Д. А. Швецов неотложные состояния в практике семейного врача
|
Скачать 5.11 Mb.
|
|
1.1.7. Диагностика нарушений сердечной деятельности проводится на основании: – жалоб на боли в области сердца (выясняют характер, локализацию, выраженность, длительность, периодичность появления, связь с нагрузкой, эффект от приема нитроглицерина и других препаратов); – жалоб на головокружение («земля уплывает из-под ног»); – жалоб на ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия, С-А и А-В блокады); – наличия симптомов сердечной астмы (удушье вследствие развития ост-рой слабости левого желудочка или левого предсердия); – наличия сухого, надсадного кашля (иногда, с небольшим количеством мокроты), кровохарканья (крови в мокроте); – исследования пульса (частота, ритмичность, симметричность, наполнение, напряжение) на руках и ногах; – аускультации сердца (ритмичность, громкость, наличие патологических тонов и шумов) и крупных артерий; – измерения уровня артериального давления (АД); – если позволяют условия, записи электрокардиограммы. ЭКГ позволяет выявить наличие электрической активности сердца, идентифицировать характер аритмии, оценить эффективность реанимационных и терапевтических манипуляций. 1.1.8. Диагностика острых патологических состояний органов брюшной полости («острого живота») Для острых патологических состояний брюшной полости ведущей жалобой является боль в животе (острая, тупая, ноющая, колющая, режущая, постоянная, схваткообразная; уточняется её локализация, время появления, продолжительность, иррадиация, с чем она связана, чем она сопровождается и после каких предпринятых мер исчезает), которая при достаточно полной характеристике, зачастую, становится ведущим диагностическим признаком. При осмотре живота уделяют внимание на его: – конфигурацию (нормальная, «лягушачий живот» при асците); – симметричность правой и левой половин; – наличие или отсутствие вздутия (равномерное вздутие при метеоризме, разлитом перитоните, асците; неравномерное вздутие при непроходимости кишечника, при новообразованиях органов живота); – наличие или отсутствие втянутости (при резком напряжении мышц тотчас после прободения полых внутренних органов); – участие в акте дыхания (например, при разлитом перитоните живот не участвует в акте дыхания); – наличие видимой перистальтики (её локализация в эпигастральной и мезогастральной области – при стенозе привратника желудка, в других областях – при непроходимости кишечника). При пальпации живота оценивают состояние брюшной стенки (например, доскообразная при перфорациях полых органов, разлитом перитоните), болезненность при пальпации (её локализация чаще всего соответствует местонахождению воспалительного очага). При перкуссии живота обращают внимание на определение печеночной тупости (например, обнаружение тимпанического звука вместо печеночной тупости – симптом Спижарского – свидетельствует о скоплении свободного газа над печенью, что характерно для прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки); наличие тимпанического звука над грыжевым выпячиванием свидетельствует о наличии в нем кишечной петли; обнаружение перкуторной тупости в отлогих местах, которая исчезает при повороте больного на противоположный бок, позволяет думать о наличии свободной перемещающейся жидкости в брюшной полости при асците, скоплении крови и т.д. Большое значение имеет обнаружение перкуторной болезненности, которая нередко указывает на наличие и локализацию патологического очага в брюшной полости. При аускультации живота устанавливают наличие или отсутствие перистальтических шумов, являющихся диагностическим признаком начальной стадии кишечной непроходимости и перитонита. 1.1.8. Неврологический статус больного. Детальному исследованию подлежат функции черепных нервов, двигательная сфера, наличие менингеальных симптомов; – выявление признаков черепно-мозговой травмы (ссадины, кровоподтёки, гематомы, истечение крови или ликвора из наружного слухового прохода, периорбитальные гематомы и т.д.); – исследование зрачков; Двустороннее расширение зрачков (мидриаз) с утратой реакции на свет наблюдают при отравлении барбитуратами, фенотиазинами, некоторыми антидепрессантами, атропином, а также при выраженной гипоксии и после генерализованного судорожного припадка. Одностороннее расширение зрачка свидетельствует о поражении глазодвигательного нерва или повреждении среднего мозга и чаще всего обусловлено быстро нарастающими внутричерепными гематомами. Двустороннее сужение зрачков (миоз) – признак поражения нижних отделов среднего мозга и моста. Также миоз наблюдают при отравлениях антихолинэстеразными веществами, опиатами. – наличие глазодвигательных нарушений; Одновременное отклонение глазных яблок в сторону обычно обусловлено параличом взора и возникает при поражении одного из полушарий или ствола мозга. Наличие у больного, находящегося в коматозном состоянии, плавающих (блуждающих) движений глазных яблок свидетельствует об относительной сохранности стволовых структур. Сходящееся косоглазие может быть признаком внутричерепной гипертензии. – состояние функции других черепных нервов – проверяют корнеальный (или роговичный – смыкание век при прикосновении к роговице) и глоточный (глотательные движения при раздражении задней стенки глотки) рефлексы. Раннее исчезновение этих рефлексов свидетельствует о поражении ствола мозга; – исследование двигательной сферы – проверяют наличие парезов; Нарушения двигательной функции в конечностях определяют по замедлению скорости их пассивного опускания, неодинаковой быстроте и амплитуде защитной реакции на болевое раздражение. Декортикация проявляется стойким сгибанием и приведением к туловищу верхних конечностей, разгибанием и ротацией кнутри нижних. Возникает в результате поражения полушарий головного мозга или диэнцефальной области. Децеребрационная ригидность характеризуется тоническим разгибанием и гиперпронацией рук и ног. Указывает на поражение среднего мозга или моста. – выявление менингеальных симптомов. Раздражение мозговых оболочек у больных с угнетённым сознанием определяется путём исследования ригидности затылочных мышц, симптомов Кернига и Брудзиньского. У детей грудного возраста к менингеальным знакам относят положительный симптом подвешивания (сгибание ребёнком ног в коленных и тазобедренных суставах с удержанием их в этом положении при поднимании ребёнка за подмышечные впадины), напряжение и выбухание большого родничка. На основании проведенных субъективных и объективных исследований, врач получает представление о состоянии как определённых органов и систем, так и организма пациента в целом. Ввиду ограниченных возможностей инструментальной и аппаратурной диагностики, приведенный объём субъективной оценки семейным врачом состояния больного или пострадавшего при острых («аварийных») патологических ситуациях, становится основополагающим для планирования ургентной лечебной помощи на догоспитальном этапе.
Терминальные состояния – это состояния, пограничные между жизнью и смертью, характеризующиеся развитием неврологических нарушений и прогрессирующей декомпенсацией дыхания и кровообращения, которые собственными силами организма, без медицинской помощи, не могут быть компенсированы и неизбежно приводят к смерти. В возникновении терминального состояния основную роль играет гипоксия, причины которой могут быть различны. Принято различать трое «ворот смерти» – сердце, дыхательная система и мозг. Поражение сердца является непосредственной причиной недостаточности или прекращения кровообращения. Нарушения функции дыхательной системы, приводящие к терминальному состоянию, могут быть первично связаны с поражением аппарата внешнего дыхания, изменениями газовой среды, нарушением транспорта кислорода или его утилизации тканями. Мозг становится «воротами смерти» при угнетении, прежде всего, дыхательного, а затем, сосудодвигательного центров. Терминальные состояния при умирании включают преагональное состояние, агонию и клиническую смерть. Продолжительность и клиническая картина преагонального и агонального состояний зависят от характера и длительности заболевания, приведшего к их развитию. Эта зависимость полностью исчезает при клинической смерти. Клиническую картину терминальных состояний определяют нарастающей декомпенсацией функций жизненно важных систем (нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой). 1.2.1. Преагональное состояние, агония Преагональное состояние – этап умирания, в ходе которого постепенно, в нисходящем порядке, нарушаются функции корково-подкорковых и верхне-ство-ловых отделов головного мозга; наступают сначала тахикардия и тахипноэ, а затем – брадикардия и брадипноэ; АД прогрессивно снижается ниже критического уровня (80/60 мм рт.ст). Вначале может наблюдаться общее двигательное возбуждение, имеющее рефлекторную природу. Вслед за фазой возбуждения, развиваются нарушения сознания и гипоксическая кома. Вслед за преагональным состоянием развивается терминальная пауза – состояние, продолжающееся от 1 до 4 минут: дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезают реакции зрачков на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются. По окончании терминальной стадии развивается агония – этап умирания, который характеризуется активностью бульбарных отделов мозга. При агональном состоянии сознание утрачено (глубокая кома), пульс и АД определить невозможно. При аускультации отмечают глухие тоны сердца. Ведущим же клиническим признаком агонии является терминальное (агональное) дыхание («гаспинг»), характеризующееся редкими, короткими и глубокими судорожными дыхательными движениями, обычно заканчивающееся генерализованным вдохом с участием всей вспомогательной мускулатуры, и остановкой дыхания. Агония, завершающаяся последним вдохом, переходит в клиническую смерть, но при внезапной остановке сердца агональные вдохи могут продолжаться несколько минут на фоне отсутствующего кровообращения. 1.2.2. Клиническая смерть Клиническая смерть – возвратный этап умирания, т.к. в этом состоянии, при наличии внешних признаков смерти, ещё сохраняется потенциальная возможность восстановления жизненных функций организма с помощью методов реанимации. По своей физиологической сути – это короткий промежуток времени, наступающий после прекращения сердечной деятельности и дыхания, и продолжающийся до наступления необратимых изменений в высших отделах ЦНС, когда ещё возможно восстановление всех функций организма. К признакам клинической смерти относят полное отсутствие сознания, дыхания и сердечных сокращений. Исчезают все рефлексы (в том числе, и роговичный); зрачки расширены и на свет не реагируют; кожа и слизистые оболочки бледные или бледно-цианотичные; развивается мышечная атония. Остановку сердца диагностируют при отсутствии сердечных сокращений и пульса на сонных артериях в течение 5 с, остановку дыхания – при отсутствии дыхательных движений у взрослого в течение 8-10 с, у ребёнка – в течение 10-15 с. Внезапно наступившую смерть расценивают как клиническую в течение 5 мин с момента её наступления. Если клинической смерти предшествовало тяжёлое заболевание, протекавшее с нарушениями микроциркуляции, кровообращения, с гипоксией, то длительность периода, расцениваемого как клиническая смерть, может сокращаться до 1-2 мин. При генерализованном охлаждении организма устойчивость клеток коры головного мозга к гипоксии увеличивается. Основными причинами клинической смерти являются остановка сердца с прекращением его насосной функции и/или остановка дыхания (первичная или вторичная после прекращения работы сердца). Причины остановки сердца многообразны: она может быть следствием тяжёлых заболеваний, но может возникнуть внезапно у практически здоровых людей (например, внезапная сердечная смерть, рефлекторная остановка сердца при проведении диагностических и лечебных процедур, стрессовых ситуациях, психических травмах, резком переохлаждении). Остановка сердца может развиться вследствие массивной кровопотери, при тяжёлых механических и электрических травмах, в результате отравлений, аллергических реакций, при ожогах, аспирации инородных тел и т.д. Помимо нарушения деятельности самого сердца (асистолии, трепетания желудочков, электромеханической диссоциации), к терминальному состоянию может привести и сосудистый коллапс, обусловленный самыми различными причинами (шоки различного генеза). Основные причины первичной остановки дыхания:
После клинической смерти наступает смерть мозга и биологическая (или истинная) смерть, к ранним симптомам которой, свидетельствующим о необратимости состояния, относят: – помутнение зрачка (симптом «тающей льдинки»); – стойко сохраняющиеся изменения формы зрачка при сдавливании глазного яблока (симптом «кошачьего глаза»); – бледность и похолодание кожи. Наиболее достоверные признаки биологической смерти – трупные пятна (на нижележащих кожных поверхностях – спине, шее, задней поверхности ног) и трупное окоченение, но они появляются значительно позже (спустя часы после смерти). Состояние клинической смерти служит неотложным показанием для проведения реанимационных мероприятий. По данным статистики, своевременное и квалифицированное проведение первичной сердечно-лёгочной реанимации позволяет избежать летальных исходов в 30-50% случаев. По своей сути реанимация представляет временное замещение и восстановление угасших или угасающих жизненно важных функций организма. Однако начинать реанимацию следует в том случае, если с момента внезапного наступления клинической смерти в условиях нормальной температуры тела прошло не более 4-5 мин, считая от времени остановки сердца, до момента начала восстановления его деятельности. При заведомо большом сроке клинической смерти (более 8 минут), а также при наличии у больного необратимых повреждений жизненно важных органов, реанимацию проводить не следует. Однако на догоспитальном этапе не всегда удаётся точно установить время развития остановки дыхания и сердца, поэтому показанием для проведения реанимационных мероприятий в этом случае служит отсутствие признаков биологической смерти. Согласно современным данным, полное восстановление функций организма, в том числе и высшей нервной деятельности, возможно и при более длительных сроках клинической смерти, при условии активного проведения реанимационных мероприятий (мероприятия по «запуску» сердца, повышению системного АД, проведение искусственной вентиляции лёгких и др.), но такие случаи казуистичны. Необходимо помнить, что не меньшее значение, чем непосредственно реанимационные, имеют постреанимационные мероприятия в специализированном стационаре, направленные на нейтрализацию постреанимационных патогенных факторов и облегчение течения так называемой постреанимационной болезни. |
Похожие:
 |
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика токсикозов... Диагностика, лечение и профилактика токсикозов беременных в практике семейного врача |
 |
Эпидемиологическое лечение пациентов Синдромное (эмпирическое, эпидемиологическое) лечение пациентов с клиническими проявлениями иппп и их половых партнеров в практике... |
|
15 Неотложные состояния на детском приеме При применении лекарственных средств в неотложных случаях важно выбрать оптимальный путь их введения, который зависит как от свойств... |
|
Клинические рекомендации вакцинопрофилактика в общей врачебной практике 2014 г Клинические рекомендации подготовлены Заикой Галиной Ефимовной – Заслуженным работником высшей школы Российской Федерации, к м н.,... |
|
Неотложные состояния в гинекологии Больничная, д. 18, г. Челябинск, 454092. Тел/факс (351)232-40-03. E-mail |
|
«неотложные состояния в гинекологии» Мдк 03. 01. Дифференциальная диагностика заболеваний и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе |
|
Рабочая программа по учебно-производственной практике «помощник участкового... Цель производственной практики. Подготовить студента к работе врача-педиатра в условиях детской поликлиники |
|
Уварова Е. В., Тарусин Д. И Неотложные состояния в акушерстве: руководство для врачей/ Н. В. Серов, Г. Т. Сухих, И. И. Баранов, А. В. Пырегов, В. Л. Тютюнник,... |
|
Учебно-методическое пособие для самоподготовки студентов тема «Неотложные... ... |
|
Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной... Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы |
|
Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной... Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы |
|
Статья "Новые тенденции в развитии мусульманского семейного права... Новые тенденции в развитии мусульманского семейного права на примере Семейного кодекса Королевства Марокко 2004 г |
|
А. В. Михайлова Неотложные состояния в клинике внутренних болезней А. В. Михайлова – преподаватель кафедры теории и практики сестринского дела института сестринского образования гбоу впо игму минздрава... |
|
Неотложные меры самопомощи и взаимопомощи при сердечном приступе Помимо этого статистика показывает, что многие больные сами (или их родственники) поздно вызывают врача скорой медицинской помощи,... |
|
Доклад на тему: «Неотложные состояния в офтальмологии» Своевременное распознавание и лечение при повреждении глаз является обязательным условием, позволяющим сохранить зрение. Немедицинский... |
|
Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния в течение 3 дней Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста |