Сибирский государственный медицинский университет
|
Скачать 2.55 Mb.
|
4.1.1. Рабочая классификация первичных иммунодефицитов (ВОЗ)I. Комбинированные: 1. Тяжёлая комбинированная иммунологическая недостаточность (ТКИН) 2. Дефицит аденозиндеаминазы 3. Дефицит пуриннуклеозидфосфорилазы 4. Дефицит HLA II 5. Ретикулярная дисгенезия 6. Дефицит CD3 и CD3 7. Дефицит CD8 II. Т-иммунодефициты: 1. Дефицит CD4 2. Дефицит CD7 3. Дефицит IL2 4. Множественный цитокиновый дефект 5. Дефект сигнальной трансдукции III. В-иммунодефициты 1. Х-сцепленная агаммаглобулинемия (болезнь Брутона) 2. Иммунодефицит с увеличением IgM 3. Дефицит тяжёлых цепей иммуноглобулинов 4. Дефицит лёгких цепей иммуноглобулинов 5. Дефицит субклассов IgG 6. Дефицит антител с нормальным содержанием иммуноглобулинов 7. Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) 8. Селективный дефицит IgA 9. Транзиторная гипогаммаглобулинемия детей IV. Иммунодефициты, сочетанные с другими дефектами 1. Синдром Вискотта-Олдрича 2. Атаксия-телеангиэктазия (синдром (Луи-Бар) 3. Аплазия тимуса и паращитовидных желёз (синдром ДиДжорджи) V. Дефекты комплемента: Дефициты C1q, C1r, C2-C9, C1 ингибитора, факторов I, H, D, пропердина VI. Фагоцитарные дефекты 1. Хроническая грануломатозная болезнь 2. Дефекты лейкоцитарной адгезии 1-го и 2-го типов 3. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы 4. Дефицит миелопероксидазы 5. Дефицит вторичных гранул 6. Синдром Швахмана Общие принципы диагностики ПИД: сбор иммунологического анамнеза, оценка клинической картины, исследование иммунного статуса (клетки и молекулы для анализа могут забираться до рождения путём амниоцентеза, из ворсин хориона, из крови плода), определение антител до и после вакцинации, проведение кожных проб, молекулярно-биологические исследования (полиморфизм длин рестрикционных фрагментов), верификация патогенов. 4.2.1. Клинико-иммунологическая характеристика вариантов ПИДКомбинированные формы иммунодефицитов, включая тяжёлую комбинированную иммунологическую недостаточность (ТКИН), и Т-иммунодефициты проявляется с рождения или первых месяцев жизни в форме особо тяжёлой неуправляемой септической инфекции, кандидоза, интерстициальных пневмоний, герпесвирусных инфекций, гипотрофии и др. Описано несколько молекулярных аномалий, наследуется по аутосомно-рецессивному типу или как сцепленный с полом признак (75 % - мальчики). Характеризуется лимфопенией, снижением количества CD3+ Т-клеток, в меньшей степени CD19+ В-лимфоцитов с нарушениями их функциональной активности. Отмечается гипоплазия лимфоидной ткани. У части детей выявляется тимический дефект, в некоторых случаях Т-лимфоциты не экспрессируют HLA-антигены I и II - “синдром голых лимфоцитов”. При отсутствии HLA II (HLA-DR, HLA-DQ, HLA-DP) характерно сочетание с синдромом нарушенного всасывания (мальабсорбция). Прогноз чаще неблагоприятен, если не проводится трансплантация костного мозга. Х-сцепленная агаммаглобулинемия (болезнь Брутона) При этом состоянии уровень IgG составляет менее 2,0 г/л. Тип наследования – рецессивный, сцепленный с X-хромосомой (болеют только мальчики). Генетическая аномалия обусловлена мутацией гена тирозинкиназы Брутона (btk), что приводит к нарушению раннего этапа дифференцировки В-клеток. При этом в конце первого года жизни отмечается резкое снижение резистентности к бактериальным, грибковым и некоторым паразитарным инфекциям. Антивирусная защита, как правило, не страдает, но встречаются тяжёлые случаи поствакцинального полиомиелита. Часто возникают септические состояния. Такие дети могут подвергаться активной иммунизации против кори, краснухи, однако отмечается высокая чувствительность больных к вирусу полиомиелита. У детей старше трех лет часто встречаются аутоиммунные заболевания (полиартрит, дерматомиозит). Характерны отставание в физическом развитии, гипоплазия лимфоидной ткани. Нередко отмечается комбинация основного процесса с атопической экземой, респираторным аллергозом и бронхиальной астмой. Это связано с тем, что синтез IgE сохраняется. Особенности иммунного статуса: содержание CD19+ лимфоцитов - менее 2%, вплоть до полного отсутствия, количество CD3+ клеток не изменено. Туберкулиновые пробы и реакции на БЦЖ сохраняются в норме. Особенно резко снижается уровень IgG и IgA, в меньшей степени - IgM. При антигенной стимуляции (например, АКДС) титр антител не нарастает. Содержание факторов естественного иммунитета в биологических жидкостях не изменено, также не нарушены параметры Т-клеточного иммунитета. Лечение: заместительная терапия иммуноглобулинами, антибиотики. Общая вариабельная иммунная недостаточность Развивается за счет нарушения способности В-лимфоцитов трансформироваться в плазмоциты, но точная молекулярная аномалия не известна. Лабораторная диагностика основывается на выявлении суммарной сывороточной концентрации IgM, IgG, IgA<3,0 г/л. Заболевание может манифестировать в разном возрасте (детском, подростковом или юношеском, средний возраст пациентов - 25 лет). В клинике чаще всего отмечаются рецидивирующие и хронические микробно-воспалительные процесы ЛОР-органов, глаз, легких, ЖКТ, костей, гнойные поражения кожи. У детей с ОВИН не формируется специфический поствакцинальный иммунитет. У 1/3 больных отмечается сопутствующая анемия. Характерны гиперплазия лимфоузлов, кольца Пирогова-Вальдейера, увеличение селезенки, предрасположенность к аутоиммунным процессам. У взрослых больных с ОВИН часто развивается восходящий холангит, желчекаменная болезнь, артриты и атопические процессы. Как правило, количество В-лимфоцитов в крови не снижено, но эти клетки не способны синтезировать иммуноглобулины какого-либо класса, прежде всего IgG. Лечение: заместительная терапия иммуноглобулинами, антибиотики. Дефицит субклассов IgG ИДС развивается при дефиците любого из 4 подклассов IgG, но при этом уровень общего IgG может быть в норме. Выявить это состояние можно только с использованием специфических антисывороток к каждому субклассу. В клинической картине доминируют рецидивирующие инфекции дыхательных путей. Лечение: заместительная терапия иммуноглобулинами, антибиотики. Селективный дефицит IgА Это одна из наиболее частых форм первичного ИДС, которая встречается в 1:100 - 1:700 случаев. Содержание IgА в сыворотке крови менее 0,05 г/л. Прочие показатели гуморального иммунитета и функциональное состояние Т-клеточного иммунитета не нарушены. Выделяют 4 варианта: 1) без клинических проявлений; 2) при атаксии - телеангиэктазии (синдроме Луи-Бар); 3) в сочетании с ИДС с повышенным синтезом IgM; 4) в сочетании с хромосомными мутациями. Описано несколько молекулярных аномалий, обусловливающих даную форму иммунодефицита В клинике чаще всего наблюдаются патологические процессы в ЛОР-органах и бронхолегочной системе. Как правило, снижается и сывороточный, и секреторный уровень IgA, причем оба его субкласса. Как известно, IgA активирует альтернативный каскад реакций комплемента и обладает бактерицидной активностью. При отсутствии или снижении IgA в секретах создаются условия для открытого доступа аллергенов и микробных антигенов в ткани и наблюдается их прямой контакт с клетками-эффекторами. Клинически это проявляется аллергическими и аутоиммунными реакциями, дисбактериозом и воспалительными заболеваниями ЖКТ. Примерно у 40% пациентов обнаруживаются антитела к IgA, относящиеся к классу IgG. Селективный дефицит IgA относится к некорригируемым дефектам иммунитета. Функции CD3+Т-клеток не нарушены. Лечение: антибиотики, мукозальные аутовакцины. Иммунодефицит с увеличением IgM При этой форме ИДС содержание IgМ превышает 3,0 г/л и колеблется от 3 до 10 г/л, а другие классы иммуноглобулинов, как правило, снижены (IgG<2,0 г/л, IgA<0,05 г/л). Кроме повышенной чувствительности к инфекции у таких больных отмечается образование аутоантител к гранулоцитам, тромбоцитам, склонность к аутоиммунным заболеваниям. В основе Х-сцепленной рецессивной формы лежит молекулярная аномалия гена CD154 (CD40L), кодирующего белок, ответственный за переключение классов иммуноглобулинов в ходе иммунного ответа. Молекулярный дефект аутосомной формы гипер-IgM-синдрома не известен. Лечение: заместительная терапия иммуноглобулинами, антибиотики. Транзиторная гипогаммаглобулинемия детей Этот транзиторный иммунодефицит относится к малым, доброкачественным, но более часто встречающимся формам первичных ИДС. По существу, он является вариантом отставания физиологического старта синтеза собственного IgG после периода естественного катаболизма материнского (плацентарного) IgG, наступающего к 3-му месяцу жизни, но синтез которого должен в норме восполняться на 1-м году. Лабораторная диагностика основывается на снижении IgG<0,5 г/л, а также IgA<0,02 г/л и IgM<0,04 г/л. Характерны частые респираторные инфекции, патология ЛОР-органов, кожи, дисбактериоз ЖКТ. Транзиторная гипогаммаглобулинемия детского возраста иногда требует иммунокоррекции, самостоятельно проходит к 1,5-4 годам. Лечение: антибиотики, мукозальные аутовакцины. Синдром Вискотта - Олдрича Описан в 1937 г. как семейный Х-сцепленный синдром, проявляется у мальчиков с раннего возраста. Характерна триада симтомов: 1) склонность к рецидивирующим и хроническим инфекциям дыхательной системы и ЛОР-органов, 2) геморрагический синдром в связи с тромбоцитопенией, 3) атопический дерматит с экземой. Отмечаются гипофункция тимуса, снижение гемоглобина и эритроцитов, эозинофилия, снижение и дефекты тромбоцитов (нарушения адгезии, агрегации, снижение содержания АТФ). Характерны петехии, кровоизлияния из слизистых оболочек. Поражения кожи носят упорный рецидивирующий характер. Часто отмечаются злокачественные новообразования. В иммунограмме снижается IgМ при нормальном уровне IgG, повышении IgА и IgЕ. Основой дефекта является мутация гена WASP и других генов, нарушение цитоскелетона стволовых клеток. Прогноз чаще неблагоприятный. Лечение: трансплантация костного мозга, иммуноглобулины, антибиотики, контроль кровотечения. Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар) Отмечается наличие мозжечковой атаксии и других неврологических отклонений с телеангиэктазиями сосудов склер и лица в сочетании с иммунологическими дефектами. Наблюдаются поражения функции мозжечка (с последующей его атрофией), а также подкорковых ганглиев, диэнцефальной области коры больших полушарий мозга и за счет этого часто встречаются пирамидные расстройства. Характерны нарушения походки, замедленность произвольных движений, гиперкинезы, синдромы паркинсонизма и вегето-сосудистые расстройства. Часто отмечаются вяло текущие пневмонии, которые заканчиваются развитием ателектазов, пневмосклероза и бронхоэктазов. Больные отстают в физическом развитии. Выявляется гипоплазия тимуса, лимфоузлов и селезенки, лимфатического аппарата кишечника. В иммунограмме отмечается снижение В-лимфоцитов с Fc-рецепторами к иммуноглобулинам, низкий ответ в РБТЛ, отсутствие IgA. Заболевание характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования. У больных выявляются спонтанные хромосомные разрывы, нарушения механизмов репарации ДНК, молекулярная аномалия в 11 хромосоме. Лечение: антибиотики, симптоматическое. Аплазия тимуса и паращитовидных желез (cиндром ДиДжорджи) Описан автором в 1965 г. Характеризуется аплазией вилочковой железы, недоразвитием щитовидной и паращитовидной желёз. которые связаны с дефектом эмбриональной дифференцировки эпителия в области 3-го и 4-го глоточных карманов. Чаще болеют девочки. Проявляется с первых дней жизни в виде судорог (за счёт снижения Ca++), инфекций дыхательных и мочевых путей, расстройств пищеварения. Нередко сочетается с пороками развития крупных сосудов и сердца (общий артериальный кровоток, двойная дуга аорты, декстрокардия и др.). Иммунограмма: снижение Т-клеток, нормальное содержание В-клеток и иммуноглобулинов. В спектре инфекционных антигенов, вызывающих патологические процессы, преобладают вирусы, микобактерии туберкулёза, грибки и некоторые бактерии. Лечение: трансплантация костного мозга. |
Похожие:
 |
Методические рекомендации для студентов, интернов, ординаторов и врачей Гоу впо сибирский государственный медицинский университет Росздрава, кафедра госпитальной терапии с курсом физической реабилитации... |
 |
Молекулярные механизмы апоптоза при окислительном стрессе Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский... |
|
Красноярский государственный технический университет сибирский государственный... Методы нейроинформатики / Под ред. А. Н. Горбаня; отв за выпуск М. Г. Доррер. Кгту, Красноярск, 1998. 205 с |
|
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования И. И. Джанелидзе", гбоу впо "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова" и гбоу впо "Санкт-Петербургский... |
|
Методические указания к самостоятельной работе по фармакогнозии для... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский... |
|
Оценка риска развития патологии репродуктивной системы у женского... Работа выполнена в гоу впо сибирский государственный медицинский университет Росздрава, Северском биофизическом научном центре фмба... |
|
Министерства здравоохранения и социального развития российской федерации Всероссийская 70-я итоговая научная студенческая конференция им. Н. И. Пирогова (Томск, 16-18 мая 2011 г.): сборник статей / под... |
|
Астраханский государственный медицинский университет министерства... «Фармацевтические науки: от теории к практике», состоявшейся 25 ноября 2016 г в Федеральном государственном бюджетном образовательном... |
|
Высшего профессионального образования «кубанский государственный... Тлиш М. М., Карташевская М. И., Глузмин М. И., Лебедев П. В., Ларин Ф. И., Жукова Л. А волошин Р. Н.; под редакцией В. В. Лебедева;... |
|
Учебное пособие под редакцией проф. С. Н. Гаражи Ставрополь 2017... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «ставропольский государственный медицинский... |
|
Тэи фгаоу впо «Сибирский федеральный университет» Российский государственный... В статье проанализированы проблемы формирования инновационного развития России, предложены меры по улучшению сложившейся ситуации... |
|
Основная образовательная программа подготовки бакалавра, реализуемая... Хакасский технический институт – филиал федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального... |
|
Выпускная квалификационная работа бакалавра «Сибирский государственный университет телекоммуникаций и информатики» (фгобу впо «Сибгути») |
|
Оценка за работу «Портфолио» студента фгбоу впо «Сибирский государственный университет физической культуры и спорта» |
|
Белорусский государственный медицинский университет военно-медицинский факультет С. В. Сокол; нач каф военной эпидемиологии и военной гигиены, канд мед наук, полк мед сл. В. И. Дорошевич |
|
Решение №1612 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Сибирский государственный аэрокосмический университет... |