Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. Предисловие. Состав экспертов. Введение Национальная программа
|
Скачать 2.66 Mb.
|
|
Глава 6. Классификация бронхиальной астмы у детей Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика.» Ключевые положения:
Исследования последних десятилетий характеризуют бронхиальную астму как самостоятельную нозологическую форму (по МКБ-10 J45.0) — хроническое аллергическое заболевание с наследственным предрасположением. У подавляющего большинства детей (более 90%) имеет место аллергическая форма бронхиальной астмы. Вопрос о неаллергической форме заболевания остается предметом научных дискуссий. C практической точки зрения востребована классификация бронхиальной астмы по степени тяжести, что определяет современную стратегию ее терапии. В соответствии с рабочей классификацией 2008 г. российского респираторного общества выделение астматического бронхита и рецидивирующего обструктивного бронхита нецелесообразно. Подобная формулировка диагноза дезориентирует врачей и пациентов и не способствует выбору рациональной терапии. В структуру диагноза бронхиальной астмы входит форма, тяжесть, период заболевания (обострение, ремиссия), осложнения, сопутствующие заболевания. Особенности течения бронхиальной астмы, клинические варианты, осложнения могут быть отражены в структуре диагноза при его расшифровке. Оценить тяжесть течения бронхиальной астмы иногда бывает очень непросто, однако для клинициста это является ключевым моментом, определяющим решение основных вопросов лечебной тактики и план ведения больного в краткосрочных и долгосрочных программах. Тяжесть заболевания оценивается исходно, до начала терапии на основании критериев, изложенных в таблице 6.1 с обязательной оценкой выраженности (частоты и интенсивности) клинических симптомов, функциональных параметров: ФЖЕЛ, ОФВ1, отношения ОФВ1/ ФЖЕЛ, пиковой скорости выдоха (ПСВ) и суточной вариабельности ПСВ (с помощью пикфлоуметрии). В дальнейшем используется объективные критерии с поправкой на объем получаемой больным базисной терапии (табл. 6.2). Основные показатели степени тяжести бронхиальной астмы:
На основании данных показателей выделяют тяжесть течения бронхиальной астмы (табл. 6.1):
Таблица 6.1. Классификация БА у детей по степени тяжести
Характеристика тяжести бронхиальной астмы у детей Течение бронхиальной астмы носит волнообразный характер. В течение заболевания выделяют периоды (фазы) обострения и ремиссии. Выделяют интермиттирующий и персистирующий варианты течения заболевания. Интермиттирующий вариант течения бронхиальной астмы характеризуется редкими, эпизодическими эпизодами затрудненного дыхания, исчезающими спонтанно или при применении бронхолитиков. Персистирующий вариант течения БА характеризуется частыми и/или затяжными эпизодами затрудненного дыхания, требующими систематического назначения бронхолитиков и, как правило, противовоспалительной терапии. Характер течения может меняться под влиянием проводимой терапии, обострения становятся более редкими, менее тяжелыми. Легкая бронхиальная астма характеризуется эпизодическими, кратковременными эпизодами затрудненного дыхания воздействии треггера, исчезающими спонтанно или после использования бронхолитика короткого дейтсвия. Ночные симптомы отсутствуют или редки. При легкой бронхиальной астме (интермиттирующей и персистирующей) в периоде ремиссии общее состояние больного не страдает, функциональные показатели внешнего дыхания колеблются в пределах возрастной нормы. Легкая бронхиальная астма врачами плохо диагностируется. При определении легкой бронхиальной астмы необходимо учитывать не только появление развернутых приступов удушья, но и кратковременное возникновение некоторых симптомов болезни, в первую очередь — кашля при контакте с аллергенами или другими триггерами. Среднетяжелая бронхиальная астма характеризуется приступами затрудненного дыхания, повторяющимися чаще одного раза в неделю. Возможен интермиттирующий вариант течения с редкими (2–3 раза в год или сезонными) обострениями средней тяжести. Ночные приступы отмечаются регулярно. Приступы купируются повторным использованием бронхолитиков, а иногда и глюкокортикостероидов. Переносимость физической нагрузки ограничена. Выявляется снижение показателей ФВД с повышением вариабельности. В остутствие базисной терапии — неполная клинико-функциональная ремиссия. Тяжелая бронхиальная астма характеризуется частыми, несколько раз в неделю или ежедневными, по несколько раз в день, приступами, в том числе частыми ночными симптомами. Обычно приступы тяжелые, купируются сочетанным применением бронхолитиков и глюкокортикостероидов, значительно снижена переносимость физических нагрузок, нарушен сон. При выраженном обострении у тяжелых пациентов показатели вариабельности могут снижаться, что надо расценивать как дополнительный критерий тяжести состояния пациента. В клинической практике иногда встречаются крайне тяжелые варианты бронхиальной астмы, при которых все критерии тяжести максимально выражены. Такие больные нередко нуждаются в интенсивной терапии. Тяжелое течение бронхиальной астмы и у детей, и у взрослых отличается рядом особенностей, что позволило предложить выделение ее как особого фенотипа (PRACTALL). Тяжесть обусловлена и персистированием, и резистентностью к лечению. Тяжесть также зависит от возраста. У детей раннего возраста персистирующее течение расценивается как тяжелое заболевание, нередко требующее госпитализации. Обострение может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Клинические параметры, характеризующие тяжесть обострения бронхиальной астмы:
Приступ бронхиальной астмы — острый эпизод экспираторного удушья, затрудненного и/или свистящего дыхания и спастического кашля при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха. Крайняя степень тяжести приступа расценивается как астматический статус и требует реанимационных мероприятий. Затяжное течение приступного периода характеризуется длительным затруднением дыхания, длящимся дни, недели, месяцы (что расценивается как персистирующий вариант течения заболевания). Во время такого состояния могут повторяться острые приступы бронхиальной астмы различной степени тяжести. Подобное течение периода обострения наблюдается при неадекватном лечении. При современном уровне терапии развитие затяжного течения обострения можно избежать. Период ремиссии — межприступный период. Ремиссия может быть «полной» — при достижении критериев хорошего и полного контроля, и «неполной» — при сохранении минимальных симптомов, не ограничивающих жизнедеятельности. Клиническая или клинико-функциональная ремиссия может быть также спонтанной или медикаментозной. Если пациент уже получает базисное лечение, тяжесть бронхиальной астмы должна определяться имеющимися клиническими признаками с учетом характера и доз ежедневно принимаемых лекарственных препаратов (табл. 6–2). Например, пациенты с сохраняющимися симптомами легкой персистирующей бронхиальной астмы и получающие объем терапии, соответствующий легкой персистирующей, должны рассматриваться как имеющие бронхиальную астму средней тяжести. Если у больных сохраняются проявления заболевания при соответствующей среднетяжелой бронхиальной астме, то отсутствие эффекта свидетельствует о тяжелом течении заболевания. Таблица 6.2. Оценка тяжести бронхиальной астмы с учетом объема базисной терапии и ее эффективности
Таблица 6.3. Критерии оценки тяжести приступа бронхиальной астмы у детей
Осложнения бронхиальной астмы: ателектаз легких, медиастинальная и подкожная эмфизема, спонтанный пневмоторакс, эмфизема легких, легочное сердце. При правильно проводимой терапии осложнения встречаются редко. Таким образом, при решении вопроса о тяжести болезни следует учитывать анамнез (частоту, тяжесть и длительность приступов удушья и их эквивалентов, объем и эффективность терапии), а также данные физикального и функционального исследования и патогенетическую основу бронхиальной астмы как хронического аллергического воспаления, что требует и при интермиттирующем течении заболевания назначения базисной противоспалительной терапии. Согласно выработанным подходам в отечественной педиатрии классификация бронхиальной астмы по тяжести позволяет обеспечить подбор рациональной терапии практическим врачам в различные возрастные периоды, сохранить преемственность при переходе ко взрослым специалистам и проводить адекватную экспертную оценку. Мониторирование бронхиальной астмы у детей Постоянное наблюдение за детьми, больными бронхиальной астмой, дает возможность контролировать течение заболевания, эффективность проводимой терапии, корректировать лечение. Контроль бронхиальной астмы стал ключевым понятием «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» пересмотра 2006 г. (GINA 2006) и предлагается как главный критерий оценки симптомов заболевания в новом докладе «Национальная программа по обучению и профилактике бронхиальной астмы» (Expert Panel Report, EPR 3). Однако следует отметить, что критерии контроля касаются преимущественно взрослых. Согласно международному педиатрическому консенсусу PRACTALL дети (особенно дошкольники) могут иметь 1–2 обострения в год, и бронхиальная астма может рассматриваться при этом как контролируемая, если у них нет симптомов заболевания вне обострения. Бронхиальная астма является хорошо контролируемой, когда достигнуто и поддерживается следующее:
Предлагаемые уровни контроля над бронхиальной астмой, отражающие ответ на проводимую терапию, в педиатрии могут быть использованы как дополнительная характеристика эффективности проводимой терапии. Вопросники для оценки уровня контроля бронхиальной астмы Для получения объективной информации об уровне контроля бронхиальной астмы в рамках обычной работы врача были разработаны простые вопросники, основанные на оценке пациентом собственного состояния (или родителями состояния ребенка). Тест по контролю над астмой у детей (The Childhood Asthma Test — ACT детский) предназначен для детей 4–11 лет. С 12 лет используют взрослый тест по контролю над астмой (ACT), ACQ (Asthma Control Questionnaire, официальное название «Вопросник по контролю симптомов астмы»). Тест по контролю над астмой (ACT) рекомендован международным руководством по бронхиальной астме (GINA 2006, 2007). В России Тест по контролю над астмой (ACT) одобрен специалистами: Российским респираторным обществом, Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Вопросники содержат 5–7 простых вопросов, которые пациент может понять самостоятельно, и предлагают конкретные варианты ответов. В настоящее время доступны валидизированные русскоязычные вопросники ACT, детский ACT, ACQ5, TRACK (см. Приложения). Эти вопросники отличаются воспроизводимостью, точностью результатов и имеют известные пороговые значения, позволяющие выявлять больных с контролируемым или неконтролируемым течением бронхиальной астмы и с высокой чувствительностью оценивать изменения контроля заболевания с течением времени. Вопросник ACQ основан на семи вопросах: пять о важнейших симптомах бронхиальной астмы, один о потребности в применении бронходилататора для купирования симптомов и еще один, заполняемый врачом, о функции легких (OOBi или ПСВ). Опросник ACQ-5 включает 5 вопросов о пробуждении в ночное время, о симптомах БА в утреннее время, ограничении активности, степени выраженности одышки, наличии у пациента хрипов в груди. Опросник позволяет различать контролируемую, неконтролируемую и частично контролируемую БА. TRACK (Test for Respiratory and Asthma Control in Kids) — несложный опросник из 5 вопросов, который может помочь в оценке контроля респираторных симптомов и бронхиальной астмы у больных в возрасте от 12 месяцев до 5 лет. В данном опроснике были отражены как область риска, так и область выраженности нарушения, описанные в основных международных рекомендациях по лечению бронхиальной астмы. Опросник TRACK заполняется родителем/опекуном ребенка, тогда как интерпретация полученных результатов осуществляется медицинским работником. Детская версия ACT включает четыре вопроса, на которые должен ответить ребенок, характеризуя симптомы заболевания на текущий момент времени (для облегчения понимания эти вопросы имеют наглядную визуальную поддержку), и три вопроса для родителей за предшествовавшие 4 недели. Вопросник ACT может быть использован взрослыми и детьми >12 лет, а его версия для детей является единственным подобным инструментом, валидизированным в возрастной группе от 4 лет. Тест по контролю над астмой (ACT) и его детский вариант доступны в Интернете в интерактивном виде (http://www.astmatest.ru). |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. Предисловие.... Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика.» |
|
Заниятие Бронхиальная астма (БА). Код по мкб 10: ба j 45. 0-j 45.... Бронхиальная астма (БА). Код по мкб 10: ба j 45. 0-j 45. 9, J 46 астматический статус |
|
Методическая разработка предназначена для преподавателей для подготовки... Методическая разработка предназначена для проведения практического занятия по теме «Бронхиальная астма» в соответствии с рабочей... |
|
Респираторные аллергозы у детей Понятие о группе респираторных аллергозов. Повторение материала, изучаемого на 5 курсе по теме «Бронхиальная астма у детей». Клинический... |
|
Бронхиальная астма и персистенциЯ цитомегаловируса у детей В. К. Козлов Е. Н. Супрун М. В. Ефименко; Хабаровский филиал фгбу «днц фпд» со рамн – нии охраны материнства и детства российская... |
|
Бронхиальная астма и заболевания сердечно-сосудистой системы Алексеенко З. К. Особенности клинического течения и диагностики ибс на фоне хронических обструктивных заболеваний легких: автореф... |
|
Значение химии в быту человека Все эти компоненты биологически агрессивны. А ведь не дл кого не секрет, что загрязнение окружающей среды подобными химическими веществами... |
|
План лекции Введение. Механизм воздействия бос. Бос как метод диагностики... Опыт лечения детей с психозависимой формой бронхиальной астмы методом биологической обратной связи |
 |
Техническое задание № п/п Наименование товара Требования к качеству товара Ед изм Показания к применению: Острые и хронические заболевания дыхательных путей с выделением вязкой мокроты: острый и хронический бронхит,... |
|
Памятка для родителей, обнаруживших у своего ребёнка заболевание педикулёзом Вши (педикулез) у детей и взрослых: источники заражения, симптомы и признаки, современные методы лечения, профилактика |
|
Федеральная целевая программа «развитие физической культуры и спорта... Профилактика применения допингов в спорте: учебно-методический комплекс. – Часть I «Учебные материалы» // Автор состав.: Е. А. Митин,... |
|
Программа «Профилактика и коррекция девиантного поведения детей «группы риска» Наименование программы: «Профилактика и коррекция девиантного поведения детей «группы риска»» |
|
Лор-заболевания у детей. Заболевания носо-и ротоглотки у детей Профилактика... Профилактика нарушений звукопроизношения у детей дошкольного возраста |
|
Образовательная программа познавательно речевой направленности: «Профилактика... «Профилактика нарушений чтения и письма у детей старшего и подготовительного к школе возраста» |
|
Предисловие введение |
|
Профилактика и лечение гриппа и орви профилактика заболеваний у детей. Советы Комаровского Профилактика и лечение гриппа и орви становится достаточно острым вопросом особенно в осенне-зимний период. Обратим внимание на советы... |