Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. Предисловие. Состав экспертов. Введение Национальная программа

Таблица 5.2. Должные значения ПСВ (л/мин)*   Рост, см мальчики девочки 5–14 15 5–14 15 100 24 — 39 — 105 51 — 65 — 110 77 — 92 — 115 104 — 118 — 120 130 — 145 — 125 156 — 171 — 130 183 — 197 — 135 209 — 224 — 140 236 414 250 348 145 262 423 276 355 155 440 329 366 366 160 488 356 371 371 165 368 456 382 76 170 394 463 408 381 175 421 469 435 385 180 — 479 — 390 185 — 482 — 394 190 — 488 — 398 * По Godfrey S., Kamburoff  P.L, Nairn J.R. Spirometry, lung volumes and airway resistance in normal children aged 5 to 18 years // Br. J. Dis. Chest. 1970. V. 64. P. 15   Таблица 5.3. Должные значения ПСВ в зависимости от роста (л/мин)*   Рост 109 112 114 117 119 122 124 127 130 132 135 137 ПСВ 147 160 173 187 200 214 227 240 254 267 280 293 Рост 140 142 145 147 150 152 155 158 160 163 165 167 ПСВ 307 320 334 347 360 373 387 400 413 427 440 454 * По Polger G., Promedhat V. Pulmonary Function Testing in Children: Techniques Standards. Philadelphia: W. B. Saunders Co., 1971.   Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха можно осуществлять у детей в возрасте 5–6 лет и в отдельных случаях у детей с возраста трех лет. Оценка показателей проводится по степени отклонения абсолютных значений от должных величин, обычно учитывающих рост. Некоторые должные величины также учитывают возраст и пол, однако большинство исследователей полагают, что рост у детей является основным фактором. Перед началом исследования обязательна калибровка оборудования. Необходимо учитывать факторы, влияющие на результат спирографии: степень кооперации, тренированность и тревожность пациента, недавно перенесенную острую респираторную инфекцию верхних дыхательных путей, выраженные нарушения осанки.   Признаком правильной техники выполнения спирографического исследования является воспроизводимость результатов с разбросом значений менее 5%.   При нормальной функции легких отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ составляет более 90%. Любые значения ниже приведенных могут предполагать бронхиальную обструкцию. В пользу диагноза бронхиальной астмы также свидетельствует увеличение ОФВ1 по крайней мере на 12% после ингаляции бронхолитика (200 мкг сальбутамола), что говорит об обратимости бронхиальной обструкции. Для правильной оценки теста, если пациент получает бронхолитики, их необходимо до начала исследования отменить: β2 — агонисты короткого действия — за 6 часов, β2 — агонисты длительного действия — за 12 часов, пролонгированные теофиллины — за 24 часа. Дозы бронхолитиков при проведении теста:   Сальбутамол (дозированный аэрозоль); детям до 7 лет — одна доза детям старше 7 лет — две дозы Беродуал Н (дозированный аэрозоль): детям до 7 лет — одна доза детям старше 7 лет — две дозы   Способы расчета бронходилятационного теста:     Пикфлоуметрия (определение пиковой скорости выдоха, ПСВ) — важный метод диагностики и последующего контроля за течением бронхиальной астмы у пациентов старше пяти лет с целью ежедневного объективного мониторинга течения бронхиальной астмы. Тест выполняется в положении стоя. Ребенку необходимо объяснить, что он должен набрать в легкие как можно больше воздуха, а затем выдохнуть этот воздух максимально быстро. Форсированный выдох выполняется трижды, и максимальное значение выбирается в качестве исходного, с которым сравниваются все дальнейшие измерения как при мониторировании функции дыхания в домашних условиях, так и при последующих визитах к врачу.   В таблице 5.2 приведены нормативы ПСВ у детей и могут служить ориентиром для оценки полученных показателей у конкретного ребенка. Тем не менее в каждом случае важно определить индивидуальную норму как максимально достигаемый результат при достижении полного контроля над заболеванием.   Наиболее информативно измерение утренних и вечерних показателей ПСВ, а в случае приема бронхорасширяющих препаратов — утром, до и вечером, после их применения. Вариабельность ПСВ — важный критерий тяжести и стабильности состояния, так как она коррелирует с гиперреактивностью дыхательных путей. Вариабельность ПСВ рассчитывают по суточным и недельным разбросам утренних и вечерних показателей.     Информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2–3 нед для определения лучших индивидуальных показателей. Ведение дневников для записи симптомов, результатов пикфлоуметрии и объема терапии играет важную роль в выработке стратегии лечения бронхиальной астмы. Если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% (не менее 200 мл) после ингаляции бронхолитика, это свидетельствует о наличии бронхиальной обструкции.   При пневмотахометрии об обструкции бронхов судят по форме кривой «поток-объем» и снижению скоростных показателей потока выдыхаемого воздуха.   Восстановление функции легких отстает от клинического улучшения. Когда у детей уже нет ощущения удушья и затрудненного дыхания, бронхиальная проходимость, по данным функциональных исследований, еще остается нарушенной практически у всех больных, а после исчезновения свистящих хрипов в легких — по крайней мере у половины. При этом спирометрические показатели ОФВ1 и ОФВ1/ ФЖЕЛ могут быть в пределах нормы, но по кривой «поток-объем» выявляется обструкция периферических бронхов — уменьшена скорость потока форсированного выдоха во второй половине кривой «поток-объем»: МОС50, МОС75, МОС25-50, МОС75-85. Снижение скоростей потока как на кривой «поток-объем», так и на спирограмме, и не только в конце форсированного выдоха, но и в его начале (МОС25, ПСВ, ОФВ1) указывает на генерализованный характер обструкции.   Недооценка функционального состояния легких и преждевременное прекращение лечения могут вновь привести к ухудшению состояния. Нормальные показатели функции внешнего дыхания в периоде ремиссии бронхиальной астмы не означают отсутствия гиперреактивности бронхов, а неполное восстановление бронхиальной проходимости почти всегда сопровождается бронхиальной гиперреактивностью.   Исследование функции внешнего дыхания при бронхиальной астме является непременным компонентом оценки состояния больного. Лечение также должно проходить под контролем функциональных исследований.   В педиатрической практике бронхоконстрикторные тесты не являются основным функциональным методом подтверждения диагноза бронхиальной астмы. Тем не менее их использование имеет диагностическое значение в некоторых сомнительных случаях в подростковом возрасте.   Суть бронхоконстрикторного теста, независимо от ингалируемого агента, состоит в следующем: в ходе теста больной вдыхает ступенчато возрастающие по концентрации агенты; после каждой ингаляции проводится измерение ОФВ1, при регистрации 20% падения которого определяется кумулятивная доза бронхоконстрикторного агента (PD20) — это и есть мера гиперреактивности.   Бронхоконстрикторные тесты с применением метахолина, гистамина, физической нагрузки методически разработаны и стандартизированы. Последнее необходимо не только для повышения точности методики, но и для безопасности пациента (для исключения передозировки бронхоконстриктора и развития тяжелого бронхоспазма).   Для выявления посленагрузочного бронхоспазма используется 6-минутный протокол нагрузки бегом. Могут отмечаться два варианта начала бронхоспазма, индуцированного физической нагрузкой у детей с БА (при падении ОФВ1 более 15% от исходного показателя): первый вариант — классический посленагрузочный бронхоспазм, который начинается немедленно после окончания физической нагрузки, и второй вариант — «прерванный» посленагрузочный бронхоспазм, отмечаемый между 6-й и 10-й минутой нагрузки.   Исследование функции внешнего дыхания у детей дошкольного возраста Наибольшие трудности исследования функции внешнего дыхания возникают у детей первых лет жизни, так как они не могут выполнять традиционные дыхательные маневры и обследоваться методом стандартной спирографии.   Отсутствие возможности исследования функции внешнего дыхания в этом возрастном периоде затрудняет раннюю диагностику респираторной патологии, включая бронхиальную астму.   Согласно официальному заявлению ATC/ERS (2007), исследование легочной функции у детей дошкольного возраста осуществимо. В то же время необходимо учитывать ряд важных особенностей, присущих этому возрасту. Для детей этого возраста характерен короткий период внимания, когда они могут сконцентрироваться на исследовании и выполнить его адекватно.   Методы исследования функции внешнего дыхания у детей дошкольного возраста импульсная осциллометрия; определение сопротивления дыхательных путей методом прерывания воздушного потока (Rint); методы анализа частотно-амплитудных характеристик звуковой волны дыхания (бронхофонография); сопротивление воздухоносных путей, измеренное методом плетизмографии; форсированная спирометрия со специальными детскими программами («жевательная резинка», «коктейль», «свечи», «свисток» и пр.); оценка функционального остаточного объема техникой разведения газов; измерение индексов разведения газов; капнография; максимальный поток, характеризующий функциональный остаточный объем (V maxFRC).   В отечественной педиатрической практике наибольшее применение и развитие в получили первые три из перечисленных выше методов. Импульсная осциллометрия может использоваться у детей дошкольного возраста для оценки бронхиальной проходимости, и особенно ее лабильности. Учитывется пороговая величина, характеризующая бронходилатирующий ответ — 28% для показателя Rrs и 35% — для Xrs. С помощью определения сопротивления дыхательных путей методом прерывания воздушного потока также можно оценить бронхиальную проходимость. Повышенное сопротивление свидетельствует о наличии бронхиальной обструкции у детей с бронхиальной астмой. Уменьшение показателя Rint после бронхолитического средства по крайней мере на 20% следует рассматривать как положительный тест, т. е. наличие обратимости бронхиальной обструкции.   Разработаны и продолжают совершенствоваться методы для оценки функции легких на основе изучения частотно- амплитудных характеристик звуковой волны дыхания. При обструкции появляются высокочастотные колебания, которые могут быть выявлены с помощью бронхофонографии. Изучаются диагностические возможности для широкого использования данного метода, особенно у детей раннего возраста, в том числе для оценки степени обратимости бронхиальной обструкции.   Исследование газов крови и кислотно-основного состояния особенно необходимо при тяжелых приступах, так как оно определяет меры интенсивной терапии. Бронхиальная астма вызывает значительные нарушения газообмена только во время тяжелых приступов. Степень артериальной гипоксемии коррелирует с тяжестью обструкции дыхательных путей. При легких и умеренных приступах возникает гипокапния за счет возрастания интенсивности дыхания. Увеличение PCO2 указывает на тяжелую обструкцию, мышечную слабость, альвеолярную гиповентиляцию.   Пульсоксиметрия — важный метод оценки состояния при тяжелом приступе бронхиальной астмы. Определение уровня сатурации оксигемоглобина отражает в большей степени вентиляционно-перфузионные нарушения, чем состояние вентиляционной функции легких. Метод клинически значим и легко выполним.   5.12. Аллергодиагностика   Наиболее распространенными тестами для выявления причиннозначимых аллергенов являются кожные пробы (скарификационные или уколочные — prick test), определение специфических IgE-антител в сыворотке крови. Эти исследования дают возможность подтвердить аллергическую природу заболевания, определить спектр сенсибилизации и выявить причинные факторы, что может быть использовано при разработке лечебно-профилактических мероприятий (в том числе для планировании АСИТ) и для контроля факторов окружающей среды. Результаты аллергологического обследования у детей необходимо всегда сопоставлять с данными анамнеза, клиническими проявлениями и результатами других методов диагностики.   Тесты следует выполнять по стандартизированной методике, с контролем (гистамин и физраствор) и стандартизированными экстрактами аллергенов. При выборе тестируемых аллергенов следует принимать во внимание возраст ребенка, особенности клинической картины. Антигистаминные и системные ГКС должны исключаться до проведения тестов.   Кожные пробы можно проводить у детей любого возраста. В связи с тем, что кожные пробы у детей раннего возраста менее чувствительны, велика роль тщательно собранного анамнеза и оценки уровня сенсибилизации методами in vitro.   Определение в сыворотке крови (in vitro) аллергенспецифических IgE может оказаться полезным в том случае, когда выполнение кожных проб не представляется возможным (из-за выраженного атопического дерматита/экземы).   Полученные результаты необходимо сопоставить с данными клинического наблюдения и результатами кожных тестов. Уровень IgE в сыворотке повышен только примерно в половине случаев у пациентов с аллергическими заболеваниями. Уровень IgE может быть полезен для расчета дозы у детей, получающих терапию моноклональными IgEантителами. Повышение выше 1000нг/мл (1ЕД=2,4нг) может быть обусловлено наличием других заболеваний (атопический дерматит) или требует дифференциальной диагностики (аллергический бронхолегочный аспергиллез).   Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами опасны из-за риска развития жизнеугрожающих состояний, обострений бронхиальной астмы у детей практически не применяются.   5.13. Другие инструментальные и лабораторные методы диагностики   Тесты на количество эозинофилов в крови и мокроте не являются обязательными для установления диагноза, хотя возможно их использование для контроля терапии. Снижение эозинофилов в мокроте может быть показателем ответа на терапию ИКС и контроля заболевания.   Повышение числа эозинофилов >1000/мкл периферической крови может указывать на паразитарную инвазию, лекарственную аллергию, или такие заболевания, как аллергический легочный аспергиллез или Churg-Strauss синдром. Выявление эозинофилов в назальном секрете иногда полезно, но специфичность его низкая.   В сыворотке крови нередко выявляют повышенные уровни эозинофильного катионного белка, интерлейкинов 5, 8, 13, лейкотриенов С4, D4 и Е4, что характерно для аллергического воспаления и коррелирует с его интенсивностью.   При микроскопии мокроты (возможен метод исследования индуцированной мокроты после ингаляции 4% раствора NaCl) детей с бронхиальной астмой могут выявляться эозинофилы, а в некоторых случаях — спирали Куршмана.   Повышение уровеня оксида азота в выдыхаемом воздухе (eNO) коррелирует с аллергическим воспалением дыхательных путей и уменьшается на фоне адекватно подобранной базисной противовоспалительной терапии бронхиальной астмы.   Анализ конденсата выдыхаемого воздуха (КВВ) также является простым и неинвазивным методом оценки воспаления в дыхательных путях, мониторинга эффективности проводимого лечения. Для пациентов с бронхиальной астмой в КВВ в периоде обострения характерно снижение рН при увеличенных уровнях перекиси водорода (Н2О2), лейкотриенов С4, D4 и Е4, некоторых интерлейкинов и метаболитов оксида азота.   Бронхоскопия/бронхофиброскопия для диагностики бронхиальной астмы не применяется, так как эндоскопическая картина неспецифична и сопровождает многие обструктивные и необструктивные болезни органов дыхания. Использование бронхоскопии/бронхофиброскопии с бронхоальвеолярным лаважом как диагностического исследования может оказаться целесообразным в затруднительных случаях — для дифференциальной диагностики бронхиальной астмы с врожденными пороками развития бронхолегочной системы, инородным телом, затяжными бронхитами неясной этиологии.   Рентгенологическая картина вариабельна и неспецифична. Для периода обострения характерны признаки эмфизематозного вздутия легочной ткани, уплощение куполов диафрагмы, горизонтальное расположение ребер и другие признаки бронхиальной обструкции. Возможно развитие ателектазов и эозинофильных инфильтратов, которые иногда принимают за пневмонию, но быстрое их исчезновение позволяет ее исключить. В периоде ремиссии сохраняются признаки обструктивного синдрома, но рентгенологические изменения могут отсутствовать У отдельных пациентов для исключения интерстициального легочного заболевания, бронхоэктазов, бронхиолита или инфекции показано проведение КТ легких. При сочетании БА с аллергическим риносинуситом рассматривается необходимость проведения КТ пазух носа.   В диагностически сложных случаях может потребоваться выполнение томографического сканирования грудной клетки или определение суточного рН пищевода.   5.14. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей   Диагностика бронхиальной астмы у детей, особенно в раннем возрасте, представляет значительные трудности, так как периодически появляющиеся эпизоды бронхиальной обструкции могут быть проявлением самой разнообразной патологии органов дыхания. При этом следует иметь в виду, что чем меньше возраст ребенка, тем выше вероятность того, что повторяющиеся эпизоды обструктивного синдрома бронхиальной астмой не являются. Дифференциально — диагностический ряд включает большой перечень заболеваний (табл. 5.4)   Таблица 5.4. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей   Заболевания верхних дыхательных путей Заболевания нижних дыхательных путей Прочие состояния Аллергический ринит Хронический ринит Синусит Гипертрофия аденоидов и/или тонзиллярных миндалин Ларингомаляция Новообразования гортани и глотки Дисфункция голосовых связок Обструктивный бронхит вирусной и бактериальной этиологии, в том числе микоплазменной и хламидийной Коклюш Трахео-пищеводный свищ Сдавление трахеи и крупных бронхов извне, в том числе аномально расположенными сосудами, объемными образованиями Трахеобронхомаляция и другие пороки развития крупных, средних и мелких бронхов Хронический бронхит вследствие ингаляции табачного дыма и токсичных газов Бронхолегочная дисплазия Бронхиолит Пневмония Отек легких Интерстициальные заболевания легких Легочная эозинофилия Легочный гемосидероз Аспирация инородных тел Муковисцидоз Иммунодефицитные состояния, протекающие с поражением легких Легочные микозы Синдром цилиарной дискинезии Синдром хронической аспирации Гастроэзофагеальный рефлюкс Туберкулез Врожденные пороки сердца   Дифференциальная диагностика астмы зависит от возраста больного. У детей младше пяти лет эпизоды БОС встречаются очень часто и далеко не всегда являются первыми признаками астмы. Рассматривают три группы БОС. Один — преходящий, непостоянный БОС у детей младше трех лет. Это состояние чаще всего связано с курением матери во время беременности и пассивным курением после родов. Второй — постоянный, повторяющийся БОС у ребенка без проявлений атопии и с неотягощенной наследственностью по атопии — чаще связан с повторными эпизодами респираторной вирусной инфекции. Частота эпизодов снижается с возрастом, и они редко повторяются у детей старше 11 лет, 3 — повторные эпизоды БОС у ребенка с отягощенной наследственностью по аллергическим заболеваниям и с проявлениями атопии. В этом случае высока вероятность бронхиальной астмы.   Заподозрить отличное от бронхиальной астмы заболевание может помочь выявление следующих симптомов: по данным анамнеза:  появление симптомов заболевания с рождения; респираторный дистресс синдром и/или применение ИВЛ в периоде новорожденности; неврологическая дисфункция в неонатальном периоде; отсутствие эффекта от применения бронхолитиков и отсутствие ответа на терапию даже высокими дозами ингаляционных и пероральных глюкокортикостероидов; свистящие хрипы, связанные с кормлением или рвотой; затруднение глотания и/или рецидивирующая рвота; диарея; плохая прибавка массы тела; длительно сохраняющаяся потребность в оксигенотерапии; по данным физикального обследования:  деформация концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек»; шумы в сердце; стридор; очаговые изменения в легких; крепитация при аускультации; резкий цианоз; по результатам лабораторных и инструментальных исследований:  очаговые или инфильтративные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки; анемия; необратимость обструкции дыхательных путей; выраженная гипоксемия.   Следующие признаки весьма характерны для дебюта астмы: частые эпизоды БОС (чаще одного раза в месяц); кашель или одышка, появляющиеся при физической нагрузке; ночной кашель; кашель и одышка, повторяющиеся вне ОРВИ и не связанные с определенным сезоном; эпизоды БОС, сохраняющиеся у ребенка старше 3 лет. Сочетание эпизодов БОС у ребенка в возрасте до трех лет и одного значимого фактора риска (наследственная отягощенность по астме или атопии) или двух менее значимых (эозинофилия, эпизоды шумного дыхания вне ОРВИ, аллергический ринит) предполагают наличие у ребенка астмы и возможность сохранения симптомов заболевания в более старшем возрасте. В настоящее время нет данных, что применение глюкокортикоидов способствует предотвращению развития астмы у детей из групп риска.   У детей старше пяти лет помочь в дифференциальной диагностике может исследование функции внешнего дыхания, а также оценка реакция на терапию бронходиллятаторами, глюкокортикостероидами и элиминационные мероприятия.   5.15. Бронхиальная астма и инфекция   Инфекции верхних и нижних дыхательных путей могут способствовать возникновению астмы и приводить к обострению заболевания. Респираторные инфекции у детей поражают эпителий дыхательных путей, способствуют гиперпродукции IgE, развитию гиперреактивности бронхов и сенсибилизации организма к неинфекционным аллергенам.   Доказано, что вирусная инфекция (RSV, риновирус, вирус гриппа и парагриппа, метапневмовирус) может вызывать бронхообструктивный синдром (БОС) у детей младшего возраста, но не ясно, является ли в этом случае БОС следствием особенностей бронхиального дерева маленьких детей или первым признаком астмы.   Некоторые виды вирусной инфекции чаще выявляются у детей младшего возраста с БОС, другие — у детей более старшего возраста. Так, при БОС RSV выявлялся у 68% детей младше года и только у 6% более старшего возраста. Риновирус выявляли у 41% детей младше года и у 71% более старшего возраста, причем БОС чаще выявлялся у детей с сочетанием риновирусной инфекции и атопии. Тяжелый, требующий госпитализации RSV бронхиолит, перенесенный в раннем возрасте, является фактором риска развития бронхиальной астмы у подростков. В некоторых исследованиях отмечается, что у 40% детей, перенесших RSV, в дальнейшем формируется бронхиальная астма.   Вместе с тем у детей, перенесших пневмонию или синдром крупа с признаками БОС, в подростковом периоде чаще отмечаются симптомы бронхиальной астмы, чем у сверстников.   С другой стороны, опубликованы наблюдения, что перенесенные в раннем возрасте инфекции, например корь, могут снизить риск развития бронхиальной астмы.   Утяжелению течения и развитию обострения бронхиальной астмы у детей могут способствовать аденоидные вегетации и аденоидит, в том числе в сочетании с аллергическим ринитом (риносинуситом). Большое значение имеют постназальный затек воспалительного отделяемого в нижние дыхательные пути и рино-бронхиальный рефлекс. Аденоидиты провоцируют длительный кашель, усиливают бронхиальную гиперреактивность, обструкцию дыхательных путей, замедляют ее регресс, иногда симулируют обострение бронхиальной астмы.   Медикаментозное лечение аденоидита должно быть индивидуальным и включает в себя элиминационную, ирригационную, антимикробную, противовирусную, противовоспалительную (противоаллергическую) терапию. Для лечения всех форм нарушения функции носоглоточной миндалины применяются интраназальные глюкокортикостероиды. Хирургические вмешательства (аденотомии) могут быть показаны в случае неэффективности комплексной комбинированной терапии.   Полагают, что факторами риска для появления повторных эпизодов БОС у детей младшего возраста являются недоношенность, курение матери во время беременности и сниженный INF-γ-ответ у ребенка младшего возраста.   Перенесенные паразитарные инфекции не предотвращают развитие астмы.   Недавно проведенные исследования у детей и взрослых предполагают, что не только вирусные инфекции, но и инфекции, вызванные Mycoplasma и Chlamydia, могут приводить к обострению, усугублять течение заболевания.   В целом «гигиеническая теория», которая утверждает, что перенесенные в раннем возрасте инфекции способствуют снижению риска развития аллергии и бронхиальной астмы в настоящее время не подтверждается, так как на развитие астмы в дальнейшем влияют многочисленные факторы.   По-видимому, взаимосвязь между инфекцией и развитием астмы имеет более сложный характер, так как наличие атопии влияет на реакцию респираторной системы на вирусную инфекцию, вирусная инфекция может влиять на развитие сенсибилизации и решающее значение имеет одновременное воздействие вирусов и аллергенов на организм больного (GINA 2010).

Похожие:

	Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. Предисловие.... Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика.»		Заниятие Бронхиальная астма (БА). Код по мкб 10: ба j 45. 0-j 45.... Бронхиальная астма (БА). Код по мкб 10: ба j 45. 0-j 45. 9, J 46 астматический статус
	Методическая разработка предназначена для преподавателей для подготовки... Методическая разработка предназначена для проведения практического занятия по теме «Бронхиальная астма» в соответствии с рабочей...		Респираторные аллергозы у детей Понятие о группе респираторных аллергозов. Повторение материала, изучаемого на 5 курсе по теме «Бронхиальная астма у детей». Клинический...
	Бронхиальная астма и персистенциЯ цитомегаловируса у детей В. К. Козлов Е. Н. Супрун М. В. Ефименко; Хабаровский филиал фгбу «днц фпд» со рамн – нии охраны материнства и детства российская...		Бронхиальная астма и заболевания сердечно-сосудистой системы Алексеенко З. К. Особенности клинического течения и диагностики ибс на фоне хронических обструктивных заболеваний легких: автореф...
	Значение химии в быту человека Все эти компоненты биологически агрессивны. А ведь не дл кого не секрет, что загрязнение окружающей среды подобными химическими веществами...		План лекции Введение. Механизм воздействия бос. Бос как метод диагностики... Опыт лечения детей с психозависимой формой бронхиальной астмы методом биологической обратной связи
	Памятка для родителей, обнаруживших у своего ребёнка заболевание педикулёзом Вши (педикулез) у детей и взрослых: источники заражения, симптомы и признаки, современные методы лечения, профилактика		Техническое задание № п/п Наименование товара Требования к качеству товара Ед изм Показания к применению: Острые и хронические заболевания дыхательных путей с выделением вязкой мокроты: острый и хронический бронхит,...
	Федеральная целевая программа «развитие физической культуры и спорта... Профилактика применения допингов в спорте: учебно-методиче­ский комплекс. – Часть I «Учебные материалы» // Автор состав.: Е. А. Ми­тин,...		Программа «Профилактика и коррекция девиантного поведения детей «группы риска» Наименование программы: «Профилактика и коррекция девиантного поведения детей «группы риска»»
	Лор-заболевания у детей. Заболевания носо-и ротоглотки у детей Профилактика... Профилактика нарушений звукопроизношения у детей дошкольного возраста		Образовательная программа познавательно речевой направленности: «Профилактика... «Профилактика нарушений чтения и письма у детей старшего и подготовительного к школе возраста»
	Предисловие введение		Профилактика и лечение гриппа и орви профилактика заболеваний у детей. Советы Комаровского Профилактика и лечение гриппа и орви становится достаточно острым вопросом особенно в осенне-зимний период. Обратим внимание на советы...