Оглавление
|
Скачать 4.25 Mb.
|
Глава 3. СИСТЕМАТИКА ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВВ ранних исследованиях доминировало понимание психосоматических расстройств как «переходной» психической патологии, составляющей звено в «психосоматическом континууме», границами которого с одной стороны является соматическая патология, с другой патология психическая. B. Luban-Plozza с соавт. (1996) выделяет два аспекта: психосоматическую медицину и психосоматические заболевания. Психосоматическая медицина представляет собой современную, хотя и не новую концепцию, общую ориентацию здравоохранения в целом. Она учитывает комплексные соматопсихосоциальные взаимодействия при возникновении, течении и, в особенности, при терапии заболеваний. При психосоматических заболеваниях выделяют три группы симптомов: конверсионные симптомы; функциональные синдромы (органные неврозы); психосоматические заболевания в узком смысле слова (психосоматозы). Кроме того, существуют соматические симптомы при таких психопатологических расстройствах как тревога и депрессия. Соматические симптомы, которые нельзя в достаточной степени объяснить органическими заболеваниями, с момента введение американской классификационной системы DSM-III (с 1980 г.) принято называть «соматоформными расстройствами». Эта терминология вошла и в МКБ-10. В МКБ-10 различают семь подгрупп таких расстройств:
По DSM-IV выделяются следующие диагностические критерии соматизированного расстройства: А. Многочисленные соматические нарушения, начавшиеся до 30 лет и продолжавшиеся в течение многих лет, привели к поиску помощи у специалистов или к значительным нарушениям в социальной, профессиональной, и других важных сферах функционирования. Б. Каждый из следующих критериев должен быть выполнен, причем отдельные симптомы могут возникать в любое время в течение болезни:
В. Должен быть выполнен или критерий 1), или критерий 2):
Г. Симптомы не вызываются намеренно и не симулируются. Классификационная система МКБ-10 в отличие от американской классификации DSM-IV различает диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44) и соматоформные расстройства (F45). Общие признаки, присущие диссоциативным и конверсионным расстройствам, заключаются в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознанием самоидентичности и непосредственных ощущений, а также контролем над движением тела. При диссоциативных расстройствах всех типов наблюдается тенденция к наступлению ремиссии спустя несколько недель или месяцев, особенно если возникновение расстройства было связано с психотравмирующими жизненными событиями. Начало развития расстройств с более хроническим течением часто ассоциируется с неразрешимыми проблемами или трудностями в межличностных отношениях. Симптоматика часто отражает представления пациента о том, как должно проявляться соответствующее соматическое заболевание. При медицинском обследовании не удается выявить какого-либо соматического или неврологического расстройства. Кроме того, обнаруживаются доказательства того, что утрата функций представляет собой выражение эмоциональных конфликтов или потребностей. Симптомы могут развиваться в тесной связи с психологическим стрессом и часто возникают внезапно. Главной чертой соматоформных расстройств является повторяющееся предъявление соматических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинского обследования, вопреки многократному получению отрицательных результатов. При дифференциальной диагностике следует исключать аффективные расстройства, панические расстройства и шизофрению. Критерии диагностики МКБ-10 и DSM-IV значительно отличаются друг от друга. Одно из серьезных различий при диагностике множественных соматоформных расстройств между МКБ-10 и DSM-IV состоит в том, что в МКБ-10 еще выделяется соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.3). Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы отличается от панических атак и других фобических расстройств. Соматические симптомы соматизированного расстройства (F45.0) по МКБ-10: Желудочно-кишечные симптомы:
Сердечно-сосудистые симптомы:
Мочеполовые симптомы:
Кожные или болевые симптомы:
Как видно из описания, соматизированное расстройство классифицировалось в классических описаниях, как «невроз органов». Ипохондрическое расстройство определяется в МКБ-10 примерно так же, как и в DSM-IV, однако дисморфофобическое расстройство является подгруппой ипохондрии, а не образует отдельную группу, как в DSM-IV. Следует отметить, что в МКБ-10 соматоформные симптомы учитываются и в других группах заболеваний. Так, они приводятся в диагностической рубрике неврастения (F48.0), причем картина болезни характеризуется в первую очередь астенией с головными болями, раздражительностью и расстройствами сна. Унифицированная диагностика соматоформных расстройств проводится в соответствии с диагностическими критериями и использованием стандартных клинических и психологических опросников. Опросники, используемые для диагностики соматоформных расстройств:
Следует отметить, что кроме Шкалы скрининга соматоформных расстройств (SOMS), ни одна шкала не прошла валидизации согласно концепции соматоформных расстройств. Установлено, что SOMS вполне подходит для предварительного отбора пациентов с соматоформными расстройствами. При соматизированных синдромах часто имеет место коморбидность с другими психическими расстройствами, например с депрессией и тревогой, что необходимо учитывать при терапии. При клинической психиатрической диагностике следует помнить, что современные классификации (МКБ-10, DSM-IV) созданы для статистических целей и не всегда адекватно отражают реальное состояние пациента. При этом диагноз ставится на картинах состояния (E.Bleuler, von K. Schneider), а не течения (Э. Крепелин, G. Langfeld H.C. Rümke). Для тонкой клинической диагностики соматоформных расстройств следует учитывать наследие классической психиатрии. Одним из важнейших принципов такой диагностики является структурно-динамический подход школы А.В. Снежневского и оценка «почвы» по С.Г. Жислину. Глава 4. ПСИХОПАТОЛОГИЯ ТЕЛЕСНОЙ СФЕРЫ И КОМОРБИДНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (СЕМИОЛОГИЯ) § 4.1 Астенический синдром Состояние проявляется повышенной утомляемостью, ослаблением или утратой способности к продолжительному физическому или умственному напряжению. У больных наблюдается раздражительная слабость, выражающаяся повышенной возбудимостью и быстро наступающей вслед за ней истощаемостью, аффективной лабильностью с преобладанием пониженного настроения с чертами капризности и неудовольствия, а также слезливостью и гиперестезией. Для астенического состояния характерны следующие явления: а) астенический ментизм – появление потока ярких образных представлений на фоне психического утомления; б) метеопатический симптом Н.И.Пирогова – изменение состояния больного при изменении погоды. Патокинез астенического синдрома: первые признаки – повышенная утомляемость и раздражительность, сочетающаяся с нетерпеливостью и постоянным стремлением к деятельности – «усталость, не ищущая покоя»; при утяжелении состояния – аспонтанность, пассивность, адинамия. Астения – синдром неспецифический. Его можно наблюдать при многих психических и соматических заболеваниях. Астенический синдром следует дифференцировать от псевдоастенического синдрома, наблюдающегося в дебюте многих психических заболеваний. В МКБ-10 астеническому синдрому соответствует эмоционально лабильное (астеническое) расстройство, органическое (F06.6). § 4.2 Алекситимия Алекситимия характеризуется затруднением или неспособностью человека точно описать собственные эмоциональные переживания и понять чувства другого человека, трудностями определения различий между чувствами и телесными ощущениями, фиксацией на внешних событиях в ущерб внутренним переживаниям (Taylor G.J., 1987).Термин «алекситимия» (от греч. a – отсутствие, lexis - слово, thymos – чувство) предложил P.Sifnoes (1973) охарактеризовав им некоторые расстройства у больных психосоматических клиник в познавательно-эмоциональной сфере. Единой концепции, объясняющей развитие алекситимии нет. Тем не менее, различают первичную (конституциональную алекситимию) в рамках модели дефицита фантазий и вторичную алекситимию, возникающую в результате тяжелой психологической травмы – модель «отрицания». Алекситимия в этом случае может отражать в патологической форме горе или скрытую депрессию. В данном случае она рассматривается как незрелый «защитный механизм». Алекситимические черты часто встречаются у больных с ПТСР. Установлена положительная связь между уровнем алекситимии, депрессии и тревоги. Существуют работы, в которых существенная роль в формировании алекситимии отводится семье: трудности при описании своих эмоций у взрослых были отмечены как при низком уровне материнской заботы, так и при гиперопеке матери в детстве (Lumley M.A. с соавт., 1996). При внутренних болезнях выявлена высокая частота алекситимии. Подтверждение возможной роли алекситимии в развитии психосоматических заболеваний можно найти во многих работах. Для определения степени выраженности алекситимии используются различные анкеты (BIQ, APBQ, SSPS, 22-пунктовая шкала алекситимии в MMPI). Но наибольшее распространение получила 26-пунктовая Торонтская алекситимическая шкала (TAS), адаптированная в Психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева и доказавшая стабильность, надежность и валидность ее факторной структуры. Исследование с использованием TAS показали, что от 5 до 23% здорового взрослого населения имеют отдельные алекситимические черты. § 4.3 Психовегетативный синдром Психовегетативный синдром (общий психосоматический синдром) описан в 1958 г. W.Thiele. Проявляется психофизиологическими расстройствами с превалированием вегетативных нарушений в ответ на любое, в том числе незначительное, эмоциональное напряжение. В клинической картине представлены нейроциркуляторные расстройства, транзиторная гипертония, гипергидроз, нарушения сердечного ритма, головокружения. В генезе психовегетативных расстройств принято выделять генетические, конституциональные, социальные, психогенные и соматогенные факторы. Психовегетативный синдром в типичных случаях проявляется характерной триадой: нарушениями самочувствия, поведения и функции органов. Выделяют два клинических варианта психовегетативного синдрома: а) органный, при котором нарушения локализуются в определенной системе органов; б) общий, характеризующийся многообразием и полиморфизмом симптоматики. Составляющими психовегетативный синдром компонентами являются следующие: а) соматический, включающий разнообразные по интенсивности, продолжительности и характеру болевые ощущения, дисфункции органов, парестезии, удушье и т.п.; б) неврологический – оживление рефлексов, незначительный тремор языка, клонус стоп, симптом Хвостека; в) психический, клиническим выражением которого являются внутреннее беспокойство, тревога, расстройства сна, озабоченность состоянием своего здоровья, склонность к рефлексии, лабильность настроения, повышенная истощаемость, расстройство концентрации внимания, снижение инициативы. «Общий психосоматический синдром» проявляется либо нарушениями в определенных органах – «органный», либо полиморфной симптоматикой – «общий». §4.4 Конверсионный синдром Понятие «конверсии» было введено S.Freud в психопатологию для учета трудно доступного осмыслению «прыжка из психики в соматическую иннервацию». Термин «конверсия» у S.Freud соотносится, прежде всего, с его экономической концепцией: либидо, отделенное от вытесненного представления, преобразуется в нервную энергию – энергию иннервации. Но для симптомов конверсии характерно как раз символическое значение, или, иначе, телесное выражение вытесненных представлений (Лапланш Ж., Ж.-Б. Понталис, 1996). Согласно Э. Кречмеру (2001), истерик окружает себя стеной от внешнего мира, состоящей из инстинктивных реакций бегства и обороны, чтобы «обмануть угнетающий, устрашающий внешний мир, испугать его, утомить и сделать уступчивым». Наиболее характерными свойствами истеро-конверсионного синдрома являются: 1) чрезмерность, нетипичность, экспрессивность, интенсивность клинических проявлений; 2) выбор «больного» органа или системы в связи с функциональной слабостью, врожденной или приобретенной; 3) особая динамика: изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения расстройств; 4) зависимость клинических проявлений от социально-культуральных условий и уровня медицинских знаний; 5) возможность имитации любых болезней; 6) видоизменение, обогащение и расширение круга симптомов под влиянием новой информации, ятрогении вследствие наблюдения за другими больными и т.п.; 7) усиление симптоматики в присутствии других, особенно заинтересованных лиц; 8) исчезновение или ослабление симптоматики по прошествии проблемной ситуации; 9) полиморфизм симптоматики – сочетание различных симптомов, никогда не встречающихся при одном и том же заболевании; 10) зависимость симптоматики от специальности врача или представлении пациента об этой специальности (Гиндикин В.Я., 2000). Соматизированные психические расстройства, возникающие по механизму истерической конверсии, включают многочисленные соматовегетативные расстройства, отличающиеся необычностью, причудливостью проявлений и локализаций, своеобразием манеры предъявления жалоб. Высокая коморбидность соматоформных и личностных расстройств (составляющая 61%, в том числе 13% - гистрионных) отражает актуальную проблему дифференциальной диагностики между соматизированными и конверсионными расстройствами с одной стороны, и истерическими расстройствами личности – с другой, а также возможности двойного диагноза. Высока вероятность формирования при истерической болезни так называемого «общего психосоматического синдрома» (Бройтигам В., 1999). Синдром Брике является частным вариантом конверсионного расстройства с полиморфной симптоматикой. Характеризуется истерической атаксией с ослаблением мышечного чувства и кожной чувствительности, сочетанием таких симптомов, как охрипший голос, учащение дыхания, судорожные сокращения диафрагмы. По В.Я.Гиндикину (2000) признаки усложнения истерической симптоматики, позволяющие предположить возможность развития прогредиентного или органического заболевания, предусматривающего незамедлительную психиатрическую консультацию следующие: потеря связи с психотравмирующей ситуацией (неадекватность, психологическая невыводимость); стойкость и тяжесть соответствующих расстройств; стереотипность жалоб, трансформация алгий в сенестопатии, присоединение обсессивно-фобических расстройств и тревожных опасений ипохондрического содержания. Важное диагностическое значение имеет появление расстройств мышления, нарастание астении и признаки снижения энергетического потенциала. |
Похожие:
 |
Оглавление оглавление 1 I. «Это сборище беспокойных людей, ужасных по своим преступлениям, отставших от всякого полезного труда» 10 |
|
Оглавление оглавление 44 Федеральные нормы и правила «Правила промышленной безопасности опасных производственных объектов, на которых используются подъемные... |
|
Инструкция по эксплуатации Оглавление Оглавление |
|
Оглавление автоматические тормоза подвижного состава железных дорог 1 оглавление 2 Проверка тормозного оборудования при смене бригад без отцепки локомотива от состава. 359 |
|
Краткая инструкция пользователя Екатеринбург, 2012г. Оглавление Оглавление... Если платежное поручение в статусе Отказано абс. Как можно посмотреть причину отказа? 10 |
|
Поручителе Оглавление Приложение № Информация о Поручителе 172 Оглавление 173 Ii. Основная информация о финансово-экономическом состоянии поручителя 176 |
 |
Правила платежной системы «МультиКарта» Москва 2014 Оглавление Оглавление... Виды, критерии и условия участия, приостановления и прекращения участия в платежной системе 11 |
|
Гу янао «мфц» г. Салехард, янао 2016 Оглавление Оглавление 2 Список терминов и определений 3 Состав и содержание мер по обеспечению безопасности пдн и план работ по защите пдн, обрабатываемых в испдн Учреждения 4 |
|
Руководство Поставщика Москва 2014 Оглавление Оглавление 3 Сэт otc-market позволяет государственным, муниципальным, корпоративным заказчикам и поставщикам, исполнителям, подрядчикам заключать... |
|
Инструкция пользователя erp оглавление Оглавление 2 Вход в систему,... Если вы забыли пароль, воспользуйтесь функцией по восстановлению пароля. Необходимо нажать кнопку «Забыли пароль». И действовать... |
|
Предполагает сначала анализ опубликованных, а затем неопубликованных... Оглавление включает наименование всех глав, параграфов, пунктов и отражает структурные элементы пар с указанием страниц. Оглавление... |
|
Руководство пользователя nsuts оглавление 1 Руководство пользователя... Перейти на страницу регистрации можно либо по ссылке, данной вам организаторами, либо нажав на ссылку registration page на главной... |
|
Оглавление |
|
Оглавление |
|
Оглавление |
|
Оглавление |