5. Отчёт СМО в МГФОМС по объёму и стоимости медицинской помощи, принятой СМО к оплате
5.1 Файлы отчёта СМО в МГФОМС по объёму и стоимости медицинской помощи, принятой СМО к оплате
Формат файлов – MS-DOS DBASE-III, кодовая страница – «866», регистрация кодовой страницы имени файла обязательна. При представлении пакета отчётных файлов за отчётный период расширение файлов указывается в соответствии с форматом файла – dbf.
СМО предоставляет в МГФОМС файл «PC+код СМО+mmyy» – Zip–архив пакета файлов, где N – число МО, с которыми СМО взаимодействовало в отчётном месяце по согласованию реестров пациентов и медицинской помощи, оказанной застрахованным в СМО.
В состав пакета входят:
– файл–отчёт по количеству пролеченных пациентов «PC+код СМО+mmyy.dbf». Представляется в едином файле по всем МО, предъявившим в СМО отчет по медицинской помощи, оказанной застрахованным СМО, после проведения СМО автоматизированного МЭК;
– N файлов «L+код МО.dbf» (по каждой МО в отдельности) по количеству и стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованным СМО, и принятой СМО к оплате по итогам проведенного МЭК;
– электронные версии 2-х отчетов СМО на бумажном носителе:
файл «PC+код СМО+mmyy.{xls,doc,pdf}» «Паспорт принятой по итогам МЭК медицинской помощи, оказанной пролеченным пациентам МО»;
файл «PC+код СМО+mmyy+p.{xls,doc,pdf}» «Паспорт принятой по итогам МЭК медицинской помощи, оказанной пролеченным пациентам МО с подушевым финансированием».
Файл «PC+код СМО+mmyy.dbf»,
где mmyy – отчётный период – отчёт по количеству пациентов, счета за оказанную медицинскую помощь которым приняты СМО к оплате
№
|
Имя поля
|
Тип
|
Размер
|
Назначение
|
|
|
|
|
|
1
|
qs
|
Char
|
2
|
Код СМО
|
2
|
lpu_id
|
Num
|
6
|
Идентификатор МО
|
3
|
mcod
|
Char
|
7
|
Код МО
|
4
|
tms
|
Num
|
2
|
Номер отчетного месяца
|
5
|
krank
|
Num
|
7
|
Количество пациентов МО, за исключением выбывших из стационара круглосуточного пребывания, всего
|
6
|
kr_p*
|
Num
|
7
|
Количество пациентов, прикреплённых к данной МО
|
7
|
kr_outp*
|
Num
|
7
|
Количество пациентов, прикреплённых к другим МО с ПФ, пролеченных в данной МО или ПО МО с ПФ больничного типа, всего
|
8
|
kr_outvz*
|
Num
|
7
|
Количество пациентов, прикреплённых к другим МО с ПФ, пролеченных в данной МО или ПО МО с ПФ больничного типа, счета которых учтены при взаимозачете (дополнение)
|
9
|
kr_nop*
|
Num
|
7
|
Количество неприкреплённых пациентов, пролеченных в данной МО или ПО МО с ПФ больничного типа
|
10
|
kr_pno*
|
Num
|
7
|
Количество пациентов, прикреплённых к данной МО и пролеченных в других МО - участниках горизонтальных расчетов, счета которых учтены при взаимозачете (удержание)
|
11
|
krank_g
|
Num
|
7
|
Количество пациентов, выбывших из стационара круглосуточного пребывания, всего
|
12
|
krank_m
|
Num
|
7
|
Количество пациентов, пролеченных по МС/КСГ (из числа выбывших из стационара)
|
13
|
kr_vmp
|
Num
|
7
|
Количество пациентов, пролеченных по ВМП (из числа выбывших из стационара)
|
14
|
s_pno*
|
Num
|
12.2
|
Стоимость средств, подлежащих исключению из финансирования по результатам взаимозачета с другими МО за пациентов, прикрепленных к данному МО и пролеченных в других МО – участниках горизонтальных расчетов
|
15
|
s_pf*
|
Num
|
12.2
|
Расчетная величина подушевого финансирования
|
Замечание. Общее количество пациентов, подсчитанное по одному МО по показателям файла «PC+код СМО+mmyy.dbf», может превышать количество пациентов МО, зарегистрированное в реестре пролеченных пациентов «R+код СМО+Y», так как одному пациенту МО в один отчётный период может быть оказана медицинская помощь в поликлиническом отделении МО и в стационарном отделении.
Файл «Медицинская помощь, принятая СМО по итогам МЭК» − «L+код МО.dbf»,
код МО – семизначный код МО системы ОМС (mcod) по справочнику медицинских организаций (НСИ АИС ОМС «SPRLPUxx»)
№
|
Имя поля
|
Тип
|
Размер
|
Назначение
|
1
|
tip
|
Char
|
1
|
Код прерывания МС
|
2
|
cod
|
Num
|
6
|
Код услуги/код МС/код КСГ/ код ВМП
|
3
|
det
|
Num
|
1
|
Признак детского профиля медицинской помощи:
0-нет, 1-да.
При регистрации услуги/МС устанавливается автоматически по первой позиции кода. При регистрации ВМП /КСГ - вычисляется в соответствии с возрастом пациента (1- для детей в возрасте до 18 лет).
|
4
|
ord
|
Num
|
1
|
Признак услуги, участвующей во взаимозачетах МО для негоспитализированных пациентов, прикрепленных к другой МО:
0 - нет , 1- да
|
5
|
k_u
|
Num
|
6
|
Количество услуг одного кода с одинаковым признаком «особый случай».
Для услуг «дневной стационар…» (разделы 97/197 реестра услуг) проводится суммирование законченных случаев лечения в отделении с одинаковым кодом услуги, что отвечает количеству случаев выписки пациентов из отделения дневного стационара, пролеченных по одинаковому коду услуги
При учете МС указывается количество МС одного кода и одного типа прерывания, в т.ч. МС отделения реанимации для взрослого населения (раздел 83 реестра МС).
При учёте медицинской помощи, оказанной детям в отделении реанимации (раздел 183 реестра МС), проводится суммирование случаев пребывания детей в отделении, пролеченных по одинаковому коду МС с одинаковым кодом прерывания.
При учете КСГ указывается количество КСГ одного кода.
При учете ВМП указывается количество методов ВМП одного кода.
При подсчете услуг «койко-день…» (разделы 99/199 реестра услуг) проводится суммирование законченных случаев лечения в профильном отделении стационара с одинаковым кодом услуги, что отвечает количеству случаев выписки пациентов из отделения стационара, пролеченных по одинаковому коду услуги.
|
6
|
pr_all
|
Num
|
12.2
|
Стоимость (руб.)
|
7
|
k_dn
|
Num
|
6
|
При учёте МС/КСГ/ВМП вычисляется количество фактических койко-дней при лечении по всем случаям МС/КСГ/ВМП, указанных в поле , в т.ч. для МС реанимации (разделы 83 и 183 реестра МС).
При учете услуг «дневной стационар…», «койко-день…» вычисляется количество фактических дней лечения для всех случаев, указанных в поле .
|
8
|
tpn
|
Char
|
1
|
Признак «Особый случай» заполняется только для МО с ПФ
Выделяются услуги, выполненные следующим категориям пациентов:
− прикреплённым к данной МО кодом = «3»;
− прикреплённым к другим МО с ПФ, пролеченных в данной МО или ПО МО с ПФ больничного типа кодом = «2»;
− неприкрепленным пациентам, пролеченных в данной МО или ПО МО с ПФ больничного типа кодом = «1»;
− прикреплённым к данной МО, прикреплённым к другим МО с ПФ, неприкрепленным пациентам, финансируемым из средств больничного учреждения = «4»;
− прикреплённым к данной МО, прикреплённым к другим МО с ПФ, неприкрепленным пациентам, исключенным из средств подушевого финансирования = «4»;
Услуги стационарной помощи не выделяются (поле не заполняется)
|
Файл-отчёт по объёму и стоимости оплаченной медицинской помощи формируется по файлам персонифицированных реестров пролеченных пациентов и реестров медицинской помощи, оказанной пролеченным застрахованным (R+код СМО+Y.mmy и S+код СМО+Y.mmy) – проводится суммирование принятых к оплате услуг, фактических койко-дней при лечении по МС(КСГ)/ВМП и их стоимости с учетом категории пациентов − прикреплённых к МО и неприкреплённых.
5.2 Форма отчёта СМО по объёму и стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованным МО за отчётный период, и принятой СМО к оплате
Представляется в МГФОМС ежемесячно по всем МО, счета которых за медицинскую помощь, оказанную застрахованным СМО, приняты к оплате, в составе архива отчётных файлов СМО (электронная версия) и на бумажном носителе в двух экземплярах – по одному для каждой.
Форма отчёта по МО, не участвующих в подушевом финансировании
Паспорт
принятой по итогам МЭК медицинской помощи, оказанной пациентам МО
за ____________________ 201... год
(месяц)
Страховая медицинская организация _______________________________________________________
(наименование, код)
№ п/п
|
Наименование МО
|
Код МО
|
Округ
|
Принято к оплате
|
Количество пациентов
|
Стоимость, руб.
|
Всего
|
Из них:
|
Всего
|
Из них:
|
Негоспитали-зированных
|
Выбывших
|
Негоспитализи-рованных
|
Выбывших
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого:
|
|
|
|
|
|
|
|
