   Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ»
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Кафедра анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф
Нарушение водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния.
Инфузионная терапия.
Учебное пособие для студентов
Казань, 2016
УДК 616:89-03
ББК 56.14:53.5
У 80
Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета
Составители:
Зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф КГМУ
доктор медицинских наук, профессор
Баялиева АйнагульЖолдошевна
Ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф КГМУ
Устимов Дмитрий Юрьевич
Рецензенты:
Доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф КГМУ
кандидат медицинских наук
Шпанер Роман Яковлевич
Зав. кафедрой скорой медицинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной подготовки специалистов здравоохранения КГМА
доктор медицинских наук, профессор
Анисимов Андрей Юрьевич
Нарушение водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния. Инфузионная терапия: учебное пособие для студентов /А.Ж. Баялиева, Д.Ю. Устимов – Казань: КГМУ, 2016. – 40 с.
В учебном пособии рассматриваются вопросы физиологии водно-электролитного обмена, варианты нарушений водно-электролитного обмена, механизмы возникновения различных нарушений, методы диагностики и коррекции.
Учебное пособие предназначено для студентов 3 – 6-го курсов специальностей «Лечебное дело» 31.05.01, «Педиатрия» 31.05.03, «Стоматология» 31.05.03
©Казанский государственный медицинский университет, 2016
Оглавление
ЛИТЕРАТУРА 49
Список сокращений.
Измеряемые параметы
1. pO2 – парциальное давление кислорода
2. pCO2 – парциальное давление углекислого газа
3. pH – отр. логарифм концентрации ионов водорода
4. Na+ – концентрация ионов натрия
5. K+ – концентрация ионов калия
6. Cl- – концентрация ионов хлора
7. Ca2+ – концентрация ионов кальция
8. Hct - гематокрит
9. t Hb – общий гемоглобин
10. SO2 - функциональная насыщенность кислородом
Расчетные параметры:
1. H+ - концентрация ионов водорода
2. cHCO3- – концентрация бикарбонатов в плазме
3. ctCO2 (P) – общая концентрация углекислого газа в плазме
4. ctCO2 (B) – общая концентрация углекислого газа в крови
5. BE – избыток (дефицит) буферных оснований в крови
6. BE act – избыток (дефицит) буферных оснований в крови при текущем насыщении О2
7. BE ecf – избыток (дефицит) буферных оснований во внеклеточной жидкости
8. BB – буферные основания
9. ctO2 – общая концентрация кислорода
10. pHst – стандартное значение pH
11. cHCO3-st – стандартная концентрация бикарбонатов в плазме
12. pAO2 – альвеолярное парциальное давление кислорода
13.RI – респираторный индекс
14. nCa2+ – стандартизированная ионизация кальция (pH=7,4)
15.Qs/Qt – шунт – отношение между разностью концентраций кислорода
16.Qt – разница концентраций О2 в альвеолах и смешанной венозной крови
17. p50(c) – парциальное давление О2 при расчете 50% насыщенности О2 качестве значения функциональной насыщенности
18.SO2 (c) – функциональное давление О2 рассчитанное с Р50 как введенным значением
19.AaDO2 – альвеолярно-артериальное парциальное давление кислорода
20. a/AO2 – альвеолярно-венозное парциальное давление кислорода
21. avDO2 – артериально-венозная разница насыщения кислородом
22.AG – анионный интервал
23.MCHC – средняя концентрация гемоглобина в эритроците
24.Osm – осмоляность
25.OER – клиренс кислорода
26.Hct(c) – гематокрит рассчитанный по общему гемоглобину
27.P/F index – отношение PaO2 / FiO2 .
Введение
Актуальность.
У тяжелобольных всегда отмечаются расстройства гомеостаза: водно-электролитного обмена, осмолярности, кислотно-основного состояния. В частности, острая хирургическая патология органов брюшной полости, травматические повреждения, гиповолемические шоки, заболевания, которые сопровождаются лихорадкой, рвотой, диарреей, избыточной потливостью и т.д. характеризуются расстройствами водно-электролитного и осмолярного балансов; при органной недостаточности (легких, почек, печени, желудочно-кишечного тракта) и нарушениях систем организма (дыхательной, сердечно-сосудистой, детоксикации и выделения, ЦНС, буферных систем), а также расстройствах клеточного метаболизма дестабилизируется кислотно-основное состояние.
В случаях патологических потерь организмом воды и электролитов, повреждений механизмов поступления и усваивания воды и пищевых продуктов энтеральным путем, при расстройствах клеточного метаболизма и неадекватного выведения продуктов обмена приоритетного значения приобретает парентеральная коррекция гомеостаза. Поэтому врач на основе клинических и лабораторных данных должен своевременно диагностировать и интерпретировать нарушения ВЭО и КОС, знать фармакологию инфузионных средств и уметь их применять в комплексной интенсивной терапии.
На освоение темы:
Интенсивная терапия острых нарушений водно-электролитного баланса. Коррекция нарушений гомеостаза в условиях многопрофильного стационара и приемного покоя. Интенсивная терапия и реанимация при нарушениях КОС.
Отводится часов:
Всего 28.
На лекции 4 часа.
На практические занятия 16 часов.
На самостоятельное обучение 8 часов.
При освоении темы проводится:
Дискуссия,
Индивидуальное собеседование,
Решение ситуационных задач,
Демонстрация практических навыков.
Реферативное сообщение.
Решение тестовых вопросов.
Отработка практических навыков в условиях отделения ИТ.
Критерии оценивания:
Активное участие в дискуссии.
Ответы на вопросы при индивидуальном собеседовании
Не менее 70% правильно решенных ситуационных задач.
Усвоение всех практических навыков.
Сданное реферативное сообщение
Решение не менее 70% тестовых вопросов.
Зачет по практическим навыкам в условиях отделения ИТ.
Профессиональные компетенции (ПК-6): способностью к определению у пациента основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра.
В результате освоения профессиональной компетенции (ПК-6) студент должен:
Знать.
• физиологические механизмы поддержки внутренней среды организма, методы его контроля;
• патофизиологию водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния;
• понятие о гомеостатической функциональной системе, молярности, осмолярности;
• виды нарушений обмена воды, их причины и методы диагностики и коррекции;
• обмен основных электролитов - натрия, калия, хлора, кальция - причины возможных нарушений, методы коррекции;
• органные и буферные системы регуляции КОС;
• виды нарушений кислотно-основного состояния;
• методы лабораторной диагностики и интенсивной терапии метаболического ацидоза, метаболического алкалоза, респираторного ацидоза и респираторного алкалоза;
• особенности регуляции активной реакции организма у детей и людей преклонного возраста;
• методы определения дефицита ОЦК;
• характеристику препаратов – гемокорректоров; показания и противопоказания к их применению;
• пути введения инфузионных средств,
• правила проведения инфузионной терапии;
• особенности инфузионной терапии у детей и людей преклонных лет;
• осложнения инфузионной терапии;
• основы парентерального питания;
• характеристику препаратов, правила проведение парентерального питания и контроль за его эффективностью;
• особенности парентерального питания у детей и людей преклонного возраста.
Овладеть навыками.
• рассчитывать осмолярность плазмы, объемы водных секторов организма, суточный баланс воды и электролитов;
• определять дефицит воды в секторах организма, основных электролитов и проводить их коррекцию;
• выбирать инфузионные растворы для коррекции ВЭО;
• диагностировать виды нарушений КОС за клиническими признаками и данными лабораторных исследований;
•выбирать способы коррекции гомеостаза при различных вариантах нарушений КОС
Уметь.
• установить диагноз нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния;
• откоррегировать дефицит воды и электролитов у конкретных больных;
• составить план интенсивной терапии больных с различными вариантами нарушений КОС;
• подобрать препараты для парентерального питания с учетом количественного и качественного состава для конкретного больного.
Профессиональные компетенции (ПК-11): готовностью к участию в оказании скорой медицинской помощи при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.
В результате освоения профессиональной компетенции (ПК-11) студент должен
Знать: патофизиологические аспекты критических состояний. Особенности синдромов недостаточности жизненно-важных функций, свойственные всем неотложным и терминальным состояниям.
Принципы интенсивной терапии и реанимации при критических состояниях.
Особенности различных медикаментов и инфузионных сред, применяемых в реанимации и интенсивной терапии
Уметь: определять последовательность лечебных мероприятий в случае возникновения неотложных и угрожающих жизни состояний
Владеть: методами оказания первой, доврачебной и первой врачебной помощи в случае возникновения неотложных и угрожающих жизни состояний
Перед началом рассмотрения узких вопросов патофизиологии водно-электролитных нарушений мы позволим себе напомнить читателю несколько основополагающих терминов, без знания которых любой разговор о воде и электролитах был бы бессмысленным.
Осмолярность – единица концентрации вещества, отражающая его содержание в одном литре растворителя.
Осмоляльность – единица концентрации вещества, отражающая его содержание в одном килограмме растворителя.
Эквивалентность – показатель, использующийся в клинической практике для отражения концентрации веществ, находящихся в диссоциированной форме. Равна количеству милимоль, умноженных на валентность.
Осмотическое давление – давление, которое необходимо приложить, чтобы остановить перемещение воды через полупроницаемую мембрану по градиенту концентрации.
Теперь мы имеем все основания приступить к обсуждению наиболее актуальной темы интенсивной терапии – теме водно-электролитных нарушений.
Гомеостаз воды и натрия
В организме взрослого человека вода составляет 60% массы тела и распределена по трем основным секторам: внутриклеточному, внеклеточному и межклеточному, а также влючает кишечную слизь, жидкость серозных полостей, спинномозговую жидкость. Внеклеточное пространство включает в себя внутрисосудистый и интерстициальный компоненты. Емкость внеклеточного пространства составляет 20% массы тела.
Регуляция объемов водных секторов осуществляется по законам осмоса, где основную роль играет ион натрия, а также имеют значение концентрация мочевины и глюкозы. Осмолярность плазмы крови в норме равна 282–295 мОсм/л. Рассчитывается она по формуле:
Pосм = 2Na+ + Glu + мочевина
Приведенная формула отражает так назваемую расчетную осмолярность, регулируемую через содержание перечисленных компонентов и количество воды, как растворителя.
Термин «измеренная осмолярность» отражает реальную величину, определенную прибором осмометром. Так, если измеренная осмолярность превышает расчетную, то в плазме крови циркулируют неучтенные осмотически активные вещества, такие, как декстран, этиловый спирт, метанол и др.
Основным ионом внеклеточной жидкости является натрий. В норме его концентрация в плазме 135–145 ммоль/л. 70% всего натрия организма интенсивно участвуют в процессах обмена и 30% связано в костной ткани. Большинство клеточных мембран непроницаемо для натрия. Его градиент поддерживается активным выведением из клеток посредством Na/K АТФ-азы.
В почках 70% всего натрия реабсорбируется в проксимальных канальцах и еще 5% могут реабсорбироваться в дистальных под действием альдостерона.
В норме объем жидкости, поступающей в организм, равен объему жидкости, выделяемой из него. Суточный обмен жидкости равен 2–2,5 литра.
Таблица 1. Приблизительный суточный баланс жидкости
Поступление
|
Выделение
|
путь
|
Количество мл
|
путь
|
Количество мл
|
Прием жидкостей
|
1000 – 1500
|
Диурез
|
1000 – 1500
|
Пища
|
700
|
Перспирация
|
500
|
Метаболизм
|
300
|
Дыхание
|
400
|
|
|
Стул
|
100
|
Всего
|
2000 – 2500
|
Всего
|
2000 – 2500
|
Существенно увеличиваются потери воды при гипертермии – 10 мл/кг на каждый градус выше 37°С, тахипноэ 10 мл/кг при ЧД 20, аппаратном дыхании без увлажнения.
Гормональная регуляция водно-электролитного обмена
Водно-электролитный баланс находится под жестким контролем со стороны эндокринной системы. Основными гормональными регуляторами являются вазопрессин АДГ, альдостерон и предсердный натрийуретический пептид. АДГ вырабатывается в гипоталамусе, откуда поступает в гипофиз и выделяется в кровоток. Он отвечает за содержание воды в сосудистом русле и реагирует на раздражение осморецепторов. Второй фактор, способствующий его выделению – реакция организма на стресс.
Альдостерон относится к группе минералокортикоидов и выделяется корковым веществом надпочечников. Его содержание повышается при снижении внутрисосудистого объема крови (волюморецепторы) и снижении осмолярности плазмы. Все факторы, ведущие к активации РААС, также повышают его содержание в крови.
Предсердный натрийуретический пептид выделяется клетками эндокарда в ответ на растяжение стенок правого предсердия. Он вызывает снижение реабсорбции натрия и стимуляцию диуреза. Повышение его содержания отмечается при гиперволемии и сердечной недостаточности.
Основные моменты эндокринной регуляции ВСО отражены в таблице 2.
|
