Учебное пособие предназначено для студентов 5 курса педиатрического факультета, изучающих дисциплину «Поликлиническая педиатрия»

Задача№13

1. 
   Какой клинический вариант токсикоза и синдром тахикардии имеют место у больного?
   
2. 
   Составьте план неотложных мероприятий при танспортировке больного.
   

1. 
   Установите диагноз.
   

1. 
   Установите диагноз.
   
2. 
   Составьте алгоритм неотложных мероприятий на догоспитальном этапе.
   

1. 
   Диагноз: ОРВИ, синдром лихорадки высокой, «белой», синдром Омбреданна).
   
2. 
   Алгоритм ИТ:
   

1. 
   Антипиретики: парацетамол (РД - 10- 20 мг/кг, СД – 60 мг/кг.сут.) внутрь, 50 % р-р метамизола натрия (анальгин) в разовой дозе 10- 15 мг/кг внутримышечно или внутривенно в комбинации со спазмолитиками (20 % р –р папаверина 0.1 - 0.2 мл/год жизни, р – р дротаверина (но-шпа) 0.1 мл/год жизни, и др.). Контроль аксиллярной температуры через 30 минут – снижение на 0, 5 С за 30 минут при адекватной реакции
   
2. 
   Физические методы охлаждения: растереть кожу ребенка до легкого покраснения водой комнатной температуры, 40- 50% спиртом
   
3. 
   Для предотвращения озноба - нейровегетативная блокада: дроперидол в дозе 0,12 мг/кг (не более 1 мл) или пипольфен по 0,1- 0,25 мг/кг (не более 1 мл), можно в комбинации с седуксеном (0,2- 0,3 мг/кг).
   
4. 
   Активное посещение участкового врача на следующий день
   

1. 
   Диагноз: ОРВИ, фебрильные судороги.
   
2. 
   Алгоритм неотложных мероприятий:
   

1. 
   Кислородотерапия (30- 50% О2) непрерывно через носовой катетер, маску под палаткой.
   
2. 
   Противосудорожная терапия: 0,5 % р-р диазепама 0,1 мл /кг, не более 2 мл. Можно повторить через 15- 20 мин. в дозе 2/3 от начальной, не более 4 мл, суммарная доза; 20 % р-р натрия оксибата (ГОМК) 0,3 - 0,5 мл/кг в 10 % р-ре глюкозы
   
3. 
   При отсутствии выраженного эффекта нейровегетативная блокада: 0. 25 % р – р дроперидола 0, 05 мл /кг внутривенно, 0, 05 – 0. 25 мл/кг внутримышечно
   
4. 
   Жаропонижающие препараты - анальгин (5- 10 мг/кг) внутримышечно, физическое охлаждение: холод к голове и крупным сосудам, обтирание кожи 30- 50% спиртом, обертывание влажной пеленкой до ее высыхания и др.
   
5. 
   Госпитализация в палату ОРИТ
   

1. 
   Кислородотерапия (30- 40% О2), при асфиксии интубация трахеи.
   
2. 
   Противосудорожные средства: 0,5 % р-р диазепама (седуксен) 0,1 мл /кг. не более 2 мл. внутримышечно; 20 % р-р натрия оксибата (ГОМК) 0,3 - 0,5 мл/кг в 10 % р-ре глюкозы внутривенно.
   
3. 
   Препараты кальция в дозе 0,5- 1,0 ммоль/кг внутривенно струйно медленно (в 1 мл 10% раствора СаСl содержится 0,9 ммоль кальция, в 1 мл 10% раствора кальция глюконата- 0,3 ммоль кальция), можно повторять через 4- 6 ч. в течение суток под контролем ионограммы, клинических проявлений и ЭКГ.
   
4. 
   Активное посещение участкового врача на следующий день. Лечение рахита: витамин D 1000 МЕ/сут., препараты кальция, препараты магния внутрь.
   

1. 
   Аэротерапия: свежий, желательно прохладный воздух.
   
2. 
   Отвлекающая терапия - горячие ножные ванны (38- 40 ºС) в течение 10 мин., горчичники на икроножные мышцы (при отсутствии гиперчувствительности к горчице).
   
3. 
   Сосудосуживающие капли с нафазалином (нафтизин), 0.025 % 0,2 мл в дистиллированной воде в оба носовых хода.
   
4. 
   Паровые ингаляция в домашних условиях не проводятся! Ингаляция физиологического раствора, минеральной воды через небулайзер
   
5. 
   Теплое питье (10- 20 мл/кг): чай с молоком и сахаром или медом (1 чайная ложка на стакан), «Боржоми» с молоком.
   
6. 
   Активное посещение участкового врача на следующий день
   

1. 
   Кислородотерапия с увлажнением постоянно (влажность 100%, концентрация кислорода 40- 60%).
   
2. 
   Повторная ингаляция или интраназальное введение 0, 05 % 0,1% раствора нафазолина.
   
3. 
   Внутривенно дексаметазон 0.7 мг/кг или преднизолон 5- 7 мг/кг, диазепам (0,2- 0,5 мг/кг) внутримышечно. По достижении эффекта дальнейшая терапия проводится, как при стенозе II степени.
   
4. 
   При угрозе асфиксии (вялость, резкое западение грудины на вдохе, парадоксальный пульс, холодный пот) выполняют интубацию трахеи. Только когда отсутствует техническая возможность устранить асфиксию методом интубации, следует прибегать, к экстренной трахеостомии, коникотомии.
   

3. 
   Готовность к выполнению СЛР
   
4. 
   Вызов специализированной реанимационной бригады СМП
   
5. 
   Экстренная госпитализация пациента, желательно в положении сидя
   

1. 
   Диагноз: ОРВИ (РС - инфекция), бронхиолит, ОДН III степени.
   
2. 
   Лечение:
   

1. 
   Госпитализация в ОРИТ.
   
2. 
   Ингаляция увлажненного кислорода.
   

1. 
   Ингаляции увлажненного кислорода.
   
2. 
   Кислородотерапия (30-50% О2). Ингаляция через небулайзер бронхолитиков, разведенных изотоническим раствором натрия хлорида до полного объема 2.5 -3.мл. на 1 ингаляцию: сальбутамол – 1.0-2.5 мл., фенотерол – 10 -15 капель, беродурал – 10 -20 капель
   
3. 
   Оценка эффективности бронхолитической терапии через 20 минут: уменьшение одышки, улучшение проведения дыхания при аускультации
   
4. 
   При отсутствии эффекта или частичном эффекте внутривенно струйно медленно 2,4 % раствор аминофиллина (эуфиллин) в разовой дозе 0, 15 мл/кг, разведенной в изотоническом растворе натрия хлорида
   
5. 
   При отсутствии эффекта или частичном эффекте ингаляция через небулайзер 0, 5 мг суспензии будесонида (пульмикорт) или введение преднизолона 2 мг/кг внутримышечно/внутривенно
   
6. 
   Активное посещение больного врачом, обсуждение показаний для госпитализации
   

1. 
   Диагноз: бронхиальная астма атопическая, приступный период, средний период
   
2. 
   Лечение:
   

1. 
   Убрать аллерген (цветы и др.).
   
2. 
   Попытаться успокоить ребенка, отвлечь играми, беседой и др.
   
3. 
   Обеспечить доступ свежего воздуха, показана кислородотерапия (концентрация О2 не более 30- 40%).
   
4. 
   Ингаляция через небулайзер бронхолитиков, разведенных изотоническим раствором натрия хлорида до полного объема 2.5 -3.мл. на 1 ингаляцию: сальбутамол – 1.0-2.5 мл., фенотерол – 10 -15 капель, беродурал – 10 -20 капель
   
5. 
   Оценка эффективности бронхолитической терапии через 20 минут: уменьшение одышки, улучшение проведения дыхания при аускультации, увеличение показателей пиковой скорости выдоха на 15 % и более
   
6. 
   При отсутствии эффекта или частичном эффекте внутривенно струйно медленно 2,4 % раствор аминофиллина (Эуфиллин) в разовой дозе 0, 15 мл/кг, разведенной в изотоническом растворе натрия хлорида
   
7. 
   При положительном эффекте – продолжение бронхолитической терапии с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером по 1 – 2 ингаляции каждые 4 часа, при наличии небулайзера –небулизация каждые 24 часа
   
8. 
   обращение к аллергологу для уточнения схемы базисной противовоспалительной терапии
   
9. 
   При отрицательном эффекте стартовой терапии госпитализация больного
   
10. 
    в случае отказа родителей от госпитализации:
    

11. 
    Активное посещение больного врачом
    

1. 
   Госпитализация в ОРИТ.
   
2. 
   Оксигенотерапия (маска или носовые катетеры) кислородно – воздушной смесью 50 % содержанием кислорода постоянно.
   
3. 
   Преднизолон внутривенно 2 -3 мг/кг и будесонид (пульмикорт) через небулайзер 0.5 – 1 мг в течение 5 – 10 минут
   
4. 
   Контроль ЧСС, ЧД, АД, ЭКГ
   
5. 
   При ухудшении состояния и угрозе остановки дыхания эпинефрин 0,1 % 0,3 – 0.5 мл. внутримышечно/подкожно, при необходимости повторить через 20 минут до 3 раз
   
6. 
   Вызов специализированной реанимационной бригады СМП
   
7. 
   Показания для ИВЛ: значительное ослабление дыхательных шумов; потеря сознания или сомнолентность; гипотония мышц; падение АД;
   
8. 
   Готовность к выполнению СЛР.
   

1. 
   Диагноз: вегетососудистая дистония, приступ пароксизмальной тахикардии, суправентрикулярная форма.
   
2. 
   Лечение:
   

1. 
   Кислородотерапия (30- 40% О2) (через маску, носовой катетер).
   
2. 
   Седативная терапия -настойка корневищ валерианы или боярышника 15 капель, 0,5 % р-р диазепама 0.05 мг /кг . не более 10 мг однократно ,
   
3. 
   Методы рефлекторного (вагусного) воздействия: холодные брызги на лицо детям раннего возраста, в более старшем возрасте рефлекс Ашнера- надавливание пальцем на одну орбиту, каротидный рефлекс с одной стороны, проба натуживания Вальсальвы.
   
4. 
   Последовательное применение препаратов с учетов их эффективности и побочного действия:
   

1. 
   Причина: одышечно-цианотический приступ. (острая правожелудочковая недосточность)
   
2. 
   Лечение:
   

1. 
   Кислородотерапия (40- 60% О2), через маску.
   
2. 
   1 % р-р морфина или промедола 0,1 мг/кг п/к или в/в
   
3. 
   При отсутствии эффекта анаприлин (обзидан) 0,1 мг/кг внутривенно струйно медленно (развести в 10 раз), можно повторить через 15 минут (контроль АД).
   

1. 
   Грип, токсичекая форма. Нейротоксикоз II степени, синдром нейрогенной тахикардии (Кишша).
   
2. 
   Лечение:
   

1. 
   Кислородотерапия (40- 60% О2): непрерывно через маску, носовой катетер.
   
2. 
   В/в (в/м при невозможности) преднизолон 5 - 10 мг/кг