Инструктивно-методическое обеспечение работы с Автоматизированной технологией экспертизы качества медицинской помощи
Теоретические и практические аспекты применения АТЭ КМП отражены в целом ряде публикаций, которые можно разделить на 4 группы:
монографии и сборники статей;
нормативные документы уровня Субъекта Федерации;
учебные и методические пособия;
инструкция пользователя АТЭ КМП.
За время, прошедшее с момента начала активного использования АТЭ КМП в организациях здравоохранения и ОМС, разработчиками технологии издан ряд монографий и сборников публикаций, посвященных различным аспектам работы с АТЭ КМП и созданию систем управления КМП. К ним относятся:
«Экспертиза качества медицинской помощи. Теория и практика», 1997;
«Гарантии качества медицинской помощи и правовое обеспечение в системе ОМС», 1998;
«Автоматизированная технология экспертизы КМП и правила ее применения в учреждениях здравоохранения», 1998;
«Порядок организации экспертизы качества медицинской помощи с применением автоматизированной технологии экспертизы и использование ее результатов для ранжирования лечебно-профилактических учреждений в зависимости от состояния качества медицинской помощи», 2000;
«Управление качеством медицинской помощи. Проблемы, результаты и перспективы их решения», 2001;
«Улучшение качества медицинской помощи. Новый подход к решению проблемы», 2005;
«Качество медицинской помощи. Актуализация проблемы», 2005 и мн. другие.
Наличие данных публикаций позволяет новым пользователям АТЭ КМП избегать ошибок, допущенных коллегами, и существенно ускоряет процесс ее внедрения в практику. В ряде регионов РФ (Белгородская, Тульская области и др.), в том числе и в Санкт-Петербурге, порядок проведения экспертизы с применением АТЭ КМП, регламентирован нормативными документами органов управления здравоохранением и приказами территориальных фондов ОМС. В частности в Санкт-Петербурге утверждены:
1. Распоряжением Комитета по здравоохранению от 31.07.2003 № 178 и Приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга 22.07.2003 № 110-А: «Положение об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Санкт-Петербурга».
2. Приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга от 05.07.2006 № 190-А:
«Положение о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в системе ОМС Санкт-Петербурга»;
«Положение о внештатном эксперте качества медицинской помощи в системе ОМС Санкт-Петербурга»;
«Положение о Регистре внештатных экспертов качества медицинской помощи в системе ОМС Санкт-Петербурга».
3. Приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга от 07.09.2006 № 252-А: «Положение о Комиссии по формированию Регистра внештатных экспертов качества медицинской помощи в системе ОМС Санкт-Петербурга».
4. Приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга № 261-А от 12.09.2006: «Об утверждении единых кодов экспертных решений в информационной системе ОМС Санкт-Петербурга».
В указанных документах представлена часть понятийного аппарата КМП, включая определения понятий эксперт и организатор экспертизы, а также требования к ним, регламентированы обязательные поводы к проведению экспертизы и др. Их наличие создает нормативную основу проведения экспертизы КМП, которая до настоящего времени отсутствует на федеральном уровне.
Для практической работы изданы учебные, методические пособия и инструкция по применению АТЭ КМП. К их числу относятся:
«Методы исследования качества процесса медицинской помощи и их информационные возможности», 2003;
«Логика и методология экспертизы КМП в отдельном случае оказания помощи», 2003;
«Организация экспертизы качества медицинской помощи и использование ее результатов для подготовки и принятие управленческого решения», 2005;
«Основы экспертизы качества медицинской помощи и Автоматизированная технология ее оценки», 2007;
«Правила формализованного описания врачебных ошибок и их негативных следствий при проведении экспертизы качества медицинской помощи», 2007;
«Правила и методические приемы анализа врачебных ошибок и их негативных следствий при проведении экспертизы качества медицинской помощи», 2007;
«Порядок организации экспертизы качества медицинской помощи в совокупности случаев», 2007;
«Методы статистического анализа результатов экспертизы качества медицинской помощи в совокупности случаев», 2007 и др.
Описанные в предыдущих разделах брошюры способы минимизации субъективизма (включая возможность проведения метаэкспертизы, семантический словарь, необходимость обоснования врачебных ошибок и т.д.) направлены на уменьшение числа ошибок экспертов при проведении экспертизы КМП отдельного случая. Однако только их недостаточно для достижения приемлемого уровня качества экспертной деятельности. Согласно концепции Всеобщего менеджмента качества (TQM) и МС ИСО 9000:2000, для этого необходимо наличие утвержденных инструкций по выполнению основных технологических процессов (т.е. проведения экспертизы). Разработка таких инструкций является первым шагом к разработке стандарта экспертной деятельности. При проведении экспертизы КМП отдельного случая разработчиками подготовлены алгоритмы анализа случая оказания помощи (пример алгоритма, рис. 13)14. Указанные алгоритмы построены на вопросно-ответном принципе. На предложенный вопрос эксперт должен ответить или положительно, или отрицательно и в соответствии с ответом переходит к следующему вопросу или алгоритму. Отправной точкой экспертизы КМП является анализ правильности установления диагноза во взаимосвязи с этапом сбора информации о пациенте. Эксперт должен сначала ответить на вопрос согласен ли он с установленным диагнозом, в зависимости от ответа он переходит к следующему вопросу. Затем анализируется правильность лечения в соответствии с установленным диагнозом.
Рис. 13. Алгоритм 2.2: анализ логической структуры "диагноз (другие этапы врачебного процесса) - лечение" при неправильном выборе лечения.
Примечание: сплошной тонкой линией обозначены блоки вопросов к тезису доказательства, пунктиром - к аргументам доказательства; жирной линией и шрифтом - общие суждения о врачебных ошибках и комплексах логически связанных ошибок, требующие конкретизации.
Однако следует учитывать, что ошибки экспертов могут появляться не только во время исследования отдельного случая, но и быть обусловлены неверной организацией всего исследования. Так появляются систематические ошибки экспертизы, т.е. неслучайные, однонаправленные отклонения результатов исследования (показателей КМП) в сторону их завышения или занижения, обусловленные, например, неправильным подбором медицинской документации. Одна из самых распространенных ошибок такого рода это расчет количественных показателей КМП (для врача, отделения, учреждения) на основании результатов экспертизы только случаев с неблагоприятным исходом (летальные, осложненные случаи и т.п.). Вероятность выявления врачебных ошибок в тяжелых случаях всегда выше и поэтому показатели КМП будут смещены в сторону завышения, т.к. при этом не учитывается состояние КМП в случаях с удовлетворительными результатами, доля которых, как правило, значительно превышает долю случаев с неблагоприятными исходами.
Вторая частая ошибка – расчет среднеарифметического значения показателей КМП в выборке, включающей случаи с удовлетворительными и неудовлетворительными результатами лечения. При этом не учитывается доля и тех и других случаев в генеральной совокупности и тем самым значимо увеличивается вклад случаев с неудовлетворительным исходом в конечные показатели КМП, т.е. не проводится стандартизация показателей.
Другая распространенная причина системных ошибок это неверное определение объема выборки для оценки генеральной совокупности. Оценка качества 100 % продукции и услуг слишком дорогое удовольствие, поэтому во всем мире пользуются методами выборочного контроля.
При исследовании КМП в однородной по нозологической форме (виду медицинской помощи или др.) совокупности, которая не планируется для последующей стратификации (т.е. разделения на группы), формируется простая рандомизированная выборка15 путем собственно случайного или механического отбора. При исследовании КМП в сложной, качественно разнородной совокупности (клиническое отделение с разными врачами и пациентами с различными заболеваниями, учреждение с разнопрофильными отделениями, система здравоохранения и др.) исследование КМП осуществляется на основе стратифицированной рандомизированной выборки16. Для этого осуществляется предварительная типологическая группировка совокупности, например, по основным нозологическим формам. Обоснование объема отдельных типических групп выборки осуществляется на основе биномиального закона и решения условно упрощенной задачи по определению вероятности пропуска исследуемого события в выборке при известной (или заданной) вероятности его появления в генеральной совокупности. За исследуемые «события» приняты случаи ненадлежащего КМП (вне зависимости от класса ненадлежащего КМП и количества врачебных ошибок). В табл. 5 представлены величины выборок, определяемые в зависимости от размеров генеральной совокупности, при предполагаемой доле случаев ненадлежащего качества 15 % и заданной вероятности их обнаружения p = 0,9517.
Таблица 5
Определение размера выборки при условии, что доля случаев ненадлежащего КМП в генеральной совокупности не менее 15%
Генеральная совокупность
|
Выборка p=0.95
|
Количество случаев
|
Количество случаев ненадлежащего качества - 15%
|
Количество случаев
|
% от генеральной совокупности случаев
|
До 19
|
1-2
|
До 19
|
100
|
20
|
3
|
12
|
60
|
40
|
6
|
15
|
37,5
|
60
|
9
|
16
|
26,6
|
80
|
12
|
17
|
21
|
100
|
15
|
18
|
17
|
120
|
18
|
18
|
15
|
140
|
21
|
18
|
12,8
|
180
|
27
|
18
|
10
|
200 - 500
|
30-75
|
18
|
9 - 3,6
|
В табл. 6 приведены результаты формирования выборочной совокупности для экспертизы КМП в кардиологическом отделении стационара при проведении работы по оценке влияния новой системы тарификации на состояние КМП. За генеральную совокупность приняты все случаи лечения пациентов на отделении за месяц. Следует отметить, что несмотря на небольшое количество больных со стабильной стенокардией напряжения, они в типические группы включены, так как доля больных с этим диагнозом в 3-х других стационарах, где также проводилась экспертиза, была значительно больше. Всего выборка составила 55 случаев оказания помощи.
Таблица 6
Пример формирования выборки для проведения экспертизы КМП в кардиологическом отделении одного из стационаров города
Нозологические группы
|
Генеральная совокупность
|
Включено в выборку
|
Выписано
|
Умерло
|
Всего
|
Выписанных
|
Умерших
|
Всего
|
Острый инфаркт миокарда
|
12
|
5
|
17
|
12
|
5
|
17
|
Нестабильная стенокардия
|
21
|
0
|
21
|
19
|
0
|
19
|
Хр. формы ИБС
|
92
|
5
|
97
|
12
|
5
|
17
|
Стенокардия напряжения
|
2
|
0
|
2
|
2
|
-
|
2
|
Прочие
|
4
|
2
|
6
|
-
|
-
|
-
|
Всего
|
131
|
12
|
143
|
45
|
10
|
55
|
Достоверность и объективность результатов экспертизы, в первую очередь, обусловлена качеством работы экспертов, но не меньшее влияние на результат оказывает работа организатора экспертизы. Именно от него зависит обеспечение проведения предварительного заседания экспертной группы, на котором эксперты должны: выработать согласованные критерии оценки КМП (с учетом стандартов процесса оказания помощи); организация процедуры метаэкспертизы для выявления расхождения мнений экспертов и контроля их объективности; подготовка сетевого графика выполнения работ, для завершения экспертизы в намеченные сроки; обобщение и анализ результатов экспертизы и многое другое. Для решения этих задач разработана и применяется технологическая карта процесса экспертизы КМП, включающая алгоритмы обобщения и анализа результатов, которая является составной частью инструкции по применению АТЭ КМП.
Все указанные материалы составили комплект документов, обеспечивающих инструктивно-методическое сопровождение АТЭ КМП.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ТЕХНОЛОГИИ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
За годы внедрения в практику АТЭ КМП она применялась для решения многих проблем практического здравоохранения и ОМС. В качестве примера использования АТЭ КМП приведем результаты экспертизы, выполненной в одном из субъектов РФ для оценки влияния организационного нововведения (изменения системы тарификации) в здравоохранении на КМП и улучшения его состояния на специализированном отделении в одной из крупных больниц города N.
С введением новой системы тарификации оплата медицинских услуг в стационарах стала проводиться по следующему принципу: за первые 6-7 дней пребывания пациента больнице выплачивалось до 75-80 % тарифа, а оставшиеся 20-25 % в дальнейшем, независимо от длительности лечения. По мнению авторов, новая система тарификации должна была привести к интенсификации работы стационаров, улучшению качества диагностики и лечения и, как следствие, сокращению объемов госпитализации.
|
