Марилов В. В., Карева М. А., Артемьева М. С., Брюхин А. Е. Практикум по психиатрии: Учеб пособие. 4-е изд., перераб и доп

Скачать 3.19 Mb.

Название	Марилов В. В., Карева М. А., Артемьева М. С., Брюхин А. Е. Практикум по психиатрии: Учеб пособие. 4-е изд., перераб и доп
страница	4/19
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 19

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Синдром представляет собой совокупность отдельных признаков болезни, определенное сочетание симптомов («синдром» - «совместный бег» симптомов) Отдельные симптомы не существуют изолированно, вне связи с другими психическими расстройствами. Синдром в течение болезни динамичен и может сменяться другими психопатологическими симптомокомплексами. Клинические особенности синдрома и характерные закономерности смены психопатологических расстройств определяют диагноз болезни. Каждому заболеванию свойственна определенная последовательность формирования и смены синдромов.

АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Астенический синдром (гр. astheneia - бессилие, слабость) - состояние, характеризующееся повышенной утомляемостью, снижением или утратой способности к продолжительному физическому или умственному напряжению, раздражительностью, легко меняющимся настроением, нарушением сна. Характерна гиперестезия - непереносимость громких звуков, яркого света, резких запахов. Обычные разражители кажутся более сильными, невыносимыми. При астении больные часто жалуются на головные боли. Первыми проявлениями астенического синдрома являются повышенная утомляемость, нетерпеливость, постоянное стремление к деятельности («усталость, не ищущая покоя»). Астения может характеризоваться раздражительной слабостью в виде чрезмерной раздражительности иногда по незначительному поводу и быстрым угасанием аффективной вспышки.

Астенический синдром при различных заболеваниях имеет клинические особенности. Он может быть следствием тяжелого длительного эмоционального или интеллектуального напряжения, различных психических, соматических и инфекционных заболеваний, интоксикаций, а также черепно-мозговых травм, возникать в дебюте шизофренического процесса. Наиболее часто этот синдром возникает у людей со слабым типом высшей нервной деятельности.

БРЕДОВЫЕ СИНДРОМЫ

Паранойяльный синдром - постепенное формирование систематизированного бреда, обычно (особенно на первых порах) эмоционально насыщенного и до какой-то степени правдоподобного, лишенного явных нелепостей. При этом бреде не бывает галлюцинаций (ни истинных, ни псевдогаллюцинаций). В ряде случаев рассматриваемый вид бреда может формироваться на основе сверхценной идеи. По содержанию это чаще всего бред изобретательства, ревности, физического недостатка, любовный, сутяжный. Как правило, он очень стоек.

Переводчик, долгие годы специализировавшийся в области технических переводов с течением времени пришел к убеждению, что все это - «ерунда», что «техника не будет совершенной до тех пор, пока не будет совершенной человеческая порода», и «стал разрабатывать научную основу этого усовершенствования». Занимался этим несколько лет, настойчиво посещал ученых медиков и биологов, предлагая им «претворить его открытия в жизнь». Всюду ходил с толстой папкой полной справок, вырезок из газет и журналов, главным образом популярных. Предлагал создать такой научно исследовательский институт, «где бы все сотрудники вели эксперименты на себе» и «путем перекрестного скрещивания добивались получения наилучшего потомства». Признаков слабоумия не обнаруживал с собеседниками был вежлив и корректен, но никаким разубеждениям не поддавался и был непоколебимо убежден в своей правоте. Несогласие же с ним (в том числе и крупных ученых) объяснял тем, что «все это слишком ново» и «не всем дано смотреть далеко вперед», а в дальнейшем и тем, что «завистники ему мешают».

Галлюцинаторно-параноидный синдром включает в себя бредовые идеи и галлюцинации. Одной из разновидностей этого синдрома является синдром Кандинского - Клерамбо (синдром психического автоматизма). Это галлюцинаторно-параноидный синдром, состоящий из псевдогаллюцинаций, бредовых идей воздействия (бред физического воздействия - разновидность бреда преследования) и явлений психического автоматизма. Последние делятся на идеаторные, или ассоциативные - (симптом открытости: эхо-мысли, звучание мыслей, вкладывание чужих мыслей, отнятие собственных мыслей, разматывание воспоминаний, внушение сновидений и т. д.), двигательные или кинестетические (всеми движениями больного управляют), сенестопатические (делают чувства, создают ощущения боли, жжения, жара).

Все симптомы, составляющие синдром Кандинского - Клерамбо, тесно между собой связаны: псевдогаллюцинации сопровождаются чувством сделанности, т. е. связаны с бредом воздействия, с этим же связаны и явления психического автоматизма, а также такие входящие в состав синдрома нарушения, как «чувство овладения» (больным «овладели», он «не принадлежит себе») и так называемый синдром внутренней открытости. Последний, обычно очень тягостный для больных, заключается в убеждении, что все помыслы человека, в том числе и самые интимные, сейчас же становятся известны всем окружающим.

Больной сообщает, что вот уже несколько лет он находится под постоянным воздействием каких-то аппаратов, направляющих на него «лучи атомной энергии» Понимает, что это воздействие исходит от каких-то ученых, ставящих эксперимент. «Они выбрали меня, потому что у меня всегда было богатырское здоровье». Экспериментаторы «отнимают его мысли», «показывают ему какие-то образы», которые он видит внутри головы, в голове же «звучит голос» - «тоже их работа». Внезапно во время беседы больной начинает гримасничать, кривить рот, подергивать щекой. На вопрос, зачем он это делает, отвечает: «Это вовсе не я, это они лучами жгут, направляют их на разные органы и ткани». «Вот вначале подействовали на тройничный нерв, а вот уже и лицевой нерв прижгли» (больной по специальности врач и до заболевания был преподавателем анатомии). Жаловался также, что «эти ученые изуверы» воздействуют и на его внутренние органы - «прижигают гениталии», «мочу задерживают», «на проводящую систему сердца воздействуют», «в голове жар вызывают».

Парафренный (парафренический) синдром состоит из систематизированного бреда величия (обычно фантастического характера) и преследования, а также явлений психического автоматизма и псевдогаллюцинаций. Нередко сочетается с повышенным настроением.

Больная, много лет высказывающая бредовые идеи физического воздействия (существует специальная организация, которая какими-то сверхмощными аппаратами воздействует на нее, на ее психику, отдает ей мысленные приказы, жжет ее тело), затем стала говорить, что у нее с «этой организацией установилась двусторонняя связь». Заявляла, что она теперь тоже может воздействовать на окружающих, «передавать им свои мысти, сппошь такие гениальные». Уверяла, что «этими передачами» способствует мировому прогрессу, влияет на ход истории, помогает творить художникам и композиторам, что ее мысли приводят в действие «особые секретные аппараты, трансформирующие солнечную энергию». Настроение приподнятое, благодушна, хотя иногда, главным образом при виде родственников, дает злобные реакции.

Синдром Котара чаще всего состоит из сочетания тяжелой депрессии и бреда отрицания, или нигилистического бреда (см. «Ипохондрический бред»). Однако в состав этого синдрома могут входить и такие бредовые идеи, как бред гибели мира, бред мучительного бессмертия и бред отрицательного величия (бред злого могущества). Бред мучительного бессмертия заключается в убежденности, что больной никогда не умрет, вечно будет жить и вечно мучиться. Бред отрицательного величия, или злого могущества, характеризуется стойкой убежденностью, что уже само существование больного приносит всем окружающим, а то и всему миру огромный вред, непоправимый ущерб. Например, больной упорно отказывается от еды, ибо «и так уже объел весь мир, скоро все люди с голоду погибнут»; другая больная уверяет, что ее дыхание - «зловонное и мерзкое» - может погубить на земле все живое.

Больная Н., 60 лет, очень депрессивная, упорно отказывается от еды, объясняя это тем, что «пищеварительного тракта уже нет», «он полностью сгнил», «пища может попасть только в легкие», «мышцы тоже все высохли». «На веки вечные останусь таким живым трупом», «буду только мучиться», «постоянно думаю, как было бы справедливо, если бы я умерла, да ведь смерть меня не возьмет». Умоляет врачей помочь ей в этом, «договориться, чтоб сожгли в атомном реакторе» - «может быть, хотя бы эта сила меня убьет, а то ведь так и буду вечно гнить заживо».

Синдром дисморфомании – дисморфофобии характеризуется обычно триадой М В. Коркиной, состоящей из идей физического недостатка («ноги такие уродливые», «нос, как у Буратино», «уши, как лопухи» и т.д. ), бреда отношения («все смотрят и смеются», «кому приятно смотреть на урода», «люди па улице пальцем показывают») и пониженного настроения, иногда вплоть до тяжелой депрессии с мыслями о самоубийстве.

Сама идея физического недостатка чаще всего является бредом паранойяльного типа (когда мысли об уродстве касаются совершенно правильной части лица или тела), реже - сверхценной идеей (в этом случае небольшой дефект, например, несколько искривленные ноги, воспринимается как «потрясающее уродство», «позор»). Больным с идеями физического недостатка чрезвычайно свойственно стремление к «исправлению», «коррекции» тем или иным путем своего мнимого или резко переоцениваемого физического недостатка. Особенно активно они посещают хирургов, добиваясь непоказанной им косметической операции.

Значительно реже мысли о том или ином физическом дефекте носят характер навязчивых образований. Поэтому более правомерно в большинстве наблюдений говорить не о дисморфофобии (_Гр. dys - приставка, означающая расстройство, + morphe - форма) - навязчивом страхе по поводу неправильной формы той или иной части тела (хотя такие наблюдения тоже имеются), а о дисморфомании (гр. mania - безумие, страсть, влечение).

Больной Г., 20 лет твердо убежден, что у него «ужасно уродливый нос», имея в виду маленькую горбинку. Убежден, что стоит ему где-нибудь появиться, как все тотчас начинают его разглядывать и смеяться над ним. Поэтому выходит из дома только в темноте, да и то старается ходить по темным безлюдным улицам. Если же возникает крайняя необходимость выйти днем, то, заклеивает нос пластырем или вызывает сильный его отек, сажая на область переносицы пчел. В таком виде чувствует себя более спокойно и может даже появляться в общественных местах: «Хотя нос и раздулся, зато все видят, что это просто отек от укуса пчелы, а уродства не видно». Очень подавлен, плачет, думает о самоубийстве. Многократно обращался к хирургам- косметологам с просьбой «убрать это безобразие», «освободить от уродства» (в действительности же, по определению косметологов у больного очень правильное и красивое лицо, в том числе и нос).

Бредовые синдромы не являются чем-то постоянным и неизменным. Так, в частности, паранойяльный синдром может сменяться синдромом Кандинского - Клерамбо, а тот в свою очередь - парафренным, что нередко и бывает при параноидной шизофрении. Приведем для иллюстрации краткую выписку из истории болезни.

Шестнадцатилетний школьник, до этого живой и общительный, стал все чаще уединяться, избегая, прежде всего общественных мест. Нередко, особенно если полагал, что за ним никто не наблюдает, рассматривал свое лицо в зеркале. Часто плакал. Рассказывал близким, чго его подавленное состояние связано с «ужасным уродством нижней челюсти», «непомерно большой и широкой». Упрашивал хирургов сделать ему косметическую операцию, никак не реагировал на их заверения, что челюсть у него самая обычная, что абсолютно никаких дефектов в ее строении нет. Через несколько лет «стал замечать», что между ним и окружающими «существует какая-то мысленная связь», что у него «особая работа мозга», «способность к передаче мыслей на расстоянии». Уверял, что эта передача «может осуществляться непосредственно через череп» либо «через клетчатку в мозг, так экономнее». Эго «воздействие извне» способно не только передавать мысли, но и оказывать различные другие действия, например, вызвать покраснение глаз, их «просветление», слезотечение и т.д. Кроме того, этой «передачей» можно «наводить прямо в голову различные зрительные образы», «видно в голове, как в туманном зеркале». О челюсти к этому времени почти не вспоминал и бредовых идей отношения в это время также не высказывал (трансформация паранойяльного синдрома в синдром Кандинского - Клерамбо). Спустя еще несколько лет можно было наблюдать трансформацию и синдрома Кандинского - Клерамбо; он постепенно сменился парафренным синдромом. В этот период больной уверял, что «мысленную связь он установил и с другими планетами, слышит голоса и звуки с других планет, из других миров». Требовал связать его с учеными-физиками, так как он «открыл величайший закон», «такого еще никогда ни с кем не было», он обладает «особым магнетизмом», «может выработать систему улучшения жизни во всей Вселенной» (фантастический бред величия).
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ (АФФЕКТИВНЫЕ) СИНДРОМЫ
Маниакальный синдром состоит из характерной триады: повышенного, очень хорошего настроения, ускорения мыслительных процессов и двигательного возбуждения.

Больной Ж, 20 лет, едва заметив группу студентов, устремлялся к ним, моментально со всеми знакомится, шутит, смеется, предлагает спеть, обучить танцам, в шутливой форме представляет всех окружающих больных: «Это - гигант мысли, дважды два не знает сколько, а этот - барон Мюнхгаузен, враль необыкновенный» и т д. Быстро отвлекается, «чтобы дать руководящие указания нянькам», которые не так, по его мнению, делают уборку помещения, затем прыгая на одной ноге и, пританцовывая, возвращается к группе студентов, предлагая «проверить их знания по всем наукам». Говорит очень быстро хриплым голосом (от перенапряжения голосовых связок), часто не договаривая мысль до конца, перескакивает на другой предмет, иногда рифмует слова.

Маниакальный синдром зачастую сопровождается идеями величия, однако, они редко приобретают характер настоящего бреда, чаще всего эго только переоценка своих данных, своих возможностей. Двигательное возбуждение при этом может быть очень выраженным, но всегда целенаправленным, по типу стремления к поступкам, к определенной деятельности (хотя вследствие большой отвлекаемости больной и не доводит эту деятельность до конца). Иногда у больных наблюдается склонность к гневливым вспышкам, особенно если не выполняются их многочисленные требования, не поддерживаются их новые проекты (гневливая мания).

Депрессивный синдром состоит из триады, прямо противоположной маниакальной, резко пониженное настроение, замедленность мышления и движений.

Больная неподвижно сидит на постели, опустив голову, бессильно свесив руки. Выражение лица тоскливое, взгляд устремлен в одну точку. На вопросы отвечает односложно, после большой паузы, чуть слышным голосом. Жалуется: «У меня часами не бывает в голове никаких мыслей».

Двигательная заторможенность депрессивных больных может быть очень выраженной, вплоть до депрессивного ступора - полной обездвиженности. В ступоре больные сохраняют характерную депрессивную позу и мимику, и с ними с трудом, но все-таки можно установить контакт. Чуть заметным кивком головы, иногда даже еле заметным движением век они отвечают, дают понять, что слышат и понимают собеседника. Депрессивное состояние нередко сопровождается бредовыми идеями, главным образом самоуничижения, преследования, нигилистическим бредом. При тяжелой депрессии может наблюдаться симптом болезненной психической нечувствительности (anaesthesia psychica dolorosa), когда больной перестает по-прежнему чувствовать, любить, эмоционально реагировать на окружающее и от этого глубоко страдает: «Я не видела сына несколько лет, так ждала его, а когда он появился, никакой радости не испытала, это так тяжело».

Депрессивное состояние нередко сочетается с тревогой, при этом больные могут быть очень беспокойны, мечутся, заламывают руки, громко стонут (ажитированная депрессия; лат. agitatus – кричать, возбуждать). Крайняя степень ажитированной депрессии - «тоскливый взрыв» - гарtus melancholicus (лат. rapio - хватать). При тяжелых депрессиях нередко наблюдается и деперсонализация.

Депрессивные состояния отличаются большим многообразием и распространенностью. Схематически выделяют 9 основных клинических вариантов депрессии, объединяемых в три группы:

соматогенные депрессии – органическая и симптоматическая
эндогенные – шизофреническая, циркулярная, периодическая, инволюционная
психогенные – невротическая, реактивная, истощения

Разновидности депрессий по ведущему клиническому симптому:

а) адинамическая – с преобладанием вялости, апатии, безучастности (синоним – апатическая депрессия)

б) ажитированная – сопровождается длительным речедвигательным возбуждением, вплоть до неистовства. Если депрессия сопровождается аффектом тревоги, страха, то говорят о тревожно-ажитированной деперссии.

в) анестетическая – протекает с симптомами болезненной психической анестезии – мучительного бесчувствия, переживания внутренней опустошенности, утраты чувств к близким, исчезновения эмоционального резонанса.

г) астеническая – протекает с выраженной астенией, явлениями психического и физического истощения, гиперестезией.

д) заторможенная – с особенно выраженным двигательным торможением, замедленным мышлением, при усилении которых может наблюдаться депрессивный ступор.

е) ироническая – характеризуется скорбной улыбкой в сочетании с горькой иронией по отношению к своему состоянию при выраженной угнетенности настроения и чувстве полной безнадежности своего состояния, часты суицидальные попытки.

ж) маскированная (соматизированная, скрытая, латентная) – разновидность депрессивного состояния, при котором оно маскируется преобладающими в клинической картине соматическими и вегетативными симптомами, что создает значительные трудности в диагностике. Основные виды ларвированной депрессии – алгически-сенестопатическая, абдоминальная, кардиалгическая, цефалгическая, диэнцефальная и др.

з) слезливая – сочетается со слабодушием, слезливостью

и) тревожная – в клинической картине депрессии преобладает тревога. Характерно постоянное тягостное ожидание несчастья, часто сочетающееся с идеями виновности, греховности, с явлениями двигательного и речевого возбуждения.

к) тоскливая (меланхолическая, витальная) – с переживанием глубокой, предсердечной тоски, в сочетании с подавлением жизненных инстинктов, витальных побуждений.
Апатический синдром характеризуется полной бездеятельностью, равнодушием, отсутствием каких-либо интересов и желаний. Больные целыми днями лежат в постели, не проявляя абсолютно никакого интереса ни к окружающей жизни, ни к собственной личности. Полностью безразличны к своему туалету, к своей внешности, без настойчивых напоминаний не одеваются, не причесываются, не умываются, ко всему глубоко равнодушны. Иногда такой синдром называют апатико-абулическим, что подчеркивает полное отсутствие каких-либо волевых импульсов (гр. а - частица отрицания + bule – воля, решение).

КАТАТОНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Кататонический ступор (лат. stupor - оцепенение, неподвижность) - полная обездвиженность, причем человек может застыть в самой необычной позе: с неудобно вытянутыми руками, стоя на одной ноге, с головой, приподнятой под тем или иным углом над подушкой (симптом воздушной, или психической подушки). Однако чаще всего больные неподвижно лежат в «эмбриональной позе» - на боку с согнутыми и прижатыми к туловищу руками и ногами, с закрытыми глазами. Такая неподвижность сопровождается обычно полным молчанием - мутизмом (лат. mutus - немой, безмолвный) и нередко негативизмом (активным или пассивным). Активный негативизм выражается в активном сопротивлении больного всем просьбам. Например, на предложение открыть глаза больной еще плотнее закрывает веки, на просьбу показать язык еще крепче сжимает рот. При пассивном негативизме больной никак не реагирует на все обращения к нему, просьбы и предложения. У больных с кататоническим ступором может наблюдаться и симптом восковой гибкости - flexibilitas сегеа (лат. flexus - сгибать, перегибать + сегеа - воск).

Для кататонического ступора очень характерно повышение мышечного тонуса; собственно, от этого симптома и произошло название синдрома в целом (гр. kаtа - движение сверху вниз, усиленные действия + tоnоs - натягивание, напряжение).

Кататонический ступор отличается от депрессивного, во-первых, невыразительностью позы, которая никак не характеризует переживания больного, ничего о них не говорит (депрессивный больной и в ступоре имеет вид депрессивного больного), и, во-вторых, такой больной совершенно не вступает в контакт с окружающими.

Кататоническое возбуждение - хаотическое, бессмысленное возбуждение по типу стремления к отдельным движениям, обычно стереотипно повторяемым. Характерно, что это возбуждение бывает в ограниченных пространственных пределах (больной стереотипно подпрыгивает в кровати, стереотипно взмахивая руками, или бесконечно переступает с ноги на ногу на одном и том же месте, например, около садовой скамейки). Такое возбуждение сопровождается либо полным молчанием (немое возбуждение), либо стереотипными выкриками отдельных фраз или слов (вербигерация). Иногда больные, не выявляя спонтанной речи, в точности, как эхо, копируют слова (эхолалия) или движения окружающих (эхопраксия).

Кататоническое возбуждение отличается от маниакального, во-первых, своей хаотичностью, немотивированностью, нецеленаправленностью и, во-вторых, выявлением в очень ограниченном пространстве.

Больной, сидя в постели с подогнутыми под себя ногами, в течение многих часов совершает одни и те же движения: стереотипно потирает руки и через равные промежутки времени наклоняет голову, касаясь носом пальцев, - и все это в полном молчании.

Гебефренический (гебефренный) синдром часто сочетается с кататоническим возбуждением. Характеризуется манерностью, дурашливостью, пустым, незаражающим весельем. Такие больные кривляются, показывают язык, строят рожи, мяукают, кудахтают, хрюкают, иногда без всякого смысла рифмуют слова или бормочут что-то нечленораздельное. Ходят вычурной походкой, высоко подбрасывая ноги или, семеня, вместо руки для приветствия протягивают ногу, копируют движения и жесты окружающих.

Больная во время врачебного обхода привязала хлястик халата одного из врачей к спинке кровати и потом выражала бурную радость по поводу того, что халат порвался, подмигивала, хихикала. Затем объявила, что она очень хорошо ползает по-пластунски, и тут же начала это демонстрировать, одновременно мяукая по-кошачьи.

АМНЕСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Синдром Корсакова - разновидность амнестического синдрома. Основой его является невозможность запоминать текущие события (фиксационная амнезия) при более или менее сохранной памяти на прошлое. В связи с этим возникает нарушение ориентировки (так называемая амнестическая дезориентировка). В первую очередь нарушается ориентировка во времени. Кроме того, имеется дезориентировка в месте и окружающей действительности. И еще один характерный симптом этого синдрома – парамнезии, главным образом в виде конфабуляций или псевдореминисценций, но могут наблюдаться и криптомнезии.

Больной П., 33 лет, переведенный в психиатрическую клинику - ввиду выраженных расстройств памяти - из хирургической, где он лечился по поводу травмы головы, охотно сообщает свое имя и фамилию, называет профессию, имена детей. В то же время не знает, где он сейчас находится, какое сегодня число, что он совсем недавно ел. Никак не может запомнить имени лечащего врача (несмотря на то, что каждый день спрашивает об этом), не помнит, где стоит его кровать. На вопрос, чем он вчера занимался, сообщает, что «пришлось срочно пересматривать один проект». В другой раз говорит: «Целый день занимался починкой мотоцикла, что-то он опять у меня забарахлил».

ЭНДОКРИННЫЙ ПСИХИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Психоэндокринный синдром - психическая патология, развивающаяся при эндокринных заболеваниях. Термин введен в психиатрическую практику М. Блейлером в 1948 г.

Эндокринный психический синдром включает в себя разной степени выраженности личностные и характерологические (психопатоподобные) расстройства, а также нарушения памяти и интеллекта; возможны острые и затяжные психозы. Указанная патология может быть как при гиперфункции, так и гипофункции эндокринных желез. Психоэндокринный синдром характеризуется также снижением психической активности, изменением влечений и инстинктов, расстройствами настроения.

Снижение психической активности может достигать полной аспонтанности с сужением круга интересов и приближаться к клинике апатикоабулического синдрома. В отличие от апатикоабулического синдрома у больных шизофренией, у больных с эндокринным психическим синдромом всегда сохраняется адекватная реакция на ситуацию. Изменение влечений и инстинктов выражается в их понижении или усилении. Извращения влечений встречаются редко. Изменение настроения характеризуется смешанной картиной, например, сочетание депрессии с дисфорией, лабильность настроения, развитие тревоги и страха. Возможны также, диссоциированные расстройства в виде двигательной заторможенности при приподнятом настроении. Отдельные эндокринные заболевания имеют свои особенности психопатоподобных, аффективных, интеллектуальных и мнестических нарушений.

ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Психоорганическип синдром (гр. рsyche - душа, organicos - органический, неизменный; синонимы органический психосиндром, диффузный мозговой синдром, энцефолопатический синдром) - неспецифическая в нозологическом отношении патология. Впервые описан в 1916 г. Э. Блейлером под названием «органический симптомокомплекс», в конце XIX века использовался термин laesio cerebri organica. Клиническая картина психоорганического синдрома представлена триадой Вальтер-Бюэля (1951 г.): нарушение памяти, интеллекта, аффективные расстройства. Выраженность этих расстройств различна и может достигать слабоумия. Нарушения памяти могут проявляться в ее снижении, различных видах амнезии, парамнезий. Интеллектуальные нарушения проявляются в снижении уровня суждений и умозаключений. Вначале страдают более поздно приобретенные навыки. Аффективные реакции характеризуются неустойчивостью, быстрой сменой аффекта. Замедляется темп психических процессов, уменьшается запас слов. Больные трудно переключаются с одной темы беседы на другую. При психоорганическом синдроме часто имеют место головные боли, головокружение, метеочувствительность. На начальных этапах развития синдрома происходит заострение присущих больному особенностей характера, а затем - сглаживание характерологических черт. Существуют следующие варианты (этапы формирования) психоорганического синдрома астенический, эксплозивный, эйфорический, апатический (Курт Шнайдер, 1955 г.).

СЛАБОУМИЕ

Слабоумие – глубокий малообратимый дефект психики, проявляющийся слабостью интеллекта, утратой ранее приобретенных знаний и (или) затруднением в приобретении новых, бедностью психики в целом, изменением поведения. Различают слабоумие врожденное - олигофрению (гр. oligos - малый в смысле количества + phren - душа, ум) и приобретенное – деменцию (лат. de - приставка, означающая снижение, понижение, движение вниз, + mens, mentis - ум, разум) – результат изменений мозга при различных заболеваниях. По особенностям клинической картины различают следующие типы деменции.

Органическая деменция - слабоумие, вызванное главным образом сосудистыми заболеваниями головного мозга, сифилитическими и старческими психозами, травмами головного мозга. Органическое слабоумие обычно делят на две группы: тотальное (диффузное, глобальное) и частичное (дисмнестическое, парциальное, лакунарное).

Тотальное слабоумие характеризуется стойким снижением всех интеллектуальных функций, слабостью суждений, отсутствием критики к своему состоянию. Примером тому может служить так называемая сенильная деменция или слабоумие при прогрессивном параличе (паралитическая деменция).

Больной, в прошлом очень образованный и культурный человек, не стесняясь присутствующих, ходит голым по палате, затем подходит к молодому врачу и предлагает ей «немедленно выходить за него замуж». Не помнит ни дат своей жизни, ни известных исторических дат. Без всякой критики относится к своему состоянию, считает себя вполне здоровым, а факт своего пребывания в беспокойном отделении психиатрической больницы объясняет желанием «отдохнуть от дел в этой милой обстановке».

Частичное (дисмнестическое) слабоумие характеризуется, как показывает уже само название, выраженными нарушениями памяти. Остальные интеллектуальные функции страдают главным образом вторично, поскольку нарушаются «входные ворота интеллекта», как иногда называют память. Такие больные сохраняют способность к суждениям, у них наблюдается критическое отношение к своему состоянию. Им трудно усваивать новое, но старые знания, особенно профессиональные, хорошо закрепленные, могут у них. сохраняться довольно долго. Ввиду наличия критического отношения к себе такие больные понимают свое положение, стараются избегать разговора, в котором они могли бы обнаружить расстройства памяти, пользуются постоянно записной книжкой, пишут заранее, что им надо сказать или сделать.

Типичная картина такого частичного слабоумия может наблюдаться при церебральном атеросклерозе или сифилисе головного мозга.

Среди приобретенного слабоумия выделяют также шизофреническое слабоумие и эпилептическое слабоумие.

Шизофреническое слабоумие, называемое еще апатическим, характеризуется интеллектуальной бездеятельностью, безынициативностью, в то время как предпосылки к умственной деятельности еще длительное время могут сохраняться. Именно поэтому интеллект таких больных сравнивают со шкафом, полным книг, которыми никто не пользуется, или с музыкальным инструментом, закрытым на ключ и никогда не открываемым.

Молодой человек, 22 лет, целыми днями неподвижно лежит в постели, не проявляя ни к чему никакого интереса и ничем не занимаясь. Не берет в руки книги, совершенно равнодушно проходит мимо телевизора во время самой интересной передачи. В то же время однажды неожиданно подошел к шахматному столику и обыграл очень сильного шахматиста. В дальнейшем по-прежнему ничем не занимался, ничем не интересовался, безучастно относясь и к многочисленным предложениям сыграть в шахматы.

Эпилептическое слабоумие выражается не только в значительном снижении памяти, но и в своеобразном изменении мышления, когда человек начинает терять способность различать главное и второстепенное, ему все кажется важным, все мелочи - значительными. Мышление становится вязким, непродуктивным, патологически обстоятельным, больной никак не может выразить свою мысль (недаром эпилептическое мышление называют иногда лабиринтным). Речь больных скуднеет, развивается олигофазия.

Больная, 36 лет, с детства страдающая эпилепсией, подробно, тщательно детализируя, сообщает о своем состоянии: «Так вот, значит, я тогда пошла, пошла, а передо мной дверь, ну я взялась за ручку, взялась и толкнула, а там еще бабушка стояла, у нее носки шерстяные и ботинки сороковой размер…» и т д. Всю эту длинную речь больная произнесла для того, чтобы сообщить врачу о появлении припадков после ушиба головы дверью. Память резко снижена, женщина пользуется небольшим количеством слов, часто применяя трафаретные выражения и рифмы, охотно употребляет уменьшительные слова: «рученьки», «сестриченька», «кроваточка».

СИНДРОМЫ ПОМРАЧЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Синдромы помрачения сознания встречаются не только при психических заболеваниях, но и у тяжелых соматических больных, которым необходима неотложная помощь. Поэтому знание клинических особенностей этих синдромов не только может облегчить практическому врачу установление дифференциального диагноза, но и даст возможность своевременно начать лечение.

Если считать, что у человека, находящегося в ясном сознании, сохранена способность адекватного восприятия окружающей действительности, последовательного логического мышления и активной целеустремленной деятельности, то при помрачении сознания эти психические функции оказываются расстроенными. Восприятие окружающего затрудняется, прежний тонкий контакт с внешним миром нарушается.

Для синдромов нарушенного сознания характерен комплекс симптомов.

Отрешенность от внешнего мира (больные оказываются не в состоянии осознать происходящее, в результате чего нарушается их контакт с окружающими).
Нарушение ориентировки (в месте, времени, окружающей действительности, собственной личности).
Нарушение восприятия (могут возникать иллюзии, галлюцинации, психосенсорные расстройства).
Нарушение мышления (ослабление способности суждения, бессвязность мышления, иногда бред).
Нарушение памяти (во время помрачения сознания нарушается не только усвоение новой информации, но и воспроизведение уже имеющейся; кроме того, после выхода из состояния расстроенного сознания у больного может быть полная или частичная амнезия того, что ему пришлось пережить).

Вместе с тем каждый из этих симптомов в отдельности может встречаться при различной психической патологии, и только комбинация их говорит о помрачении сознания. Всего выделяют пять синдромов нарушенного сознания: оглушение, делирий, онейроид, сумеречное помрачение сознания, аменция.

Оглушение характеризуется повышением порога восприятия, замедлением психических процессов, затруднением контакта с внешним миром. Из всего потока информации усваиваются и вызывают ответные реакции только те раздражители, сила которых превышает обычный для человека порог восприятия. В результате этого большая часть впечатлений от окружающего теряется, психическая деятельность оскудевает, больные бывают вялы, сонливы, дезориентированы. Продуктивной психопатологической симптоматики обычно не бывает. Различают три степени оглушения.

Обнубиляция (лат. ob – перед, против + nubes - облако) является легкой степенью оглушения. При этом состоянии отмечается колеблющийся тонус сознания. То больной понимает, где он находится, как будто правильно отвечает на вопросы, но слегка растерян, то забывает, о чем говорил с врачом, с недоумением смотрит на окружающее, не в состоянии правильно ответить на вопрос. Иногда больные бывают эйфоричны, несколько возбуждены. Такое поведение нужно вовремя уловить, оно может свидетельствовать о нарастающей интоксикации и перейти в более тяжелое состояние, если не будет начато соответствующее лечение.

Сопор (лат. sopor - оцепенение, глубокий сон) может возникнуть изолированно или вслед за обнубиляцией. Контакт с больным при этом нарушен, больные производят впечатление спящих, не реагируют на окружающее или совершают бессмысленные движения. Но у них сохранены безусловные рефлексы, в том числе болевой, зрачковый и корнеальный.

Кома (гр. koma - непробудный сон, беспамятство) является глубокой степенью оглушения. Больной находится в бессознательном состоянии. Отсутствуют реакции на внешние раздражители и безусловные рефлексы, выражены вегетативные расстройства, отмечаются изменения дыхания, артериального давления. В зависимости от этиологических факторов (травма, уремия, гипогликемия, отравление и т. д.) возможны и другие симптомы, придающие коме специфические черты.

Все эти стадии в обратном порядке легко наблюдать при выведении больного из коматозного состояния.

Делирий (лат. delirium - безумие) характеризуется наплывом ярких (чаще зрительных) галлюцинаций, ложной ориентировкой в окружающем, наличием бреда (чаще бреда преследования) и аффектом страха. Развивается постепенно, начинаясь с бессонницы, гипнагогических галлюцинаций, беспричинного страха. Галлюцинаторные явления, вначале носящие элементарный характер (акоазмы, фотопсии), в дальнейшем перерастают в сценоподобные, становятся комплексными (сочетаются различные разновидности галлюцинаций). Имеет место иллюзорное восприятие действительности.

Состояние больного в течение суток колеблется, обостряясь к ночи, днем оно может перемежаться с ясным сознанием и наличием критического отношения к своим переживаниям. Во время делирия больные бывают дезориентированы в окружающем (ориентировка в собственной личности остается). Они ведут себя соответственно переживаемой ими ситуации (убегают или прячутся от своих преследователей, пытаются защищаться и т. п.) и могут быть социально опасными, поэтому их нужно обязательно стационировать. Развивается делирий обычно при различных интоксикациях (в том числе при алкогольной). В некоторых случаях при отсутствии соответствующего лечения больной может погибнуть при нарастании токсических явлений. В других же даже при отсутствии лечения - происходит самокупирование делирия. Длительность делирия - от нескольких часов до 5 - 7 дней.

При выходе из состояния делирия больной помнит лишь наиболее яркие из своих переживаний.

У больного Н. 42 лет, после длительного злоупотребления алкоголем нарушился сон, появилась тревога, беспокойство, беспричинный страх. Спустя пять дней, к вечеру, как только больной закрывал глаза, он видел мух, пауков, которые ползли по нему и кусали. В ужасе он открывал глаза, осматривал себя, но все исчезало. На следующую ночь страх усилился, видел в комнате кошек, которые как-то странно выгибали спины, протяжно мяукали, и бросались на него сзади. Пытался отогнать их, был возбужден, бегал по комнате, прятался. Успокоился только к утру, когда «загнал всех кошек в холодильник». Как будто бы к утру заснул, но неожиданно проснулся и увидел, что около кровати стоит его бывшая жена с ножом в руках. Чувствовал, как она ножом перерезала ему горло. «Зажал рану рукой, чувствовал, как сквозь пальцы потекла теплая липкая кровь. Она капала на рубашку, на пол». Кое-как добрался до двери, просил соседей срочно вызвать «скорую помощь», говорил, что бывшая жена перерезала ему горло, и он может умереть. Был стационирован в психиатрическую больницу В приемном покое требовал, чтобы ему зашили рану, сделали перевязку. После инъекции аминазина быстро успокоился, уснул. На утро следующего дня с удивлением узнал, что он не в хирургическом отделении. Никак не мог понять, почему у него на шее нет повязки. Потом решил, что он несколько дней был в бессознательном состоянии и «рана за это время заросла». Но не увидев даже рубца на шее и уелышав объяснение врача, что все ему просто казалось, не мог в это долго поверить, так явственно он чувствовал боль, видел текущую кровь, рукой ощущал разрез на шее.

Существуют следующие разновидности делирия.

Профессиональный делирий характеризуется нарушением ориентировки в окружающем: больным кажется, что они находятся в своей рабочей обстановке. Отмечается двигательное возбуждение в виде воспроизведения привычных профессиональных действий.

Мусситирующий (лат. mussitatio - беззвучное бормотание) делирий бывает обычно у тяжелых больных (например, при анемии, раковой интоксикации). Возбуждение ограничено пределами постели. Больные при эгом что-то быстро и невнятно шепчут, бормочут и торопливыми, мелкими движениями перебирают край одеяла или одежды, хаотично сжимают и разжимают пальцы.

Онейроид (гр. oneiros - сон) - сноподобное, грезоподобное состояние, отличается от делирия преобладанием псевдогаллюцинаторных явлений (переживаемые больными события совершаются как бы в мысленном пространстве, а не в реальном). Иллюзорно-галлюцинаторные явления необыкновенно красочны и необычны. Бред носит фантастический характер. Нарушается восприятие времени. Больным кажется, что за несколько дней, пока они были в состоянии онейроида, прошло уже множество эпох, сменилось несколько цивилизаций и т. п. Если в состоянии делирия больные активны и поведение их зависит от их переживаний, то при онейроиде больной может видеть себя участником каких-то трагических событий, убегающим от опасности, переживать ужасные или приятные картины и при этом спокойно лежать в постели, как бы со стороны наблюдая за своими же действиями. Нарушается ориентировка в окружающем и в собственной личности. Юноше в состоянии онейроида может казаться, что он древний старик, повелевающий мирами, пожилой женщине - что она ребенок и находится в сказочной стране. Несмотря на глубокое расстройство сознания, больные обычно помнят свои переживания и могут о них рассказать.

Развивается онейроид при шизофрении (онейроидная кататония), при органических поражениях мозга (энцефалиты, сосудистые поражения), при интоксикациях.

При выходе из состояния онейронда у больных некоторое время может держаться резидуальный бред.

У больной М., 21 года, вскоре после поступления в психиатрическую больницу развилось онейроидное состояние, которое длилось несколько дней. Она лежала в постели с раскрытыми глазами, периодически совершала руками плавательные движения. В дальнейшем она рассказала, что видела себя, находящейся на Луне среди роботов и причудливых луноходов. Отталкиваясь от поверхности Луны, она летала над нею, а когда ее босые ноги ступали на лунный грунт, она чувствовала вечный холод камней, и ноги ее мерзли.

Больной К., 23 лет, находящийся в состоянии кататонического ступора, в течение двух недель при кормлении во время амитал-кофеинового растормаживания просил не кормить его, говорил персоналу, что всю пищу надо отдать детям. После завершения лечения он в течение нескольких часов рассказывал о своих переживаниях: ему казалось, что на Земле произошла катастрофа и несколько космических кораблей с остатками жителей должны были лететь в другие звездные миры, он капитан одного из кораблей Он не может передать отчаяния, которое его охватило, когда корабль не смог попасть в сферу притяжения звезды, на которой была жизнь, и пронесся мимо. На корабле иссякают запасы продуктов, надежд больше нет, всю пищу отдают детям.

Сумеречное помрачение сознания. Отмечается при органических поражениях мозга, эпилепсии, патологическом опьянении и т.д. Характеризуется внезапным началом, наличием галлюцинаторных и бредовых переживаний, напряженным аффектом злобы, беспричинной ярости, в связи с чем, больные в этом состоянии совершают бессмысленные, жестокие действия (убивают своих родственников или незнакомых людей, ломают вещи). Нарушаются все виды ориентировки, правильный контакт с окружающими невозможен. Если больного о чем-то спрашивают в это время, он дает ответ не по существу вопроса, говорит что-то странное и непонятное. Длится сумеречное расстройство сознания от нескольких минут до нескольких часов. Заканчивается внезапно, обычно патологическим сном. Никаких воспоминаний о пережитом не остается.

Больной М., 38 лет, инженер, человек очень мягкий и добрый. Не женат. Алкоголем в прошлом не злоупотреблял. В день 8 Марта на работе, поздравляя сотрудниц с праздником, выпил рюмку вина. Вернувшись домой, стал помогать своей старой матери накрывать на стол, начал резать хлеб. Проснулся от холода - в одном костюме он спал на снегу. Рядом с ним, прикрытая шубой, лежала убитая мать, на теле которой было множество ножевых ранений. На руках и одежде М. - следы крови. В комнате обнаружил валяющийся кухонный нож, еда на столе была не тронута. Больной похолодел от мысли, что все это мог совершить он сам. Вызвал милицию, но ничего объяснить не мог, как ни напрягал свою память. Проходил стационарную судебно-психиатрическую экспертизу. Был признан невменяемым (патологическое опьянение). Впоследствии длительное время находился в депрессивном состоянии в психиатрической больнице, высказывал суицидальные мысли. Никак не мог простить себе совершенного.

Различают другие разновидности сумеречного состояния дознания.

Амбулаторный автоматизм (лат. ambulare - ходить, блуждать) - так называемое упорядоченное сумеречное расстройство сознания без бредовых и галлюцинаторных переживаний и без аффекта злобы. Больные при этом стремятся куда-то уйти, уехать, где-то бродить. Несмотря на то что во время своих путешествии они ведут себя внешне упорядоченно и не производят впечатления больных, в дальнейшем они ничего об этом периоде вспомнить не могут.

Больной Б., 32 лет, инвалид II группы, перенесший тяжелую черепно-мозговую травму и страдающий травматической эпилепсией, во время сумеречного расстройства сознания (по типу амбулаторного автоматизма) уходил из дома, уезжал куда-нибудь за город. Неожиданно придя в себя где-то в незнакомом месте, он некоторое время не мог сообразить, как он там оказался. Но вспонив что с ним бывают такие состояния, быстро уточнял у прохожих свое местонахождение, и торопился вернуться домой. Дома он находил ключ от комнаты в условленном месте, но не помнил, как его туда положил. Иногда во время таких расстройств он приезжал к своим родным или друзьям, разговаривал с ними вполне связно, о чем-то договаривался, обещал позвонить, занимал деньги.

Впоследствии ничего об этом не помнил. Друзья же, не замечая в его поведении никаких отклонений, упрекали его в непорядочности, ссорились с ним.

Сомнамбулизм (лат. somnus - сон + ambulare - ходить) отмечается у больных (чаще у детей) с остаточными явлениями органического поражения мозга, при других психических заболеваниях или даже у здоровых лиц. Среди ночного сна при наличии незначительных раздражителей (свет луны, настольной лампы) или независимо от них больные встают с постели, что-то говорят, куда-то стремятся идти, совершают какие-то действия, иногда легко преодолевают опасные препятствия (при этом они не испытывают чувспм страха). Спокойно уложенные в постель, больные легко засыпают, а проснувшись, не помнят о происшедшем. Их не следует пытаться разбудить во время блужданий, так как увидев себя в необычной обстановке, больные могут испугаться. Сомнамбулизм представляет собой понятие собирательное. К нему могут быть отнесены случаи амбулаторного автоматизма, начавшегося во сне, а также явления частичного сна.

Фуга (лат. fugas - бежать) представляет собой бурный, неудержимый порыв к бегству, возникший на фоне сумеречного расстройства сознания. Фуги непродолжительны по времени, длятся несколько минут, прерываются так же внезапно, как и начинаются. Больные не могут объяснить причин своего поведения, так как не помнят своих действий. Фуги отмечаются у больных эпилепсией, при органических поражениях мозга.

Аменция (лат. а - без + mens - ум, разум) глубокая степень расстройства сознания, которая может возникнуть, при тяжелых интоксикациях, реже при шизофрении. Аментивному состоянию свойственна бессвязность всех видов психической деятельности. Восприятие внешнего мира искажено и фрагментарно. Галлюцинаторные переживания лишены тематического содержания, они бессвязны, эпизодичны. Характерна инкогерентность мышления с соответственно бессвязной речью. Бредовые переживания также отрывочны и бессвязны. Эмоции неадекватны и непостоянны, один аффект может быстро перейти в другой. Имеет место хаотичное двигательное возбуждение (чаще в пределах постели). Движения больных носят непоследовательный, нецелесообразный характер. Нарушены все виды ориентировки (в том числе ориентировка в собственной личности). В памяти больного могут остаться лишь отдельные фрагменты переживаний, чаще бывает полная амнезия. Длится аменция от нескольких дней до нескольких недель.