Приложение
к письму МАУ ЦРО
от №
Методики, направленные на выявление насилия
в отношении несовершеннолетних в семье
Анкета
оценки социально-психологического состояния подростков
(И.М. Никольская – И.В. Добряков, 2014 г.)
Инструкция: Выберите и подчеркните или впишите нужный вариант ответа
1.Ф.И.О.
2.Дата и время заполнения анкеты____________________________________________
3.Пол:
a) мужской
b) женский
4. Возраст __________________
5. Школа ___________________
6. Класс ____________________
7. Место проживания/нахождения в настоящее время:
a) семья
b) интернат
c) детский дом
d) спецшкола
e) колония
f) приют
g) другое _____________________
8. Семейное положение
a) полная семья
b) родители в разводе
c) сирота
d) другое _____________________
9. Оцените своё состояние здоровья, обведя кружком нужную цифру.
Состояние моего здоровья в целом:
ОЧЕНЬ ПЛОХОЕ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ ХОРОШЕЕ
10. Оцените степень, в которой Вас беспокоят следующие физические жалобы, и обведите кружком подходящую цифру. Меня беспокоят:
a) боли в сердце, нарушение сердцебиения
НЕ БЕСПОКОЯТ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ БЕСПОКОЯТ
b) изменение артериального давления
НЕ БЕСПОКОИТ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ БЕСПОКОИТ
c) головные боли
НЕ БЕСПОКОЯТ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ БЕСПОКОЯТ
d) кашель, одышка
НЕ БЕСПОКОЯТ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ БЕСПОКОЯТ
e) боли, неприятные ощущения в животе
НЕ БЕСПОКОЯТ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ БЕСПОКОЯТ
f) боли/болезненные ощущения в опорно-двигательном аппарате
НЕ БЕСПОКОИТ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ БЕСПОКОИТ
g) частые простуды
НЕ БЕСПОКОЯТ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ БЕСПОКОЯТ
11. Какие ещё жалобы на физическое самочувствие Вас беспокоят? Напишите.
______________________________________________________________________
12. Оцените степень Вашей удовлетворённости различными сторонами жизни и обведите кружком соответствующую цифру:
a) удовлетворённость жизнью в целом
НЕ УДОВЛЕТВОРЁН 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 УДОВДЕТВОРЁН ПОЛНОСТЬЮ
b) удовлетворенность собой
НЕ УДОВЛЕТВОРЁН 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 УДОВДЕТВОРЁН ПОЛНОСТЬЮ
c) удовлетворённость хозяйственно-бытовыми условиями проживания
НЕ УДОВЛЕТВОРЁН 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 УДОВДЕТВОРЁН ПОЛНОСТЬЮ
d) удовлетворённость отношениями с сотрудниками образовательного учреждения
НЕ УДОВЛЕТВОРЁН 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 УДОВДЕТВОРЁН ПОЛНОСТЬЮ
e) удовлетворённость дружескими взаимоотношениями
НЕ УДОВЛЕТВОРЁН 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 УДОВДЕТВОРЁН ПОЛНОСТЬЮ
f)удовлетворённость взаимоотношением с противоположным полом
НЕ УДОВЛЕТВОРЁН 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 УДОВЛЕТВОРЁН ПОЛНОСТЬЮ
g) удовлетворённость процессом учебы
НЕ УДОВЛЕТВОРЁН 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 УДОВЛЕТВОРЁН ПОЛНОСТЬЮ
h) удовлетворённость условиями учебы
НЕ УДОВЛЕТВОРЁН 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 УДОВТВЛЕТВОРЁН ПОЛНОСТЬЮ
i) удовлетворенность проведением свободного времени
НЕ УДОВЛЕТВОРЁН 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 УДОВЛЕТВОРЁН ПОЛНОСТЬЮ
j) удовлетворённость безопасностью окружающей среды
НЕ УДОВЛЕТВОРЁН 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 УДОВЛЕТВОРЁН ПОЛНОСТЬЮ
k)\ удовлетворённость семейными взаимоотношениями
НЕ УДОВЛЕТВОРЁН 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 УДОВЛЕТВОРЁН ПОЛНОСТЬЮ
l) уверенность в своем будущем
НЕ УВЕРЕН 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ПОЛНОСТЬЮ УВЕРЕН
13. Обведите кружком цифру, которая больше всего Вам подходит в оценке Вашего настроения. Моё настроение чаще всего бывает:
ОЧЕНЬ ПЛОХОЕ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ ХОРОШЕЕ
14. Оцените, насколько Вас беспокоит Ваше психоэмоциональное самочувствие, и обведите кружком соответствующую цифру.
В последнее время меня беспокоят:
a) нарушения сна
НЕ БЕСПОКОЯТ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ БЕСПОКОЯТ
b) нарушения аппетита
НЕ БЕСПОКОЯТ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ БЕСПОКОЯТ
c) неустойчивость настроения
НЕ БЕСПОКОИТ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ БЕСПОКОИТ
d) повышенная тревожность
НЕ БЕСПОКОИТ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ БЕСПОКОИТ
e) различные страхи
НЕ БЕСПОКОЯТ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ БЕСПОКОЯТ
f) раздражительность
НЕ БЕСПОКОИТ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ БЕСПОКОИТ
g) вспышки агрессии
НЕ БЕСПОКОЯТ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ БЕСПОКОЯТ
h) неуверенность в себе
НЕ БЕСПОКОИТ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ БЕСПОКОИТ
i) нежелание жить
НЕ БЕСПОКОИТ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ БЕСПОКОИТ
j) быстрая утомляемость и истощаемость
НЕ БЕСПОКОИТ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ БЕСПОКОИТ
k) низкая работоспособность
НЕ БЕСПОКОИТ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ БЕСПОКОИТ
l) плохие память, внимание
НЕ БЕСПОКОЯТ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ БЕСПОКОЯТ
m) плохая успеваемость
НЕ БЕСПОКОИТ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ БЕСПОКОИТ
n) конфликтность
НЕ БЕСПОКОИТ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ БЕСПОКОИТ
o) неумение общаться
НЕ БЕСПОКОИТ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ БЕСПОКОИТ
p) наличие вредных привычек
НЕ БЕСПОКОИТ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ БЕСПОКОИТ
q) постоянная обида
НЕ БЕСПОКОИТ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ БЕСПОКОИТ
r) отсутствие жизненных перспектив
НЕ БЕСПОКОИТ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ БЕСПОКОИТ
s) чувство небезопасности
НЕ БЕСПОКОИТ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ БЕСПОКОИТ
15. Какие жалобы на Ваше психоэмоциональное самочувствие Вас еще беспокоят? Укажите их.___________________________________________________________________
16. Оцените имеющиеся у Вас возможности и обведите кружком цифру, которая больше всего соответствует: a) возможности для получения образования
ПЛОХИЕ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ ХОРОШИЕ
b) возможности для получения профессии
ПЛОХИЕ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ ХОРОШИЕ
c) возможности для проявления активности, инициативы
ПЛОХИЕ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ ХОРОШИЕ
d) возможности высказывать свою точку зрения
ПЛОХИЕ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ ХОРОШИЕ
e) возможность обратить внимание на свои затруднения, просьбы
ПЛОХИЕ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ ХОРОШИЕ
f) возможности обратиться за помощью к другим учащимся
образовательного учреждения
ПЛОХИЕ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ ХОРОШИЕ
g) возможности обратиться за помощью к работникам образовательного учреждения
ПЛОХИЕ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ ХОРОШИЕ
h) возможности для получения необходимой помощи
ПЛОХИЕ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ ХОРОШИЕ
i) возможности для интересного проведения свободного времени
ПЛОХИЕ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ ХОРОШИЕ
j) возможности для занятий спортом
ПЛОХИЕ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ ХОРОШИЕ
k) возможности для полноценного отдыха, восстановления сил
ПЛОХИЕ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ ХОРОШИЕ
l) возможности иметь хороших и верных друзей
ПЛОХИЕ 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ОЧЕНЬ ХОРОШИЕ
17. Оцените, насколько защищённо Вы чувствует себя в образовательном учреждении:
a) от публичного высмеивания со стороны других учащихся
НЕ ЗАЩИЩЁН 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ЗАЩИЩЁН ПОЛНОСТЬЮ
b) от публичного высмеивания со стороны сотрудников/педагогов
НЕ ЗАЩИЩЁН 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ЗАЩИЩЁН ПОЛНОСТЬЮ
c) от оскорблений со стороны других учащихся
НЕ ЗАЩИЩЁН 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ЗАЩИЩЁН ПОЛНОСТЬЮ
d) от оскорблений со стороны сотрудников/педагогов
НЕ ЗАЩИЩЁН 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ЗАЩИЩЁН ПОЛНОСТЬЮ
e) от унижений со стороны других учащихся
НЕ ЗАЩИЩЁН 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ЗАЩИЩЁН ПОЛНОСТЬЮ
f) от унижений со стороны сотрудников/педагогов
НЕ ЗАЩИЩЁН 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ЗАЩИЩЁН ПОЛНОСТЬЮ
g) от угроз со стороны других учащихся
НЕ ЗАЩИЩЁН 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ЗАЩИЩЁН ПОЛНОСТЬЮ
h) от угроз со стороны сотрудников/педагогов
НЕ ЗАЩИЩЕН 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ЗАЩИЩЕН ПОЛНОСТЬЮ
i)от того, что учащиеся заставят делать Вас что-то нехорошее
против вашего желания
НЕ ЗАЩИЩЁН 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ЗАЩИЩЁН ПОЛНОСТЬЮ
j) от того, что сотрудники/педагоги заставят Вас делать что-то нехорошее
против Вашего желания
НЕ ЗАЩИЩЁН 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ЗАЩИЩЁН ПОЛНОСТЬЮ
k) от игнорирования со стороны других учащихся
НЕ ЗАЩИЩЁН 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ЗАЩИЩЁН ПОЛНОСТЬЮ
l) от игнорирования со стороны сотрудников/педагогов
НЕ ЗАЩИЩЁН 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ЗАЩИЩЁН ПОЛНОСТЬЮ
m) от проявлений физической агрессии со стороны других учащихся
НЕ ЗАЩИЩЁН 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ЗАЩИЩЁН ПОЛНОСТЬЮ
n) от проявлений физической агрессии со стороны сотрудников/педагогов
НЕ ЗАЩИЩЁН 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ЗАЩИЩЁН ПОЛНОСТЬЮ
o) от того, что Вас лишают Ваших вещей другие учащиеся
НЕ ЗАЩИЩЁН 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ЗАЩИЩЁН ПОЛНОСТЬЮ
p) от того, что Вас лишают Ваших вещей сотрудники/педагоги
НЕ ЗАЩИЩЁН 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ЗАЩИЩЁН ПОЛНОСТЬЮ
q) от слежки и преследований со стороны других учащихся
НЕ ЗАЩИЩЁН 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ЗАЩИЩЁН ПОЛНОСТЬЮ
r) от слежки и преследований со стороны сотрудников/педагогов
НЕ ЗАЩИЩЁН 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ЗАЩИЩЁН ПОЛНОСТЬЮ
18. В какой ещё ситуации Вы чувствуете себя незащищённым?
_______________________________________________________________________
19. Отметьте крестиком/галочкой в соответствующих столбиках таблицы, как часто Вы обращались к разным людям за помощью, в случаях, когда чувствовали себя в образовательном учреждении особенно незащищённо:
№ п/п
|
|
0
никогда
|
1
иногда
|
2
часто
|
3
почти всегда
|
1
|
к директору/заместителю директора
|
|
|
|
|
2
|
к учителю
|
|
|
|
|
3
|
к классному руководителю
|
|
|
|
|
4
|
к психологу
|
|
|
|
|
5
|
к врачу, к медицинской сестре
|
|
|
|
|
6
|
к другому работнику образователь-ного учреждения(повар, охранник, уборщица, пр.)
|
|
|
|
|
7
|
к старшим учащимся
|
|
|
|
|
8
|
к одноклассникам
|
|
|
|
|
9
|
к друзьям
|
|
|
|
|
10
|
к родителям/опекунам
|
|
|
|
|
11
|
к братьям/сестрам
|
|
|
|
|
12
|
к другим родственникам
|
|
|
|
|
13
|
к Божественным Силам (к Силам Вселенной, к Высшему Разуму)
|
|
|
|
|
14
|
ни к кому
|
|
|
|
|
15
|
к другому лицу (укажите к кому) _
_______________________________
|
|
|
|
|
20. Если в вашем учреждении будет создана специальная служба для поддержки подростков и молодёжи, то какие направления работы Вы, прежде всего, включили бы в сферу ее деятельности? (выберите один или несколько вариантов ответов)
a) помощь в учебной деятельности
b) медицинская помощь
c) психологические тренинги и консультации по личной проблематике
d) юридическая помощь
e) организация занятий спортом и спортивных мероприятий
f) организация досуга и культурных мероприятий
g) помощь в профессиональном самоопределении и трудоустройстве
h) другое__________________________________________________________________
|
