Министерство здравоохранения российской федерации письмо
|
Скачать 1.06 Mb.
|
В клинической практике диагностики эндометриоза визуальный осмотр малого таза и брюшной полости в ходе лапароскопии является "золотым стандартом" (ESHRE, 2008; RCOG, 2006). Однако все классификации эндометриоза субъективны и плохо коррелируют с болевым синдромом, хотя могут давать ценную информацию для прогноза бесплодия и результатов лечения. Гистологическая верификация эндометриоза, если ее выполнение возможно, является обязательной. Положительные результаты гистологического исследования подтверждают наличие заболевания, но отрицательный ответ (при отсутствии технически возможной для проведения биопсии) не исключает существования эндометриоза. 4. ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА Трудности, с которыми врач сталкивается при выборе метода лечения пациенток с эндометриозом, определяются многими факторами: не изученные до конца этиология и механизмы формирования боли; отсутствие надежных критериев объективной оценки интенсивности боли; широкое разнообразие клинических проявлений; отсутствие высокоспецифичных и высокочувствительных неинвазивных диагностических маркеров; резко негативное влияние на качество жизни и жизненную продуктивность в целом; тенденция к вовлечению в патологический процесс окружающих тканей и органов в случае персистирования заболевания; недостаток доказательных данных, касающихся оценки эффективности медикаментозного лечения по сравнению с плацебо и другими методами лечения; достаточно ограниченный круг существующих методов лечения. Задачи лечения эндометриоза состоят в следующем: - удаление очага эндометриоза; - уменьшение интенсивности болей; - лечение бесплодия; - предотвращение прогрессирования; - профилактика рецидивов заболевания, что уменьшает необходимость выполнения радикального оперативного вмешательства и позволяет сохранить репродуктивную функцию женщин. Учитывая хроническое течение эндометриоза во многих случаях, высокий риск возникновения рецидивов после хирургического лечения или отмены медикаментозной терапии, лечение должно быть запрограммировано на продолжительный срок. За рубежом и в нашей стране операция была и остается единственным методом лечения генитального эндометриоза, который позволяет провести эксцизию или уничтожить морфологический субстрат эндометриоза с помощью энергий разных видов (механическая, лазерная, электрическая, крио-, ультразвуковая, плазменная и др.), поэтому в случае полного удаления эндометриоидных кист яичников, очагов на брюшине малого таза, крестцово-маточных связках и кист других локализаций можно ограничиться этим. Однако в ходе оперативного вмешательства, особенно при распространенном эндометриозе, удаляют лишь видимые и доступные очаги, а микроскопические и атипически расположенные поражения могут остаться незамеченными и длительно персистировать. При лапароскопии глубокие поражения могут казаться поверхностными (айсберг - видна только верхняя часть), что приводит к снижению выявляемости инфильтративных форм и недооценке тяжести болезни. Маскировка истинного поражения тканей эндометриозом имеет место и при дооперационном использовании аГнРГ. Современный подход к долгосрочному ведению пациенток с хронической тазовой болью, обусловленной эндометриозом, включает хирургическое лечение и медикаментозную терапию. Эмпирическая медикаментозная терапия (без хирургической верификации диагноза) возможна при аденомиозе, наружном генитальном эндометриозе, при отсутствии кистозных процессов в яичниках (эндометриоидные кисты) и других опухолевидных образований в малом тазе. При наличии эндометриоидной кисты яичника необходимо хирургическое лечение (энуклеация капсулы и/или ее вапоризация с гистологическим исследованием препарата). При этом нет необходимости назначать гормональную терапию больным с кистозными формами заболевания (эндометриоидные кисты) или любыми другими формами, если хирург уверен в полном удалении очагов во время операции или если заболевание протекает бессимптомно. В отсутствие возможности адекватно удалить все очаги, при инфильтративных формах после операции необходимо проводить медикаментозное лечение для уменьшения выраженности болевого синдрома, профилактики рецидива или прогрессирования заболевания. Гормональная терапия занимает важное место среди методов лечения, используемых для адекватного купирования симптомов, сохранения фертильности, улучшения работоспособности, социальной активности и качества жизни женщин в целом. При тяжелых инвазивных формах эндометриоза с поражением смежных органов необходимы междисциплинарный подход и комбинация различных методов лечения и участие смежных специалистов. В любом случае лечение больной с генитальным эндометриозом должно проводиться по индивидуальной программе, с обязательным получением информированного согласия пациентки с обсуждением алгоритма обследования и лечения, определением доступа, объема операции и послеоперационной реабилитации. 4.1. Хирургическое лечение эндометриоза Оперативное вмешательство - основной этап в лечении эндометриоза. Показание к выполнению оперативного вмешательства по поводу эндометриоза могут служить три его основных симптома: хроническая тазовая боль, эндометриоидные кисты или бесплодие, а также сдавление или поражение соседних органов, нарушение их функции. Необходимо соблюдать строго правила проведения оперативных вмешательств по поводу любых форм эндометриоза. Операцию нужно выполнять на 5-12-й день менструального цикла, в результате чего в 2 раза снижается риск развития рецидива. При выявлении поражения смежных органов малого таза, при необходимости расширения объема операции целесообразно привлечение к операции хирургов или урологов (при отсутствии соответствующей специализации оперирующего гинеколога), владеющих навыками проведения оперативных вмешательств на этих органах. Преимущества лапароскопического доступа при хирургическом лечении эндометриоза не вызывают сомнений, но необходимо оценивать возможность проведения эндохирургического вмешательства, обеспечивающего адекватный объем операции. Пациентки с тяжелыми формами генитального эндометриоза должны быть осведомлены о всех возможных вариантах прогноза и течения послеоперационного периода. Операции следует проводить в специализированном стационаре III-IV уровня. Надо помнить, что неадекватная (неполноценная) операция зачастую ведет к рецидивам, не освобождает от болей, не повышает возможности восстановления репродуктивной функции и значительно усложняет проведение последующей операции. Предоперационное обследование. Адекватное предоперационное обследование позволяет определить оптимальную хирургическую тактику, доступ, рациональный объем оперативного вмешательства и целесообразность привлечения смежных специалистов, а также предположить программу реабилитации пациентки. Традиционные методы обследования (сбор анамнеза, клинико-лабораторное обследование и физикальный осмотр) являются основными при установлении и дифференцировке диагноза. Помимо этого, используют другие методы исследования: - Ультрасонография органов малого таза (предпочтительно трансвагинальная) является скрининговым методом исследования при подозрении на генитальный эндометриоз. Трансректальную сонографию проводят при подозрении на инфильтративные формы эндометриоза с поражением стенки прямой кишки, сопровождающимся специфической симптоматикой (тенезмы, кровь при дефекации во время менструации); - МРТ и КТ с целью выявления признаков инфильтративного роста эндометриоза, они помогают определить степень поражения параметральной, параректальной клетчатки и других клетчаточных пространств стенки кишки, мочевого пузыря, а также ректовагинальной перегородки; - Колоноскопия и/или рентгенография кишечника с применением бария позволяют определить степень анатомических функциональных нарушений различных отделов толстой кишки; - Цистоскопия показана при подозрении на поражение стенки мочевого пузыря или дистальных отделов мочеточников. В некоторых случаях на предоперационном этапе возможно установление стентов в мочеточники для предотвращения их ранения или обструкции в послеоперационном периоде; - Определение уровня онкомаркера СА-125 необходимо проводить в случае обнаружения опухолевидных образований яичников с целью проведения дифференциальной диагностики. Корреляции между уровнем онкомаркера и степенью распространения генитального эндометриоза не отмечено. Определение уровня СА-125 имеет значение для мониторинга заболевания. Однократные значения его могут изменяться при сопутствующих воспалительных, инфекционных и онкологических заболеваниях, а также при рецидиве эндометриоза. Хроническая тазовая боль. Метод и объем оперативного вмешательства при данной симптоматике зависят прежде всего от степени распространения процесса и поражения смежных органов, а также от нарушения их функций. Важную роль играют репродуктивные планы и прогнозы. Учитывая это, объем оперативного вмешательства может быть ограничен разделением сращений между органами для восстановления нормальной анатомии малого таза, коагуляцией очагов эндометриоза и проведением дополнительных мероприятий с целью повышения возможности (частоты) наступления беременности в естественном цикле либо в качестве подготовки к ВРТ. В случае нарушения функций смежных органов, при наличии обширных инфильтративных образований в малом тазе, которые также могут быть причиной выраженного болевого синдрома, некупирующегося с помощью консервативной терапии, показано проведение радикального оперативного вмешательства с сохранением репродуктивной функции или без ее сохранения. Радикальный объем оперативного вмешательства без сохранения репродуктивной функции включает пангистерэктомию (при необходимости). С целью сохранения репродуктивной функции при выполнении радикального оперативного вмешательства удаляют все эндометриоидные инфильтраты в малом тазе и брюшной полости, но обязательно сохраняют матку, даже в случае необходимости проведения аднексэктомии, что позволяет в последующем использовать ВРТ (уровень доказательности Ib). При вовлечении в инфильтрат только передней стенки прямой кишки (без вовлечения слизистой) показано его иссечение методом "сбривания" ("shaving") или выполнение сегментарной резекции 1/3 или 1/2 просвета кишки при полном поражении. При этом необходимо убедиться в герметичности швов и тщательности перитонизации места иссечения. Выполнение передней резекции прямой кишки с наложением циркулярного компрессионного анастомоза показано только при стенозирующих поражениях, при этом в операционную бригаду должен быть включен колопроктолог. Резекцию эндометриоидного инфильтрата мочевого пузыря необходимо проводить в пределах здоровых тканей с восстановлением целостности органа двухрядным швом и продолжительным дренированием мочевого пузыря постоянным катетером. При вовлечении в процесс мочеточника и развитии уродинамических нарушений возможно выполнение уретеролизиса с или без резекции участка мочеточника с наложением анастомоза по принципу конец в конец или созданием цистоуретероанастомоза. В решении вопроса об объеме операции и выполнении оперативного вмешательства принимает участие уролог. У пациенток с хронической тазовой болью определенную роль может играть поражение эндометриозом аппендикса, в котором также возможны хронические воспалительные или другие изменения. Во время лапароскопии аппендикс должен быть выделен (если это возможно) и осмотрен. Лапароскопическое удаление аппендикса следует производить только при наличии его очевидных изменений. Однако при этом необходимо учитывать согласие пациентки, а также риск возникновения осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде. Исправление положения матки и перевод ее из ретрофлексии у женщин с диспареунией в ряде случаев целесообразен. Однако нет убедительных данных, которые бы подтверждали эффективность или клиническую полезность этой процедуры. Имеют права гражданства и операции LUNA, и пресакральная нейрэктомия. Но большинство хирургов не считают их целесообразными, давая предпочтение лапароскопической или роботической технике выделения нервных сплетений из инфильтрата (nervspredtechnology). В Центре акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ РФ им. В.И.Кулакова операции при распространенном эндометриозе, в том числе и радикальные вмешательства, в 89% реализуются лапароскопическим доступом. Выбор метода хирургического лечения и доступа (лапароскопический или абдоминальный) определяется опытом хирурга и профильностью учреждения. Для сохранения репродуктивной функции оптимальным является лапароскопический доступ, однако при обширных инфильтративных поражениях с резекцией смежных органов более безопасным следует признать для большинства хирургов - абдоминальный доступ. Эндометриоидные кисты яичников. Хирургический подход при эндометриодных кистах яичника в целом соответствует таковому при любой доброкачественной опухоли яичника. При лечении пациенток репродуктивного возраста самым важным является сохранение фертильности, но при этом объем операции обязательно должен обеспечить снижение риска развития рецидивов. С этой целью необходимо придерживаться тактики полной энуклеации стенки кисты после ее опорожнения и промывания полости кисты. Выполнение аблации капсулы эндометриоидной кисты возможно только при угрозе аднексэктомии и/или резком снижении овариального резерва. Часто такая ситуация возникает при выполнении оперативного вмешательства по поводу рецидива эндометриоидных кист. В этом случае допустимо проведение лазерной вапоризации, а не радикального удаления капсулы кисты (уровень доказательности Ib). Вопрос целесообразности удаления капсулы при ее небольшом размере (менее 30 мм) не имеет однозначного решения. В связи с необходимостью гистологической верификации диагноза, а также дифференциальной диагностики со злокачественными образованиями яичников цистэктомия в этих случаях представляется оправданной. Удаление эндометриодной кисты следует (при возможности) выполнять с использованием лапароскопического доступа. При этом необходимо соблюдать все принципы микрохирургической операции с учетом особенностей щадящего воздействия инструмента, режимов энергии (электро-, лазерной, крио-, плазма, ультразвук и т.д.) на ткань яичника (энуклеация только пораженных участков) для максимального сохранения овариального резерва. От зашивания яичника в большинстве случаев следует воздерживаться (уровень доказательности Ib). Необходимо использовать постоянное промывание тканей, режимы кондиционирования брюшной полости. При обширном спаечном процессе - противоспаечные барьеры. Рекомендации по ведению пациенток с эндометриоидными кистами яичников с учетом сохранения репродуктивной функции. - При эндометриоидных кистах яичников важно рассмотреть желание пациентки сохранить фертильность, чтобы определить степень вмешательства и при необходимости сохранить яичники и их функцию. - У пациенток, не заинтересованных в беременности, целесообразно начать терапию КОК (лучше в непрерывном режиме) после хирургического удаления эндометриом яичников. - Лапароскопическая цистэктомия у больных бесплодием при установленном диагнозе рекомендована при размере кист более 3 см с целью уточнения диагноза, уменьшения риска инфекции, улучшения доступа к созревающим фолликулам при ЭКО, исключения отрицательного воздействия содержимого кисты на процесс овуляции и оплодотворения и, что очень важно, с целью исключения злокачественного процесса - при любых размерах образования. - Важно учитывать высокую вероятность снижения овариального резерва. - Оперативное вмешательство на яичниках с доказанным гистологическим диагнозом в анамнезе - может служить основанием для назначения гормональной терапии без повторного хирургического вмешательства (при небольших размерах кист или эндометриозе брюшины). - Необходимо полное обследование - онкомаркеры, УЗИ с допплерографией для соблюдения онкологической настороженности. Эндометриоз-ассоциированное бесплодие. Хирургический этап лечения бесплодия при наличии эндометриоза заключается, прежде всего, в восстановлении нормальных анатомических взаимоотношений органов малого таза и удалении эндометриоидных кист яичников. Допустимо проведение только коагуляции очагов эндометриоза, расположенных вблизи мочеточника, сосудов и на стенках полых органов без их тотального иссечения. Это позволяет снизить риск развития тяжелых осложнений у пациенток, основной жалобой которых является бесплодие. |
Похожие:
 |
Министерство здравоохранения российской федерации письмо от 21 марта 2013 г. N 25-4/10/2-1971 ... |
 |
Министерство здравоохранения российской федерации письмо от 28 мая 2013 г. N 25-4/10/2-3714 ... |
|
Новосибирской области Министерство здравоохранения Новосибирской области направляет письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28. 05.... |
|
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации письмо Письмо Минздравсоцразвития РФ от 20 декабря. 2006 года №6840-вс "О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения водителей... |
|
Вниманию руководителей аптечных учреждений! Министерство здравоохранения Российской Федерации разместило на своем сайте Письмо №25-4/10/2-3714 от 28 мая 2013 г |
|
Министерство здравоохранения российской федерации письмо Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, руководителями гинекологических стационаров и амбулаторно-поликлинических... |
|
Министерство здравоохранения российской федерации письмо Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, руководителями гинекологических стационаров и амбулаторно-поликлинических... |
|
Письмо Минздрава России №25-4/10/2-3714 от 28 мая 2013 года ... |
|
Министерство здравоохранения российской федерации приказ В соответствии с подпунктом 7 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства... |
|
Министерство здравоохранения российской федерации приказ Федерального закона от 12 апреля 2010 г. N 61-фз "Об обращении лекарственных средств" и подпунктом 171 Положения о Министерстве здравоохранения... |
|
Письмо Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 сентября 2013 г. N 15-4/10/2-7138 о направлении клинических рекомендаций... |
|
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации приказ Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства... |
|
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации приказ Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства... |
|
Министерство экономического развития российской федерации письмо Российской Федерации (орган местного самоуправления) для получения государственных (муниципальных) услуг с необходимыми Приложениями... |
|
Министерство здравоохранения российской федерации федеральная служба... Российской Федерации от 19. 06. 2012 n 614) "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" государственная... |
|
Министерство культуры российской федерации письмо Обращаем внимание на необходимость завершения в 2017 году работы по переводу на "эффективный контракт" всех работников учреждений... |