисциплинированный больной может не сообщить о тяжести своего состояния и пропускать назначения во время неотложного состояния
использование сальбутамола более 1 ДАИ /мес (200 доз/мес) – насыщение рецепторов бетта - блокаторами, прогнозирует низкий ответ на сальбутамол и говорит о неконтролируемом течение болезни.
Психиатрическое заболевание + БА – неадекватное восприятие действительности. Недооценка или переоценка симптомов.
Пищевая аллергия + БА – говорит о перекрестной сенисбилизации, обычно у таких пациентов высокий уровень IgE – это дополнительный довод за возможную анафилаксию
Алгоритм действий при БА –
первый этапопределилить является нарушение внешнего дыхания - бронхиальной обструкцией (астмой, ХОБЛ), возможны варианты – паническая атака, аспирация инородным телом, наследственный или приобретенный ангиоотек гортани.
Если подтверждена астма - выясняется есть факторы летальности и определяется тяжесть приступа.
Приступ БА принципиально делить на легкий и тяжелый. Легкий приступ, возможно купировать амбулаторно и с рекомендациями отпустить пациента под наблюдение амбулаторного врача.
Признаками легкого приступа являются:
Свободная поза – больной говорит, ходит по палате, не стеснен в движениях.
Нет страха/беспокойства – удушье традиционно вызывает страх смерти. Появление подобной симптоматики – признак тяжести приступа.
Одышка незначительная (до 30) – для взрослых, для детей + 15-30% от возрастной нормы.
Пульс 100-120 в мин - для взрослых, для детей + 15-30% от возрастной нормы.
Нет участия вспомогательных мышц
Сатурация более 90-95% - определяется пульсоксиметром, клинически возможна незначительная бледность без цианоза.
ПСВ ≥ 50%, определяется с помощью пульсоксиметра. Клинически аускультативно жесткое дыхание, соотношение вдох/выдох – 1/3-4
Клинические признаки тяжелого приступа:
Ортопноэ – вынужденная поза с упором рукам в колени.
Беспокоен, страх - удушье традиционно вызывает страх смерти
Тахипноэ ≥30, 15или более 30-50 % от возрастной нормы
Участие вспомогательных мышц при дыхании
ЧСС ≥ 120 и ПСВ ≤ 50%
Сатурация ≤ 90%. Цианоз носогубного треугольника, переходящий в акроцианоз и тотальный цианоз при очень тяжелом БОС.
Начальная терапия при легком и тяжелом приступе не отличается. Легкий купируется быстро до приезда СП на ингаляционной терапии. Тяжелый, как правило, требует госпитализации.
Терапия при легком приступе астмы
Первый этап терапии – введение короткодействующих бетта – агонистов - Сальбутамол ДАИ по 4 дозы (мах 10) через спейсер каждые 20 мин в течение часа, при неэффективности возможен переход на небулайзерную терапию комбинированным препаратом фенотерола + ипратропия бромид (беродуал) 25-50 кап.
Второй этап – введение ГКС. Возможно начать с парентерального в кабинете стоматолога - Взрослым - преднизолон в\в или внутримышечно 90-120 мг или дексаметазон 8-32 мг.
Дети преднизолон 30-60 мг – примерно 1-2 мг/кг на одно введение (или дексаметазон 4-8 мг). Далее при купировании приступа продолжить амбулаторно преднизолон (взрослые - 1 мг/кг (≤50) , дети 1-2 мг/кг (≤40)
Обеспечить профилактику гипоксии – доступ свежего воздуха и, по возможности ингаляции с O2, добиваясь целевой сатурации SO2 – 93-95% (дети 95-98%),
Средства неотложной помощи представлены дозированным аэрозольным ингалятором.
Техника ингаляции: дозированным аэрозольным ингалятором представлена на видео.
Если получен ответ в течение 1 часа, Нет симптомов, Дышит комнатным воздухом и SO2 ≥ 94%, а ПСВ более 60-80% - можно считать приступ купированным, далее рекомендовано вернуться к базисной терапии на 5- 7 сут увеличив дозу ГКС или принимая ГКС peros в течение 3-5 сут.
Терапия при тяжелом приступе астмы - МЫ ПРЕДЛАГАЕМ ТРАНСПОРТИРОВКУ ВСЕХ БОЛЬНЫХ В СТАЦИОНАР И РЕШЕНИЕ ВОПРОСА О ТАКТИКЕ ВРАЧОМ ИНТЕРНИСТОМ
На догоспитальном этапе купирование приступа не отличается от легкого - предпочтительно ингаляции с сальбутамолом/фенотеролом проводить через небулайзер
Обязательно ГКС системно - Преднизолон взрослые - 1 мг/кг (≤50) , дети 1-2 мг/кг (≤40)
Обязательно - ингаляции с O2 до SO2 – 93-95% (дети 95-98%)
Адреналин при угрозе или начале анафилаксии.
(рутинно эпинефрин, Эуфиллин, MgSO4 НЕ ПРИМЕНЯТЬ!)
Обращаем внимание, что антигистаминные противопоказаны при приступе БА (что указано в большинстве официальных инструкций к препаратам 1 поколения вводимым парентерально)
Показания к госпитализации при БА:
Отсутствие эффекта на проводимую терапию
Кислородозависимость
Факторы летальности в анамнезе
Низкая приверженность к терапии
АНАФИЛАКСИЯ – быстрая системная реакция в основе которой снижение артериального давления. Клинические симптоАнафилаксия вероятна, если после введения лекарственного препарата наблюдается:
Снижение АД менее 90 мм. рт. ст или ≤30%, коллапс, синкопе)
Респираторные с-мы(кашель, ↓ ПСВ, стридор, свистящие хрипы)
Гастроинтестинальные с-мы (боли в животе, рвота)
ангиоотек или крапивница
Различают следующие клинические варианты анафилаксии
Типичный вариант – гемодинамические нарушения часто сочетаются с поражением кожи и слизистых (крапивница, ангиоотек), бронхоспазм.
Гемодинамический вариант – на первый план выступают гемодинамические нарушения.
Асфиксическийвариант -пеобладают дыхательные нарушения
Абдоминальный вариант - выраженная картина острого живота
Церебральный вариант - нарушения мозгового кровообращения, очаговость, боли в голове, коллапс, кома
Факторы риска – повышают вероятность развития анафилаксии у пациента.
Астма и респираторные болезни
Ринит и экзема
Кардиоваскулярные болезни
Мастоцитоз (нарушение в системе тучных клеток)
Психиатрические болезни и депрессия
Препараты, ухудшающие течение анафилаксии это Алкоголь, Снотворные, Антидепрессанты, нейролептики, β– блокаторы, ингибиторы АПФ (ангиотензин превращающего фермента)
Ко – факторы анафилаксии: Физическая нагрузка, Острые заболевания, Стресс и боль, Менструация, нарушение ритма жизни.
К неспецифической профилактике анафилаксии относится тщательный сбор анамнеза и обследование у аллерголога, знание причинных аллергенов и контроль над хроническим заболеванием.
Наблюдение за пациентом в течение 30 мин после вмешательства
Наличие противошокового набора
Тщательное следование инструкции к препаратам
Премедикация для профилактики гистаминолиберации.
за 30 мин - преднизолон 30-60 мг/дексаметазон 4- 8 мг
+ клемастин 0.1%/хлорпирамин 0.2% 1- 2 мл
N.B.! премедикация особенно эффективна при неиммунологических механизмах
Алгоритм терапии при анафилаксии
Сначала необходимо прекратить поступление аллергена в организм.
Оценить состояние больного - (ССС, ЧД, кожа, сознание) и ВЫЗВАТЬ РЕАНИМАЦИОННУЮ БРИГАДУ.
При подтверждении диагноза анафилаксия - ввести адреналин
N.B.! - Препарат выбора при анафилаксии адреналин – эпинефрина гидрохлорид 1:1000
гормоны препараты - 2 ряда – ГКС не повышают выживаемость, действуют мягко и неспособны быстро стабилизировать артериальное давление.
Антигистаминные препараты показаны ПО СТРОГИМ ПОКАЗАНИЯМ при наличии стабильного АД в сочетании с краивницей. Причина отказа от антигистаминных - H1 – блокаторы снижают артериальное давление!!!
эпинефрина гидрохлорид 1:1000 (адреналин) вводжится - в середину передне-латеральной поверхности бедра, Доза взрослым (0,01 мл/кг, max– 0,5 мл), доза детям - дети – 1 млг/кг веса max– 0,3 мл
при незначительном эффекте – нестабильной гемодинамике повторяют введение каждые 5-15 минут.
Алгоритм терапии:
уложить больного на спину, Не сажать!! – опасность коллапса
приподнять нижние конечности,
повернуть его голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть, освободить дыхательные пути (Если у больного есть зубные протезы, их необходимо удалить) .
убрать аллерген и начать введение протокола оказания помощи
ввести адреналин и ГКС
обеспечить подачу кислорода O2 - 6-8 л/мин
обеспечит венные доступ и начать введение капельно быстро - 1-2 литра 0,9% NaCl (5-10 мл/кг впервые 5-10 минут; дети– 10 мл/кг).
Будьте всегда готовы к проведению сердечно-легочной реанимации. Принципы СРЛ
Компрессия грудной клетки и вдохи – в соотношении 2/30, частота у нажатий у взрослых - 100-120 /мин, на глубину - на 5-6 см; детям – 100 /мин на 5 см (младенцам 4 см).
Мониторинг до приезда бригады СП - АД, пульс/ЧДД каждые 2- 3 минуты.
Понятие о антиген специфической иммунотерапии.
АСИТ – метод выработки иммунологической толлерантности к аллергену, путем введения в организм пациента, антигена в малых, но постоянно возрастающих дозах, с целью выработки блокирующих антител и изменения иммунологической реактивности.
Патогенез МЕХАНИЗМОВ АСИТ достаточно сложен и окончательно не ясен. Общим доказанным является выработакаIgG, которые оказывают блокирующие действие на рецепторы и свободный иммуноглобулин класса IgE.
АСИТ выполняется по четкой схеме6 именнуемой протоколом. Любой протокол состоит из двух фаз:
• фаза набора максимально переносимой дозы
• фаза основной терапии (поддержания дозы).
В зависимости от длительности протокола АСИТ может быть:
• предсезонной
• предсезонно-сезонной
• круглогодичной.
Показана АСИТ пациентам с среднетяжелым аллергическим ринитом, пациентам с контролируемой БА легкой и среднетяжелой, пациентам, у которых симптомы болезни не контролируются в должной степени, после элиминации аллергенов или если полноценная элиминация аллергена невозможна, пациентам, имеющим как бронхиальные, так и риноконъюнктивальные симптомы, пациентам, отказывающимся от длительного (постоянного) приема фармакологических препаратов, пациентам, у которых фармакотерапия вызывает нежелательные побочные эффекты.
Противопоказания к АСИТ
Анафилаксия в анамнезе
аутоиммунные заболевания, иммуно- комплексные заболевания, иммунодефициты
Активно протекающее раковое заболевание
Тяжелые психические расстройства
Лечение бета-блокаторами, включая топические формы (местную терапию в офтальмологии)
Невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения
Тяжелая форма бронхиальной астмы,
Сердечно-сосудистые заболевания, при которых возможны осложнения при ис- пользовании адреналина (эпинефрина)
5.Список рекомендуемой литературы:
1.Хаитов, Р.М. Иммунология [Тескт]: учеб. для студ. вузов / Р.М. Хаитов. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 496 с. (100 экз.)
2.Иммунология [Электронный ресурс]: учебник / Р. М. Хаитов – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 496 с. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970438428.html
3.Ковальчук, Л. В. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей иммунологии [Тескт]: учеб. для студ. вузов / Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская, Р.Я. Мешкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 640 с. (100 экз.)
4.Клиническая иммунология и аллергология с основами общей иммунологии [Электронный ресурс]: учебник / Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Мешкова Р.Я. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 640 с. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970422410.html
|
