Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра госпитальной педиатрии
Организация и оказание медицинской помощи недоношенным детям на педиатрическом участке
Учебное пособие
Оренбург 2013
УДК
Е.В.Плигина
Организация и оказание медицинской помощи недоношенным детям на педиатрическом участке. Учебное пособие.- Оренбург, 2013.- с.
Пособие содержит материал, необходимый для изучения тактики ведения и реабилитации недоношенного ребенка на педиатрическом участке.
Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Педиатрия».…..
Рецензенты :
Д.м.н., профессор кафедры эпидемиологии и инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» МЗ РФ Л.А.Литяева
Д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детских болезней ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» МЗ РФ Л.Ю.Попова
Учебное пособие рассмотрено и рекомендовано к печати РИС ГБОУ ВПО «ОрГМА» Минздрава России
СОДЕРЖАНИЕ
Введение………………………………………………………………
|
4
|
Цель изучаемой темы……………………………………………….
|
4-5
|
Терминология………………………………………………………..
|
5-10
|
Оценка показателей физического развития недоношенных детей…………………………………………………………………….
|
10-12
|
Особенности нервно-психического развития недоношенных детей…………………………………………………………………..
|
12-22
|
Диспансеризация и реабилитация недоношенных детей на первом году жизни:………………………………………………….
|
22
|
Рекомендации по уходу за недоношенными детьми в условиях детской поликлиники………………………………………………………..
|
22-25
|
Особенности вскармливания недоношенных детей……………..
|
25-30
|
Особенности диспансерного наблюдения недоношенных детей в детской поликлинике………………………………………………………..
|
30-32
|
Профилактика анемии у недоношенных детей………………………
|
32-35
|
Профилактика рахита у недоношенных детей………………………..
|
35-37
|
Реабилитация недоношенных детей с поражением нервной системы в амбулаторных условиях……………………………………….
|
37-44
|
Тактильный стимулирующий массаж кистей и пальцев рук
(тонкий пальцевой тренинг)……………………………………………..
|
44-47
|
Профилактика ДЦП у недоношенных детей…………………………
|
47-49
|
Профилактика бронхолегочной патологии у недоношенных детей …………………………………………………………………………..
|
49-58
|
Профилактика нарушений желудочно-кишечного тракта у недоношенных детей………………………………………………………..
|
58-62
|
Профилактика ретинопатии недоношенных детей………………..
|
62-63
|
Вакцинация недоношенных детей……………………………………….
|
63-66
|
Вопросы для самоподготовки……………………………………
|
66-67
|
Тестовые задания……………………………………………………
|
67-70
|
Эталоны ответов к тестовым заданиям…………………………
|
70
|
Рекомендуемая литература (основная и дополнительная)
|
70-71
|
ВВЕДЕНИЕ
В последние десятилетия проблемы выхаживания, заболеваемости и смертности недоношенных детей приобрели особую актуальность. Это обусловлено нарастанием частоты разнообразной патологии у женщин детородного возраста - как заболеваний урогенитальной сферы, так и экстрагенитальных, способствующих преждевременному прерыванию беременности. С другой стороны, достижения в лечении бесплодия и все более широкое внедрение ЭКО также способствуют нарастанию частоты невынашивания и рождения маловесных детей.
Удельный вес недоношенных детей в популяции, по данным различных регионов, колеблется от 6 до 12% всех новорожденных. При этом частота рождения детей с очень низкой массой тела (1000-1500 г) составляет 1-1,8%; детей с массой менее 1000 г - 0,4-0,5%. Но именно эти дети составляют 60-70% среди умерших в раннем неонатальном периоде и около 50% - среди умерших на первом году жизни. Анатомо-физиологические особенности крайне незрелого организма диктуют необходимость более тщательного наблюдения на педиатрическом участке.
Цель пособия
Ознакомить с анатомо-физиологическими особенностями недоношенных детей, связанных с незрелостью систем органов и сопутствующими заболеваниями. Минимизация ятрогенных воздействий при выхаживании новорожденных.
Целью изучения данного направления является формирование профессиональных компетенций заявленных в ФГОС третьего поколении для специальности «Педиатрия»
ПК - 5
|
способность и готовность проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного;
|
ПК - 12
|
способность и готовность проводить с прикрепленным населением профилактические мероприятия по предупреждению возникновения наиболее часто встречающихся заболеваний, осуществлять общеоздоровительные мероприятия по формированию здорового образа жизни с учетом возрастно-половых групп и состояния здоровья, давать рекомендации по здоровому питанию, по двигательным режимам и занятиям физической культурой, оценить эффективность диспансерного наблюдения за здоровыми и хроническими больными;
|
ПК – 14
|
способность и готовность проводить противоэпидемические мероприятия, защиту населения в очагах особо опасных инфекций, при ухудшении радиационной обстановки и стихийных бедствиях;
|
ПК - 17
|
способность и готовность выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах, использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учетом Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний;
|
Терминология
Недоношенные дети, рожденные до 37 недель беременности с массой менее 2500 г и ростом менее 45 см (Яцык Г.В., 1998; Яцык Г.В. и Бомбардирова Е.П., 1999). Согласно рекомендациям ВОЗ (1977), определяющим в понятии "недоношенность" является именно гестационный возраст, указывающий на незрелость ребенка к моменту рождения. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала использовать термин "недоношенный" для тех, кто был рожден на сроке беременности до 37 полных недель (до 259-го дня беременности) и имел все признаки незрелости (World Health Organization, 1977).
Под невынашиванием понимают самопроизвольное прерывание беременности при сроке менее 37 полных недель (254 дня). Частота этого показателя колеблется от 10% до 25% (Н.П. Веропотвелян, 1988; В.И. Кулаков, 1990).
Недонашивание - самопроизвольное и индуцированное прерывание беременности со сроков, когда плод считается жизнеспособным. В большинстве развитых стран оно встречалось в 3-10% случаев (Г.В. Яцык, 1998).
Последующие исследования показали, что среди таких детей около трети составляют доношенные с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) или маленькие для своего возраста (smal for date) (Г.М. Дементьева, Е.В. Короткая, 1981; В.В. Гаврилов, К.А. Сотникова, 1985; Ericson et al., 1984,1985).
Из родившихся живыми с массой тела 500-999 г подлежат регистрации в органах ЗАГСа только те новорожденные, которые прожили 168 часов (7 суток) (приказ МЗ РФ № 318 от 4.12.1992 г).
В зависимости от показателей массы тела выделяют три группы недоношенных (Табл. 1).
Таблица № 1
Группы недоношенных от показателей массы тела
Группы недоношенных
|
С низкой массой тела (менее 2500)
|
Очень низкой массой (менее 1 500)
|
Крайне (экстремально) низкой массой (менее 1000)
|
С недоношенностью связан высокий риск перинатальных повреждений ЦНС (внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция и др.), ведущих к тяжелым неврологическим последствиям; имеется риск патологии легких, не только в перинатальном периоде, но и в последующие годы жизни (бронхолегочная дисплазия); риск нарушений зрения и слуха (ретинопатия недоношенных, тугоухость). Величина риска тем выше, чем меньше масса тела при рождении и чем короче срок беременности.
В настоящее время для характеристики преждевременно родившихся младенцев применяют классификацию, в которой степень недоношенности соответствует гестационному возрасту ребенка:
I степень - 35-37 недель,
II - 32-34,
III - 29-31,
IV - 28 и менее (А.И. Хазанов, 1987).
По массе тела условно выделяют 4 степени недоношенности:
I - 2001-2500 г,
II - 1501-2000 г,
III - 1001-1500 г,
IV - менее 1000 г.
Следует отметить, что недоношенных детей необходимо дифференцировать от детей с внутриутробной гипотрофией. Для последней характерны острое или хроническое нарушение питания плода, метаболические расстройства, сниженная иммунологическая реактивность, которая может сопровождаться нарушениями со стороны ЦНС (Табл. 2).
Классификация степеней внутриутробной гипотрофии у доношенных новорожденных в зависимости от весоростового показателя
Внутриутробная гипотрофия I степени – весоростовой показатель 59-56
Внутриутробная гипотрофия II степени - весоростовой показатель 55-50
Внутриутробная гипотрофия III степени - весоростовой показатель ниже 50,
Таблица № 2
Критерии внутриутробной гипотрофии у недоношенных детей
Срок беременности
|
Минимальный вес
|
Рост
|
Окружность головы
|
Кожная складка на плече
|
27
|
700
|
34
|
25
|
|
28
|
1 000
|
35
|
26
|
|
29
|
1 200
|
36
|
27
|
0,3-0,5
|
30
|
1 300
|
37
|
28
|
|
31
|
1 400
|
38
|
28,5
|
|
32
|
1 600
|
40
|
29
|
|
33
|
1 800
|
41
|
30
|
0,4-0,6
|
34
|
1 900
|
42
|
31
|
|
35
|
2 000
|
44
|
32
|
|
36
|
2 300
|
45
|
32,5
|
|
37
|
2 400
|
49
|
35
|
|
38
|
3 000
|
50
|
36
|
0,5-0,6
|
Если вес при рождении на два стандартных отклонения ниже календарного или десятой перцентили (то есть меньше на 25% по сравнению с нормальным), то у таких новорожденных диагностировалась внутриутробная дистрофия. Различают следующие ее варианты: гипопластический, гипотрофический и диспластический. К гипопластическому типу (симметричному) принадлежали недоношенные дети с отставанием роста, так и массы тела при рождении, к гипотрофическому (асимметричному) - со снижением только массы (Б. Братанов, 1983), к диспластическому- с ЗВУР в сочетании с пороками и/или множественными стигмами дизэмбриогенеза (М.В. Медведев, 1998).
Американские врачи считают, что применение термина задержка внутриутробного развития в определенной степени дискриминировало еще неродившегося ребенка, поскольку изначально подразумевалось у него нарушение психомоторики, поэтому, они предлагают использовать - ограничение (restriction) развития.
Диагноз задержки внутриутробного развития у новорожденного основывается на регистрации снижения массы тела при рождении на два и более стандартных отклонения (или ниже 10-го перцентиля) по сравнению с долженствующей сроку беременности (гестационному возрасту). У 80% детей снижение массы тела сочетается с аналогичным отклонением длины тела и окружности груди, у 64% - окружности головы. Для оценки этих показателей используются нормативы, разработанные для новорожденных в определенных климатогеог- рафических условиях.
Для оценки степени физического развития новорожденных с учетом гестационного возраста используются оценочные таблицы перцентильного или сигмального распределения показателей.
При задержке внутриутробного развития у новорожденных помимо сниженных параметров физического развития отмечаются диспропорции телосложения, относительно большие размеры головы по сравнению с другими частями тела. Нередко обнаруживается патологическая установка стоп («пяточные»), плечиков и конечностей (приподнятые и прижатые к голове плечи с пронаторной установкой верхних конечностей, сгибательные контрактуры в локтевых и фаланговых суставах). Эти изменения во многом обусловлены сниженной двигательной активностью плода, у которого было нарушено развитие.
Среди детей с малой массой тела по отношению к гестационному возрасту выделяются следующие:
здоровые дети с конституционально низкой массой тела, низкими величинами массы тела и роста беременной
дети, развивавшиеся в условиях хронической гипоксии
дети с внутриутробными инфекциями
дети с фетопатиями различной этиологии, с пренатальной энцефалопатией
дети с хромосомными или наследственными болезнями.
Период ранней адаптации у этих детей составляет 8-14 дней, а период новорожденности продолжается 1,5 – 3 мес. Максимальная потеря массы отмечается к 4-7-му дню и составляет 5-12%, восстановление ее происходит к 2-3нед. У 90-95% недоношенных наблюдается желтуха за счет гипербилирубинемии, которая может держаться до 3-4 нед., а также гипопротеинемия, гипогликемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз. У них значительно реже, чем у доношенных, встречаются проявления гормонального криза и токсическая эритема.
|
