«клинико-иммунологическая диагностика воспалительных процессов в тканях пародонта при ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники»
|
Скачать 1.38 Mb.
|
|
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи ХАЛИУЛЛИНА ГУЛЬНАЗ РАВИЛЕВНА «КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ В ТКАНЯХ ПАРОДОНТА ПРИ ОРТОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕСЪЕМНОЙ ТЕХНИКИ» Специальность 14.01.14 – Стоматология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент С.Л. Блашкова Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор И.Г. Мустафин Казань - 2014 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………………… ..4 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
с использованием несъемной техники………………………………………………9
техники на развитие воспалительных заболеваний пародонта……………………16
осложнений в тканях пародонта при ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники………………………………………….…..22 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ГЛАВА 3. СОСТОЯНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПОЛОСТИ РТА У ПАЦИЕНТОВ НА ЭТАПАХ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСЪЕМНОЙ ТЕХНИКОЙ…………………………………………………………………………...51 3.1 Исследование показателей содержания лизоцима и sIgA в смешанной слюне…………………………………………………………………………………...52 3.2 Оценка изменений α-дефензина в смешанной слюне………………………......55 3.3 Оценка изменений концентрации цитокинов человека IFN γ, IL-1 β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, L-10, IL-12 p70, TNF α, TNF β…………………………………….57 3.4 Оценка гигиенического статуса ………………………………………………...60 ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ОРТОДОНТИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ С ХГКГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОВОДИМЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ……………………….64 4.1 Исследование показателей содержания лизоцима и sIgA в смешанной слюне…………………………………………………………………………………..66 4.2 Оценка изменений α – дефензина в смешанной слюне………………………...69 4.3 Оценка изменений концентрации цитокинов человека IFN γ, IL-1 β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, L-10, IL-12 p70, TNF α, TNF β…………………………………… ..71 4.4 Характеристика гигиенического, пародонтологического и микробиологического статуса ……………………………………………………….74 4.5 Построение прогностической модели риска развития воспалительного процесса при ношении брекет-системы……………………………………………..80 ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………………..83 ВЫВОДЫ……………………………………………………………………………...92 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………………...94 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………………...96 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………………….97 СПИСОК ИЛЛЮСТРИРОВАННОГО МАТЕРИАЛА……………………………121 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы В настоящее время воспалительные заболевания пародонта занимают второе место по частоте и распространенности среди всех стоматологических заболеваний [1, 79]. Интенсивные эпидемиологические исследования заболеваний пародонта привели к существенным изменениям общей концепции этиологии и патогенеза и предопределили новые приоритеты в диагностике и лечении данной патологии [59, 195]. Распространенность воспалительных заболеваний пародонта при применении несъемной ортодонтической техники остается на высоком уровне (20 - 38%), при этом клиническая картина гингивита, а также ранних стадий генерализованного пародонтита легкой степени характеризуется маломанифестным и латентным течением, что затрудняет своевременную диагностику и, следовательно, отдаляет начало проведения адекватных лечебных и реабилитационных мероприятий [7]. В настоящее время способы лечения осложнений в процессе ортодонтического лечения направлены на улучшение гигиены полости рта и усиление резистентности твердых тканей зубов без учета иммунологического статуса пациентов. В период длительного ортодонтического лечения нарушается иммунологическая реактивность организма, на фоне которого значительно снижается эффективность профилактических мероприятий [14]. В последние годы благодаря быстрому развитию клинической иммунологии внимание исследователей привлекли иммунологические аспекты заболеваний пародонта. Нарушение целостности тканей пародонта в механизмах хронического гингивита и пародонтита стали относить к иммуноопосредованным заболеваниям [55]. Однако до настоящего времени нет единого мнения по поводу подходов к оценке факторов риска при развитии патологического процесса в тканях пародонта и соотнесения его с изменениями местных механизмов иммунной реактивности полости рта. Учитывая сложность иммунологического ответа человеческого организма, практически невозможно считать какой-либо один медиатор воспаления диагностическим маркером заболевания. В литературе имеются лишь фрагментарные данные об особенностях иммунитета на этапах ортодонтического лечения брекет-системами. В этой связи остается актуальной проблема разработки методов лечения воспалительных заболеваний пародонта с учетом параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета у пациентов с брекет-системами. Цель исследования Повысить эффективность диагностики и лечения воспалительных процессов в тканях пародонта у лиц, находящихся на ортодонтическом лечении несъемной техникой. Задачи исследования
Научная новизна работы Впервые у пациентов с несъемной ортодонтической конструкцией определена динамика α-дефензина в процессе лечения. Альфа-дефензины способны обеспечивать защиту против широкого спектра бактерий. Впервые разработана прогностическая модель риска развития воспалительных процессов в тканях пародонта у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении с применением несъемной техники для значении дискриминантной функции уровней γIFN, TNFα, IL-5, IL-2 и IL-1β в смешанной слюне. Впервые изучено влияние препарата глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) в плане комплексной терапии ХГКГ на состояние тканей пародонта, гигиенический статус полости рта и показатели местного иммунитета у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении. Впервые определены особенности изменения количественного и качественного состава микроорганизмов полости рта при использовании препарата глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) у лиц, находящихся на ортодонтическом лечении с применением несъемной техники и имеющих воспалительные заболевания пародонта. Впервые представлено научное патогенетически обоснованное применение препарата глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) в комплексном плане лечения хронического катарального гингивита у ортодонтических пациентов, подтвержденное данными клинических и лабораторных исследований. Теоретическая и практическая значимость Исследование показателей α-дефензина в смешанной слюне является важным диагностическим маркером при воспалительных процессах в тканях пародонта у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении. Его нормализация приводит к купированию хронического катарального гингивита в период ортодонтического лечения. Для оценки предрасположенности к развитию воспалительного процесса в тканях пародонта целесообразно производить расчет дискриминантной функции значений уровней γIFN, TNFα, IL-5, IL-2 и IL-1β в смешанной слюне у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении. Данные лабораторных исследований до и после лечения хронического генерализованного катарального гингивита (ХГКГ) служат основанием для использования препарата глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) в комплексном плане лечения воспалительных процессов в тканях пародонта у ортодонтических пациентов. Проведенные клинико-лабораторные исследования по изучению местного иммунитета полости рта и микробиологического статуса свидетельствуют о том, что применение препарата глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) в комплексном лечении ХГКГ привело к благоприятным изменениям факторов местного иммунитета и микробиологического статуса полости рта. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу государственных и частных стоматологических поликлиник: ООО «Клиника Института питания» - г. Казань, АУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника» - г. Уфа, БУЗ УР «ДКСП№2 МЗ РТ» - г. Ижевск. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России, кафедре терапевтической стоматологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО Башкирский ГМУ Минздрава России. Основные положения, выносимые на защиту
Апробация работы Материалы исследований и основные положения диссертации были доложены в виде следующих выступлений: Конференция, посвященная 90-летию профессора Леонида Менделеевича Демнера и 85-летию доцента Сании Абдрахмановны Дубивко (Казань, 2013), Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы стоматологии», посвященная 85-летию со дня рождения профессора Г.Д. Овруцкого (Казань 2013), Международная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы стоматологии» (Омск 2014), Всероссийская научно-практическая конференция «Профессорские чтения имени Г.Д. Овруцкого» (Казань 2014), VI Научно-практическая конференция «Здоровье человека в XXI веке», посвященная 200-летию Казанского государственного медицинского университета (Казань 2014). По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 4 работы в печатных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки. Структура и объем диссертации Текст изложен на 122 страницах машинописного текста и иллюстрирован таблицами, рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов и указателя литературы, включающего 215 источников, в том числе 105 отечественных. Глава 1 Аналитический обзор литературы 1.1. Клиническая эффективность ортодонтического лечения с использованием несъемной техники Интенсивное развитие методов ортодонтического лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, а также значительное повышение эффективности несъемной ортодонтической техники не исключили риска возникновения у пациентов данной категории в процессе проводимого лечения различных осложнений, о чем убедительно свидетельствует их высокий процент – от 32,7 до 50% [100, 5, 10, 54, 80, 85, 144, 153,197]. Ортодонтические аппараты способны нарушить привычный гигиенический статус, изменить соотношение компонентов микрофлоры ротовой полости, стать источниками аккумуляции зубных отложений с появлением новых, нетипичных областей адгезии налета и, как следствие, развитием деминерализации эмали и воспалительных процессов в тканях пародонта [105, 108, 160,177, 202]. В доступной литературе встречаются немногочисленные публикации, посвященные дефинициям осложнений ортодонтической терапии [85, 144], однако отсутствует четкая систематизации этих осложнений с учетом уровня локализации, степени тяжести и сложности устранения возникших проблем. Тенденцией последних лет в ортодонтии становится увеличение доли использования несъемных конструкций [3, 9, 27,78, 84, 94]. Это связано с тем, что брекет-система является наиболее простой и эффективной системой, позволяющей перемещать и контролировать положение зубов в трех плоскостях пространства [32, 48, 50, 79,110, 113,118, 136, 144]. В то же время изучение динамики индекса зубного налета позволило И.М. Макеевой и Т.В. Геворкян (2013) сделать вывод, что брекеты затрудняют ежедневную гигиену полости рта, способствуют интенсивному скоплению зубного налета, который является решающим фактором, вызывающим кариес и воспалительные заболевания пародонта. У пациентов, которые пользовались брекет-системами, через 12 мес от начала лечения наблюдали прирост индекса зубного налета в среднем на 63%. Известно, что патологическое состояние пародонта изменяет положение отдельных или групп зубов, а также приводит к формированию зубоальвеолярных деформаций. В свою очередь патология окклюзии сопровождается деформацией зубных рядов, наклоном и ротацией отдельных зубов, при этом ось приложения окклюзионных сил не совпадает с осью зуба и физиологические силы, связанные с жеванием, становятся чрезмерными [22]. При наличии факторов риска развития пародонтита патология окклюзии способствует его прогрессированию [93]. В связи с этим для предотвращения осложнений необходимо контролировать процессы, происходящие в пародонте при ортодонтическом воздействии как на микро-, так и на макроуровне [42]. Ортодонтическое лечение создает функционально-эффективные окклюзионные взаимоотношения, восстанавливает жевательную функцию, улучшает положение зубов в зубной дуге и эстетику улыбки [155, 210]. Эффективность ортодонтического лечения зависит от сбалансированности процессов перестройки костной ткани [23]. Воздействие больших сил, превышающих репаративные возможности костной ткани, сопровождается превалированием резорбции над процессами аппозиции. Перемещение зубов на фоне избыточной нагрузки может привести к рецессии десны и активации резорбтивных процессов в костной ткани. Применение малых и средних сил не вызывает повреждающего эффекта в структурных элементах пародонтального комплекса [123, 130]. Так, например, современные самолигирующие брекеты в отличие от лигатурных обладают меньшей силой воздействия на зуб в процессе ортодонтического перемещения [21, 106, 148, 167]. При пассивном самолигировании наблюдается минимально возможное трение дуги в пазе брекета, что позволяет применять слабые силы в процессе лечения [129, 149]. Специалисты отмечают, что самолигирующиеся брекеты во всем мире позиционируются как «система биологических сил», что предпочтительнее для ортодонтического воздействия на зубы у пациентов с заболеваниями пародонта [82]. При использовании самолигирующих брекет-систем отпадает необходимость в эластичных и металлических лигатурах, равно как и инструментов для их фиксации. Это снижает уровень микробной контаминации, что в свою очередь уменьшает риск возникновения кариеса и хронического гингивита. Считают также, что применение самолигирующих систем позволяет свести на нет риск неконтролируемого уменьшения жесткости фиксирующих эластичных моделей [8, 30, 80, 112, 150, 168]. В литературе имеется большое количество публикаций, свидетельствующих о большей клинической эффективности брекет-систем пассивного самолигирования по сравнению с брекет-системами традиционного лигирования [13, 44, 80, 113, 151, 168]. Основной недостаток брекет-систем пассивного самолигирования, по мнению ряда авторов, - недостаточный контроль вестибулоорального положения резцов на окончательном этапе ортодонтического лечения [140, 191, 211]. С учетом данной особенности разработаны брекет-системы активного самолигирования, совмещающие положительные свойства брекет-систем пассивного самолигирования на начальных этапах лечения и брекет-систем традиционного лигирования на конечных этапах [199, 211]. Так, сравнительный анализ несъемных ортодонтических систем SmartClip, Slide и Alastik на основании биометрических, гигиенических и адаптационных параметров, проведенный А.В. Сущенко с соавт. (2011), показал, что использование систем пассивного лигирования Slide™ и самолигирования SmartClip™ позволяет ускорить процесс закрытия послеэкстракционных промежутков в сравнении с традиционной скользящей механикой (AlastiK™) в среднем на 0,26 мм в месяц. Кроме того, разработанный авторами индекс комфорта определил, что уровень адаптации пациентов к лигатурной системе Slide™ на 26,54% превосходит таковой при использовании лигатур AlastiK™ и на 28,12% в случае применения брекетов SmartClip™. В то же время результаты последних исследований не подтверждают большую клиническую эффективность применения брекет-систем активного самолигирования, изготовленных из различных материалов, по сравнению с брекет-системами пассивного самолигирования и металлической брекет-системой традиционного лигирования [134, 149, 152, 173, 174, 185, 203,]. N. Pandis et al. (2008) определили, что самолигирующие системы не имеют преимуществ по воздействию на ткани пародонта нижних передних зубов. Основным аргументом в пользу самолигирующих брекет-систем является предполагаемое снижение силы трения, возникающей между ортодонтической дугой и пазом брекета, за счет применения пассивных фиксирующих устройств [7, 30, 113, 117, 119, 123,]. В данном случае реализуется возможность использования слабых сил в системе самолигирующих брекетов, что способствует более быстрой и физиологичной перестройке костной ткани, при этом сокращается продолжительность ортодонтического лечения [7, 106, 129]. S. Henao и R. Kusy (2005) установили, что сила трения зависит от комбинаций размера дуги, размера паза брекета, выраженности скученности и типа лигирования. При большом размере дуги трение в системе пассивного самолигирования ниже, чем в системе активного лигирования. Кроме того, обе системы показали меньшее значение силы трения по сравнению с брекетами традиционного лигирования при размере дуг от 20х20. Однако по мере увеличения индекса скученности и уменьшения размера дуги разница в значениях силы трения была статистически недостоверна [150, 151]. По мнению М.Ш. Якубовой (2005), брекет-системы пассивного самолигирования оказывают менее травматичное воздействие на зубочелюстной комплекс, не вызывают значительного снижения регионарного кровоснабжения и эхоплотности костной ткани. Все это способствует более быстрой перестройке в тканях пародонта в процессе ортодонтического лечения, снижает риск развития хронического гингивита, позволяет достичь устойчивых результатов лечения, сократить его продолжительность и число посещений на 20—25%, продолжительность приема пациента и сделать лечение более комфортным для пациента вследствие снижения уровня болевых ощущений [7]. Н.Э. Головинова (2009) считает, что сроки ортодонтического лечения можно сократить в среднем на 7 мес – с 25 мес при лечении с использованием брекет-систем традиционного лигирования до 18 мес при использовании брекет-систем активного и пассивного самолигирования. За счет снижения силы трения в системах пассивного самолигирования время сокращается на 4—6 мес, а число посещений от 4 до 7 [30]. E. Eberting et al. (2001) установили, что продолжительность общего периода лечения при использовании Damon SL сокращается с 31 до 25 мес, а количество посещений с 18 до 21 по сравнению с применением брекетов с традиционным лигированием. Другие авторы при исследовании продолжительности исправления скученности с применением брекетов Damon II и традиционных брекетов не обнаружили статистически достоверных отличий [117, 152, 175,]. Так, исследования P. Miles (2007) с применением системы пассивного самолигирования SmartClip и брекетов традиционного лигирования Victory м двумя видами дуг – .014 Damon cooper-nickel-titanium в течение 10 нед и .016 Damon cooper-nickel-titanium в течение еще 10 нед при одинаковых индексах скученности не выявили значимых отличий в скорости исправления скученности. Таким образом, сведения об уменьшении сроков ортодонтического лечения в случае применения самолигирующих брекет-систем противоречивы и требуют уточнения [120]. Кроме того, в обзоре А.Н. Дыбова с соавт. (2011) подчеркивается, что нет однозначных данных, свидетельствующих о преимуществе в использовании керамических либо металлических брекет-систем активного самолигирования по сравнению с брекет-системами традиционного лигирования. Хотя последние зарубежные исследования [161] свидетельствуют, что керамические скобки в меньшей степени способствуют долгосрочному образованию биопленки и как следствие уменьшению риска развития хронического гингивита, чем металлические брекеты. М.Я. Алимовой и О.Ш. Григорьевой (2009) были выявлены факторы, обусловливающие негативные последствия использования несъемной ортодонтической техники при правильно выбранной лечебной тактике и предложена их рабочая классификация. Авторами установлено, что при использовании современных брекет-систем («Damon 3», «Lewis», «Alexander»), соединений ортодонтических деталей лазером, фторсодержащих фиксирующих систем («Blu Gloo», «Vitrimer», «Phase II») основной объективной причиной осложнений становится материал, из которого изготовлены несъемные элементы, дуги и приспособления. Субъективным фактором является качество изготовления ортодонтических колец, проводимой гигиены полости рта врачом и пациентом, снятия аппаратуры и удаления материалов с поверхности эмали зубов. Ухудшение соблюдения гигиены обусловлено не только субъективными причинами, но и возникновением ретенционных пунктов для интенсивного скопления микробного зубного налета, появлением болезненности зубов, зоной повреждения эмали глубиной от 40 до 237 мкм вокруг оснований брекетов вследствие применения адгезивных технологий [94]. Серьезную клиническую проблему представляет сохранение правильного положения зубов в ретенционном периоде ортодонтического лечения у пациентов, имевших ранее скученное положение зубов [105]. Ретенционный период – один из наиболее важных в ортодонтическом лечении. Важность его обусловлена тем, что на десневую и периодонтальные ткани оказывает воздействие ортодонтическое перемещение зубов и требуется время для их реорганизации после снятия аппаратуры [80]. По данным ряда авторов [162], после проведенного ортодонтического лечения у 18,9% взрослых и 36,8% детей развивается рецидив. В связи с этим многие авторы указывают на необходимость продолжительной ретенции для поддержания эффективности лечения [69. 80, 101]. Так, по данным Т.Д. Яворовской и соавт. (2010), в ретенционном периоде ортодонтического лечения пациентов со скученным положением зубов восстановление функционального состояния тканей пародонта зубов происходит постепенно, начиная с 3-го месяца и нормализуется через 12 мес. Исходя из результатов исследования, авторы делают вывод, что продолжительность ретенционного периода не может быть меньше года независимо от возраста пациента, степени скученности зубов и того, проходило лечение с удалением премоляров или без удаления. В научном сообществе активно дискутируются аспекты воздействия ортодонтических конструкций на микробный состав полости рта и периодонтальный статус [8, 15, 33, 43, 45, 55, 79, 83, 90, 132, 159]. Однако наблюдается дефицит информативных данных, где в сравнительном аспекте рассматривается влияние современных активных (AlastiK™) и пассивных(Slide™, SmartClip™) способов лигирования на характер зубоальвеолярных перемещений, состав микрофлоры, а также субъективное восприятие пациентами используемой аппаратуры. K. Lopatiene, A. Dumbravaite (2008) указывают на то, что ортодонтия, вероятно, единственная специальность стоматологии, которая фактически использует воспалительный процесс в качестве средства решения функциональных и эстетических проблем. Однако это обстоятельство не является жестким противопоказанием к его проведению. Вместе с тем, быстрое развитие методов и средств ортодонтической терапии определяет необходимость многопланового исследования свойств предлагаемой разработчиками современной аппаратуры, проведении сравнительной оценки ее биомеханических характеристик, особенностей влияния на гингивально-парадонтальный статус и уровень гигиены полости рта. Таким образом, при ортодонтическом лечении пациентов с зубочелюстными аномалиями и риском развития воспалительных процессов в тканях пародонта актуальным является применение брект-системы пассивного самолигирования, которая способствует перестройке и адаптации тканей пародонта под действием малых сил, что снижает количество осложнений в структуре пародонта и позволяет достичь функциональной окклюзии. |
Похожие:
 |
«клинико-иммунологическая диагностика воспалительных процессов в... Охватывает десну на протяжении всего зуба |
 |
Клинико-лабораторные особенности и лечение воспалительных заболеваний... Клинико-лабораторные особенности и лечение воспалительных заболеваний пародонта у пациентов |
|
Лечение воспалительных заболеваний пародонта с использованием иммуномодулирующего... Работа выполнена в гбоу впо «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения |
|
Клинико-иммунологическая характеристика детей с обструктивным бронхитом... ... |
|
Гбоу дпо «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава... Особенности лечения воспалительных заболеваний пародонта у женщин в постменопаузальном периоде с учетом минеральной плотности костной... |
|
Урогенитальный хламидиоз: клинико-иммунологическая характеристика,... Работа выполнена в гоу впо кировская гма росздрава и фгу «Кировский нии гематологии и переливания крови Росмедтехнологий» |
|
Приказ Об организации оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий |
|
616. 314. 17-008. 1-02: Клинико-биохимическая оценка эффективности применения иммобилизированных ингибиторов протеиназ в комплексном лечении пародонтита |
|
Национальная ассоциация по борьбе с инсультом Всероссийское общество... Они могут наблюдаться при цереброваскулярных, нейродегенеративных, инфекционных и воспалительных заболеваниях, травматических повреждениях,... |
|
Клинико-лабораторное обоснование применения иммуномодулятора полиоксидония... Работа выполнена в гоу впо «московский государственный медико-стоматологический университет росздрава» |
|
1. Контрольные вопросы для устного собеседования при аттестации По разделу 1 Дифференциальная диагностика и неотложная помощь при одышке у детей. Диагностика и ведение детей с эпизодами апноэ |
|
Инструкция по охране труда при работе на компьютере Работники, выполняющие... Работники, выполняющие работу с использованием персональных компьютеров, копировально-множительной техники, факсимильных аппаратов... |
|
Новый порядок применения контрольно-кассовой техники Федеральный закон от 22. 05. 2003 №54-фз «О применении контрольно-кассовой техники при осуществлении наличных денежных расчетов и... |
|
Особенности клинического течения воспалительных процессов женских... Эндометриоз. Классификация. Клиническая картина различных форм эндометриоза. Методы современной диагностики. Гормональное и хирургическое... |
|
Наименование (марка/модель) и изготовителя технологического оборудования,... Автоматический односторонний кромкооблицовочный станок flexa 27 M5 casadei (Италия) |
|
Акпп диагностика: диагностика автоматической коробки передач Диагностика современных автоматических коробок передач обязательно должна включать в себя следующие процессы |