Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. Предисловие. Состав экспертов. Введение Национальная программа
|
Скачать 2.66 Mb.
|
|
Глава 1. Определение Ключевые положения:
До настоящего времени бронхиальную астму порой рассматривают как состояние дыхательных путей, а не как болезнь, как неоднородный синдром, которому можно дать только описательное определение. Подобные заключения ведут к клинической неопределенности, стиранию нозологических граней, а потому к дезориентации врача. Клинические проявления бронхиальной астмы у детей зависят от возраста. Особенно это касается детей первых пяти лет жизни, что предполагает соответствующие подходы к диагностике и лечению. В клинической практике до сих пор бронхиальную астму у детей часто не диагностируют, диагноз подменяется понятием «обструктивный синдром», «обструктивный бронхит», «астматический компонент при 17 респираторно-вирусных инфекциях» и т. п. Эпизоды рецидивирующего кашля и/или обструкции у 60–70% детей первых шести лет жизни носят транзиторный характер. В предыдущих версиях Национальной программы (1997, 2006 — 2008 гг.) справедливо указывается, что бронхиальная астма является самостоятельной нозологической формой, характеризующейся сложным патогенезом. У детей иммунологический механизм развития заболевания является ведущим и определяющим. Вопрос же о неиммунологических формах бронхиальной астмы у детей, как и ранее, является предметом научных дискуссий. По мнению большинства исследователей, неспецифические факторы, провоцирующие бронхиальную астму у детей, вторичны, и их воздействию предшествует сенсибилизация организма и развитие аллергического воспаления бронхов. Современными генетическими исследованиями доказана роль наследственного предрасположения к развитию бронхиальной астмы, однако фенотипическая реализация генотипа обусловливается воздействием факторов окружающей среды. Ключевая роль в развитии бронхиальной астмы у детей принадлежит IgE-зависимому типу аллергической реакции. Сенсибилизация к аллергенам и их повторное воздействие ведет к проявлениям астмы в результате развития воспаления дыхательных путей, обратимой обструкции и увеличения бронхиальной реактивности. Однако возможно вовлечение неаллергических механизмов воспаления дыхательных путей, которые в наше время недостаточно изучены. Бронхиальная астма — мультифакториальное заболевание. В перечне причинных факторов бронхиальной астмы значатся и промышленные химические соединения. Вклад промышленных аллергенов в формирование бронхиальной астмы несомненен. В исследованиях, проведенных совместно с профессиональными патологами, у детей была выявлена сенсибилизация к промышленным аллергенам (никель, хром, формальдегид и др.), которые вносят свой вклад в формирование бронхиальной астмы. Определяющим, однако, является наличие атопии. Представления об иммунологических механизмах бронхиальной астмы постоянно углубляются, открываются новые и новые их аспекты не только на клеточном, но и на молекулярном уровне. Комбинация различных медиаторов воспаления вызывает весь комплекс клинических проявлений, характерных для бронхиальной астмы. Развиваются бронхоконстрикция, гиперсекреция слизи, отек слизистой оболочки бронхов, формируется бронхиальная гиперреактивность. Динамика различных иммунологических параметров в определенной мере коррелирует с активностью воспаления и клиническими симптомами. В настоящее время показана важная роль инфекции, прежде всего вирусной, как пускового фактора развития бронхиальной астмы и основного триггерного механизма. Воздействие аллергенов и разнообразных неспецифических факторов на дыхательные пути провоцирует в сенсибилизированном организме развитие острых реакций в виде бронхоспазма, отека стенки бронхов, обтурации их просвета слизью. Хроническое аллергическое воспаление со временем приводит к структурным изменениям в стенке бронхов (ремоделирование). Как показывает клинический опыт, типичными для подавляющего числа больных детей являются приступы бронхиальной астмы, протекающие в виде затруднения дыхания, пароксизмов экспираторного удушья. Атипичные проявления бронхиальной астмы у детей выражаются иногда приступами упорного спазматического кашля. Подходы к лечению определяются степенью тяжести и контроля заболевания. Развитие тяжелых обострений бронхиальной астмы может представлять угрозу для жизни больного, причем тяжелое обострение может развиться при любой степени тяжести течения заболевания. Бронхиальная астма — реально угрожающее жизни заболевание, что заставляет уделять особое внимание вопросам организации медицинской помощи и социальной поддержки больных. Только под влиянием адекватной и систематической патогенетической терапии у детей, больных бронхиальной астмой, может быть достигнута устойчивая ремиссия. С учетом вышеизложенных принципиальных положений принято следующее определение бронхиальной астмы у детей: БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА у детей — заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, с участием целого ряда клеток, в том числе эозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток, лимфоцитов. Это сопровождается гиперреактивностью дыхательных путей, приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима. Глава 2. Эпидемиология бронхиальной астмы Ключевые положения:
2.1. Распространенность Бронхиальная астма — наиболее распространенное хроническое заболевание у детей и у взрослых, в мире 235 миллионов человек страдают этим заболеванием. В сентябре 2011 г. на Генеральной Ассамблее ООН, посвященной неинфекционным заболеваниям, внимание было сфокусировано на увеличении влияния бронхиальной астмы и других неинфекционных заболеваний на глобальное здоровье, социальное благополучие и экономическое развитие. Увеличение распространенности астмы, ринита и атопического дерматита привело к организации уникального эпидемиологического исследования, проведенного в разных странах мира,— Международного исследования Астмы и Аллергии у детей (International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), в основе которого лежит стандартизированная методология, рекомендованная и одобренная ВОЗ [1]. Оно внесено в Книгу рекордов Гиннеса в 2004 г. как самое большое эпидемиологическое исследование у детей. В нем участвовали 1 018 846 детей из 105 стран мира, 306 научно-исследовательских центров из многих стран Европы, Северной и Латинской Америки, Африки, Австралии. В первой (1993—1997) и третьей (2000—2003) фазах ISAAC участвовали две возрастные группы детей: 13–14 лет и 6–7 лет. В России исследования, выполненные по программе ISAAC в Москве в 1993 г., предусматривали анкетирование только старшей возрастной группы. Обследование двух возрастных контингентов 13–14 и 6–7 лет впервые было проведено в Новосибирске под руководством проф. С. М. Гавалова по инициативе академика РАМН, проф. А. Г. Чучалина и под патронажем проф. Д. Шарпена (Франция). Издание валидизированного вопросника ISAAC на русском языке позволило провести исследования во многих других регионах России и улучшить диагностику БА у детей. Основные результаты российских исследований (см. приложение 2, табл. 1 и 2) показывают, что в обеих возрастных группах распространенность симптомов БА была сопоставима со среднемировыми и северовосточноевропейскими показателями. Частота диагнозов, установленных в учреждениях практического здравоохранения, была ниже мировых значений, особенно у младших школьников, но близка к европейским данным. Противоречивые результаты получены в отношении распространенности симптомов БА в городской и сельской местности. В некоторых исследованиях показана меньшая частота заболевания в городе, в других — на селе, что требует при сопоставлении показателей учитывать место проживания детей, возможные экологические проблемы региона. Эпидемиологические исследования показывают, что распространенность бронхиальной астмы в несколько раз превышает показатели официальной статистики. Причинами гиподиагностики являются незнание практическими врачами критериев диагноза, нежелание регистрации болезни из-за боязни ухудшить отчетные показатели, а также часто негативное отношение родителей ребенка к диагнозу хронического заболевания, необходимость стационарного обследования для установления диагноза и т. д. Проблемы с диагностикой приводят к отсутствию или позднему началу профилактических и лечебных мероприятий, в связи с чем данные проводимых в регионе эпидемиологических исследований приобретают важное значение. Программа «ISAAC» позволила выявить значительную вариабельность симптомов в различных регионах и даже внутри одной страны. Выявление затрудненного, свистящего дыхания требует углубленного обследования и индивидуальной программы устранения факторов риска для предупреждения прогрессирования аллергических заболеваний. Анализ результатов внедрения программы «ISAAC» в России показывает, что даже в опубликованных работах отмечаются неточности в методологии исследований и трактовке полученных данных. Причинами этого можно считать отсутствие единого координационного центра проведения подобных исследований в России. Полученные с помощью анкетирования результаты могут быть использованы для выделения групп «риска» по формированию БА. Несмотря на достаточно высокую специфичность и чувствительность каждого вопроса, для окончательной постановки диагноза необходимо углубленное клинико-функциональное и аллергологическое обследование пациентов. Динамика распространенности БА. Частота бронхиальной астма увеличивается во многих странах мира. За последние 20 лет ХХ в. во многих англоязычных странах сообщалось о увеличении распространенности заболевания. В настоящее время опубликованы результаты программы ISAAC, III фаза, представляющей собой повторение I фазы исследования через 5–10 лет в 106 центрах из 56 стран. В большинстве стран распространенность признаков астмы существенно не изменилась между I и III фазами (1993—2003) и в некоторых странах даже уменьшилась. Встречаемость текущих симптомов (за предшествовавшие 12 месяцев) изменялась медленно от 13,2 до 13,7% у детей 13–14 лет (среднее увеличение 0,06% в год) и от 11,1 до 11,6% у детей 6–7 лет (среднее увеличение 0,13% в год). Частота тяжелой астмы и распространенность астмы, измеренной с помощью видеоопросников, колебалась незначительно. В Западной Европе распространенность текущих симптомов снижалась на 0,07% ежегодно у детей 13–14 лет, но увеличивалась на 0,20% в год у младших школьников. Заметным было снижение частоты текущих симптомов в англоязычных странах (–0,51% hu –0,09%). Аналогичная тенденция наблюдалась и для симптомов тяжелой астмы. Однако процент опрошенных, описывавших, что когда-либо имели астму, увеличивался на 0,28% ежегодно у детей 13–14 лет и на 0,18% для младших школьников (см. приложение 2, табл. 3 и 4). В целом это исследование показало, что международные различия в распространенности симптомов БА уменьшаются, особенно в группе детей 13–14 лет, со снижением частоты в англоговорящих странах и странах Западной Европы и увеличением в регионах, где исходно показатели были низкими. Хотя в целом распространенность текущих симптомов мало изменилась, процент детей, описывавших астму, существенно увеличился, отражая возможно большую осведомленность об этом заболевании и/или улучшения в диагностике. Сравнение в динамике эпидемиологических данных, полученных по стандартизированной методологии в России, возможно только в двух регионах. В Москве за период с 1993 по 2002 г. зафиксирован рост распространенности текущих показателей почти в 2,5 раза, особенно ночных симптомов. В Новосибирске сравнение результатов 1996 и 2002 гг. свидетельствует о стабильной частоте признаков БА у старших и младших школьников (это единственные данные по России, которые вошли в представленные выше результаты программы «ISAAC, phase III»). Сохраняется преобладание легких, редко рецидивировавших форм патологии в обеих возрастных группах (81,2 и 81,5% соответственно), отмечен прогредиентный рост тяжелых приступов удушья у восьмиклассников, зарегистрировано увеличение сочетанного поражения верхних и нижних отделов респираторного тракта (с 3,7 до 4,8%). Стабилизация показателей распространенности бронхиальной астмы на рубеже веков сменила их рост в последние 2–3 десятилетия ХХ в., фиксировавшийся у детей и у взрослых в молодом возрасте. Причины этого неясны. С 2003 г. исследований в мире по стандартизированным координированным эпидемиологическим программам не проводилось, поэтому с этого времени не представляется возможным оценить распространенность и тяжесть астмы в мировом масштабе и нельзя экстраполировать полученные данные на регионы, где подобные исследования не были проведены. Эпидемиология бронхиальной астмы у взрослых. У взрослых эпидемиология астмы оценена по программе ECRHS (The European Community Respiratory Health Survey), одобренная Международным союзом против туберкулеза и легочных заболеваний, выполненной в 54 центрах из 23 стран, включая Россию. По стандартизированной анкете было опрошено более 150 000 человек в возрасте от 20 до 44 лет. Распространенность свистящего дыхания по данным этой программы составила в странах с низким национальным валовым доходом 13,3%, в странах с высоким валовым национальным доходом — 13%, частота диагноза бронхиальной астмы в этих странах составила соответственно 8,2 и 9,4%, в то время как в странах со средним валовым национальным доходом обструктивный синдром был выявлен 7,6%, а диагноз астмы установлен в 5,2%. Тяжесть бронхиальной астмы по критериям GINA у взрослых оценивалась в исследовании AIRE (The Asthma Insights and Reality) с помощью телефонного опроса пациентов, имевших установленный диагноз. Частота персистирующих форм заболевания колебалась от 41% в Центральной и Восточной Европе до 23% в Азиатско-Тихоокеанском регионе. Тяжелая персистирующая форма патологии чаще была отмечена в Восточной и Центральной Европе (32%), наиболее редко она выявлена в Азиатско-Тихоокеанском регионе (11%). Факторы, влияющие на распространенность БА. На распространенность и тяжесть течения бронхиальной астмы влияют генетические факторы, микроокружение, климат, уровень развития общества, материальная обеспеченность, социальная и расовая принадлежность, а также до конца не понятые глобальные факторы. Связь бронхиальной гиперреактивности и атопии со степенью загрязнения окружающей среды указывает на возможную роль урбанизации и индустриализации, изменение диеты, факторы экологии жилья, питание. Среди других факторов рассматриваются улучшение диагностических возможностей. Несмотря на множество существующих гипотез, ни одна из них не объясняет в полной мере рост БА и аллергических заболеваний. Возможно, что за увеличение распространенности БА по сравнению с ростом аллергии ответственны какие-то другие факторы. Для выявления роли каждого из них при эпидемиологическом изучении болезни необходимым условием является использование близких, желательно единых критериев и подходов в оценке распространенности БА в различных странах и группах населения. В феврале 2005 г. состоялось совещание рабочей группы GA2LEN, которая обобщила 18 когортных исследований с рождения, оценивающих астму и атопию. Первое исследование началось в Дании, большинство последующих — в Северной и Западной Европе (Великобритания, Германия, Норвегия, Швеция, Нидерланды). С 1996 г. когортные исследования с рождения были начаты в Испании и Италии. Ежегодно стартовало по крайней мере одно новое исследование когорт с рождения, 7 — только в 1996—1997 гг. 5 больших исследований в Норвегии, Швеции, Нидерландах и Германии набирали более 3000 участников каждое. Большинство исследований оценивали астму, аллергический ринит, экзему. 6 когортных исследований оценивали также пищевую аллергию (Isle of Wight, GINI-B, LISA, DARC and GEPSII 1 and 2). Исследования окружающих факторов проводились в девяти исследованиях (в четырех AMIC Studies, ECA, BAMSE, MAAS, GINI-B and LISA), некоторые исследования собирали очень детально информацию о домах не только с помощью вопросников, но и при визитах (ECA, BAMSE, MAAS, LISA). SEATON частично оценивало влияние диеты на аллергические заболевания. Эти исследования оценивали распространенность, естественное течение, факторы риска астмы и атопических заболеваний. В большинстве случаев исследования проводились в больших городах (или городах с метрополитеном), что позволяет оценивать эти результаты только для городов, переносить их на население страны в целом нельзя. Многие исследования продемонстрировали увеличение распространенности астмы и ринита, но в регионах с высокой распространенностью было достигнуто плато. В этих исследованиях было показано, что аллергический ринит является глобальной проблемой. Увеличение риска астмы было найдено также среди пациентов, страдавших неаллергическим ринитом. В большинстве работ было показано, что снижение риска бронхиальной астмы и аллергического ринита связано с экспозицией инфекции. 2.2. Качество жизни Качество жизни, или общее благополучие, является концепцией, которая может быть полезна для определения степени болезненности, вызванной бронхиальной астмой. Поэтому ВОЗ (1996) уделяет большое внимание развитию науки о качестве жизни как важному инструменту при принятии решения о методах лечения, профилактики, направлениях научных исследований и подготовки медицинского персонала. Бронхиальная астма — хроническое заболевание, которое может привести к значительным ограничениям в физическом, эмоциональном и социальном аспектах жизни детей, может мешать последующему выбору профессии. Средства оценки КЖ детей с БА должны учитывать соответствующие возрастные особенности и окружающие факторы. Эмоциональные факторы и ограничения в социальной сфере могут быть важнее неадекватно контролируемых симптомов. Многие больные БА не полностью осознают влияние болезни и заявляют, что ведут «нормальный» образ жизни. Понятие «нормальности» у них, возможно, основано на изменениях и ограничениях, которые они уже включили в свой образ жизни, или как следствие маскировки этих ограничений, желания «жить как все». ВОЗ рекомендует определять качество жизни как соотношение положения индивидуума в обществе в контексте его культуры и систем ценностей с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью неустройства. Другими словами, качество жизни — степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества. Эта оценка полностью зависит от состояния здоровья, психологического состояния, уровня независимости, общественного положения, факторов окружающей среды и от личных представлений человека о вышеперечисленном. Качество жизни — объективный показатель субъективных оценок, охватывающих широкий круг критериев (табл. 2.5). Таблица 2.5. Критерии качества жизни и их составляющие (рекомендации ВОЗ)
Оценка КЖ помогает врачу сосредоточить внимание на позитивных аспектах жизни больного и способах их увеличения, показатели КЖ являются важным дополнением к показателям клинического состояния и дают более полную картину здоровья детей. Таблица 2.6. Специальные вопросники для педиатрической практики по изучению качества жизни больных бронхиальной астмой
Показатели КЖ, так же как и клинические характеристики заболевания, меняются во времени в зависимости от состояния больного, что дает возможность осуществлять мониторинг проводимого лечения, используя не только клинические параметры болезни, но и показатель КЖ. Основной метод определения КЖ — интервьюирование, а основными инструментами являются общие или специфические для болезни стандартизированные вопросники. Единых критериев оценки, как и стандартных норм, не существует, каждый вопросник имеет свои критерии и шкалы оценки. Вопросники, применяемые в педиатрической практике (табл. 2.6), разработаны с учетом особенностей психоэмоциональной сферы ребенка в зависимости от возраста. При оценке КЖ у детей могут возникать методологические трудности, связанные с проблемой определения возраста, в котором дети могут надежно оценить разные показатели КЖ, и определения того, кто лучше оценивает эти показатели — дети или их родители. Разные исследователи дают разные рекомендации относительно наименьшего возраста, в котором дети могут надежно оценить свое здоровье и КЖ. Общепринятым положением является то, что дети могут начинать оценивать наиболее конкретные показатели КЖ в возрасте 4–6 лет. В публикациях, касающихся показателей здоровья детей, активно обсуждается вопрос о том, кто является наиболее подходящим внешним оценщиком КЖ. Некоторые исследователи выступают за прямой опрос детей, а другие предпочитают опрашивать родителя или основное лицо, ухаживающее за ребенком. Степень совпадения оценки здоровья и КЖ ребенка, данной самим ребенком и его родителями может зависеть от ряда факторов: возраста ребенка, состояния здоровья детей, интеллектуальное развитие и др. Таким образом, степень совпадения оценок КЖ детьми и родителями сильно варьирует. Если ребенок способен дать надежную и достоверную оценку, то идеальной стратегией будет самостоятельная оценка ребенком своего состояния, так как это соответствует определению КЖ, подчеркивающему субъективный характер этого показателя. Наиболее полную картину влияния болезни и ее лечения на жизнь ребенка и его семьи могут предоставить данные, полученные и от ребенка, и от родителей. Другая возможная проблема заключается в том, как интерпретировать данные в случае расхождения оценок детей и родителей. В настоящее время в России проведено большое количество исследований по изучению качества жизни детей с бронхиальной астмой. Самым значимым проектом было исследование ИКАР (Исследование Качества жизни в России). Инструментами оценки качества жизни в этом проекте были русифицированный аналог общего вопросника CHQ — Child Health Questionnaire (J. Ware), прошедшего полный цикл языковой адаптации в России,— «Вопросник оценки статуса здоровья детей» (с заполнением детской и взрослой версий) и официальная русскоязычная версия специального вопросника для астмы — Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ). Это исследование позволило впервые получить среднепопуляционные значения качества жизни детей, стратифицировать факторы, оказывающие влияние на качество жизни детей с бронхиальной астмой. Было показано, что легкое течение бронхиальной астмы оказывает незначительное негативное влияние на качество жизни детей, которое в большей степени определено фактом наличия заболевания. Среднетяжелая бронхиальная астма накладывает ограничения на физическое функционирование детей, что приводит к ограничению семейной активности и негативно влияет на эмоциональное состояние родителей. При этом психосоциальный статус больных практически не отличается от сверстников, за исключением более низкой самооценки. Тяжелая бронхиальная астма оказывает выраженное негативное влияние на физические и психосоциальные компоненты качества жизни, при этом наибольшие отклонения от среднепопуляционных значений зарегистрированы для показателей, характеризующих физический статус ребенка и семейную активность. Это позволяет сделать вывод о необходимости мониторирования качества жизни у детей с тяжелыми формами бронхиальной астмы, а при оценке динамических показателей при среднетяжелой форме патологии ориентироваться на параметры, характеризующие физический статус и самооценку, что позволяет использовать более короткие вопросники. Мониторинг качества жизни у детей с легким течением бронхиальной астмы не имеет большого клинического значения. Показано, что на качество жизни детей влияют пол, возраст ребенка, а также возраст, профессиональная занятость, образование, семейный статус родителей. Из характеристик заболевания на качество жизни влияли тяжесть и длительность бронхиальной астмы, отсутствие контроля, проводимая терапия в зависимости от степени тяжести. Сопутствующие заболевания и патологические состояния оказывают негативное влияние на качество жизни детей с бронхиальной астмой, что следует учитывать при интегративном анализе качества жизни. Результаты проекта ИКАР показали, что положительный эффект противовоспалительной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) позитивно влияет на качество жизни детей со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой и их родителей, особенно выраженное при назначении комбинированной терапии ингаляционными глюко-кортикостероидами с ?2-агонистами длительного действия. Исследование качества жизни может быть рекомендовано в повседневной практике для специалистов, занимающихся лечением бронхиальной астмы, в качестве инструмента для оценки эффективности противоастматической терапии и мониторинга детей с бронхиальной астмой. 2.3. Летальность Смертность — отношение числа людей, причиной смерти которых была бронхиальная астма, к средней численности населения. Летальность — отношение числа людей, причиной смерти которых была бронхиальная астма, к числу пациентов с зарегистрированным диагнозом «бронхиальная астма». Для бронхиальной астмы (БА) практическая значимость данных по смертности выше, чем по летальности, поскольку показатель смертности не зависит от общепризнанной проблемы гиподиагностики астмы. Каждый случай зарегистрированной смерти от БА требует отдельного пристального изучения, так и статистика смертности/летальности представляется важной в оценке ситуации качества ведения больных с БА. В начале 1960-х гг. отмечалась «эпидемия смертей» от астмы в Новой Зеландии и Англии, связанная с неконтролируемым применением ингаляционных бета-адреномиметиков. Похожая ситуация отмечалась и в конце 1990-х гг. в крупных городах США, где отдельные группы пациентов бесконтрольно использовали и передозировали длительно действующие бета-адреномиметики. Предложенная гипотеза о генетической специфике бета-рецептора этой подгруппы в настоящее время не подтверждена, и основной причиной массовых смертей эксперты называют именно злоупотребление бронхорасширяющими средствами без противовоспалительного лечения. Показатель смертности от астмы по России в целом невысокий (менее 1:100 000); можно с уверенностью утверждать, что в педиатрической практике астма как причина смерти пациентов выступает в разы реже, чем в терапевтической практике. В регионах, где планомерно проводится мониторирование астмы и активно внедряется базисная терапия, случаи смерти от астмы в последнее десятилетие стали единичными (например, в Петербурге — 5 случаев смерти за 1999—2010 гг.). Отличительными особенностями этих случаев смерти были передозировки адреномиметиков, недооценка степени тяжести приступа и текущего обострения в целом, а главное — отсутствие адекватной противовоспалительной терапии. Факторы повышенного риска смерти от бронхиальной астмы:
Неуправляемые факторы риска:
По данным различных исследований (Lamer E., 1988; Коростовцев Д. С., 1999), наибольший риск летальных исходов наблюдается у пациентов с тяжелой неконтролируемой астмой (отсутствие противовоспалительного эффекта базисной терапии) и длительным стажем заболевания (не менее 3 лет, в среднем — 9,1 года). Однако литературные данные подтверждают, что при любой степени тяжести и стаже заболевания неконтролируемая астма — потенциально летальная болезнь. С конца 1980-х гг. клиницисты, работающие с детьми с БА, отмечают существенное снижение частоты астматических статусов как один из главных результатов широкого внедрения плановой базисной противовоспалительной терапии. Существенно сократилась длительность пребывания детей с обострениями астмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В тактике ведения обострения БА, ставшего непосредственной причиной летального исхода, основной ошибкой является недооценка тяжести состояния, недостаточное или позднее применение системных глюкокортикоидов, передозировка бета-адреномиметиков и/или теофиллина. Этому немало способствует позднее обращение больного/семьи за медицинской помощью, неполный учет использованных бронхорасширяющих ингаляций. Еще раз подчеркнем, что абсолютное большинство летальных исходов при бронхиальной астме в педиатрической практике относится к предотвратимым случаям смерти. Наиболее значимыми в профилактике смертей в ежедневной клинической практике являются систематическое врачебное наблюдение, пропаганда адекватного базисного противовоспалительного лечения, тщательный мониторинг состояния больного с оперативным обращением за квалифицированной медицинской помощью (пульмонолог/аллерголог) при обострении; наличие письменного плана мероприятий при обострении у пациента и его родителей независимо от возраста больного. 2.4. Возрастная эволюция бронхиальной астмы у детей Сведения о прогнозе бронхиальной астмы у детей, о возможности и частоте ее перехода в бронхиальную астму взрослых достаточно противоречивы. Длительное время существовало представление о том, что бронхиальная астма у детей имеет в большинстве случаев благоприятное течение и заканчивается спонтанным выздоровлением в пубертатном периоде. Согласно современным взглядам бронхиальная астма как у взрослых, так и у детей является хроническим заболеванием с прогредиентным воспалением стенок бронхов. Воспалительные изменения в бронхиальной стенке часто необратимы, появляются после дебюта клинически манифестной астмы. Несмотря на методологические трудности в проведении длительных исследований, было установлено, что бронхиальная астма исчезает у 30–50% детей (особенно мужского пола) в пубертатном периоде, но часто вновь возникает во взрослой жизни. При углубленных исследованиях (метахолиновый и другие бронхопровокационные тесты, определение оксида азота или эозинофилии, индуцированной мокроты) у большинства таких «выздоровевших» пациентов обнаруживаются признаки сохраняющейся астмы. Показано, что бронхиальная астма, начавшаяся в детстве, в 60–80% случаев продолжается у больных, достигших зрелого возраста. На основании многолетних наблюдений (Tucson Children? s Respiratory Stud) авторы выделили пациентов с преходящим обструктивным синдромом, у которых не отмечалось рецидивов после шести лет, и пациентов с персистирующими симптомами бронхиальной астмы. Раннее начало нередко сопровождается более значимыми нарушениями легочной функции и персистенцией симптомов у взрослых. Прогноз бронхиальной астмы определяется многими факторами, среди которых главное значение придается тяжести заболевания. У детей с легкой формой бронхиальной астмы прогноз более благоприятный. Но к понятию «выздоровление» при бронхиальной астме следует относиться с большой осторожностью, так как длительная клиническая ремиссия может нарушиться под влиянием различных причин в любое время. Более того, даже при отсутствии признаков бронхиальной астмы сохраняется гиперреактивность дыхательных путей. У детей с бронхиальной астмой средней тяжести, и особенно при тяжелой бронхиальной астме, исчезновение симптомов заболевания с возрастом наблюдается редко, хотя у большинства из них удается добиться улучшения. Большой интерес представляет эволюция заболевания в школьном возрасте, когда идет интенсивный рост, резко меняется гормональный фон, распространенность патологии в зависимости от пола. Пубертатный возраст у многих пациентов является переломным в течении аллергических заболеваний, дальнейшее развитие болезни определяется успехами профилактики и лечения, проводимого с учетом как формирования сопутствующей патологии, так и эмоционального отношения к своей болезни. Существенное значение для исходов бронхиальной астмы у детей имеет адекватность и систематичность лечения. Современный уровень знаний позволяет утверждать, что своевременное противовоспалительное лечение может привести к стойкой ремиссии, снижает риск смерти и повышает вероятность длительного сохранения нормальной функции легких. Своевременная диагностика, раннее разобщение больного с причинно-значимым аллергеном, организация быта в значительной степени определяют благоприятный исход заболевания, позволяют добиться улучшения состояния ребенка. |
Похожие:
 |
Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. Предисловие.... Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика.» |
|
Заниятие Бронхиальная астма (БА). Код по мкб 10: ба j 45. 0-j 45.... Бронхиальная астма (БА). Код по мкб 10: ба j 45. 0-j 45. 9, J 46 астматический статус |
|
Методическая разработка предназначена для преподавателей для подготовки... Методическая разработка предназначена для проведения практического занятия по теме «Бронхиальная астма» в соответствии с рабочей... |
|
Респираторные аллергозы у детей Понятие о группе респираторных аллергозов. Повторение материала, изучаемого на 5 курсе по теме «Бронхиальная астма у детей». Клинический... |
|
Бронхиальная астма и персистенциЯ цитомегаловируса у детей В. К. Козлов Е. Н. Супрун М. В. Ефименко; Хабаровский филиал фгбу «днц фпд» со рамн – нии охраны материнства и детства российская... |
|
Бронхиальная астма и заболевания сердечно-сосудистой системы Алексеенко З. К. Особенности клинического течения и диагностики ибс на фоне хронических обструктивных заболеваний легких: автореф... |
|
Значение химии в быту человека Все эти компоненты биологически агрессивны. А ведь не дл кого не секрет, что загрязнение окружающей среды подобными химическими веществами... |
|
План лекции Введение. Механизм воздействия бос. Бос как метод диагностики... Опыт лечения детей с психозависимой формой бронхиальной астмы методом биологической обратной связи |
 |
Техническое задание № п/п Наименование товара Требования к качеству товара Ед изм Показания к применению: Острые и хронические заболевания дыхательных путей с выделением вязкой мокроты: острый и хронический бронхит,... |
|
Памятка для родителей, обнаруживших у своего ребёнка заболевание педикулёзом Вши (педикулез) у детей и взрослых: источники заражения, симптомы и признаки, современные методы лечения, профилактика |
|
Федеральная целевая программа «развитие физической культуры и спорта... Профилактика применения допингов в спорте: учебно-методический комплекс. – Часть I «Учебные материалы» // Автор состав.: Е. А. Митин,... |
|
Программа «Профилактика и коррекция девиантного поведения детей «группы риска» Наименование программы: «Профилактика и коррекция девиантного поведения детей «группы риска»» |
|
Лор-заболевания у детей. Заболевания носо-и ротоглотки у детей Профилактика... Профилактика нарушений звукопроизношения у детей дошкольного возраста |
|
Образовательная программа познавательно речевой направленности: «Профилактика... «Профилактика нарушений чтения и письма у детей старшего и подготовительного к школе возраста» |
|
Предисловие введение |
|
Профилактика и лечение гриппа и орви профилактика заболеваний у детей. Советы Комаровского Профилактика и лечение гриппа и орви становится достаточно острым вопросом особенно в осенне-зимний период. Обратим внимание на советы... |