Места лишения свободы - основной источник полирезистентных форм туберкулеза
На современном этапе успешный контроль туберкулеза в России доказывает, что изменилась сущность этого заболевания. Вспышки лекарственно-устойчивого туберкулеза представляют собой серьезные прорывы в системе сдерживания туберкулеза. Влияние эпидемии туберкулеза в России уже заметно ощущается далеко за пределами РФ, учитывая тот факт, что она граничит не менее, чем с тринадцатью другими странами, и расположена на всем пространстве Европы и Азии.. Хотя вспышка произошла в технически развитой, индустриальной стране, на данный момент она еще не остановлена.
Российская система туберкулезных учреждений не получает достаточного финансирования и малоэффективна, поэтому во многих регионах она не предоставляет достаточных услуг населению, которое в них особенно нуждается. Перерывы в поставках противотуберкулезных средств – не редкость во многих частях России, и это усугубляет проблему: быстро растет число больных с приобретенной устойчивостью к лекарствам, явлением и без того более частым в России, чем в других странах.
Главной особенностью Российской эпидемии является то, что вспышка болезни в тюрьмах была первопричиной увеличившегося числа больных и из-за нее усилилась эпидемическая передача туберкулезной микобактерии и растущий уровень устойчивости к противотуберкулезным препаратам основной группы. По мере того, как эпидемия из тюрем охватывает и гражданское население, Российская система здравоохранения с ее недостатком средств, не может контролировать туберкулезную эпидемию. Число новых случаев по всей Федерации увеличилась с 34 на 100.000 населения в 1991г. до 150 на 100.000 населения в 2006 г. В некоторых областях зарегистрировано более чем 3000 больных туберкулезом на 100.000 заключенных.
Заражение туберкулезом очень изменилось. Тогда как в мире во второй половине XX века туберкулез постепенно становится заболеванием пожилых людей, в 90-х годах средний возраст пациентов в России снизился. К 1994г. в РФ была самая высокая в Европе смертность от туберкулеза и 40% умерших составляли люди моложе 39 лет. Туберкулез стал болезнью молодых людей, в большинстве своем - мужчин. В 1965г. число смертей у мужчин, было вчетверо больше чем женщин; к 1990г. это соотношение возросло в 10 раз. С 1960-х по 1980-е годы, смертность обоих полов уменьшилось. Однако в 1990-х годах смертность резко увеличилась: у мужчин она достигла показателей 1976г. а у женщин 1980г. Самый высокий показатель смертности – в 3 раза – зафиксирован у людей между 40-50 годами.
Если раньше туберкулез был болезнью пожилых людей, туберкулез в России сегодня сходен с картиной, которая наблюдалась в стране до 1950-х годов, т.е. до широкого распространения химиотерапии.
В большей части стран земного шара туберкулез среди заключенных выше, чем у гражданских лиц. Заболеваемость туберкулезом в тюрьмах оценивается в 40-50 раз выше, чем у гражданского населения. Каждый год в российскую уголовно – исполнительную систему поступает несколько сот тысяч человек; большинство подследственных, а также осужденных, получают медицинское обслуживание у врачей системы Министерства юстиции. Арестованные проходят проверку на активный туберкулез, обычно с помощью флюорографии. Для лечения туберкулеза у заключенных была создана целая система туберкулезных колоний, но туда посылают только после получения приговора. Некоторые подследственные месяцами страдают в условиях малоэффективного лечения, т.к. иногда их дела лишь через год попадают к судье.
Многие задержанные заражают инфекцией во время предварительного заключения, еще до суда.
В некоторых исправительных колониях было зарегистрировано – 7000 больных на 100.000 населения, эти показатели почти такие же как в развивающихся странах. Если судить по вышеперечисленным цифрам, то можно заключить, что во многих СИЗО в каждой камере содержится как минимум один заключенный с активным туберкулезом легких. Меры по контролю инфекции, не всегда очень строгие, при большой перегруженности тюрем мало эффективны.
Причины высокой заболеваемости туберкулезом в местах лишения свободы:
 - Cкученность, антисанитария, в первую очередь в СИЗО. Часто в камере, рассчитанной на 40 человек, содержится 100 - 120 человек. Избыточное количество решеток и жалюзи, не пропускающих в камеры солнечный свет. Неадекватная вентиляция. Всё это повышает вероятность быстрого распространения ТБ путём заражения.
- Несвоевременная диагностика из-за низкой квалификации лаборантов и отсутствия необходимого оборудования (микроскопов) и материалов (флюорографической пленки).
- Переполненность специальных колоний для больных туберкулезом (тубзон). В результате этого больные туберкулезом содержатся в локальных участках обычных колоний, что способствует распространению заболевания.
- Нерациональная дислокация заразных больных. Часто многие осужденные, не являющиеся заразными, содержатся в специализированных колониях, тогда как осужденные, страдающие заразными формами туберкулеза, продолжают находиться в колониях для здоровых осужденных.
- Отсутствие лекарств. Пенитенциарная система обеспечивается медикаментами на 17% от необходимого количества. Это главная причина высокого уровня лекарственно-устойчивого туберкулеза в пенитенциарной системе.
Стресс, недостаточное питание отрицательно сказывается на способности организма противостоять инфекции.
Многие работники здравоохранения в тюрьмах и большинство заключенных (80%) заражены латентной формой туберкулеза. Увеличилось число больных активным туберкулезом среди служащих, с 285 до 428 случаев с 1995г. по 1997г. Заключенные умирают от туберкулеза не только из-за недостатка лекарств, но также из-за плохого питания и резистентности к лекарствам. Резкий скачек смертности в тюрьмах связан также с сопутствующими заболеваниями у больных: психические состояния, алкоголизм, наркомания, ВИЧ-инфекция, СПИД, гепатиты.
Большую опасность в плане прогноза и распространения заболевания представляет полирезистентный туберкулез. Использование монотерапии для лечения активного заболевания не является причиной полирезистентного туберкулеза в тюрьмах, если штамм, чувствительный ко всем лекарствам, лечить одним препаратом, это может привести к устойчивости лишь к этому лекарству.
Факторы, способствующие развитию полирезистентного туберкулеза:
Высокая частота заражения в следственных изоляторах (СИЗО).
Устойчивость к лекарствам, приобретенная из-за прерванного лечения или вынужденной монотерапии.
Передача устойчивых штаммов в СИЗО и тюрьмах.
Высокий уровень прогрессирующего первичного туберкулеза из-за плохих тюремных условий.
Пациенты с туберкулезом, устойчивым к препаратам, имеют положительный анализ мокроты и остаются заразными после лечения лекарствами первого ряда.
Вспышка туберкулеза в тюрьмах не может быть остановлена без лекарств резервной группы.
Как было сказано выше, высокая вероятность заражением туберкулезом на стадии предварительного заключения. Если таким пациентам ставят диагноз активный туберкулез и начинают лечить, а затем прерывают лечение – развивается приобретенная устойчивость к лекарственным препаратам.
При повторном обследовании пациентов на чувствительность к лекарствам и молекулярном анализе ДНК доказан амплифицирующий эффект краткосрочной химиотерапии, который имеет важные клиническое, эпидемиологическое и экономическое значение:
В клиническом отношении – самые эффективные лекарства первого ряда бессильны и быстрым темпом продолжается разрушение паренхимы легких.
В эпидемиологическом отношении - амплифицирующий эффект может превратить эпидемию туберкулеза устойчивого к 2-м препаратам, в эпидемию туберкулеза устойчивого к 5-ти препаратам, оказывая неблагоприятное влияние на тюремный персонал и членов семей больных.
И наконец, амплифицирующий эффект краткосрочной химиотерапии может увеличить стоимость лечения. Так, например, на лечение больного туберкулезом к 2-м лекарственным препаратам по материалам исследований США было израсходовано 277 у.е. При режиме лечения 18 месяцев. А на лечение больного с устойчивостью к 5-ти препаратам 8593 у.е. за тот же период.
Стоимость эффективного лечения больного с туберкулезом с множественной устойчивостью к лекарствам зависит от того, сколько противотуберкулезных препаратов может быть использовано. Эффективность лечения заключенных отбывающих срок заключения зависит от того, будут ли они продолжать свое лечение у гражданских фтизиатров по месту жительства по окончании срока.
Каждый год уголовная Российская система освобождает 300 тыс. заключенных, до 80% которых заражены МБТ, а 10% из них в открытой фазе, и только 60-70% из них продолжают лечение на свободе.
Распространение ВИЧ-инфекции значительно изменит течение и характер эпидемии. До сих пор, Россия избегала этого бедствия, но эта отсрочка подходит к концу. «Мы знаем, что в более или менее близком будущем вирус иммунодефицита затронет и Россию. К несчастью, мы на пороге этой эпидемии» - говорит Валентин Покровский, президент Российской медицинской Академии». Туберкулез остается мировой проблемой и возросшая эмиграция из областей с высокой заболеваемостью в области с низкой – будет все больше влиять на эпидемиологию туберкулеза в индустриальных странах. Это уже заметно в некоторых западноевропейских странах, где почти 50% больных – приезжие.
Полирезистентный туберкулез проявляет особенную склонность быстро распространяться на большие расстояния. Люди с положительным анализом мокроты не инвалиды и достаточно часто путешествуют, что создает потенциальную возможность заражения. Все соседние страны с Россией зафиксировали случаи туберкулеза среди эмигрантов или путешественников. Большая часть этих пациентов больны полирезистентным туберкулезом. Например, в Германии, исследование, проведенное в 1995г. выявило, что 62,5% случаев резистентного к лекарствам туберкулеза, происходивших из бывшего СССР, были устойчивы к более чем 4 противотуберкулезным лекарствам.
В 2000г. число случаев туберкулеза увеличилось в 50 раз по сравнению с 1997г., смертность возросла в 70 раз, а детская в 90 раз.
Чтобы определить прогноз эпидемии туберкулеза в России необходимо учитывать следующие факторы:
быстрое распространение ВИЧ-инфекции;
тюремные условия: переполненность тюрем и питание заключенных;
меры, предпринятые для прекращения заражения туберкулезом
Факторы, способствующие распространению в России полирезистентного туберкулеза:
неэффективное лечение вновь выявленных больных;
неэффективное лечение ранее выявленных больных;
отсутствие респираторных предосторожностей (изоляции больных) в тюрьмах, больницах и социальных приютах;
социальные и экономические факторы, приведшие к высоким числам заключенных;
выросшая (интра- и интернациональная) мобильность населения;
распространение ВИЧ- инфекции.
Для снижения уровня заболеваемости полирезистентными формами туберкулеза в некоторых регионах были внедрены программы DOTS – строго контролируемое лечение коротким курсом химиотерапии.
В Ивановской области, где DOTS ввели еще в 1995г., результаты не обнадеживают. Курс лечения оказался удачным у менее 60% больных.
Результаты лечения больных туберкулезом, Иваново 1999г.
Вылечиваемость:
- первичный полирезистентный туберкулез, 5% (1/19)
- туберкулез, чувствительный ко всем лекарствам 77% (43/56)
Смертность:
- первичный полирезистентный туберкулез, 27% (6/22)
- туберкулез, чувствительный ко всем лекарствам, 8% (6/75)
Программа DOTS эффективно работает в ситуациях, где редка устойчивость к лекарственным препаратам основной группы, поэтому было выдвинуто предложение создать DOTS-PLUS – расширенную, основную на DOTS стратегию борьбы с резистентным туберкулезом. Было предложено 2 модели DOTS-PLUS: одна из них основана на индивидуальных режимах лечения (ИРЛ), а другая – на стандартизованных режимах лечения полирезистентного туберкулеза.
Таблица: Различие между ИРЛ и стандартизированного подхода.
Характеристика
|
Индивидуализированный режим лечения
|
Стандартизированный подход
|
1. Эффективность
|
Очень высокая
|
Средневысокая
|
2. Стоимость
|
Высокая
|
Средневысокая
|
3. Риск повышения устойчивости
|
Очень низкий
|
Низкий средний
|
4. Токсичность
|
Средняя
|
Средняя
|
5. Необходимые технические возможности
|
Высокие
|
Средние
|
|
