Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи при функциональной диспепсии
|
Скачать 281.59 Kb.
|
|
Утверждено Приказом МЗ ДНР № от И.о. Министра здравоохранения ДНР А.А Оприщенко УНИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ Донецк 2017 год І.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Код международной классификации болезней (МКБ-10) К30 Диспепсия Цель протокола: организация оказания медицинской помощи пациентам с функциональной диспепсией, улучшение качества жизни пациентов. Протокол предназначен для врачей общей практики-семейных врачей, врачей-терапевтов, врачей-гастроэнтерологов, среднего медицинского персонала, других медицинских работников, участвующих в оказании медицинской помощи пациентам с данной патологией. Дата составления протокола: Дата следующего пересмотра: Разработчики:
II.ОБЩАЯ ЧАСТЬ. Функциональная диспепсия — заболевание, для которого характерны неприятные ощущения (боль, жжение, вздутие, чувство переполнения после приёма пищи, чувство быстрого насыщения) локализуемые в эпигастральной области, при которых не удаётся выявить каких-либо органических или метаболических изменений, способных вызвать указанные симптомы. Диагноз функциональной диспепсии может быть установлен при соблюдении следующих условий: • продолжительность симптомов не менее трёх последних месяцев, притом, что дебют заболевания произошёл не менее полугода назад; • симптомы не могут исчезать после акта дефекации или возникать в сочетании с изменением частоты или консистенции стула (признак синдрома раздражённого кишечника); • изжога не должна быть доминирующим симптомом (признак гастроэзофагеальной рефлюксной болезни); • тошноту нельзя рассматривать как симптом диспепсии, поскольку это ощущение имеет центральный генез и не возникает в эпигастрии. Данные критерии были выработаны комитетом по изучению функциональных расстройств ЖКТ в 2006 году и получили название «Римские критерии III». Классификация (варианты) функциональной диспепсии. В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных жалоб выделяют три варианта ФД: • функциональная диспепсия (старое название неспецифический вариант) - вариант функциональной диспепсии не имеет ведущего симптома, позволяющего его отнести к язвенно-подобному или дисмоторному варианту диспепсии. Кроме гастроэнтерологических жалоб, больные функциональной диспепсией нередко имеют невротические расстройства (неудовлетворенность вдохом, головные боли по типу мигрени, расстройства сна). • постпрандиальный дистресс-синдром (прежнее название - дискинетический вариант) - диспепсические симптомы, вызываемые приемом пищи или индуцированные пищей диспептические симптомы, характеризуется жалобами на раннее насыщение, тяжесть и чувство переполнения, вздутие в эпигастрии и ощущение дискомфорта после еды, тошноту, рвоту, снижение аппетита. • синдром эпигастральной боли, или эпигастральный болевой синдром (прежнее название – язвенно-подобный вариант), основной жалобой является боль или неприятные ощущения в эпигастральной области, возникающие натощак («тощаковые боли») или ночью («ночные боли»). После приема пищи или антацидов боли и дискомфорт в эпигастрии проходят. Таким образом, эти пациенты имеют характерные клинические признаки язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, однако при эндоскопическом исследовании язва не обнаруживается. Язвенно-подобный вариант диспепсии может сопровождаться умеренной изжогой, отрыжкой кислым, регургитацией. Если изжога является превалирующим симптомом, выставляется диагноз ГЭРБ. III.ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ. 3.1.ПЕРВИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ. 3.1.1. Первичная профилактика. Положения протокола: К мерам первичной профилактики функциональной диспепсии можно отнести: здоровый образ жизни, полноценное питание, занятие спортом, соблюдение сбалансированного режима труда и отдыха, нормализация психоэмоционального состояния. Обоснование. В настоящие время не существует доказательной базы относительно специфической профилактики функциональной диспепсии. Необходимые действия: Предоставление в доступной форме пациенту информации о состоянии его здоровья с рекомендациями о соблюдении правил здорового образа жизни, тактике поведения при внезапном ухудшении течения заболевания в устной форме, рекомендации по самостоятельной коррекции негативного воздействия психологических факторов. 3.1.2.Диагностика. Положения протокола: Диагноз ФД может быть выставлен в случаи наличия одного или нескольких из перечисленных симптомов: • Чувство переполнения после приёма пищи. • Чувство быстрого насыщения, • Боль в эпигастрии. • Жжение в эпигастрии. • Отсутствие структурных изменений, которые могли бы вызвать эти симптомы. Все симптомы должны отмечаться у больного не менее чем на протяжении трёх последних месяцев, притом, что дебют заболевания произошёл не менее полугода назад. Минимальное диагностическое обследование, необходимое для установления убедительного (научно обоснованного) диагноза функциональной диспепсии, включает тщательный опрос, физикальное обследование и ФГДС во время проявления симптомов, но при отсутствии антисекреторной терапии. В процессе обследования при необходимости достоверной верификации патологии могут назначаться дополнительные обследования. Пациенты, имевшие в анамнезе документированную язвенную болезнь, не должны рассматриваться как больные функциональной диспепсией. Диагностика ФД, как и других функциональных расстройств, предполагает в первую очередь исключение органических заболеваний, протекающих с аналогичными симптомами. Такими заболеваниями чаще всего оказываются язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рак желудка, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит. Кроме того, симптомы диспепсии могут быть вызваны эндокринными заболеваниями (например, сахарный диабет), системной склеродермией, беременностью. Таким образом, диагноз СФД должен быть основан на характерных клинико-анамнестических данных и отрицательных результатах инструментальных исследований. Следует ориентироваться на следующие особенности жалоб и течения заболевания у больных с ФД: • значительная длительность заболевания; • изменчивость жалоб и непостоянная локализация болей; • относительно редкие случаи значительного снижения массы тела; • отсутствие чёткой связи со временем приема пищи и ее характером; • отсутствие симптомов и ночное время; • частое сочетание с другими функциональными расстройствами. Обоснование: Если пациент впервые пришел на прием с диспептическими жалобами, ему следует установить предварительный диагноз: «Необследованная диспепсия» и направить на ФГДС (требует внимания ввиду потенциальной возможности наличия у пациента серьезного заболевания). ФГДС обеспечивает перевод необследованной диспепсии в обследованную (идентифицированную). Диагноз «Функциональная диспепсия» можно установить только после проведения ФГДС и исключения эрозивно-язвенного или опухолевого поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Необходимо исключить симптомы тревоги «красные флаги»: • Дисфагия. • Рвота с кровью, мелена, алая кровь в стуле. • Лихорадка. • Немотивированное похудание. • Анемия. • Лейкоцитов. • Повышение СОЭ • Появление симптомов впервые в возрасте старше 40 лет. Симптомы тревоги имеют низкую чувствительность и не являются ранними признаками серьезного заболевания: при их появлении, как правило, заболевание является уже далеко зашедшим. Необходимые действия. 1. Сбор анамнеза, в котором необходимо установить типичные симптомы функциональной диспепсии, оценить наличие симптомов тревоги «красные флаги». Оценить наличие симптомов других органических и функциональных заболеваний органов пищеварения. Длительность заболевания у пациентов с ФД, как правило, значительная. У подавляющего большинства больных первое обращение к врачу по поводу боли в животе приходится на детский или подростковый возраст. Появление симптомов впервые в возрасте старше 40 лет, а также короткий анамнез заболевания ставят под сомнение диагноз функционального расстройства, и требуют исключения органического заболевания. У некоторых больных отмечают острый дебют заболевания, напоминающий острую инфекцию или хирургическую патологию, возможны эпизоды столь же внезапного улучшения самочувствия без видимых причин. 2.Физикальное обследование: При физикальном обследовании, как правило, не удаётся обнаружить каких либо отклонений от нормы. 3. Лабораторные методы обследования: Должны включать клинический и биохимический анализ крови (в частности содержание эритроцитов, лейкоцитов, показатели СОЭ, уровень ACT, АЛТ, ГГТ, ЩФ, глюкозы, креатинина), общий анализ кала и анализ кала на скрытую кровь. Определение инфекции H.pylori Согласно данным рекомендаций Маастрихт V достоверность исследования повышается при одновременном применении нескольких методов, что позволяет избежать ложноотрицательных результатов, желательно с помощью двух из возможных методов: • Определение антигена Н.pylori в кале с помощью иммуноферментного анализа (моноклональные антитела к антигену H. pylori в кале). • Серологический метод выявления антител к Н.pylori (недостатком серологического метода является то, что он не позволяет отличить текущую инфекцию от перенесенной). • Быстрый уреазный тест. • Морфологический метод (исследование биоптатов слизистой оболочки желудка). • Определение ДНК Н.pylori (в слизистой оболочке желудка, в кале) с помощью полимеразной цепной реакции. Контроль должен выполняться по крайней мере через 4 нед после завершения терапии. Уреазный дыхательный тест является лучшим выбором для подтверждения эрадикации H.pylori, а моноклональные антитела к антигену H. pylori в кале может быть альтернативным тестом. 4. Инструментальные методы диагностики: Для исключения органических заболеваний, способных вызвать диспепсию, применяют ФГДС и УЗИ органов брюшной полости. Но по показаниям можно назначать и другие инструментальные исследования. Проведение ФГДС позволяет исключить заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, наиболее часто протекающие с симптомами диспепсии (эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, рубцово-язвенные изменения, вызывающие нарушения опорожнения желудка и двенадцатиперстной кишки, новообразования и др.), выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки пищевода (рефлюкс-эзофагит), нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (дуоденогастральный рефлюкс). Оценка визуальной эндоскопической картины по существующим в настоящее время правилам должна проводиться с использованием, установленной в дигестивной эндоскопии, терминологии. Однако на практике да настоящего времени ошибочно диспептические жалобы пациентов и визуальные эндоскопические характеристики (эритематозная или гипертрофическая гастропатия) трактуются как хронический гастрит. ХГ – понятие исключительно морфологическое. Установление диагноза «поверхностный» или любой другой «гастрит» автоматически зачисляет пациента в группу повторных эндоскопических и других исследований. Известно, что гиперемия слизистой оболочки желудка – состояние неточно обозначенное, а морфологические характеристики СОЖ при эритематозной гастропатии и визуальной нормальной картине у пациентов с клиническими симптомами желудочной диспепсии достоверно не различаются, за исключением более частого наличия мононуклеарной инфильтрации в теле и антральном отделе желудка. Выявление ХГ не противоречит диагнозу функционального расстройства желудка: «Функциональная диспепсия». В соответствии с позицией экспертов Римского Консенсуса III наличие инфекции H. pylori и ХГ, которые по настоящим представлениям не имеют клинической симптоматики, не исключает ФД - в таких случаях считается, что есть сочетание двух заболеваний (диагноз формулируется как ХГ с синдромом желудочной диспепсии). К дополнительным методам диагностики ФД относятся: • рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки; • внутрижелудочная рН-метрия, суточное мониторирование рН- в пищеводе; • методы исследования двигательной функции желудка (сцинтиграфия, электрогастрография, манометрия желудка); • компьютерная томография и др. При невозможности проведения обследований и консультаций у специалистов, необходимых для уточнения диагноз, пациента нужно направить в УЗ вторичного уровня, предоставляющие специализированную медицинскую помощь. ФД необходимо дифференцировать с другими функциональными расстройствами, в частности СРК. Большинство больных функциональной диспепсией не имеют выраженных кишечных симптомов. У отдельных пациентов может наблюдаться сочетание функциональной диспепсии и синдрома раздраженной кишки. Возможно, наличие болей в верхней части живота или дискомфорта, связанных только с СРК. Если боль в верхней части живота или дискомфорт уменьшаются исключительно после дефекации и/или ассоциированы с изменением характера стула, следует диагностировать СРК. С другой стороны, если в верхней части живота имеются боли или дискомфорт, не связанные с кишечными проявлениями, а также боли или дискомфорт другого характера, имеющие зависимость от дефекации и характера стула, следует предполагать одновременное существование функциональной диспепсии и СРК. Следует также дифференцировать ФД с другими функциональными заболеваниями желудка: аэрофагией и функциональной тошнотой и рвотой. Диагноз аэрофагии ставят при наличии жалоб на отрыжку, которая беспокоит больного не менее трёх месяцев в течение года и объективного подтверждения наличия повышенного заглатывания воздуха. Диагноз функциональной тошноты или рвоты ставят в случае, если у больного наблюдают тошноту или рвоту не реже раза в неделю в течение года. При этом тщательное обследование не выявляет других причин, объясняющих наличие этого симптома. Пациенты, у которых изжога (жгучая загрудинная боль) является преобладающим симптомом, исключены из группы диспепсий по определению и обычно имеют ГЭРБ. Таким пациентам следует устанавливать диагноз ГЭРБ, а не функциональной диспепсии. 3.1.3.Лечение. Положение протокола: Используемое лечение функциональной диспепсии отражает неясность патогенеза заболевания и отсутствие достаточно эффективных методов терапии. Установлено, что 20–60% больных функциональной диспепсией отмечают улучшение при использовании плацебо. Обоснование: В лечении функциональной диспепсии следует достичь улучшения состояния пациента и уменьшить проявления симптомов. Лечение при обнаружении функциональной диспепсии включает в себя общие мероприятия по нормализации образа жизни и характера питания, применение лекарственных препаратов, а в ряде случаев и психотерапевтических средств. Немедикаментазное лечение: Выявление причин, заставивших обратиться за медицинской помощью (снижение качества жизни, боязнь опухолевого заболевания), тщательный сбор медицинского, социального и семейного анамнезов. Установление доверительных отношений с пациентом с разъяснением механизмов возникновения у него симптомов функциональной диспепсии, анализ роли алиментарных факторов, устранение стрессовых факторов, нервно- психических и физических перегрузок, наличие периодов отдыха с положительными эмоциями. Режим питания должен быть 4–6-разовый. В период обострения при синдроме эпигастральной боли следует ограничить острую, раздражающую пищу. При дисмоторном варианте с симптомами замедленной эвакуации нецелесообразно начинать прием пищи с жирных блюд. Более того, желательно ограничить содержание жиров. Придерживаться каких-либо жестких, ограничительных диет при функциональной диспепсии нельзя. Больным функциональной диспепсией следует отказаться от курения и употребления алкогольных напитков. |
Похожие:
 |
Унифицированный клинический протокол медицинской помощи эндоскопия и лапароскопия в гинекологии Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения... |
|
Унифицированный клинический протокол медицинской помощи Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения... |
|
Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «хронический... Для кого предназначен протокол (потенциальные пользователи): унифицированный клинический протокол медицинской помощи «Хронический... |
 |
Донецкой Народной Республики 02. 03. 2017 №285 унифицированный клинический... Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «артериальная гипертензия» |
|
Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи... Протокол предназначен для врачей общей практики-семейных врачей, врачей-терапевтов, врачей-гастроэнтерологов, врачей-хирургов, среднего... |
|
Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи... |
|
Протокола Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи больным гипогонадизмом (мужчин) |
|
Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи... |
|
Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи при артериальной гипертензии Гипертензивная болезнь сердца (артериальная гипертензия с преимущественным поражением сердца) |
|
Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи населению Бруцеллёз у взрослых Цель разработки протокола – внедрение медико-организационных и лечебно-диагностических подходов, которые отвечают положениям доказательной... |
|
Документа Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи «лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадия (хбп 5)... |
|
Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи при инфекционном эндокардите Эти рубрики не используются при первичном кодировании заболевания. Они предназначены для использования в качестве дополнительных... |
|
А. А. Оприщенко унифицированный клинический протокол ... |
|
А. А. Оприщенко унифицированный клинический протокол Цель протокола: организация оказания медицинской помощи пациентам с хроническим холециститом, снижение риска осложнений этого заболевания,... |
|
Унифицированный клинический протокол Первичной, вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации |
|
Унифицированный клинический протокол медицинской помощи анестезия... Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для... |