- аГнРГ или ЛНГ-ВМС следует считать терапией второго этапа (уровень доказательности Iа);
- монотерапию аГнРГ можно проводить в течение не более 6 мес., для более длительного использования - только в комбинации с "возвратной" гормонотерапией.
Ингибиторы ароматазы.
Благодаря установлению роли повышенной ароматазной активности в патогенезе эндометриоза была предпринята попытка использовать ингибиторы ароматаз (ИА), например аримидекса, в комплексном лечении стойких рецидивирующих форм эндометриоза. Сложность использования ИА при лечении молодых женщин состоит в том, что перед их применением должна быть выключена функция яичников, поэтому эти препараты больше подходят для лечения женщин в постменопаузе. Ограниченные исследования с участием небольшого числа пациенток показали, что ИА в более низких дозах, чем те, которые используют для лечения рака молочной железы у женщин в постменопаузе, эффективны в плане снижения интенсивности тазовой боли подобно другим гормональным препаратам.
Поскольку ИА дополнительно ингибируют синтез эстрогенов в яичниках и жировой ткани, у женщин репродуктивного возраста это неизбежно приведет к увеличению уровня ФСГ и образованию фолликулярных кист яичника. Другая проблема длительной терапии ИА - потеря костной массы, поэтому при лечении молодых женщин ИА необходимо применять в комбинации с препаратами, вызывающими супрессию ФСГ, такими как КОК или прогестагены, что, однако, повышает стоимость лечения. Результаты двух исследований свидетельствуют о снижении интенсивности боли после 6 мес. ежедневного приема ИА в комбинации НЭТА или КОК в больших дозах (уровень доказательности IIb). В обоих исследованиях показано существенное (но не полное) купирование тазовой боли у женщин с эндометриозом, не ответивших на лечение препаратами первой линии. МПК оставалась стабильной в течение 6 мес. исследования. В дальнейших исследованиях необходимо установить, будут ли ИА безопасны и эффективны при долгосрочном использовании при лечении женщин с болями, связанными с эндометриозом, прежде чем рекомендовать их для широкого применения.
NB!
Комплексное лечение эндометриоза тяжелых форм, состоящее их хирургического компонента и гормонального лечения является адекватным:
- терапия аГнРГ в комбинации с "возвратной" терапией эстрогенами и прогестагенами - эффективный метод лечения эндометриоза. В ходе этой терапии необходимо проводить мониторирование минеральной плотности костной ткани; а также оценку биохимических показателей крови, гемостаза;
- комбинированные оральные контрацептивы не следует использовать для "возвратной" терапии, с этой целью лучше применять препараты для заместительной гормональной терапии.
Согласно утверждению экспертов Американского общества по репродуктивной медицине (ASRM), эндометриоз, сопровождающийся бесплодием, в ряде случаев следует рассматривать как заболевание, при котором необходимо разрабатывать план долговременного ведения пациентки с использованием медикаментозного лечения (по показаниям) для исключения повторных оперативных вмешательств. До настоящего времени ни одна из предложенных стратегий лечения эндометриоза не привела к его полному излечению и не позволила избежать рецидивов, что обусловлено множественными полисистемными нарушениями, лежащими в основе его этиопатогенеза. Во многих случаях единственным методом лечения эндометриоза может быть полная хирургическая ликвидация очага, что приводит к восстановлению репродуктивной функции и снижению болевого синдрома.
4.3. Психосоциальная реабилитация
Течение эндометриоза в большинстве случаев приводит к нарушению психологического благополучия, сексуального здоровья, снижению качества жизни и социальной дезадаптации женщин. Биопсихосоциальная модель, интегрирующая представления о соматических симптомах с результатами последних исследований в области психологии и нейробиологии, предполагает междисциплинарный подход к лечению эндометриоза.
Психическая и сексуальная патология.
Пограничная психическая патология неспецифична для эндометриоза, она обусловлена особенностями клинической картины.
На фоне хронического болевого синдрома часто формируется соматогенная депрессия. В зависимости от выраженности болевого синдрома эмоционально-аффективные состояния могут достигать субклинического уровня с незначительно выраженным снижением настроения, проявлениями тревоги, тревожными опасениями по поводу здоровья, своего будущего. В других случаях формируются астенодепрессивный, астеноипохондрическии синдромы с гиперестезией, явлениями раздражительной слабости, повышенной истощаемости, слабодушием, слезливостью. При формировании депрессивного ипохондрического синдрома наблюдаются значительное снижение настроения с возможной суточной динамикой, ангедония (утрата ощущения удовольствия, радости жизни), возможны суицидальные намерения.
При бесплодии наблюдаются изолированные или смешанные тревожные и депрессивные расстройства. Из сексуальных расстройств для эндометриоза наиболее специфична глубокая диспареуния с вторичным снижением либидо, функции оргазма, возбуждения, любрикации, а также психологической удовлетворенности. Сексуальная патология усугубляется на фоне депрессии.
Методы терапии психической и сексуальной патологии при эндометриозе.
При выраженной аффективной патологии необходима консультация психиатра или психотерапевта, которые после оценки психического статуса больной выбирают терапевтическую тактику. Психотропное лечение проводят в виде монотерапии антидепрессантами либо в сочетании с транквилизаторами и нейролептиками.
Психотерапия при консервативном лечении эндометриоза способствует купированию фиксированных реакций тревоги, оказывает воздействие на астению, страх, ипохондрию, депрессию, а также на вегетативные расстройства функции сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем, сопровождающих основное заболевание. Психотерапевтическое лечение формирует у пациенток активное отношение к нарушению здоровья, восстанавливает положительное восприятие жизни, семьи и общества.
При хирургическом лечении эндометриоза в раннем послеоперационном периоде психотерапия стимулирует и нормализует естественные защитные реакции организма, повышает эффективность лечебных воздействий биологического характера, способствует формированию положительной лечебной перспективы и восстановлению функции, а в отдаленном послеоперационном периоде облегчает социальную реадаптацию и повышает качество жизни.
При течении эндометриоза в соответствии с жалобами применяются такие методы психотерапии, как гипносуггестивная психотерапия, аутогенная тренировка, музыкотерапия, личностно-ориентированная терапия, нейролингвистическое программирование, групповая терапия, однако наиболее эффективна когнитивно-бихевиоральная терапия.
Интегративные методики, сочетающие в себе физиотерапию и психотерапию с включением биологической обратной связи, как общего воздействия, так и направленные локально на область тазового дна при консервативном лечении хронического болевого синдрома приводят к прогрессирующей мышечной релаксации, коррекции тревоги и депрессии, улучшению сексуальной функции. В настоящее время изучение сексуального здоровья женщин после хирургического лечения эндометриоза, сексуальной адаптации в паре целесообразно. Консультирование, направленное на восстановление сексуальной функции, расширяет диапазон приемлемости обоих партнеров с учетом особенностей соматического состояния женщины.
Рекомендации:
1. Затяжное течение симптомного эндометриоза приводит к появлению аффективной патологии, для устранения которой требуется медикаментозная коррекция или психотерапевтическое вмешательство.
2. Глубокая диспареуния и проявления депрессии при эндометриозе обуславливают нарушение либидо, оргазмическую дисфункцию, снижение сексуальной активности, отсутствие психологической удовлетворенности половой жизнью.
3. Улучшение соматического состояния под влиянием консервативного и хирургического лечения эндометриоза не гарантирует восстановление психического и сексуального здоровья женщин.
Заключение:
1. Для повышения качества жизни женщин с эндометриозом необходимо проводить скрининг психоэмоционального состояния, а при наличии сексуального партнера - сексуальной функции (уровень доказательности IIa).
2. При выявлении клинически значимой аффективной и сексуальной патологии необходимо лечение у психиатров и психотерапевтов (уровень доказательности IIa).
5. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
5.1. Бессимптомный эндометриоз
Случайное обнаружение эндометриоза на минимальной/легкой стадии по шкале ASRM (rAFS I и II) во время выполнения оперативного вмешательства, не связанного с эндометриозом, долгое время представляло терапевтическую дилемму. Это объясняется тем, что клиническое значение малых форм эндометриоза и риск дальнейшего прогрессирования его в более тяжелую форму не изучены должным образом и высказывались сомнения в необходимости лечения перитонеальных поражений при бессимптомном течении заболевания. Кроме того, без информированного согласия пациентки не представляется возможным расширение объема операции, что может быть связано с риском развития осложнений.
В ряде систематических обзоров и клинических работах приведены достаточно убедительные данные о необходимости лечения минимального эндометриоза при случайном обнаружении его во время операции (уровень доказательности Ia). Эксперты Американской ассоциации гинекологов-эндоскопистов (AAGL) считают, что хирургический подход необходим при выявлении любого эндометриоидного поражения. Мы придерживаемся такого же мнения: если эндометриоз диагностирован во время лапароскопии и легко поддается хирургическому лечению, очаги следует удалять независимо от предшествующего лечения и отсутствия фактических жалоб больной, но с важной оговоркой - при минимальном риске развития осложнений и наличии информированного согласия пациентки о том, что окончательный объем операции будет выбран во время операции.
Рекомендации.
У пациенток с бессимптомным эндометриозом при случайном обнаружении его во время выполнения оперативного вмешательства, не связанного с эндометриозом, требуется хирургическое удаление очагов (особенно при кистозных формах) при минимальном потенциальном риске развития осложнений с возможным последующим медикаментозным лечением для профилактики прогрессирования заболевания (уровень доказательности IIIа). Объем операции и тактика дальнейшего ведения больной должны быть согласованы с пациенткой (получение информированного согласия).
5.2. Эндометриоз в возрастном аспекте
Эндометриоз у подростков.
Эпидемиология.
По данным Всемирной ассоциации эндометриоза, у 38% женщин симптомы заболевания появляются в возрасте до 19 лет; у 21% - до 15 лет, у 17% - между 15 и 19 годами. В ходе недавно проведенного общемирового исследования под эгидой Международного общества по эндометриозу Global Study of Women's Health (GSWH) с участием женщин в возрасте 18-45 лет с лапароскопически подтвержденным эндометриозом, установлено, что диагностика продолжалась в среднем 7 лет. Это во многом объяснялось тем, что врачи не готовы ставить диагноз эндометриоз в раннем возрасте. Две трети женщин находились в поисках медицинской помощи по поводу наблюдавшихся у них симптомов до возраста 30 лет и лишь одна пятая - до возраста 19 лет.
Распространенность эндометриоза среди девушек моложе 19-21 года, у которых наблюдались дисменорея и ХТБ, не поддающиеся лечению НПВП и КОК, по данным лапароскопии, составила от 35,5 до 73%. Сходные с эндометриозом поражения (сосудистая пролиферация, отложения гемосидерина, наличие стромы, но не эндометриальных желез) были выявлены у девочек до возраста менархе с развитием молочных желез I-III степени, без каких-либо аномалий развития мюллеровых протоков.
Клиническая картина.
Клинические проявления эндометриоза у подростков могут отличаться от таковых у взрослых женщин: примерно 9,4% пациенток предъявляют жалобы только на циклическую боль, у более чем 90% отмечаются ациклические боли с дисменореей или без таковой. На начальных этапах появления боли ее связывают с первичной дисменореей и, следовательно, относят к "нормальным" для подросткового возраста симптомам. Нередко пациентки обращаются к врачу только в том случае, если боль нарушает ежедневную активность и мешает учебе. Следует помнить, что у 10% подростков дисменорея является вторичной и связана с другими нарушениями. Вторичная дисменорея должна быть заподозрена у пациенток, не отвечающих на терапию НПВП и КОК, обычно применяемых для лечения первичной дисменореи. Эндометриоз - самая частая причина развития вторичной дисменореи у подростков. Поскольку первичная дисменорея возникает с момента установления овуляторных циклов (в среднем и позднем подростковом периоде), развитие дисменореи сразу после менархе (в течение первых 6 мес.) может свидетельствовать о возможном нарушении оттока менструальной крови из-за пороков развития матки или уже развившемся эндометриозе. Таким образом, при проведении дифференциальной диагностики и обследовании юных женщин, у которых наблюдаются тазовая боль и дисменорея, важно рассматривать возможность наличия эндометриоза, что поможет избежать задержки с установлением правильного диагноза и проведением своевременного лечения.
Врожденные аномалии репродуктивного тракта, как важнейший фактор риска развития этого заболевания выявляют у 11% подростков с эндометриозом и, наоборот, заболевание диагностировалось у 76% пациенток с аномалиями развития мюллеровых протоков и нарушением оттока менструальной крови. Следует помнить, что в таких случаях оперативное вмешательство должно быть направлено только на устранение препятствий для оттока менструальной крови, что в дальнейшем может привести к регрессу всех симптомов эндометриоза.
Диагностика.
Диагностика у юных пациенток должна включать: тщательный сбор анамнеза; соответствующий возрасту осмотр; ректоабдоминальное исследование по показаниям; визуализацию органов малого таза с использованием ультрасонографии и МРТ, которая имеет особенное значение при подозрении на аномалию развития органов малого таза. При осмотре подростков с эндометриозом редко выявляются какие-либо отклонения, поскольку у большинства из них заболевание находится на ранней стадии. Поскольку примерно у 70% девочек-подростков, у которых наблюдается ХТБ, имеется эндометриоз, этой группе пациенток независимо от возраста необходимо проводить все необходимые диагностические исследования. Не существует четких рекомендаций относительно выбора времени проведения хирургического лечения у подростков; оно показано при тяжелой генерализованной тазовой боли, которая не купируется медикаментозной терапией, при наличии объемных образований (эндометриоидная киста) в области яичников. Для исключения кист функционального характера необходимо наблюдение в течение 1-2 менструальных циклов. Ясно одно - без уточнения диагноза с помощью лапароскопии - длительного медикаментозного лечения не должно проводиться, особенно в подростковом возрасте.
Проведение лапароскопии позволяет подтвердить диагноз эндометриоза перед началом длительной медикаментозной терапии. Лапароскопию, если она показана, должен выполнять опытный хирург. Следует помнить о том, что у юных пациенток чаще выявляют эндометриоидные поражения в виде светлых пузырьков и очагов красного цвета и реже - классические поражения в виде "порохового ожога". Кроме того, крайне необходимо исключить наличие аномалий развития мочеполовой системы. Для купирования боли необходимо произвести иссечение или аблацию очагов эндометриоза и восстановление оттока менструальной крови.
Лечение.
При лечении молодых пациенток с эндометриозом необходимо использовать "пошаговый" подход. Эндометриоидные кисты яичников требуют оперативного лечения, ревизии тазовых органов лапароскопическим доступом, минимально инвазивного объема операции и послеоперационной реабилитации. Эмпирическое использование НПВП и КОК можно отнести к терапии первой линии у большинства подростков с дисменореей при отсутствии кист яичников (эндометриом). Современные низкодозированные КОК характеризуются хорошим профилем побочных эффектов, подавляют менструации и купируют боль, а главное, предотвращают прогрессирование заболевания при непрерывном режиме приема. Прогестины, применяемые в непрерывном режиме, также эффективны, хорошо переносятся, вызывают децидуализацию, а затем атрофию эндометриоидной ткани, подавляют ее способность к имплантации и росту благодаря сочетанию антипролиферативного, противовоспалительного, иммуномодулирующего и антиангиогенного эффектов. Диеногест в дозе 2 мг/сут. имеет определенные преимущества перед другими прогестинами в отношении сохранения МПК, оказывая менее выраженное ингибирующее влияние на продукцию эстрогенов в яичниках, а также не приводит к метаболическим нарушениям и появлению акне благодаря антиандрогенному эффекту, что представляется значимым в этой популяции пациенток.
|
